Adenotonsillectomie volgens Sluder: met of zonder endotracheale intubatie?

Onderzoek
J.J.S. Mulder
J.P. de Mönnink
P.M.R.M. de Grood
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2730-2
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Nagaan of er verschillen in resultaten en complicaties zijn tussen kinderen die niet geïntubeerd of geïntubeerd adenotonsillectomie volgens Sluder ondergaan.

Opzet

Descriptief retrospectief onderzoek.

Plaats

Afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Academisch Ziekenhuis St. Radboud, Nijmegen.

Methode

Van 1011 patiëntjes, 511 niet-geïntubeerde (vóór 1992) en 500 geïntubeerde, werd het medisch dossier geanalyseerd. Aan de ouders werd een enquêteformulier toegezonden over de periode na ontslag.

Resultaten

Het totale percentage nabloedingen was 4,35, in de niet-geïntubeerde groep 5,1 en in de geïntubeerde 3,6 (p > 0,05). In de niet-geïntubeerde groep kwamen significant vaker tonsilresten (p < 0,005), maar minder vaak koorts voor (p < 0,01). Het verblijf op de operatiekamer was significant korter (11 min) dan bij geïntubeerde kinderen (18 min).

Conclusie

Het verdient aanbeveling de assistent-geneeskundigen in opleiding tot KNO-arts de adenotonsillectomie volgens Sluder bij endotracheaal geïntubeerde patiënten te onderwijzen vanwege de langer beschikbare tijd en de leersituatie. Dit geldt niet voor zeer ervaren specialisten, bij wie het aantal complicaties nog lager kan zijn.

Inleiding

Adenotonsillectomie volgens Sluder bij kinderen is een van de frequentst toegepaste ingrepen op KNO-gebied in Nederland, ondanks het feit dat het aantal ingrepen de laatste decennia terugliep van ruim 120.000 in 1975 naar ruim 40.000 in 1990 (J.M.Kruyt, schriftelijke mededeling, 1994).

Tot 1992 werd bij deze ingreep in het Academisch Ziekenhuis Nijmegen gebruik gemaakt van een inhalatienarcose zonder endotracheale intubatie (‘op de kap’). De ingreep diende hierbij binnen een korte tijd voltooid te zijn, wat in een opleidingssituatie, waarbij vaak zowel de chirurg als de anesthesioloog in opleiding is, kon leiden tot tijdgebrek. Bovendien bleek dat zich tijdens deze ingreep perioden van hypoxemie en ritmestoornissen konden voordoen.12

Sinds januari 1992 worden de kinderen die adenotonsillectomie ondergaan geïntubeerd. Het voordeel hierbij is dat de luchtweg voortdurend vrijblijft, waardoor aspiratie van bloed en weefselresten uit het operatiegebied niet kan plaatsvinden en de oxygenatie gewaarborgd is.

Het doel van dit onderzoek was na te gaan of er verschillen in resultaten en complicaties waren tussen de niet-geïntubeerde en de geïntubeerde kinderen.

PatiËnten en methoden

Van 1011 patiëntjes, verdeeld over 2 groepen, werd het medisch dossier geanalyseerd. Aan de ouders werd een enquêteformulier toegezonden om informatie te verkrijgen over de periode na ontslag. De 1e groep bestond uit 511 patiëntjes die adenotonsillectomie zonder intubatie hadden ondergaan. De anesthesie was ingeleid met zuurstof en lachgas in de verhouding 1:2 door middel van een nauwsluitend masker. Halothaan werd in geleidelijk oplopende concentraties toegediend en voordat men tot operatie overging, kregen de kinderen minimaal 5 teugen 100 zuurstof toegediend. Tijdens de daaropvolgende ingreep bevond een patiëntje zich in zittende positie. Na de ingreep werd het kind in stabiele zijligging gelegd en naar de verkoeverkamer vervoerd.

De 2e groep bestond uit 500 opeenvolgende patiëntjes bij wie de anesthesie-inleiding met een masker geschiedde, waarbij een mengsel van 66 lachgas, 33 zuurstof, en halothaan in oplopende concentratie werd ingeademd. Wanneer voldoende anesthesiediepte bereikt was, werd een patiëntje geïntubeerd en werd de anesthesie voortgezet met inhalatie van bovengenoemd mengsel, waarbij het kind spontaan ademde. Tijdens de ingreep bevond het kind zich in liggende positie met een iets afhangend hoofd. Na de ingreep werd 100 zuurstof toegediend, waarna detubatie plaatsvond en het patiëntje onmiddellijk in stabiele zijligging werd gelegd. Hierna vond vervoer naar de verkoeverkamer plaats. Voor de statistische bewerking werd gebruik gemaakt van de ?2-toets voor het vergelijken van twee percentages.

Resultaten

De resultaten zijn samengevat in de tabel. In het totaal vonden 44 nabloedingen plaats (4,35). Van de 26 nabloedingen in de niet-geïntubeerde groep vonden er 21 nog in het ziekenhuis plaats, dat wil zeggen binnen 7-8 h na de ingreep. De overige 5 nabloedingen ontstonden thuis. In de intubatiegroep waren deze cijfers respectievelijk 16 en 2.

