Wiegedood en promethazine

Klinische praktijk
G.A. de Jonge
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1945-8
Download PDF

artikel

Zie ook het artikel op bl. 1953.

Dames en Heren,

Een van de merkwaardigste omschrijvingen van een ziektebeeld is die van ‘sudden infant death syndrome’ (SIDS), namelijk: het plotseling en onverwacht overlijden van een zuigeling waarvoor ook bij een zorgvuldig Onderzoek geen verklaring wordt gevonden. Het aanbevolen postmortale onderzoek omvat een uitgebreide anamnese, een onderzoek van de sterfsituatie, een breed aboratoriumonderzoek en een volledige obductie.1 De oorzaken van SIDS zijn dus per definitie onvindbaar. De definitie is voortgekomen uit de ervaring dat bij obductie van onverwacht overleden baby's slechts bij uitzondering een evidente oorzakelijke afwijking kon worden gevonden. Inmiddels zijn wij wijzer geworden: zoals bij verreweg de meeste sterfgevallen zijn ook bij gevallen van SIDS wel factoren aan te wijzen in de voorgeschiedenis en vooral in de omstandigheden, die – soms zelfstandig, maar doorgaans in combinatie – het overlijden hebben veroorzaakt.2 De aanduiding ‘SIDS’ raakt dan ook gelukkig in onbruik. Wij zijn weer terug bij de oude term wiegedood‘, dat is: het plotseling en onverwacht overlijden van een kind in de eerste 2 levensjaren, in de regel tijdens een slaapperiode.

In deze les stel ik u 4 zuigelingen voor bij wie sprake was van wiegedood. Deze gevallen maken deel uit van de 220 gevallen van wiegedood uit de jaren 1985-1991 die betrokken zijn in een recent onderzoek naar de achtergronden van wiegedood dat door de Vereniging van Ouders van Wiegedoodkinderen werd verricht. Deze 4 kinderen hebben met elkaar gemeen dat zij promethazine-siroop hadden gebruikt, velen beter bekend onder de merknaam Phenergan. Per ml bevat deze siroop 1 mg promethazine.

Patiënt A is een meisje dat in 1986 na een zwangerschap van 40 weken met een gewicht van 3870 g door middel van een keizersnede als tweede kind in het gezin werd geboren. Haar moeder rookte zowel tijdens als na de zwangerschap ongeveer 7 sigaretten per dag, haar vader ongeveer 20. Zij werd gedurende 9 weken aan de borst gevoed en was goed gezond. Wel huilde zij veel. Vaak werd zij in de gang in haar kinderwagen te slapen gelegd, omdat zij daarin beter leek te slapen dan in haar ledikantje. Op de leeftijd van 3 maanden kreeg zij wegens een verkoudheid met extra onrust en veel nachtelijk huilen iedere avond een dosis promethazine-siroop (3 ml per keer) en venkelwater. Na 9 dagen zo behandeld te zijn werd zij 's ochtends omstreeks 8.30 uur in haar kinderwagen overleden aangetroffen, nadat zij om 5.30 uur nog door haar vader was gezien; het was achteraf echter niet zeker of zij toen nog in leven was. Zij was, zoals gewoonlijk, 's avonds op haar buik te slapen gelegd; zij werd ook op haar buik gevonden, met haar opzij gewend hoofd ten dele onder een dekbed. Zij voelde klam aan, niet duidelijk bezweet. Het postmortaal onderzoek, inclusief een obductie, bracht een waarschijnlijk vrij acute, maar niet ernstige ontsteking in de longen aan het licht, waarvan niet was aan te nemen dat deze de dood had veroorzaakt. De conclusie luidde dan ook: wiegedood.

