Het verloop van de arteriële zuurstofsaturatie bij twee anesthesietechnieken voor (adeno)tonsillectomie bij kinderen

Onderzoek
J.T.A. Knape
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:919-22
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij 84 kinderen bij wie een (adeno)tonsillectomie ((A)TE) werd verricht, werd elke 20 seconden de arteriële zuurstofsaturatie bepaald met een pols-oxymeter tijdens en na een inhalatienarcose met een mengsel van lachgas en zuurstof (1:1) en halothaan. Bij 42 kinderen vond een (A)TE zonder endotracheale intubatie plaats, bij 42 met een endotracheale intubatie. Dit zijn in Nederland de twee meest gebruikte anesthesietechnieken voor deze operatie. In de groep niet-geïntubeerde kinderen werden in totaal 188 periodes waargenomen waarin de arteriële zuurstofsaturatie daalde onder 90, waarvan 49 met een zuurstofsaturatie onder 75. In de groep kinderen bij wie de trachea werd geïntubeerd, werden slechts 12 periodes met een zuurstofsaturatie lager dan 90 gevonden (p < 0,05).

Geconcludeerd wordt dat bij de anesthesietechniek die in Nederland het meest bij (adeno)tonsillectomie wordt toegepast (in tegenstelling tot het buitenland nog in meer dan 85 der bevallen) vaak perioden met hypoxemie optreden. De kans op hypoxemie bij deze ingreep is kleiner bij een narcose met intubatie.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 906, 913 en 923.

(Adeno)tonsillectomie ((A)TE) is een veelvuldig uitgevoerde ingreep en vermoedelijk bij kinderen tot 15 jaar de jaarlijks meest verrichte operatie in Nederland.12 Hoewel de sterfte bij deze ingreep bij kinderen betrekkelijk gering is, blijft een niet verwaarloosbaar operatierisico altijd bestaan.2 Naast sterfte door een nabloeding is sterfte tijdens de operatie de belangrijkste doodsoorzaak.23 Hierbij zijn ernstige ritmestoornissen en hypoxemie de belangrijkste oorzakelijke factoren. Bij de in Nederland meest toegepaste narcose voor deze operatie bij kinderen komen hartritmestoornissen vaak voor;4 in hoeverre hierbij hypoxemie optreedt, is niet bekend. Het hartritme of de polsslag kunnen tijdens de ingreep weliswaar worden bewaakt door middel van elektrocardiografie resp. plethysmografie, zodat eventuele stoornissen snel kunnen worden opgespoord, maar doeltreffende bewaking van de weefseloxygenatie was tot voor kort niet goed mogelijk. Onlangs kwam voor continue, niet-invasieve bewaking van de arteriële zuurstofsaturatie de pols-oxymeter ter beschikking, een apparaat dat bovendien de polsslag laat horen.5 Met behulp hiervan werd het verloop van de arteriële zuurstofsaturatie tijdens de twee in Nederland meest toegepaste anesthesietechnieken voor (A)TE bij kinderen onderzocht.

PatiËnten en methoden

Na goedkeuring van het protocol door de ethische commissie van het ziekenhuis werden 84 overigens gezonde kinderen bij wie (A)TE werd verricht in het onderzoek betrokken. De ingreep werd poliklinisch in de ochtenduren uitgevoerd. Alle kinderen kregen atropine (0,25 mg) intramusculair een half uur voor de ingreep. De kinderen werden willekeurig ingedeeld in 2 groepen. In deze groepen werden twee in het ziekenhuis gebruikte inhalatienarcosetechnieken toegepast.