Poliklinisch werd ongeveer 4 weken na de ingreep in de niet-geïntubeerde groep bij 60 patiëntjes en in de intubatiegroep bij 19 patiëntjes resttonsilweefsel gezien (p

De gemiddelde verblijfsduur in de operatiekamer (dus operatietijd èn in- en uitleiding) was bij de patiëntjes in de niet-geïntubeerde groep gemiddeld 11 min, waarbij de kortste gemiddelde verblijfsduur 5 min bedroeg en de langste gemiddelde verblijfsduur 22 min. De patiënten in de intubatiegroep verbleven gemiddeld 18 min in de operatiekamer. De kortste gemiddelde verblijfsduur in deze groep bedroeg 12 min en de langste 31 min. In de niet-geïntubeerde groep duurden 86 ingrepen (16,8) langer dan 15 min, terwijl dit in de intubatiegroep 398 (79,6) was (p

Beschouwing

In de literatuur zijn geen andere onderzoeken bekend waarbij complicaties van de adenotonsillectomie volgens Sluder met verschillende anesthesietechnieken met elkaar vergeleken zijn. Een nabloeding in de postoperatieve fase wordt beschouwd als de belangrijkste complicatie van de adenotonsillectomie.

Een nabloeding werd in het medisch dossier geregistreerd, wanneer deze leidde tot enige vorm van medische behandeling en ook wanneer deze bij nauwlettende (klinische) observatie van de patiënt was gezien. Dus ook de ‘nabloeders’ bij wie het beleid expectatief was of bij wie een eenvoudige behandeling volstond, zoals het verwijderen van een stolsel, werden op deze wijze geregistreerd. Het door ons gevonden totaalpercentage van 4,35 ligt binnen eerder gepubliceerde grenzen van 0,28 tot 7.34

Als gevolg van de intubatie-anesthesie lijkt het aantal resttonsillen en daardoor de kans op een recidief-tonsillitis af te nemen.5

Vermeld kan worden dat geen van de kinderen preoperatief koorts had. Verrassend was dat het intuberen van de kinderen niet leidde tot een daling van de koortsfrequentie tijdens het postoperatieve beloop, sterker nog, er was een toename van het aantal kinderen met koorts. Een verklaring kan zijn dat geïntubeerd wordt door over het algemeen geïnfecteerd gebied (ontstoken tonsillen); een andere mogelijke verklaring kan zijn dat niet-geïntubeerde patiëntjes direct na de ingreep weer volledig beschikken over de hoestreflex en daarmee geaspireerd materiaal uit de longen kunnen verwijderen. Wel moet opgemerkt worden dat de groep kinderen met minder koorts een langere tijd terug hun adenotonsillectomie ondergingen, zodat een ‘tijdbias’ een onbetrouwbare factor zou kunnen zijn. Daarom zou een prospectief onderzoek zinvol zijn om de oorzaak voor de gevonden verschillen in koortsfrequentie te achterhalen.

Juist vanwege de langer beschikbare tijd en de kleinere kans op resttonsillen wordt geadviseerd de assistent-geneeskundige in opleiding tot KNO-arts de adenotonsillectomie volgens Sluder aan te leren met endotracheale intubatie.

Uit dit onderzoek kan niet afgeleid worden dat dit advies ook geldt voor de perifere situatie. Hier werkt immers een ervaren en bovendien vast operatieteam van KNO-arts en anesthesioloog, waardoor incidenties van eerder genoemde complicaties dan ook lager kunnen zijn.

Literatuur
  1. Knape JTA. Het verloop van de arteriëlezuurstofsaturatie bij twee anesthesietechnieken voor (adeno)tonsillectomiebij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd1988;132:919-22.

  2. Slappendel R, Rutten JMJ. Hartritmestoornissen tijdensadenotomie en adenotonsillectomie. Ned Tijdschr Anesthesiol1989;2:11-3.

  3. Maniglia AJ, Kushner H, Cozzi L. Adenotonsillectory. Asafe outpatient procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg1989;115:92-4.

  4. Haberman II RS, Shattuck TG, Dion NM. Is outpatientcautery tonsillectomy safe in a community hospital setting? Laryngoscope1990;100:511-5.

  5. Bonding P. Routine abcess tonsillectomy: late results.Laryngoscope 1976;86:286-90.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis St. Radboud, afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Postbus 9101, 650 HB Nijmegen.

J.J.S.Mulder, KNO-arts; J.P.de Mönnink, assistent-geneeskundige; dr.P.M.R.M.de Grood, anesthesioloog.

Contact J.J.S.Mulder

Gerelateerde artikelen

Reacties

L.J.
Hoeve

Rotterdam, januari 1996,

Met veel interesse las ik het artikel van Mulder et al. (1995;2730-2). Net als in Nijmegen hebben wij in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis in de jaren tachtig besloten bij adenotonsillectomie volgens Sluder endotracheaal te intuberen om zuurstofsaturatiedalingen bij iets langer durende ingrepen te voorkomen. De stelling dat intuberen in de opleidingssituatie de voorkeur verdient, onderschrijf ik dan ook. De in het artikel gedane uitspraak dat adenotonsillectomie volgens Sluder zonder intubatie in niet-academische ziekenhuizen in Nederland met minder complicaties gepaard kan gaan, is vanzelfsprekend niet meer dan een veronderstelling. Deze stelling wordt ook niet gesteund door de Nijmeegse observaties, die een (niet-significante) daling van het percentage nabloedingen en minder resttonsillen na de introductie van het intuberen lieten zien.