Patiënt B, ook een meisje, is het derde kind van gezonde ouders. Zij was in 1988 spontaan à terme geboren met een gewicht van 3650 g. Haar moeder rookte in de zwangerschap ongeveer 5 sigaretten per dag en daarna ongeveer 10; de vader rookte niet. Gedurende 2 maanden werd zij aan de borst gevoed; zij groeide uitstekend. Afgezien van enkele verkoudheden was zij gezond. Wegens een verkoudheid kreeg dit meisje op de leeftijd van 5 maanden op een avond, voor het eerst in haar leven, promethazine-siroop (1,5 ml), die door de huisarts was voorgeschreven voor haar zusje van 19 maanden. Daarna bracht men haar op haar eigen slaapkamer naar bed. Evenals de beide oudere kinderen werd zij steeds op haar buik te slapen gelegd. 's Nachts om 2 uur werd zij nog door haar ouders gezien. De volgende ochtend tegen 8 uur werd zij overleden aangetroffen. Zij lag helemaal onderin haar ledikantje, op haar buik met het hoofd opzij, geheel bedekt door het synthetisch dekbed met katoenen overtrek. Zij was nat van het zweet. De lichaamstemperatuur die drie kwartier later rectaal werd opgenomen, bedroeg 36°C. Ook bij haar werden bij de obductie wel afwijkingen vastgesteld (otitis media, tracheitis, verspreide petechiën; longoedeem, hersenoedeem), maar geen tekenen van een ziekteproces dat de fatale afloop kon verklaren. De conclusie was: wiegedood.

Patiënt C is het eerste kind van gezonde ouders, een jongen, die in 1989 op tijd en spontaan was geboren met een gewicht van 2560 g. Zijn vader rookte 10 tot 15 sigaretten per dag, zijn moeder rookte niet. Hij kreeg gedurende 12 dagen ten dele borstvoeding, daarna uitsluitend kunstvoeding. Hij was doorgaans goed gezond en groeide regelmatig volgens de 10e percentiellijn van de gewichtscurven. Toen hij op de leeftijd van 7 maanden gedurende 3 weken verkouden was, met koorts, en veel hoestte en ‘vol slijm zat’, zonder echter kortademig of benauwd te zijn, kreeg hij als medicatie promethazinesiroop FNA, 's avonds 3 ml, om beter te kunnen slapen. Na de eerste toediening werd hij 's nachts om 0.30 uur nog door zijn ouders gezien. De volgende morgen omstreeks 10 uur werd hij overleden aangetroffen: hij lag op zijn buik met het hoofd opzij gewend (zoals hij vanaf de leeftijd van 8 weken te slapen werd gelegd), aan het voeteneind van zijn ledikantje, met zijn hoofd geheel onder het dekbed. Hij had kennelijk getranspireerd, er zat een kring in de matras. Bij postmortaal onderzoek werd uit de neus-uitstrijk ‘respiratory syncytial’ (RS)virus gekweekt. Er was een purulente tracheobronchitis met microscopisch tekenen van een beginnende bronchopneumonie. De conclusie luidde dat deze infectie een belangrijk aandeel had gehad in het plotseling overlijden.

Patiënt D, ook een jongen, eerste kind van gezonde ouders, werd in 1990 wegens preëclampsie na 33 weken zwangerschap per keizersnede geboren, met een gewicht van 1560 g. Zijn ouders rookten niet. Hij kreeg enige dagen ten dele moedermelk. Hij gaf weinig problemen en kon na een verblijf in het ziekenhuis van 5 weken in goede toestand naar huis. Behoudens een oorontsteking die voorspoedig genas, was hij goed gezond en ontwikkelde hij zich uitstekend. Op de leeftijd van 10 maanden kreeg hij wegens een verkoudheid promethazine-siroop voorgeschreven ('s avonds 1,5 ml). Na het innemen van dit drankje sliep hij meestal goed door, terwijl het tevoren nogal eens gebeurde dat hij 's nachts wakker werd. Nadat hij dit middel 3 weken had gebruikt, werd hij, juist 11 maanden oud, 's morgens tegen 7 uur overleden aangetroffen, op zijn buik liggend, halverwege het voeteneind van zijn ledikant, met zijn hoofd opzij gewend, geheel onder het dekbed, zijn pyjama nat van het zweet. Hij was die nacht zoals gewoonlijk op zijn rug te slapen gelegd. De huisarts constateerde wiegedood; obductie werd niet verricht.

