Hypoxemie en bradycardie bij kinderen tijdens adenotonsillectomie volgens Sluder zonder intubatie

Onderzoek
Maarten J. Kretzschmar
Ivar Siccama
Peter L. Houweling
Jasper J. Quak
David R. Colnot
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1889
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Onderzoeken wat de incidentie is van hypoxemie en bradycardie bij kinderen die zittend, niet-geïntubeerd en onder inhalatieanesthesie een adenotonsillectomie volgens Sluder ondergaan.

Opzet

Retrospectief onderzoek.

Methode

Analyse van leeftijd, gewicht, geslacht, zuurstofsaturatie, hartfrequentie en nabloedingen van alle kinderen tot 11 jaar die een adenotonsillectomie volgens Sluder onder inhalatieanesthesie ondergingen in de periode december 1999 tot en met december 2007. Hypoxemie werd gedefinieerd als een zuurstofsaturatie lager dan 85% gedurende meer dan 60 s. Een bradycardie werd gedefinieerd als een hartfrequentie van minder dan 60/min gedurende meer dan 30 s.

Resultaten

We analyseerden de gegevens van 2963 patiënten. De gemiddelde leeftijd was 4,7 jaar en het gemiddeld gewicht 18,8 kg. Er was geen significante relatie tussen leeftijd, gewicht en het optreden van incidentele desaturatie of bradycardie. Bij 132 patiënten (4,5%) was er sprake van een hypoxemie en bij 280 patiënten (9,4 %) een bradycardie. Bij 25 patiënten werd er zowel een hypoxemie als een bradycardie gemeten, waarbij in 3 patiënten (0,1%) de bradycardie direct optrad na de hypoxemie. De geregistreerde episoden van hypoxemie en bradycardie gaven geen aanleiding tot peri-operatieve complicaties.

Conclusie

Bij adenotonsillectomie met de guillotinetechniek volgens Sluder bij niet-geïntubeerde kinderen in zittende houding met inhalatieanesthesie treden hypoxemie en bradycardie op. Het gelijktijdig optreden is echter zeldzaam en blijkt niet te leiden tot peri-operatieve complicaties. Om de incidenties van hypoxemie en bradycardie en het optreden van complicaties te kunnen vergelijken, is een studie nodig bij een groot aantal kinderen die al dan niet geïntubeerd adenotonsillectomie ondergaan.

Inleiding

Al geruime tijd is er discussie gaande over het al dan niet intuberen van kinderen die een adenotonsillectomie ondergaan. Adenotonsillectomie is één van de meest uitgevoerde operaties op de kinderleeftijd. Volgens de Landelijke Medische Registratie van Prismant ondergingen in Nederland in 2008 20.524 kinderen tot 14 jaar een adenotonsillectomie (www.prismant.nl, doorklikken op achtereenvolgens ‘Informatie-expertise’, ‘Ziekenhuisstatistieken’ en ‘Verrichtingen’). De belangrijkste indicaties zijn chronische of recidiverende tonsillitis en obstructief slaapapneusyndroom door hypertrofie van adenoïd en tonsillen.

In Nederland wordt hiervoor bij kinderen meestal de guillotinetechniek gebruikt, die in 1911 door Sluder werd beschreven. De voordelen van deze guillotinetechniek boven de klassieke dissectie zijn kortere operatieduur, minder bloedverlies, minder nabloedingen en minder postoperatieve pijn.1,2 De adenotonsillectomie volgens Sluder wordt in zittende of liggende houding uitgevoerd, waarbij de laatste variant met of zonder endotracheale intubatie kan plaatsvinden. Bij het uitvoeren van de ingreep zonder endotracheale intubatie zijn snelheid en goede afstemming tussen anesthesioloog en KNO-arts een vereiste.

Er zijn aanwijzingen dat desaturaties en ritmestoornissen bij een adenotonsillectomie volgens Sluder in zittende houding frequenter voorkomen.3,4 De CBO-richtlijn ‘Ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn (ZATT)’ uit 2007 adviseert op basis hiervan om adenotonsillectomie in liggende houding uit te voeren, bij voorkeur geïntubeerd.5 De studies waar deze aanwijzingen uit blijken, betreffen echter een gering aantal patiënten en hebben slechts het aantal episoden van hypoxemie gemeten.

