Wetenschappelijk onderzoek en privacy; het belang van zorgvuldige afweging

Amsterdam, juni 1991,

In een recent nummer van dit tijdschrift zijn drie bijdragen verschenen uit medisch-wetenschappelijke kring over het onderwerp wetgeving, privacy en wetenschappelijk onderzoek. De bijdragen van Vandenbroucke (1991;1023-4) leidt tot de conclusie dat de ‘problemen, zowel aan de kant van het wetenschappelijk onderzoek als aan de kant van de bescherming van de rechten van de patiënt’ zorgvuldige bezinning eisen. Het is te hopen, dat die problemen niet worden opgelost door de rechten van de patiënt bij medisch wetenschappelijk onderzoek te negeren. Dat het daar al gauw op neerkomt, blijkt uit de twee andere bijdragen; zo schrijven Giard en Bosman (1991;1025-7) dat er geen voor juridische doeleinden bruikbare grens te trekken is tussen patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs, en dus – begrijp ik – moet de patiënt die hulp vraagt de rest maar voor lief nemen, of hij wil of niet.

Dit element van onvrijwilligheid komt het scherpst tot uiting in de derde bijdrage (Brutel de la Rivière en Giard 1991; 1049-53). Tegen dat artikel heb ik grote bezwaren. De relevante literatuur wordt selectief gehanteerd en soms verkeerd weergegeven (als voorbeeld noem ik de publikatie van Harichaux, die, anders dan de schrijvers doen voorkomen, stelt dat de patiënt wél in hergebruik van restmateriaal gekend moet worden). Grondrechten worden afgedaan als ‘vage’ noties (privacy), en beschouwingen daarover als ‘theoretische overwegingen’. Lichaamsmaterialen zouden geen drager zijn van gegevens over de persoon (een uitspraak die de schrijvers zelf logenstraffen). Als het wetenschappelijk onderzoek beperkingen ondervindt, dan zou de oorzaak liggen bij gezondheidsjuristen die hun vak niet goed uitoefenen (niet gezondheidsjuristen maken in Nederland uit wat recht is, maar anderen, zoals de wetgever of rechter). Deze opsomming van bezwaren zou zeker te verlengen zijn.

Waar het mij echter nu om gaat, is de stellingname waarin het betoog uitmondt: de patiënt is verplicht om aan wetenschappelijk onderzoek bij te dragen. Het zou ‘verwerpelijk’ zijn, aldus de auteurs, indien de patiënt ten aanzien van het wetenschappelijk gebruik van gegevens of lichaamsmateriaal zelfs maar een vetorecht zou hebben. Desnoods gedwongen medewerking dus, ook als bijvoorbeeld sprake is van herleidbare gegevens en van onderzoek door een ander dan de behandelend arts. Dit staat dunkt mij haaks op de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Het is in strijd met beginselen en rechtsnormen zoals die in ons land algemeen zijn aanvaard. De veronderstelling dat samenleving en politiek te winnen zouden zijn voor de gedachte dat de patiënt geen enkele zeggenschap dient te hebben over gebruik van zijn gegevens of lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek, lijkt bovendien weinig realistisch. Geen nood, lijken de schrijvers aan het eind van hun artikel te zeggen: als regels worden voorgesteld waar artsen niet mee uit de voeten kunnen, dan lappen ze die gewoon aan hun laars; controle is toch niet mogelijk. Wie denken de schrijvers eigenlijk met dit soort argumenten te overtuigen?