Laten wij de ons bekende en wellicht relevante gegevens uit deze 4 geschiedenissen, samengevat in de tabel, eens nader beschouwen.

Geboortegewicht

Het valt op dat 2 van de 4 zuigelingen een laag geboortegewicht hadden. Bij patiënt D hing dit samen met een voortijdige geboorte na 33 weken zwangerschap, terwijl patiënt C op tijd was geboren en door onbekend gebleven oorzaak in groei was achtergebleven. Uit vele onderzoeken is gebleken dat kinderen met een laag geboortegewicht een verhoogd risico van wiegedood hebben.3 Voor een groot deel is dat toe te schrijven aan bepaalde omgevingsfactoren (nog vaker dan andere kinderen werden deze kinderen op hun buik te slapen gelegd en vaker dan bij andere kinderen werd er door de moeders gerookt), en voor een ander deel aan hun grotere kwetsbaarheid. Het hoeft ons dus niet zo te verwonderen dat 2 van de 4 bij hun geboorte opvallend licht waren. Hun perinatale toestand had overigens geen opmerkelijke problemen opgeleverd, en behoudens enkele bovenste-luchtweginfecties hadden zij zich evenals de 2 andere kinderen voorspoedig ontwikkeld.

Toezicht

Zoals voor Nederlandse kinderen in de laatste decennia heel gewoon is geworden, sliepen ook deze 4 baby's niet bij hun ouders op de kamer. Van hen sliepen 3 in een eigen slaapkamer en 1 sliep in de gang. Nadat zij gedurende 4-9 uren niet gezien waren, werden zij 's morgens door hun ouders dood aangetroffen toen dezen gingen kijken of hun baby nog niet wakker was. Wij merken hierbij op dat het niet zeker is of het alleen laten slapen van zuigelingen en de daarmee verbonden vermindering van het directe toezicht iets te betekenen hebben voor het risico van wiegedood. Het is immers duidelijk gebleken dat wiegedood zich ook vlak bij de ouders kan voordoen, kennelijk in alle stilte. Daartegenover staan vele gevallen van baby's die door hun aanwezige ouders uit een benarde situatie werden gehaald en wellicht gered, maar met zekerheid zal men dat laatste niet kunnen vaststellen, omdat men nooit weet in hoeverre deze kinderen zich zelf uit die situatie hadden weten te redden. Wel geeft het te denken dat het in landen waarin wiegedood zeer weinig voorkomt, niet gebruikelijk is – ook overdag niet – om een baby alleen te laten slapen.4

Warmtestuwing

Alle 4 werden met hun hoofd geheel of ten dele onder een dekbed aangetroffen: 2 lagen aan het voeteneind (patiënten B en C), 1 lag halverwege het voeteneind (D) en 1 op de plaats waar zij was neergelegd (A). Zij lagen alle 4 op hun buik met hun hoofd opzij gewend. Er waren 2 zeer bezweet (B en C), 1 was matig bezweet (D) en 1 voelde alleen maar klam aan (A). Helaas is van geen van deze overleden kinderen direct de lichaamstemperatuur opgenomen, een handeling die bij het eerste medische onderzoek waardevolle informatie kan opleveren: is die temperatuur verhoogd, dan speelt warmtestuwing vermoedelijk een causale rol; is die niet verhoogd, dan mist men deze aanwijzing.