Daarom hebben wij in een retrospectieve studie de incidentie onderzocht van hypoxemie en bradycardie van het niet-geïntubeerd, zittend uitvoeren van een adenotonsillectomie volgens Sluder onder inhalatieanesthesie bij kinderen in een algemeen opleidingsziekenhuis.

Patiënten en methode

De studie omvat alle kinderen tot 11 jaar die een adenotonsillectomie volgens Sluder onder inhalatieanesthesie ondergingen in ons ziekenhuis in de periode december 1999 tot en met december 2007. Uit de database van het anesthesieinformatiemanagementsysteem (Recall, Dräger Medical AG & Co KG, Lübeck, Duitsland) verzamelden we gegevens over leeftijd, gewicht, geslacht, zuurstofsaturatie, hartfrequentie en nabloedingen. Of er preoperatief een obstructief slaapapneusyndroom aanwezig was, werd niet apart opgenomen in de dataset.

De gemiddelde leeftijd met de standaarddeviatie en mediaan werd bepaald van kinderen met en zonder bradycardie en hypoxemie. Hartfrequentie en zuurstofsaturatie werden gemeten met behulp van een pulse-oxymeter met een interval van 15 s, waarbij steeds begin- en eindwaarden werden gemiddeld.

Hypoxemie werd gedefinieerd als het gedurende ten minste 60 s optreden van een zuurstofsaturatie lager dan 85%. Incidentele desaturaties werden gedefinieerd als saturaties lager dan 90%, met een duur korter dan 60 s. Wij stelden de incidentie hiervan vast per 100 patiënten en vergeleken de gemiddelde leeftijd, het gemiddelde gewicht en de geslachtsverdeling van patiënten bij wie incidentele desaturaties optraden met die van de totale groep.

Bradycardie werd gedefinieerd als een hartfrequentie van minder dan 60/min, gedurende ten minste 30 s. Van incidentele bradycardie was sprake als een hartfrequentie lager dan 60/min gedurende minder dan 30 s werd gemeten. Het voorkomen van incidentele bradycardie per 100 patiënten werd vastgesteld en ook hier werden de gemiddelde leeftijd, het gemiddelde gewicht en de geslachtsverdeling bepaald. Daarnaast werd een relatieve bradycardie bepaald, als een afname van meer dan 40% ten opzichte van de uitgangswaarde van de hartfrequentie voor aanvang van de operatie, gedurende ten minste 30 s. Voor de uitgangswaarde werd de mediaan van de eerste vier gemeten hartfrequentiewaarden genomen.

We bepaalden hoeveel patiënten een hypoxemie of bradycardie doormaakten gedurende de ingreep en hoe vaak hypoxemie en bradycardie gecombineerd optraden. Nabloedingen werden geregistreerd indien een operatieve exploratie onder algehele narcose nodig bleek. Alle registraties werden verzameld in het anesthesie-informatiemanagementsysteem. Indien er volgens de definities sprake was van hypoxemie, bradycardie of nabloeding vond analyse plaats van de anesthesieregistratie gedurende de ingreep en van het klinisch dossier van de patiënt. Incomplete registraties of artefacten werden uitgesloten van verdere data-analyse.

Resultaten

In de periode 1999 tot en met 2007 ondergingen 3029 kinderen een adenotonsillectomie volgens Sluder onder inhalatieanesthesie. Bij 66 patiënten was de registratie incompleet of onbetrouwbaar; deze werden buiten de analyse gehouden. In totaal analyseerden we de gegevens van 2963 patiënten.

De gemiddelde leeftijd van de geopereerde kinderen was 4,7 jaar(SD: 2,1; mediaan: 4,4). Het gemiddelde gewicht van de kinderen in de studie was 18,8 kg. Er was geen significante relatie tussen leeftijd, gewicht of geslacht en het optreden van incidentele desaturatie, bradycardie of relatieve bradycardie (tabel 1). Bij geen van de patiënten was er noodzaak om een bradycardie medicamenteus te behandelen.