Rotterdam, juli 1991,

Collega Gevers legt in zijn reactie de vinger precies op de zere plek. Als wij schrijven dat er geen voor juridische doeleinden bruikbare grens te trekken is tussen patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs, dan weerspiegelt die stelling niet de onwil van een hoogmoedige medisch-wetenschappelijke onderzoeker, maar het onvermogen van een op kwalitatief hoogwaardige zorg gerichte hulpverlener deze intrinsiek met elkaar verweven aspecten van de geneeskunde van elkaar te scheiden. Geneeskundige kennis en vaardigheden zijn niet uit de lucht komen vallen, doch tot stand gekomen door rationele bundeling van de ervaring opgedaan door onderzoek en behandeling van miljoenen hulpvragende individuen. Op de toepassing van die kennis en vaardigheden kan elke patiënt recht doen gelden. Dat recht impliceert echter ook de morele verplichting de kennis en ervaring die uit het eigen ziektegeval worden verkregen, toe te voegen aan het reeds bekende, vanzelfsprekend voor zover daarmee de grondrechten van de patiënt niet worden geschaad.

Solidariteit geldt in onze zorgzame samenleving als een belangrijk politiek en maatschappelijk richtsnoer. Volgens de opstelling van Gevers geldt dat kennelijk niet voor de patiënt, die wel recht heeft op optimale zorg, maar de oplossing van knellende problemen daarin aan zijn laars mag lappen: de supreme rechten van het individu gaan voor.

De voorstelling als zou klinisch wetenschappelijk onderzoek niets te maken hebben met optimale zorg voor de zieke patiënt, berust op een pijnlijk gebrek aan inzicht in de aard en het ontstaan van geneeskundige kennis en ervaring. Voor verantwoorde geneeskunde is dergelijk onderzoek een conditio sine qua non. Dat daarbij de patiënt, met wiens gegevens en eventueel lichaamsmateriaal dat onderzoek plaatsvindt, weet moet hebben van wat er gebeurt, is vanzelfsprekend. Dat de medische professie in dat opzicht beter kan dan nu gebruikelijk is, zijn wij graag bereid toe te geven. Dat die constatering gezondheidsjuristen ertoe brengt medisch wetenschappelijk onderzoek ernstig in diskrediet te brengen en regels voor te stellen die toekomstige patiënten ernstig zullen benadelen, is daarentegen volstrekt onaanvaardbaar.

Groningen, juli 1991,

Gevers stelt dat wij de literatuur soms verkeerd weergeven. Harichaux beschrijft in haar aangehaalde artikel de bestaande feitelijke situatie: dáárnaar verwijzen wij. Gevers vindt het kennelijk al verdraaiing, indien men een waarneming uit een artikel aanhaalt waarvan men de conclusie niet volledig onderschrijft.

Met onze kritiek op de vaagheid van het begrip privacy bevinden wij ons in het goede gezelschap van Nederlandse juristen, zoals Kortmann, Akkermans en Prakke,1-3 alsook van buitenlandse filosofen en juristen, zoals Thomson en Wacks.4-5

Gevers spreekt van ‘onvrijwilligheid’. Dat zou bij ingrepen op of aan de patiënt uiteraard ondenkbaar zijn. Maar bij observationeel onderzoek met bestaande medische gegevens of met resten van op goede medische indicatie verkregen lichaamsmaterialen is het belang of de persoonlijke levenssfeer van de patiënt niet in het geding. Medewerking van de patiënt is daarbij nu juist niet nodig. Een mens van normale geestelijke gevoeligheid lijdt geen schade en wordt niet in zijn gemoedsleven getroffen, wanneer de sporen die hij in medische archieven heeft achtergelaten, door artsen met de gebruikelijke zorgvuldigheid worden gebruikt ter verbetering van de geneeskunde. Pas als er aantoonbare schade zou ontstaan door observationeel onderzoek, is er onzes inziens sprake van privacy-schending (zie de vereisten voor observationeel onderzoek in het artikel van Giard en Bosman (1991;1025-7)).

Wij zijn Gevers erkentelijk voor zijn bezorgdheid voor de vertrouwensrelatie tussen patiënt en arts, maar observationeel onderzoek heeft die relatie, voor zover wij weten, nooit ondermijnd. De wetenschappelijke aanpak waarvan observationeel onderzoek deel uitmaakt, levert juist een belangrijke bijdrage aan een goede patiënt-artsrelatie.