Van patiënt C was tevoren bekend dat hij koorts had; de 3 anderen waren alleen maar verkouden, maar neigden daardoor vermoedelijk ook tot een verhoogde lichaamstemperatuur. Dat warmtestuwing van causale betekenis kan zijn voor een plotseling en onverwacht overlijden, is uit meerdere publikaties aannemelijk geworden.5-7

Dekbed

Dekbedden worden de laatste 10 jaar bij baby's zeer veel toegepast. Ook van dit gebruik is de veiligheid tevoren nooit onderzocht, de mode sluipt geruisloos binnen. Nu kunnen wij vaststellen dat een dekbed voor een baby in twee opzichten gevaar oplevert. In de eerste plaats is een dekbed vaak te warm, hetgeen vooral geldt als het kind er helemaal onder terechtkomt; bovendien zijn de meeste dekbedden voor een baby rijkelijk groot, vaak is er verwarming op de kamer en dikwijls is ook de kleding reeds warm genoeg. In de tweede plaats verloopt het ademhalen bij gebruik van een dekbed niet ideaal, vooral niet als een kind er met neus en mond tegenaan komt te liggen, zoals mogelijk is als het onder het dekbed is geraakt, of als het er met het gelaat bovenop is terechtgekomen. In dat laatste geval is een dekbed even gevaarlijk als een kussen.

Buikligging

Van de 4 kinderen waren 3 (met het hoofd opzij) op hun buik te slapen gelegd, waardoor in vergelijking met rugligging het risico van wiegedood 4-5 maal zo groot is.28 Dikwijls lijkt dit risico te worden veroorzaakt doordat het kind zijn hoofd opheft, draait en vervolgens in middenstand op de onderlaag laat neerkomen; dit kan leiden tot adembelemmering op verschillende niveaus: prenasaal, intranasaal en (of) faryngeaal. Het is niet bekend op welke leeftijd een dergelijke adembelemmering steevast leidt tot het opnieuw opheffen en zijwaarts draaien van het hoofd; vooral in de eerste 4-5 levensmaanden blijft dit wegdraaien nogal eens uit.

Een tweede complicatie van de buikligging is de daarbij horende grotere mobiliteit van de zuigeling. Deze kan zich dan met armen of benen afzetten en zich verplaatsen: de jongere zuigelingen vooral naar het hoofdeinde (schuimrubber stootranden kunnen dan extra gevaar opleveren), de oudere zuigelingen vooral naar het voeteneinde, waarbij zij met hun hoofd meestal onder beddegoed terechtkomen. Met de leeftijd neemt deze vaardigheid in het zich verplaatsen toe, maar sommige baby's kunnen dat in buikligging reeds in hun tweede levensmaand. Voor alle leeftijden geldt overigens dat in buikligging minder warmte wordt uitgestraald dan in een andere ligging, hetgeen warmtestuwing in de hand werkt.

Van de 4 kinderen hadden 3 zich onder een dekbed gewerkt; bij baby A is het niet duidelijk hoe het dekbed ten dele over haar hoofd heen terecht was gekomen. Alle 4 hadden, toen zij gevonden werden, het hoofd zijdelings gewend.

Luchtweginfectie

Alle 4 de baby's waren verkouden; 3 waren het in lichte tot matige graad, maar baby C, bij wie het RS-virus werd geïsoleerd, had ook algemene ziekteverschijnselen en koorts. Bij obductie (deze vond plaats bij A, B en C) werden alleen bij dit kind ontstekingsverschijnselen gevonden die als medeoorzaak van het overlijden werden beschouwd. Dergelijke bevindingen vindt men terug in alle statistieken van wiegedood: in meer dan de helft van de gevallen blijkt er een luchtweginfectie aanwezig, significant vaker dan bij vergelijkbare controlekinderen, maar slechts bij uitzondering is deze van ernstige aard.

Roken door de ouders

Door de moeders van de kinderen A en B en door de vaders van de kinderen A en C werd gerookt, zowel tijdens als na de zwangerschap. Uit vrijwel alle wiegedoodonderzoeken komt het roken door ouders als een risicofactor naar voren, maar tot dusver is het niet opgehelderd of het risico door het prenatale of het postnatale roken wordt veroorzaakt, of door beide.