Figuur 1

Bij 132 patiënten (4,5%) was er sprake van een hypoxemie met een zuurstofsaturatie lager dan 85% gedurende meer dan 60 s (tabel 2). Een voorbeeld van het verloop van zuurstofsaturatie en hartfrequentie staat in figuur 1. Het totaal aantal incidentele desaturaties onder de 90% was in de onderzochte groep 6429 (217 per 100). De gemiddelde leeftijd van de patiënten met een hypoxemie was 4,7 jaar (SD: 2,1; mediaan: 4,4). Bij 1724 patiënten werd helemaal geen incidentele desaturatie gezien.

Figuur 2
Figuur 3

Bij 280 patiënten (9,4%) werd een bradycardie van minder dan 60 slagen/min gedurende meer dan 30 s gemeten. Het totale aantal incidentele bradycardieën met minder dan 60 slagen/min was 6946 (234 per 100). De gemiddelde leeftijd van de patiënten met een bradycardie was 4,7 jaar (SD: 1,7; mediaan: 4,6). Bij 2683 patiënten trad geen bradycardie op.

25 patiënten kregen zowel een hypoxemie als een bradycardie. Bij 3 van deze 25 patiënten trad de bradycardie gelijktijdig of direct op na de hypoxemie, bij de overige patiënten was er geen duidelijke relatie in de tijd tussen de bradycardie en hypoxemie. De geregistreerde episoden van hypoxemie en bradycardie gaven geen aanleiding tot peri-operatieve complicaties.

Het was 75 keer (2,47%) nodig om een heroperatie te verrichten vanwege een nabloeding; 2 daarvan vonden plaats bij dezelfde patiënt. De nabloeding trad bij 67 patiënten (90,5%) op dezelfde dag op als de adenotonsillectomie. Bij geen van de patiënten werden andere complicaties gevonden.

Beschouwing

Over de anesthesietechniek van adenotonsillectomie volgens Sluder bij kinderen is reeds lange tijd discussie. De CBO-richtlijn ZATT stelt dat het zittend, niet-geïntubeerd uitvoeren van adenotonsillectomie niet de voorkeur verdient en dat gekozen moet worden voor een liggende houding. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de resultaten van een vergelijkende studie, waarbij meer zuurstofdesaturaties werden waargenomen in een groep niet-geïntubeerde kinderen (n = 42) die een adenotonsillectomie volgens Sluder ondergingen vergeleken met een groep geïntubeerde kinderen (n = 42) die eveneens een adenotonsillectomie ondergingen.3 Het betreft de enige vergelijkende studie. In onze groep kinderen werden aanzienlijk minder incidentele desaturaties onder de 90% gemeten (217 per 100 versus 448 per 100). Het is onduidelijk wat de klinische relevantie is van incidentele desaturaties onder de 90%.

De leeftijd bleek niet van invloed op het optreden van bradycardie. Ook voor relatieve bradycardie, het optreden van een daling van de hartfrequentie met meer dan 40% ten opzichte van de rustfrequentie, was er geen verschil in incidentie tussen de verschillende leeftijdsgroepen. Anderen vonden een hogere incidentie van bradycardieën tijdens operatieve ingrepen bij kinderen onder de 3 jaar.6 De hogere incidentie van bradycardieën in die studie werd mogelijk veroorzaakt door de specifieke aard van de ingreep.

In veel andere landen wordt een adenotonsillectomie vrijwel uitsluitend geïntubeerd verricht, met als belangrijkste motivatie dat de toegankelijkheid van de luchtweg verzekerd is. Enerzijds is intubatie van belang voor de toevoer van inhalatie-anesthetica en zuurstof, anderzijds kan intubatie de kans op het aspireren van bloed en adenoïd- of tonsilweefsel verminderen. De nadelen van het geïntubeerd uitvoeren van een adenotonsillectomie zijn intubatieschade en obstructie of dislocatie van de beademingstube. Hier staat tegenover dat de operatieduur van het niet-geïntubeerd uitvoeren van een adenotonsillectomie aanzienlijk korter is. Mogelijk is dit de oorzaak van de lagere incidentie van nabloedingen en het minder optreden van postoperatieve pijn en koorts.7

Ernstige ritmestoornissen volgend op bradycardie zijn beschreven bij kinderen die adenotonsillectomie onder inhalatie-anesthesie ondergingen.8 In onze studie werden geen ritmestoornissen geconstateerd, hetgeen verklaard kan worden door het gebruik van het inhalatie-anestheticum sevofluraan, dat in veel mindere mate ritmestoornissen veroorzaakt dan het vroeger gebruikte halothaan. Bij slechts een zeer gering aantal kinderen (n = 3) trad bradycardie direct op na de hypoxemie, maar in alle gevallen bleek deze reversibel. Er zijn weinig gegevens bekend over de consequenties van het optreden van dergelijke episodes van bradycardie.