In groep I kregen de kinderen zittend via een kapje lachgas en zuurstof (1:1) toegediend, waaraan een snel oplopende concentratie (1-4 volumeprocent) halothaan werd toegevoegd tot de kaak- en farynxspieren voldoende waren verslapt. Daarna werd gedurende 30 seconden zuurstof toegediend. Nadat het kapje was afgenomen en een mondspreider was ingebracht, werd de tonsillectomie verricht met de guillotinetechniek volgens Sluder, al dan niet gevolgd door adenotomie.6 In groep II kregen de kinderen op dezelfde wijze, doch liggend narcose. Zij werden geïntubeerd, overigens zonder hulp van spierverslappende middelen. Tijdens de ingreep werd de narcose onderhouden, waarbij voor extubatie weer zuurstof werd gegeven gedurende minstens 30 seconden. Na de ingreep dan wel na de extubatie werden de kinderen met neerhangend hoofd op hun zij gelegd en werd zuurstof toegediend.

Als controlegroep (groep III) werden 38 kinderen gekozen die een operatie buiten het keelgebied ondergingen (circumcisie) onder inhalatienarcose zonder intubatie.

Bij alle kinderen werd, zodra zij sliepen, aan de grote teen een sensor (Nellcor D-20) geplakt en werden de arteriële zuurstofsaturatie en de polsslag gemeten met behulp van een pols-oxymeter (Nellcor N-100). Vanaf het begin van de ingreep tot het moment dat het kind weer wakker was en rustig ademde werd elke 20 seconden door een waarnemer de arteriële zuurstofsaturatie geregistreerd. In elke onderzochte groep werd het aantal perioden (meetpunten) in de tijd waarbij een lage zuurstofsaturatie (SaO2 aO2 = 7,7 kPa, 58 mmHg) en zeer lage zuurstofsaturatie (SaO2 aO2 = 5,6 kPa, 42 mmHg) voorkwam, opgeteld. Verschillen werden significant genoemd als p

Resultaten

De gemiddelde leeftijd (SD; spreidingsgebied) in groep I, II en III bedroeg respectievelijk: 4,82 (0,7; 1,9-8,8), 5,32 (0,5; 1,6-8,3) en 4,77 (0,5; 1,8-9,2) jaar. De leeftijd van de kinderen in groep I en groep II was statistisch niet significant verschillend van groep III. De tijdsduur van de ingreep in de verschillende groepen was echter niet gelijk (tabel). De gemiddelde duur van de (A)TE in groep II was langer dan in groep I. De langere operatieduur bij de kinderen in groep III hangt samen met de aard van de operatie (circumcisie).

Het aantal perioden met een lage of zeer lage zuurstofsaturatie in de 3 groepen is weergegeven in de tabel. In de groep kinderen die (A)TE ondergingen na intubatie werden 29 perioden met een lage zuurstofsaturatie per 100 geopereerde kinderen waargenomen (bij enkele kinderen uiteraard meer dan één periode). Dit verschilde niet belangrijk van het aantal dat werd waargenomen in de controlegroep (32 perioden per 100 geopereerde kinderen). In deze groepen werden geen perioden waargenomen met zeer lage zuurstofsaturatie (SaO2 aO2

In de figuur is het aantal perioden van lage zuurstofsaturatie in de loop van de tijd weergegeven. Bij kinderen uit groep I vond de daling van de zuurstofsaturatie vooral plaats aan het eind van de operatie en direct daarna; bij ruim 80 van hen kwamen een of meer perioden met een lage zuurstofsaturatie voor. In groep II waren de perioden met daling van zuurstofsaturatie vooral waar te nemen na de extubatie, in groep III vooral tijdens het ontwaken (waarbij laryngospasmen en obstructies van de bovenste luchtwegen kunnen voorkomen).