Het huidige percentage nabloedingen in Nijmegen van ongeveer 4 (hetzelfde als in ons ziekenhuis) is naar mijn mening echter nog steeds te hoog. Een zo dikwijls verrichte ingreep zou veiliger moeten zijn. Het percentage primaire nabloedingen (binnen 24 uur) kan zowel bij de adenotonsillectomie volgens Sluder als bij de klassieke tonsillectomie volgens verschillende rapporten 1 of lager zijn.1-6 Om die lagere incidentie van nabloedingen te bereiken, zijn wij begonnen systematisch hemostase toe te passen nadat patiënt geïntubeerd de ingreep heeft ondergaan. Wellicht kan echter het percentage nabloedingen verder worden teruggebracht door varianten van de klassieke tonsillectomie toe te passen, bijvoorbeeld diathermische dissectie. Ook de kans op andere complicaties, zoals resttonsillen en beschadiging van het palatum molle, lijkt te kunnen worden verkleind door de dissectietechniek te gebruiken.

Mijn conclusie is dan ook dat een vergelijkend onderzoek naar complicaties van het met of zonder intubatie verrichten van adenotonsillectomie volgens Sluder en de klassieke dissectietechniek in Nederland gewenst is. De variabelen ‘operatietechniek’, ‘wel&sol;geen intubatie’ en ‘ervaring’ zouden kunnen samenhangen met verschillen in intraoperatief bloedverlies, zuurstofsaturatiedalingen, nabloedingen, postoperatieve pijn, resttonsillen, beschadiging van het palatum en complicaties van de intubatie.

Willen wij de relatieve uitzonderingspositie in Nederland met betrekking tot het uitvoeren van deze ingreep volgens de methode van Sluder handhaven en doorgaan die operatietechniek op een verantwoorde manier te instrueren, dan dient te worden aangetoond dat deze methode ten minste gelijkwaardig is aan andere methoden.

L.J. Hoeve
Literatuur
  1. Canter RJ, Rogers J. Tonsillectomy: home after 24 hours? J Laryngol Otol 1985;99:177-8.

  2. Handler SD, Miller L, Richmond KH, Baranak CC. Post-tonsillectomy hemorrhage: incidence, prevention and management. Laryngoscope 1986;96:1243-7.

  3. Carithers JS, Gebhart DE, Williams JA. Postoperative risks of pediatric tonsilloadenoidectomy. Laryngoscope 1987;97:422-9.

  4. Crysdale WS, Russel D. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy in 9409 children observed overnight. Can Med Assoc J 1986; 135:1139-42.

  5. Mutz I, Simon H. Blutungs-Komplikationen nach Tonsillektomie und Adenotomie. Erfahrungen tber 7743 Operationen in 14 Jahren. Wien Klin Wochenschr 1993;105:520-2.

  6. Schloss MD, Tan AKW, Schloss B, Tewfik TL. Outpatient tonsillectomy and adenoidectomy: complications and recommendations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;30:115-22.

J.J.S.
Mulder

Nijmegen, februari 1996,

Graag danken wij collega Hoeve voor zijn reactie. Dat de besproken ingreep nog veiliger zou moeten, wordt door ons onderschreven. Ook wij zijn meer aandacht gaan geven aan de hemostase (met behulp van gaasbollen).

Het is echter nog maar de vraag of de klassieke dissectiemethode bij kinderen een verdere bijdrage zou kunnen leveren aan de veiligheid van de ingreep. In een gerandomiseerd prospectief onderzoek naar het verschil in onder andere morbiditeit bij guillotine- en dissectietonsillectomie vonden Wake et al. geen significant verschil.1 Wel kwam de guillotine-methode er beter uit voor wat betreft de postoperatieve pijn, de duur van de operatie en het bloedverlies. Prospectief onderzoek van Roberts et al. en retrospectief onderzoek van Ünlü et al. gaven eenzelfde resultaat te zien.23 De door Hoeve gesuggereerde diathermische methode vraagt onzes inziens om nieuwe, liefst prospectief verkregen gegevens.

J.J.S. Mulder
J.P. de Mönnink
P.M.R.M. de Grood
Literatuur
  1. Wake M, Glossop P. Guillotine and dissection tonsillectomy compared. J Laryngol Otol 1989;103:588-91.

  2. Roberts C, Jayaramachandran S, Raine CH. A prospective study of factors which may predispose to post-operative tonsillar fossa haemorrhage. Clin Otolaryngol 1992;17:13-7.

  3. Ünlü Y, Tekalan SA, Cemiloglu R, Ketenci I, Kutluhan A. Guillotine and dissection tonsillectomy in children. J Laryngol Otol 1992;106:817-20.