Promethazine

Uit het voorgaande blijkt dat bij deze kinderen verscheidene uitwendige factoren aanwezig waren die – afzonderlijk en in onderlinge samenhang – een causale of precipiterende invloed hebben op het zich voordoen van wiegedood: slapen in buikligging, warmtestuwing, een dekbed, roken door ouders, ontsteking van de luchtwegen en mogelijk het ontbreken van direct toezicht.

De vraag ligt voor de hand of ook de toediening van promethazine van causale betekenis is geweest. Verschillende aspecten verdienen daarbij de aandacht.

Dosering

De baby's A en C kregen beiden promethazine in een hoeveelheid van ruim 2 maal de aanbevolen keerdosis van 0,20 mgkg lichaamsgewicht.9 Bij beide kinderen was de indicatie vooral de nachtelijke onrust met huilen geweest.

Eerste toediening

De kinderen B en C zijn overleden nadat zij voor het eerst promethazine toegediend hadden gekregen. Het feit dat zij na de eerste dosis zijn overleden roept extra twijfel op aan de veiligheid van dit middel voor jonge kinderen.

Invloed op de slaap

Promethazine, het werkzame bestanddeel van Phenergan (ampullen, dragees, siroop) en van promethazine-siroop FNA, oorspronkelijk een middel toegepast bij overgevoeligheidsverschijnselen, is berucht om zijn individueel wisselende, dikwijls uitgesproken slaapverwekkende effect. Deze bijwerking is vermoedelijk het belangrijkste effect van deze stof en de indicaties van nachtelijke onrust en huilen zijn dan ook begrijpelijk.

Veiligheid

In Nederland is tot dusver geen levensgevaarlijke bijwerking van promethazine aannemelijk gemaakt. En ook de hier vermelde 4 gevallen van wiegedood zijn daartoe niet voldoende, omdat immers onbekend is hoeveel niet-overleden baby's dit slaapmiddel hebben ingenomen. Het zou dus toeval kunnen zijn dat 4 plotseling en onverwacht overleden kinderen promethazine hadden gebruikt.

Maar er is meer bekend. Reeds 10 jaar geleden werd de veiligheid van promethazine bij jonge kinderen onderzocht door Kahn en Blum.10 Zij troffen in een reeks van 52 wiegedoodkinderen niet minder dan 12 kinderen aan (23) die een fenothiazine-preparaat hadden gebruikt; in een groep van 36 kinderen die een levensbedreigende situatie hadden doorstaan (‘bijna-wiegedood’), waren dit er 8 (22), terwijl er bij 175 controlekinderen slechts 2 waren die in de laatste 24 uur dit middel hadden toegediend gekregen – significant veel minder. In een latere proef met 4 gezonde zuigelingen die gedurende 3 dagen promethazine-siroop kregen in een dosering van 1 mg per kg lichaamsgewicht per dag, zagen Kahn et al. een toename van obstructie-apnoe.11 Het mechanisme van deze aan promethazine toegeschreven effecten berust vermoedelijk op een depressie van de ademhaling,10 of op een demping van de wekreflex, waardoor een lichte adembelemmering niet gecompenseerd wordt door meer ademactiviteit. Stanton vermoedt dat vooral de anticholinergische bijwerking van de fenothiazinen (waardoor bij de zuigeling warmtestuwing in de hand wordt gewerkt) een rol speelt.12 De toename van obstructie-apnoe wordt door Kahn et al. vooral toegeschreven aan een toegenomen hypotonie van de spieren van het gelaat en de hals.11

Dubieuze noodzaak van toediening

Bij dit alles beseffe men dat er geen goede reden is om aan een verkouden en (of) slecht slapende zuigeling een anti-allergisch middel of een slaapmiddel voor te schrijven. De indicatie voor een middel dat alleen gericht is op de bestrijding van een of meer symptomen, is zeker voor kleine kinderen toch al twijfelachtig. De conclusie ligt dan ook voor de hand: het gebruik van fenothiazine-preparaten (waaronder promethazine en alimemazine) bij jonge kinderen dient met klem ontraden te worden.