Beschouwing

Wat betreft de (A)TE bij kinderen nam en neemt Nederland in meerdere opzichten nog een bijzondere plaats in. Niet alleen is het aantal (A)TE's per 100.000 inwoners, vergeleken met andere westerse landen nog steeds groot,1278 tevens wordt in Nederland nog steeds vrijwel uitsluitend de zg. guillotinemethode volgens Sluder toegepast.26 In andere Europese landen is deze techniek vervangen door dissectie. Verder wordt in Nederland nog het grootste deel (ruim 85) van deze ingrepen uitgevoerd onder een kort durende inhalatienarcose, waarbij geen endotracheale intubatie wordt toegepast (‘met de kap, zittend in de stoel’).2

In vrijwel alle andere westerse landen wordt om meer redenen aan narcose met intubatie de voorkeur gegeven.9 Vooral het argument van de vrije luchtweg is belangrijk: niet alleen is dit van groot belang voor een veilig verloop van de narcose, ook de operateur heeft een vrij operatiegebied, waarbij hij voor operatie en hemostase alle tijd kan nemen, zodat minder nabloedingen ontstaan. Dit in tegenstelling tot de narcose met masker bij het zittende kind, waarbij de open luchtweg altijd dreigt te worden afgesloten door vanuit de farynx naar beneden lekkend bloed, stolsels en tonsilresten: de ingreep dient hier zo snel mogelijk te worden verricht (binnen enkele tientallen seconden). De gemiddelde tijdsduur van de ingreep onder narcose met masker was dan ook korter dan in de groep geïntubeerde kinderen (zie tabel). Wanneer (A)TE wordt uitgevoerd bij een kind onder narcose met de kap kunnen eventuele complicaties, die door de snelheid van de ingreep niet zelden vóórkomen, niet of nauwelijks direct worden behandeld, omdat het kind dan al weer wakker is. Daarnaast is een niet onaanzienlijk deel van de kinderen tijdens enig deel van de ingreep wakker, omdat de anesthesie veelal (te) oppervlakkig wordt gehouden uit angst voor aspiratie door een te lange afwezigheid van reflexen na een te diepe anesthesie.

Hoewel de narcose met de kap in Nederland vooral wegens de korte duur van de ingreep bij operateurs populair is, hebben veel anesthesiologen op theoretische en praktische gronden bezwaren. Er zijn echter weinig gegevens bekend omtrent veiligheid van de ene ten opzichte van de andere techniek. Nederlandse gegevens over de periode 1960-1979 wijzen erop dat de operatieve sterfte ten gevolge van deze ingreep bij kinderen vooral wordt veroorzaakt door ritmestoornissen en hypoxemie.3 Van Nouhuys vond (evenals anderen) bij 156 kinderen onder inhalatienarcose zonder intubatie tijdens (A)TE in de meeste gevallen sinustachycardieën voorafgegaan door perioden met bradycardieën.410-12 Ditzelfde hebben wij ook gezien met de pols-oxymeter in de groep niet-geïntubeerde kinderen. Daarnaast vond Van Nouhuys vooral aan het eind van de ingreep in wisselende mate perioden met ernstige ritmestoornissen, zoals reeksen multifocale kamersystolen, nodale tachycardieën, A-V-dissociatie en perioden met multifocale ventriculaire extrasystolen.4

Bij ons onderzoek met pols-oxymetrie vonden wij haast systematisch perioden met lage en ook zeer lage zuurstofsaturatie tijdens de narcosen voor (A)TE, zoals die in Nederland nog steeds het meest wordt toegepast: zittend met de kap. Ook bij inhalatienarcose voor tandheelkundige ingrepen bij kinderen zijn kort geleden dergelijk lage zuurstofsaturaties waargenomen, nog voordat cyanose optrad.1314

Wij zagen de perioden met lage zuurstofsaturatie in de groep niet geïntubeerde kinderen al snel, binnen één à twee minuten na het beëindigen van de zuurstoftoediening voor de ingreep ontstaan. Dit komt vermoedelijk door een hoog zuurstofverbruik tijdens een door operatiestress verhoogd hartminuutvolume en door een bij kinderen tijdens en na narcose vergrote alveolair-arteriële zuurstofgradiënt.15 Hierbij is bovendien de beschikbaarheid van zuurstof verminderd door luchtwegobstructie in samenhang met de ingreep. De meeste perioden met lage zuurstofsaturatie traden vooral op aan het eind van de ongeveer 80 seconden durende ingreep of direct daarna. Deze perioden komen overeen met die waarin Van Nouhuys bij veel kinderen de ernstige ritmestoornissen waarnam.4 Hier hoorden ook wij de meeste onregelmatigheden in de hartslag.