In een retrospectief onderzoek bij kinderen jonger dan 2 jaar die een urologische ingreep ondergingen, werden meer gedragsstoornissen gezien dan bij oudere kinderen.9 De vraag is of dit een gevolg is van de anesthesiemiddelen, incidentele complicaties zoals bradycardie of de ingreep zelf. De late effecten van de door ons gemeten incidenties van bradycardie en hypoxemie vielen buiten de opzet van het onderzoek, evenals de preoperatieve aanwezigheid van obstructief slaapapneusyndroom.

Het aantal nabloedingen in onze groep patiënten is in overeenstemming met percentages beschreven in de literatuur.7,10,11 Het percentage van het totaal aantal nabloedingen in grotere series waarbij de sludertechniek bij kinderen werd gebruikt varieert van 0,5-4,4%. Dit percentage lijkt niet lager dan bij patiënten die volgens de klassieke dissectietechniek werd geopereerd. Er lijkt wel een lager percentage secundaire nabloedingen, meer dan 24 h later, op te treden bij de sludertechniek, variërend van 0,12 tot 0,17% en in onze serie 0,27%.10-13 Een verklaring voor deze lagere percentages secundaire nabloedingen zou kunnen zijn dat de sludertechniek minder traumatisch is en dat er bij klassieke dissectie gebruik gemaakt wordt van verschillende hemostasetechnieken, zoals diathermie. Het gebruik hiervan bij de dissectie en hemostase lijkt het percentage secundaire nabloedingen juist nadelig te beïnvloeden.12

Conclusie

Hypoxemie en bradycardie kunnen beide optreden tijdens een adenotonsillectomie middels de guillotinetechniek bij niet-geïntubeerde kinderen in zittende houding met inhalatieanesthesie.Dit blijkt echter niet te leiden tot peri-operatieve complicaties. Om de incidenties van hypoxemie en bradycardie en het optreden van complicaties te kunnen vergelijken, is een studie nodig bij een groot aantal kinderen die al dan niet geïntubeerd adenotonsillectomie ondergaan.

Leerpunten

  • Adenotonsillectomie is een van de meest uitgevoerde operaties op de kinderleeftijd.

  • In Nederland is de meest gebruikte methode van adenotonsillectomie bij kinderen de guillotinetechniek volgens Sluder.

  • Over de houding en anesthesietechniek van de adenotonsillectomie volgens Sluder bestaat veel discussie.

  • Deze studie toont aan dat hypoxie en bradycardie weliswaar optreden bij adenotonsillectomie volgens Sluder zonder intubatie, maar dat deze niet leiden tot complicaties tijdens of na de ingreep.

  • De resultaten van deze studie nodigen uit tot een vergelijking van de beschreven techniek met het geïntubeerd uitvoeren van de adenotonsillectomie.

Literatuur
  1. Wake M, Glossop P. Guillotine and dissection tonsillectomy compared. J Laryngol Otol. 1989;103:588-91 Medline. doi:10.1017/S0022215100109417

  2. Homer JJ, Williams BT, Semple P, Swanepoel A en Knight LC. Tonsillectomy by guillotine is less painful than by dissection. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000;52:25-9 Medline. doi:10.1016/S0165-5876(99)00296-7

  3. Knape JTA. Het verloop van de arteriële zuurstofsaturatie bij twee anesthesietechnieken voor (adeno)tonsillectomie bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:919-22 Medline.

  4. Slappendel R, Rutten JMJ. Hartritmestoornissen tijdens adenotomie en adenotonsillectomie. Ned Tijdschr Anesthesiol. 1989;2:11-3.

  5. Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Utrecht: CBO; 2008. http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/KNO/.

  6. Keenan RL, Shapiro JH, Kane FR, Simpson PM. Bradycardia during Anesthesia in Infants. An Epidemiologic Study. Anesthesiology 1994;80:976-82 Medline. doi:10.1097/00000542-199405000-00005

  7. Mulder JJS, Mönnink JP, De Grood PMRM. Adenotonsillectomie volgens Sluder: met of zonder endotracheale intubatie? Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139; 2730-2 Medline.