Officieel beleid

Het is mijns inziens te betreuren dat noch de fabrikanten van Phenergan en het alimemazine-preparaat Nedeltran, noch het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen in de publikatie van Kahn en Blum aanleiding hebben gezien om tegen het gebruik van deze middelen door jonge kinderen enige waarschuwing te laten horen. Ook is in ons land tot dusver verzuimd fenothiazine-preparaten uitsluitend op recept verkrijgbaar te stellen en de tekst van de bijsluiters te herzien. De vermoedelijke reden van deze terughoudendheid is dat niet in een prospectief onderzoek bij zuigelingen het gevaar ervan is aangetoond. Met dit argument keert men de bewijslast echter om: voordat men een geneesmiddel, en zeker een middel met een dubieus indicatiegebied, voor zuigelingen toelaatbaar acht, dient men de veiligheid van dat middel eerst overtuigend te hebben aangetoond. Voor promethazine (Phenergan) en alimemazine (Nedeltran) is dat nimmer gebeurd.

Literatuur
  1. Zylke JW. Sudden infant death syndrome: resurgent researchoffers hope. JAMA 1989; 262: 1565-6.

  2. Engelberts AC. Cot death in the Netherlands; anepidemiological study. Amsterdam: VU University Press, 1991.

  3. Wierenga H, Brand R, Geudeke M, Geijn HP van, Harten HJvan der, Verloove-Vanhorick SP. Prenatal risk factors for cot death in verypreterm and small for gestational age infants. Early Hum Dev 1990; 23:15-26.

  4. Davies DP. Cot death in Hong Kong: a rare problem? Lancet1985; ii: 1346-9.

  5. Hoekstra JH, Bergh JPW van den. Over hyperthermie enwiegedood. Ned Tijdschr Geneeskd1990; 134: 2513-5.

  6. Bacon CJ. The thermal environment of sleeping babies andpossible dangers of overheating. Ch 7. In: David TJ, ed. Recent advances inpaediatrics. London: Churchill Livingstone, 1991: 10.

  7. Gilbert R, Rudd P, Berry PJ, et al. Combined effect ofinfection and heavy wrapping on the risk of sudden unexpected infant death.Arch Dis Child 1992; 67: 171-7.

  8. Jonge GA de, Engelberts AC, Koomen-Liefting AJM, KostensePJ. Cot death and prone sleeping position in the Netherlands. Br Med J 1989;298: 722.

  9. Repertorium 1991. Overzicht van door het College terBeoordeling van Geneesmiddelen geregistreerde informatieteksten vanfarmaceutische specialités. Utrecht: Nefarma, 1991.

  10. Kahn A, Blum D. Phenothiazines and sudden infant deathsyndrome. Pediatrics 1982; 70: 75-8.

  11. Kahn A, Hasaerts D, Blum D. Phenothiazine-induced sleepapneas in normal infants. Pediatrics 1985; 75: 844-7.

  12. Stanton AN. Sudden infant death syndrome andphenothiazines. Pediatrics 1983; 71: 986-7.

Auteursinformatie

Prof.dr.G.A.de Jonge, emeritus hoogleraar kindergeneeskunde, Prins Bernhardlaan 50, 2341 KL Oegstgeest.

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.M.
Romijn

Zaandam, oktober 1992,

Het artikel van prof.De Jonge heb ik met belangstelling gelezen (1992;1945-8). Het lijkt mij nodig om met de conclusie van dit artikel rekening te houden bij het voorschrijven en afleveren van de genoemde geneesmiddelen. Daarbij rijzen twee vragen:

– Wat zijn jonge kinderen?