De conclusie ligt dan ook voor de hand dat de waargenomen ritmestoornissen in verband staan met een te oppervlakkige narcose. Door het manipuleren in de keel worden bovendien krachtige pijnprikkels toegediend die de N. vagus activeren en tot bradyaritmieën kunnen leiden.11 De ernstige nodale en ventriculaire tachycardieën of extrasystolen aan het eind van de ingreep hangen samen met perioden van hypoxemie.

In de groep patiënten die een (A)TE ondergingen tijdens een narcose van voldoende diepte met intubatie werden slechts enkele perioden met lage zuurstofsaturatie waargenomen, vooral na extubatie waarbij een stridor kan voorkomen. In deze groep kwamen niet meer perioden met lage zuurstofsaturatie voor dan in de groep kinderen die niet in de keel werden geopereerd en niet geïntubeerd waren (groep III). Het verloop van de hartslag in deze groepen was ook veel rustiger dan in groep I.

Het blijkt dus dat de in Nederland meest uitgevoerde narcosetechniek voor adenotomie en (adeno)tonsillectomie bij kinderen (een inhalatienarcose met masker) niet alleen in een groot aantal der gevallen gepaard gaat met ernstige ritmestoornissen, maar dat ook vaak perioden met lage arteriële zuurstofsaturatie voorkomen. Dit is van belang, omdat bij deze narcosetechniek hypoxemie en ritmestoornissen de belangrijkste doodsoorzaken tijdens de operatie zijn. Hierom dient aan inhalatieanesthesie met endotracheale intubatie de voorkeur te worden gegeven. Des te meer, omdat deze anesthesietechniek de omstandigheden voor de uitvoering van operatie en hemostase veel verbetert, waardoor nabloedingen (de tweede belangrijkste doodsoorzaak bij deze operatie) zeldzaam zullen worden.

Ik dank A.C.Werkhoven en D.Kerkkamp voor het ter beschikking stellen van de pols-oxymeter en prof.dr.D.Langrehr voor zijn adviezen.

Literatuur
  1. Hoogendoorn D. De frequenties van enkele veelvuldiguitgevoerde operaties in Nederland, Canada, de Verenigde Staten en Engelanden Wales. Ned TijdschrGeneeskd 1979; 123: 313-7.

  2. Knape JTA. Anesthesietechnieken voor adenotomie en(adeno)tonsillectomie bij kinderen onder 15 jaar in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:923-7.

  3. Hammelburg E. Sterfte na adeno- en (of) tonsillectomie inNederland; 20-jaarsoverzicht 1960 t.m. 1979.Ned Tijdschr Geneeskd1982; 126: 1524.

  4. Nouhuys F van. Afwijkingen in het elektrocardiogramtijdens adenotonsillectomie (Sluder) onder narcose.Ned Tijdschr Geneeskd 1973; 117:137-41.

  5. Knape JTA, Appelboom DK. De plaats van pols-oxymetrie bijde bewaking van patiënten tijdens operatie en op de intensivecareafdeling. Ned Tijdschr Geneeskd1988; 132: 812-5.

  6. Sluder G. A method of tonsillectomy by means of aguillotine and the alveolar eminence of the mandible. JAMA 1911; 55:867-71.

  7. Hoogendoorn D. Operaties op het terrein van de keel-,neus- en oorarts. Ned TijdschrGeneeskd 1970; 114: 309-11.

  8. McPherson K, Wennberg JE, Hovind OB, Clifford P.Small-area variations in the use of common surgical procedures: aninternational comparison of New England, England and Norway. N Engl J Med1982; 307: 1310-4.

  9. Weigand H. Tonsillektomie und Adenotomie inIntubationsnarkose? Z Prakt Anaesthesiol 1971; 6: 84-100.

  10. Lindgren L. ECG changes during halothane and enfluraneanaesthesia for ENT surgery in children. Br J Anaesth 1981; 53:653-62.

