Wiegedood en promethazine

Zaandam, oktober 1992,

Het artikel van prof.De Jonge heb ik met belangstelling gelezen (1992;1945-8). Het lijkt mij nodig om met de conclusie van dit artikel rekening te houden bij het voorschrijven en afleveren van de genoemde geneesmiddelen. Daarbij rijzen twee vragen:

– Wat zijn jonge kinderen?

– Valt het aan promethazine verwante oxomemazine (Doxergan, Toplexil) ook onder deze verdenking?

Voorlopig houd ik 18 maanden aan als leeftijdsgrens.

Oegstgeest, oktober 1992,

Graag beantwoord ik de vragen van de heer Romijn.

Uit de sterftestatistiek van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt dat over de 4-jaarsperiode 1987-1990 in de leeftijd beneden 5 jaar in totaal 339 kinderen plotseling en onverwacht zijn overleden, van wie 5% na de eerste verjaardag: 16 waren 1 jaar oud, 2 waren reeds 2 jaar. Het lijkt mij daarom verstandig om in de eerste 2 à 3 levensjaren uiterst terughoudend te zijn met sederende middelen.

In de klinische les beperkte ik mij tot promethazine, omdat daarover het meest bekend is. Dat het extra risico van wiegedood voor alle sederende middelen geldt, wordt steeds waarschijnlijker. Er zijn mij 6 gevallen bekend van wiegedood tijdens gebruik van één van de volgende andere middelen: oxomemazine (Doxergan, een jongen van 4 maanden); een samengesteld middel met onder andere oxomemazine en guaifenesine (Toplexil, een jongen van 4 maanden); deptropine (Brontine, een meisje van 4 maanden en een jongen van 5 maanden); ketotifen (Zaditen, een meisje van 5 maanden); pentoxyverine (Balsoclase, een jongen van 7 maanden). Alle genoemde stoffen hebben als mogelijke bijwerking een depressie van het centraal zenuwstelsel (slaperigheid, sufheid). Elk middel dat bij volwassenen de rijvaardigheid beïnvloedt, heeft bij een baby invloed op de ‘slaapvaardigheid’. Gelukkig is er bij zuigelingen en peuters welbeschouwd weinig of geen behoefte aan deze reeks van middelen.

Zoutelande, november 1992,

Met belangstelling heb ik het artikel van prof.De Jonge gelezen (1992;1945-8). De kern van zijn betoog is voor huisartsen van groot belang en wij bespraken het in onze waarneemgroep. Bij kinderen jonger dan 1 jaar schrijven wij geen promethazine meer voor, bij oudere kinderen wel.

In de rubriek Ingezonden antwoordt De Jonge op de vraag van collega Romijn over andere middelen, zoals deptropine (Brontine), oxomemazine (Doxergan en Toplexil) en ketotifen (Zaditen) (1992;2345-6). Daarbij maakt hij de aantekening dat er gelukkig weinig of geen behoefte aan deze middelen is bij zuigelingen en peuters. Met dit laatste kan ik het niet eens zijn. Elke huisartspraktijk kent wel zuigelingen met een recidiverend hoestpatroon dat toegeschreven wordt aan CARA; door ons wordt bij deze kinderen met redelijk succes deptropinedrank (FNA) voorgeschreven (in de lage dosering). Weglaten van een dergelijk medicijn kan ook veel problemen geven.

De conclusie van De Jong is dat het beter is niets voor te schrijven, omdat er eigenlijk geen veilig middel bestaat; voor zowel het kind als voor de arts een onveilig gevoel.

Oegstgeest, december 1992,

Het is bij hoestende zuigelingen en peuters van belang na te gaan of de afwijking zich al of niet beperkt tot de hogere luchtwegen. Zijn er tekenen van bronchitis (of van bronchiolitis of pneumonie), dan zal gerichte medicamenteuze behandeling in de regel zijn aangewezen. In verreweg de meeste gevallen is er alleen een bovenste-luchtweginfectie. Bij deze kinderen dient men om meerdere redenen terughoudend te zijn met het gebruik van een hoestmiddel.

– Indien het hoesten, zoals meestal, produktief is, is het voor de gezondheid niet zinvol deze reflectorische activiteit te onderdrukken. Alleen bij een chronische niet-produktieve hoest is het geven van een hoestprikkeldempende stof te overwegen,1 maar dan wel een middel zoals dextromethorfan of pentoxyverine, waarvan in de aanbevolen dosis geen sederend effect bekend is.

– Het nut van hoestprikkeldempende middelen is bij jonge kinderen niet aangetoond.2 Over de expectorantia schrijft het Informatorium Medicamentorum: ‘Aan de werking wordt getwijfeld’, en over de mucolytica: ‘Voor zover na te gaan lijken de mucolytica in werking een placebo niet te overtreffen’.3 Ook van andere hoestmiddelen (‘cold remedies’), waaronder antihistaminica en sympathicomimetica, is enig nut voor kleine kinderen (voor zover mij bekend) nimmer aangetoond.4 In de vakliteratuur van 1950-1990 vonden Smith en Feldman geen ‘controlled trials’ van vrij verkrijgbare verkoudheidsmiddelen bij kinderen jonger dan 5 jaar.5

– Van diverse expectorantia, mucolytica en antihistaminica (inclusief deptropine en ketotifen) zijn ongewenste bijwerkingen bekend, onder meer door accidentele ingestie of vergissingen bij de toediening.6 De fenothiazinepreparaten spannen de kroon wat het verwekken van slaperigheid betreft. Buiten beschouwing blijven hier β2-agonisten, theofylline en corticosteroïden, die zeker bij kleine kinderen een selecte indicatie en goede controle vereisen.7 Ongewenste bijwerkingen zijn mij tot dusver niet bekend van het gebruik van een fysiologische zoutoplossing als neusdruppels en van tijmstroop (mits men de mondhygiëne daarbij niet vergeet).

Het medisch advies inzake het recidiverend of langdurig hoesten van zuigelingen dient zich dan ook te richten op de preventie: niet roken in huis, het geven van borstvoeding, zo min mogelijk blootstellen aan verkouden mensen en dus ook zo min mogelijk crèche-bezoek.89

Wat de bijdrage van de slaapverwekkende middelen aan het plotseling onverwacht overlijden van baby's betreft, wil ik wel onderstrepen dat daarbij in de regel meer risicofactoren in het spel zijn, zoals het op de buik laten slapen, het passief roken, het gebruik van een dekbed en het doormaken van een luchtweginfectie.