– Valt het aan promethazine verwante oxomemazine (Doxergan, Toplexil) ook onder deze verdenking?

Voorlopig houd ik 18 maanden aan als leeftijdsgrens.

J.M. Romijn
G.A.
de Jonge

Oegstgeest, oktober 1992,

Graag beantwoord ik de vragen van de heer Romijn.

– Leeftijd

Uit de sterftestatistiek van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt dat over de 4-jaarsperiode 1987-1990 in de leeftijd beneden 5 jaar in totaal 339 kinderen plotseling en onverwacht zijn overleden, van wie 5% na de eerste verjaardag: 16 waren 1 jaar oud, 2 waren reeds 2 jaar. Het lijkt mij daarom verstandig om in de eerste 2 à 3 levensjaren uiterst terughoudend te zijn met sederende middelen.

– Sederende middelen

In de klinische les beperkte ik mij tot promethazine, omdat daarover het meest bekend is. Dat het extra risico van wiegedood voor alle sederende middelen geldt, wordt steeds waarschijnlijker. Er zijn mij 6 gevallen bekend van wiegedood tijdens gebruik van één van de volgende andere middelen: oxomemazine (Doxergan, een jongen van 4 maanden); een samengesteld middel met onder andere oxomemazine en guaifenesine (Toplexil, een jongen van 4 maanden); deptropine (Brontine, een meisje van 4 maanden en een jongen van 5 maanden); ketotifen (Zaditen, een meisje van 5 maanden); pentoxyverine (Balsoclase, een jongen van 7 maanden). Alle genoemde stoffen hebben als mogelijke bijwerking een depressie van het centraal zenuwstelsel (slaperigheid, sufheid). Elk middel dat bij volwassenen de rijvaardigheid beïnvloedt, heeft bij een baby invloed op de ‘slaapvaardigheid’. Gelukkig is er bij zuigelingen en peuters welbeschouwd weinig of geen behoefte aan deze reeks van middelen.

G.A. de Jonge
A.A.
van der Male

Zoutelande, november 1992,

Met belangstelling heb ik het artikel van prof.De Jonge gelezen (1992;1945-8). De kern van zijn betoog is voor huisartsen van groot belang en wij bespraken het in onze waarneemgroep. Bij kinderen jonger dan 1 jaar schrijven wij geen promethazine meer voor, bij oudere kinderen wel.

In de rubriek Ingezonden antwoordt De Jonge op de vraag van collega Romijn over andere middelen, zoals deptropine (Brontine), oxomemazine (Doxergan en Toplexil) en ketotifen (Zaditen) (1992;2345-6). Daarbij maakt hij de aantekening dat er gelukkig weinig of geen behoefte aan deze middelen is bij zuigelingen en peuters. Met dit laatste kan ik het niet eens zijn. Elke huisartspraktijk kent wel zuigelingen met een recidiverend hoestpatroon dat toegeschreven wordt aan CARA; door ons wordt bij deze kinderen met redelijk succes deptropinedrank (FNA) voorgeschreven (in de lage dosering). Weglaten van een dergelijk medicijn kan ook veel problemen geven.

De conclusie van De Jong is dat het beter is niets voor te schrijven, omdat er eigenlijk geen veilig middel bestaat; voor zowel het kind als voor de arts een onveilig gevoel.

A.A. van der Male
G.A.
de Jonge

Oegstgeest, december 1992,

Het is bij hoestende zuigelingen en peuters van belang na te gaan of de afwijking zich al of niet beperkt tot de hogere luchtwegen. Zijn er tekenen van bronchitis (of van bronchiolitis of pneumonie), dan zal gerichte medicamenteuze behandeling in de regel zijn aangewezen. In verreweg de meeste gevallen is er alleen een bovenste-luchtweginfectie. Bij deze kinderen dient men om meerdere redenen terughoudend te zijn met het gebruik van een hoestmiddel.