  11. Sigurdsson GH, Carlsson C, Lindahl S, Werner 0. Cardiacarrhythmias in nonintubated children during adenoidectomy. A comparisonbetween enflurane and halothane anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1983;27: 75-80.

  12. Sigurdsson GH, Lindahl S. Cardiac arrhythmias inintubated children during adenoidectomy. A comparison between enflurane andhalothane anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1983; 27: 484-9.

  13. Beeby C, Thurlow AC. Pulse oximetry during generalanaesthesia for dental extractions. Br Dent J 1986; 160: 123-5.

  14. Clapham MCC, Mackie AM. Pulse oximetry. An assessment inanaesthetised dental patients. Anaesthesia 1986; 41: 1036-8.

  15. Motoyama EK, Glazener CH. Hypoxemia after generalanesthesia in children. Anesth Analg 1986; 65: 267-72.

Auteursinformatie

Vereeniging voor Ziekenverpleging, Amsterdam.

Contact Dr.J.T.A.Knape, anesthesioloog

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.H.J.H.
Helmers

Amersfoort, juli 1988,

De ijver die Knape aan de dag legt om de pols-oxymetrie bekendheid te geven in dit tijdschrift en de toepassing ervan in de anesthesiologie is van harte toe te juichen (1988; 919-22 en 1988; 923-7). Het onderzoek dat hij deed bij kinderen die (adeno)-tonsillectomieën – (A)TE – ondergingen, onderstreept nog eens, zoals andere auteurs reeds eerder mededeelden, dat desaturatie veel vaker voorkomt dan men klinisch gewaar is.12 Toch past wel enige kritiek op zijn artikelen:

– Knape geeft zuurstof&sol;lachgas in een verhouding 1:1, hetgeen een lage concentratie lachgas is, zodat de anesthesie licht is.

– waarom Knape zijn gevonden meetpunten van lage saturatiewaarden extrapoleert naar n = 100, geeft hij in zijn artikel niet aan;

– de operatieduur van de (A)TE volgens Sluder in zijn groep is extreem lang; 87 sec. De normale operatietijd in onze kliniek ligt onder de 50 sec;

– hij maakt geen gewag van de tijdsduur waarin aan de verschillende groepen 100&percnt; zuurstof toegediend werd: wel valt op te maken dat de geïntubeerde kinderen langer 100&percnt; zuurstof kregen dan de niet-geïntubeerden;

– Knape stelt dat een deel van de ‘Sluder’-kinderen die niet geïntubeerd werden, wakker was tijdens de ingreep. Hij geeft niet aan hoe hij dit meet en vergelijkt met de geïntubeerde groep. Zo'n bewering is dus geen onderzocht feit;

– hij vermeldt net als Van Nouhuys sinustachycardieën gezien te hebben; dit kan niet omdat een polsoxymeter dit niet meet. De gebruikte polsoxymeter geeft helaas geen polscurve. Additionele informatie is hierdoor mogelijk gemist;

– gesteld wordt dat hypoxemie, ritmestoornissen en nabloeding de belangrijkste doodsoorzaken zijn en dat daarom van het niet-geïntubeerd ingrijpen volgens Sluder afgestapt moet worden. In zijn tweede artikel geeft hij zelf aan dat de daling van de sterfte in Nederland gelijke tred hield met die in de V.S., waar reeds lang de door hem gepropageerde techniek toegepast wordt (bl. 923-7). De gelijke daling van de sterfte in beide landen heeft dus – blijkbaar – andere oorzaken dan de toegepaste anethesietechniek!

– jammer is dat Knape niet onderzocht heeft hoe de desaturatie is bij kinderen die – niet-geïntubeerd – liggend de ingreep volgens Sluder ondergaan.