  8. van Nouhuys F. Afwijkingen in het elektrocardiogram tijdens adenotonsillectomie onder narcose. Ned Tijdschr Geneeskd. 1973;117:137-41 Medline.

  9. Kalkman CJ, Peelen, L, Moons KG, Veenhuizen M, Bruens M, Sinnema G, De Jong TP. Behavior and Development in Children and Age at the Time of First Anaesthetic Exposure. Anesthesiology 2009;110:805-12 Medline. doi:10.1097/ALN.0b013e31819c7124

  10. Scheenstra RJ, Hilgevoord AAJ en Rijn PM. Ernstige nabloeding na klassieke (adeno)tonsillectomie: zeldzaam en meestal op de dag van de ingreep. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:598-601 Medline.

  11. Tjon Pian Gi R, Bliek V, Borgstein J. The Sluder method in the Netherlands and the incidence of postoperative haemorrhage in a pediatric hospital. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010;74:56-9. doi:10.1016/j.ijporl.2009.10.010

  12. Van der Meulen J.Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage. Lancet 2004;364:697-702 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(04)16896-7

  13. Lowe D, van der Meulen J, Cromwell D, Lewsey J, Copley L, Browne J, Yung M, Brown P. Key messages from the National Tonsillectomy Audit. Laryngoscope 2007;117:717-24 Medline. doi:10.1097/mlg.0b013e318031f0b0

Auteursinformatie

Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn, Utrecht.

Afd. KNO-heelkunde en Hoofd-halschirurgie: M.J. Kretzschmar, physician assistant; dr. J.J. Quak en dr. D.R. Colnot, KNO-artsen.

Afd. Anesthesiologie: dr. I. Siccama, data-analist; dr. P.L. Houweling, anesthesioloog.

Contact dr. D.R. Colnot (dcolnot@diakhuis.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 26 juli 2010

Gerelateerde artikelen

Reacties

Kees
Graamans

In de inhoudsopgave van de papierenversie van het NTvG (week 37, 2010) staat dit artikel aangekondigd als "Amandelen trekken zonder intubatie".  Amandelen worden echter nooit getrokken. Bovendien is "amandelen trekken" geen begrip in de Nederlandse taal. Amandelen kunnen worden geknipt, gepeld of verwijderd. Door deze operatie zo te betitelen wordt geen recht gedaan aan de aard van deze veel toegepaste ingreep. We spreken immers ook niet van blinde darm trekken of hersentumor trekken.
 

K Graamans, KNO-arts

Carsten
Lincke

Het relatief frequent optreden van hypoxemie en bradycardie bij Sluderen zonder intubatie leidt niet tot peri-operatieve complicaties, zo concluderen de auteurs. Toch kan de lezer zich niet onttrekken aan de indruk dat hier sprake is van potentieel levensbedreigende situaties, die bij sluderen zonder intubatie meer dan tienmaal vaker voorkomen dan bij adenotonsillectomie met intubatie. (1) Dit en het feit dat er geen enkele studie de superioriteit van het sluderen zonder intubatie kan onderbouwen, is de basis voor de evidence-based CBO-richtlijn Ziekten van Adenoid en Tonsillen (2008) die een voorkeur uitspreekt voor een techniek met intubatie. (2) Bij de roep om een nieuwe studie met een groot aantal kinderen die al dan niet geintubeerd adenotonsillectomie zouden moeten ondergaan, past de vraag: zou u uw eigen kinderen hieraan mee willen laten doen?
 

Carsten Lincke, kinderarts, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam


(1)Knape JTA. Het verloop van de arteriële zuurstofsaturatie bij twee anesthesietechnieken voor (adeno)tonsillectomie bij kinderen Ned Tijdschr Geneesk 1988;132:919-22. 