– Indien het hoesten, zoals meestal, produktief is, is het voor de gezondheid niet zinvol deze reflectorische activiteit te onderdrukken. Alleen bij een chronische niet-produktieve hoest is het geven van een hoestprikkeldempende stof te overwegen,1 maar dan wel een middel zoals dextromethorfan of pentoxyverine, waarvan in de aanbevolen dosis geen sederend effect bekend is.

– Het nut van hoestprikkeldempende middelen is bij jonge kinderen niet aangetoond.2 Over de expectorantia schrijft het Informatorium Medicamentorum: ‘Aan de werking wordt getwijfeld’, en over de mucolytica: ‘Voor zover na te gaan lijken de mucolytica in werking een placebo niet te overtreffen’.3 Ook van andere hoestmiddelen (‘cold remedies’), waaronder antihistaminica en sympathicomimetica, is enig nut voor kleine kinderen (voor zover mij bekend) nimmer aangetoond.4 In de vakliteratuur van 1950-1990 vonden Smith en Feldman geen ‘controlled trials’ van vrij verkrijgbare verkoudheidsmiddelen bij kinderen jonger dan 5 jaar.5

– Van diverse expectorantia, mucolytica en antihistaminica (inclusief deptropine en ketotifen) zijn ongewenste bijwerkingen bekend, onder meer door accidentele ingestie of vergissingen bij de toediening.6 De fenothiazinepreparaten spannen de kroon wat het verwekken van slaperigheid betreft. Buiten beschouwing blijven hier β2-agonisten, theofylline en corticosteroïden, die zeker bij kleine kinderen een selecte indicatie en goede controle vereisen.7 Ongewenste bijwerkingen zijn mij tot dusver niet bekend van het gebruik van een fysiologische zoutoplossing als neusdruppels en van tijmstroop (mits men de mondhygiëne daarbij niet vergeet).

Het medisch advies inzake het recidiverend of langdurig hoesten van zuigelingen dient zich dan ook te richten op de preventie: niet roken in huis, het geven van borstvoeding, zo min mogelijk blootstellen aan verkouden mensen en dus ook zo min mogelijk crèche-bezoek.89

Wat de bijdrage van de slaapverwekkende middelen aan het plotseling onverwacht overlijden van baby's betreft, wil ik wel onderstrepen dat daarbij in de regel meer risicofactoren in het spel zijn, zoals het op de buik laten slapen, het passief roken, het gebruik van een dekbed en het doormaken van een luchtweginfectie.

G.A. de Jonge
Literatuur
  1. Korppi M, Pietikäinen M, Laurikainen K, Silvasti M. Antitussives in the treatment of acute transient cough in children. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 969-71.

  2. Taylor JA, Novack AH, Almquist, Rogers JE. Efficacy of cough suppressants in treating cough in children. Am J Dis Child 1991; 145: 389.

  3. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie KNMP. Informatorium Medicamentorum. 's-Gravenhage: KNMP, 1992.

  4. Hutton N, Wilson MH, Mellits ED, et al. Effectiveness of an antihistamine-decongestant combination for young children with the common cold: a randomized controlled clinical trial. J Pediatr 1991; 118: 124-30.

  5. Smith MBH, Feldman W. Over-the-counter medication use in children with colds: a critical appraisal. Am J Dis Child 1991; 145: 403.

  6. Gadomski A, Horton L. The need for rational therapeutics in the use of cough and cold medicine in infants. Pediatrics 1992; 89: 774-6.

  7. American Academy of Pediatrics. Precautions concerning the use of theophylline. Pediatrics 1992; 89: 781-3.

  8. Butz AM, Larson E, Fosarelli P, Yolken R. Occurrence of infectious symptoms in children in day care homes. Am J Infection Control 1990; 18: 347-53.

  9. Hurwitz ES, Gunn WJ, Pinsky PF, Schonberger LB. Risk of respiratory illness associated with day-care attendance: a nationwide study. Pediatrics 1991; 87: 62-9.