In een perifeer ziekenhuis waar een ingespeeld team met veel ervaring elkaar kent, verloopt een ingreep volgens Sluder vlotter en met minder problemen dan in een academisch opleidingsinstituut. Het gaat dan ook niet aan de gevonden feiten bij 42 kinderen te extrapoleren naar de perifere ziekenhuizen in de rest van Nederland waar 58.000 kinderen per jaar geholpen worden. De aanbeveling niet meer zonder intubatie een ingreep volgens Sluder te verrichten, wordt bovendien gedaan op grond van cijfers die duidelijk maken dat andere factoren dan verandering van anesthesietechniek de daling van de sterfte in de laatste decennia moeten hebben veroorzaakt.

Ik blijf daarom van mening dat – mits in ervaren handen – de techniek volgens Sluder zonder intubatie (liggend of zittend) niet afgeraden hoeft te worden. Wel ben ik het van harte met Knape en Appelboom eens dat de polsoxymetrie alle toegepaste technieken veiliger zal maken en snel en overal toegepast zou moeten worden 3 (helaas, de budgettering zal dit een utopie maken).

J.H.J.H. Helmers
Literatuur
  1. Pullerits J, Burrows FA, Roy WL. Arterial desaturation in healthy children during transfer to the recovery room. Can J Anaesth 1987; 34: 470-3.

  2. Coté CJ, Goldstein EA, Coté MA, et al. A single blind study of pulse oximetry in children. Anesthesiology 1988; 68: 184.

  3. Knape JTA, Appelboom DK. De plaats van pols-oxymetrie bij de bewaking van patiënten tijdens operatie en op de intensive care-afdeling. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="812-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132; 812-5.[/LITREF]

J.T.A.
Knape

Nijmegen, juli 1988,

Collega Helmers koppelt inhoudelijke kritiek op onze twee artikelen aan zijn mening dat de operatie volgens Sluder zonder intubatie niet afgeraden behoeft te worden. Ik wil op beide punten afzonderlijk ingaan.

Het verrichten van klinisch onderzoek wordt altijd gekenmerkt door concessies onder meer aan de dagelijkse praktijk. Zeker als het onderzoek, zoals bij ons, in een perifeer ziekenhuis werd uitgevoerd. De manier waarop ons onderzoek naar het verloop van de zuurstofsaturatie tijdens (A)TE werd uitgevoerd, is echter duidelijk in de methoden omschreven. Enkele punten van kritiek kunnen daarom kort worden afgedaan.

De verhouding lachgas&sol;zuurstof van 1:1 dient slechts gelezen te worden als een zuurstofrijk narcosegasmengsel, zoals vaak bij anesthesieën voor kinderen gebruikt wordt. De definitie van de narcosediepte voor alle groepen patiënten is duidelijk in de methoden omschreven (bl. 919). Dit laatste geldt ook voor de tijdsduur gedurende welke na afloop van de ingreep zuurstof werd toegediend. Extrapolatie naar 100 kinderen per groep vond slechts voor vergelijking plaats. De nauwkeurig gemeten gemiddelde operatieduur van 87 sec. in ons perifere ziekenhuis, waarbij de ingreep steeds door een zelfde ervaren operateur werd verricht, is niet zo lang als het lijkt. Het juist aanbrengen van de mondsperder – inspectie van de mond – positioneren van de guillotine – in de guillotinetang vatten van de tonsil – zorgvuldig verwijderen van de tonsil – even voorover buigen van het hoofd van het kind ter verwijdering van bloed en weefselresten – dezelfde procedure voor de andere kant – curetteren van de neusamandel – vooroverbuigen van het hoofd om de farynx te laten uitlekken – hemostase met de tampontang en een laatste inspectie van de wondbedden: de 87 seconden zijn zó om, vooropgesteld dat er niets tegenzit. Kleine verschillen kunnen ook bij ervaren teams natuurlijk altijd vóórkomen. In opleidingssituaties duurt de ingreep altijd langer en er ontstaan gemakkelijker problemen, dat ben ik met collega Helmers eens.