(2) http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/KNO/

Dr. Jeroen
van Rijswijk

Allereerst mijn complimenten voor het onderzoek van collegae dr. Houweling en dr. Colnot.  Mijn ervaring in andere landen leert dat het in ongebruik raken van sluderen op de kap (ongeintubeerd) leidt tot een afname van het aantal ATE’s per hoofd van de kinderbevolking. Dit laatste heeft grote gezondheidsconsequenties voor veel kinderen (maandenlanger antibiotica slikken, worden behandeld met corticosteroid-sprays/puffers als ook blijvend lijden aan apnoes en rediverende/chronische oorontstekingen waar 1 ATE het kind had genezen, ervaringsbron o.a. mijn echtgenote en Zwitsers praktiserend kinderarts). Om de vraag van collega Lincke te beantwoorden: iedere keer dat een van onze kleintjes de leeftijd van 2 jaar heeft bereikt rijden wij en famille naar Nederland om daar ongeintubeerd voor eigen rekening (1000 euro netto) onder leiding van een ervaren anaesthesist de neus-keelamandelen te verwijderen van het desbetreffende kind (terwijl wij het in Zwitserland op kosten van onze verzekering geintubeerd zouden kunnen laten doen). Het feit dat er steeds meer met name anaesthesisten maar ook KNO-artsen in het buitenland opgeleid binnen de Nederlandse grenzen komen werken doet de prachtige techniek van het ongeintubeerd sluderen helaas ook meer in onbruik geraken. Gaarne citeer ik wijle Prof. Burger’s Leerboek der ziekten van ooren, neus, mond, keel en slokdarm(1928): 'De gevolgen der operatie zijn, bij juiste indicatiestelling, uitermate gunstig. Mij is geen ander voorbeeld bekend van een heelkundige ingreep, die  2minuten duurt en als met tooverslag, zoo iets bereikt als een doof, snurkend, kwijlend, suf, droefgeestig, sukkelend kind te veranderen in een, dat geestelijk en lichamelijk volkomen gezond is'.

In mijn korte KNO-carriere (14jaar) heb ik 2 maal een, zoals collega Lincke beschrijft, echt levensbedreigende situatie meegemaakt tijdens het verwijderen van amandelen. Beide keren werd het kind weer bij de hemelpoort vandaan gehaald door de gelukkig op de operatiekamer aanwezige starre optische beademings-bronchoscoop van collega (en oud-leermeester) dr. L.J. Hoeve, Kinder-KNO Arts van het Sophia Kinderziekenhuis. Beide keren betrof het een medicinaal (iv) niet te couperen larynxspasme na het verwijderen van de tube, de ene keer door een ervaren staflid anaesthesie, de tweede keer door een assistent in opleiding onder leiding van een staflid anaesthesie. Gelukkig bracht de anaesthesie in kwestie beide keren de moed en verantwoordelijkheid op om op tijd collega dr.Hoeve te verzoeken zijn bronchoscoop in te brengen.  Zelf heb ik ook altijd zo’n starre bronchoscoop op de ok binnen handbereik tijdens het gelukkig nog steeds ongeintubeerd sluderen (maar tot op heden nog nooit nodig gehad). 

 

Dr. Jeroen van Rijswijk, KNO-Arts en Reconstructief Aangezichtschirurg

Kanton Bern, Zwitserland

Admiraal de Ruyter Ziekenhuis Goes/Zierikzee (de even weken)

David
Colnot

De door collega Lincke aangehaalde studie uit 1988 betreft een kleine groep patiënten die een adenotonsillectomie ondergingen in een academisch ziekenhuis.

 

Het advies in de richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT) met betrekking tot het al dan niet geïntubeerd uitvoeren van de adenotonsillectomie is op deze enkele studie gebaseerd; weliswaar een vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als gerandomiseerd, dubbelblind vergelijkend onderzoek van voldoende kwaliteit en omvang.

 

Als reactie op de opmerking dat geen enkele studie de superioriteit van het sluderen zonder intubatie kan onderbouwen, kan daarom ook gesteld worden dat geen enkele studie de superioriteit van het geïntubeerd sluderen kan onderbouwen. Het is bijvoorbeeld niet bekend wat de incidentie is van larynx- of trachealetsels en accidentele dislocatie van een beademingstube bij een specifieke ingreep als een adenotonsillectomie. Juist om de superioriteit van het al dan niet geïntubeerd uitvoeren van de ingreep aan te tonen is ons inziens een vergelijkende studie nodig.

Op de laatste opmerking van collega Lincke lijkt het ons niet gepast een antwoord te geven.

 

David Colnot, KNO-arts.