Ons onderzoek naar het verloop van de zuurstofsaturatie werd gedaan bij de twee narcosetechnieken die het meest worden toegepast in Nederland (bl. 923). In een vervolgonderzoek betrokken wij ook de andere in gebruik zijnde technieken, o.a. de techniek met het kind in liggende houding, zonder intubatie. De resultaten die onlangs werden beschreven gaven aan dat ook hierbij vaak zuurstofsaturatiedalingen voorkwamen, doch 15&percnt; minder dan bij de zittende kinderen.1 Het viel op dat de zuurstofsaturatiedalingen iets later optraden. Waarschijnlijk kan in liggende houding de luchtweg beter worden vrijgehouden. De geïntubeerde luchtweg is echter een veel betere waarborg voor een onbelemmerde ademhaling.

De opmerking van Helmers dat de gelijke daling van de sterfte in Nederland en de V.S. blijkbaar andere oorzaken heeft dan de toegepaste anesthesietechniek, kan ik niet onderschrijven. In Nederland, de VS en in andere landen is de sterfte door meerdere factoren, zoals genoemd in het artikel, gedaald (bl. 923). Hoewel bij een dergelijk lage sterfte als bij (A)TE thans, vergelijkingen moeilijk zijn, is duidelijk dat de sterfte in Nederland in de afgelopen 10 à 15 jaar niet verder gedaald is (1:25.000). En dat is nu juist in een aantal landen waar intubatie bij deze ingreep als routine wordt toegepast wel het geval geweest: in de V.S. en bijvoorbeeld ook in Denemarken waar in de afgelopen 5 jaar bij meer dan 50.000 (A)TE-operaties bij kinderen geen sterfte is waargenomen.2 Naast nauwkeurige preoperatieve zorg, veiliger anesthesietechnieken en betere postoperatieve zorg draagt endotracheale intubatie bij tot de veiligheid van deze operatie bij deze (grote) groep overigens gezonde kinderen.3 Ik meen dat sterfte bij (A)TE in deze groep kinderen onaanvaardbaar is en dat alles moet worden gedaan om de kans op complicaties bij deze operatie minimaal te doen zijn. Wanneer bij deze ingreep dan een verdovingstechniek gebruikelijk is, waarvan bekend is dat hierbij zeer regelmatig perioden van hypoxemie vóórkomen die kan bijdragen tot morbiditeit en sterfte, dan dient dat tot nadenken te stemmen (bl. 923). Met collega Helmers ben ik het eens dat een ervaren team veilig de ingreep volgens Sluder kan verrichten met een kapnarcose: dat heeft het verleden bewezen. Maar daar ligt anno-nu juist het probleem. Er is een zeer sterke afname van het aantal (A)TE-operaties in de afgelopen 10 jaar geweest, terwijl het aantal KNO-artsen en anesthesiologen sterk is toegenomen.4 De ervaring die in het verleden de techniek volgens Sluder veilig en redelijk aanvaardbaar maakte, neemt af en zal verder afnemen. Voor allen die bij (A)TE bij kinderen betrokken zijn, en voor de anesthesioloog nu méér dan ooit, dient daarom de veiligheid van het kind voorop te staan. Naast andere goede voorzorgen hoort mijns inziens endotracheale intubatie daarbij. Eén dood kind bij een (A)TE door hypoxemie of ritmestoornissen is er één te veel.

J.T.A. Knape
Literatuur
  1. Knape JTA. Arterial oxygen saturation during (adeno-)tonsillectomy in children with four different anesthetic techniques. In: Zauder HL, et al., eds. 9th World Congress Abstracts of Scientific Papers A 791. Washington: 1988.

  2. Gates GA, Folbre TW. Indications for tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112: 501-2.

  3. Pratt LW, Gallagher RA. Tonsillectomy and adenoidectomy: incidence and mortaility, 1968-1972. Otolaryngol Head Neck Surg 1979; 87: 159-66.

  4. Hoogendoorn D. Schatting van de aantallen tonsillectomieën en adenotomieën bij kinderen. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="913-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 913-5.[/LITREF]