De nu ontworpen regels voor observationeel onderzoek zijn in belangrijke mate ingegeven door gezondheidsjuristen met hun extreme nadruk op het (in Nederland niet als grondrecht erkende)6 zelfbeschikkingsrecht,7 en hun wantrouwen ten opzichte van medisch wetenschappelijk onderzoek (‘een willekeurige hobby’). Men heeft het niet nodig geacht de betrokken artsen over de voorgestelde normering te raadplegen. Door als uitgangspunt te nemen dat observationeel onderzoek een privacy-schending is, maken de gezondheidsjuristen iedere discussie onmogelijk: de bestaande gang van zaken is volgens Gevers niet minder dan ‘in strijd met de beginselen en rechtsnormen zoals die in ons land algemeen zijn aanvaard’. Het is te hopen dat anderen over meer werkelijkheidszin en analytisch vermogen beschikken.

Rijswijk, juni 1991,

Collegae Vandenbroucke (1991;1023-4), Giard en Bosman (1991;1025-7) en Brutel de la Rivière en Giard (1991;1049-53) trappen met veel geweld een open deur in. Merkwaardig genoeg is dit maar al te noodzakelijk. Het lijkt mij overigens moeilijk voor een medicus het oneens te zijn met hun stelling dat geneeskunst bestaat uit een cyclische verstrengeling van praktische patiëntenzorg en wetenschappelijke ontwikkeling van het vak. Niet iedere jurist echter die zijn activiteiten uitstrekt tot op het terrein van de gezondheidszorg blijkt begiftigd met een goed gehoor of kennis van zaken, laat staan met het noodzakelijke inlevingsvermogen. De complicaties die de juridisering van de gezondheidszorg tot gevolg heeft, zijn vooral ontstaan door daarin normen, waarden en begrippen te hanteren die oorspronkelijk zijn ontwikkeld voor de omgang met koehandel, doodslag en recht van overpad.

Mag ik mij twee aanvullingen veroorloven? Wij kunnen de geneeskunde namelijk nog zo aardig verder vast laten lopen. Allereerst zou hier de invoering van het reciprociteitsbeginsel te overwegen zijn. Iedereen die bezwaar meent te moeten maken tegen het uitvoeren van wetenschappelijk observationeel onderzoek, waarbij gebruik gemaakt wordt van zijn al voor de normale diagnostiek verkregen patiëntengegevens, resp. -materiaal (nil nocet), mag niet verwachten zelf wel voordeel te mogen behalen uit eerder bij dergelijk onderzoek verkregen kennis. Dat wordt dus terug naar de dorpschirurgijn en het kruidenvrouwtje.

Ten tweede meen ik, de redenering in de voorgestelde Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst volgend, te moeten constateren dat op diverse lokaties in Nederland ook buiten de gezondheidszorg een ernstige inbreuk wordt gemaakt op het grondrecht op privacy. Het feit dat de slachtoffers in kwestie al vele duizenden jaren geleden overleden zijn en bij leven geen ingezetene van Nederland waren, is nog geen reden om hen zonder hun schriftelijke toestemming als mummie voor een ieder (nog wel tegen betaling!) in een museum ten toon te stellen.

Amsterdam, juni 1991,

In zijn commentaar (1991; 1023-4) maakt Vandenbroucke een aantal opmerkingen bij ons artikel (1991;769-73), dat – zoals wel duidelijk zal zijn – een aanzet tot de oplossing van enkele problemen in het voorstel van wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) moest geven. Vooraf willen wij graag stellen dat wij het met Vandenbroucke eens zijn dat zowel wetenschappelijk onderzoek als de rechten van de patiënt belangrijk zijn. Wetenschappelijk onderzoek kan niet zonder meer de rechten van de patiënt opzij zetten en wetgeving met betrekking tot die rechten moet met dat wetenschappelijk onderzoek rekening houden. De vraag is hoe dat moet gebeuren. Omdat wij onze mening daarover in het artikel voldoende hebben uiteengezet, beperken wij ons in deze reactie tot notities omtrent enkele opmerkingen in het commentaar van Vandenbroucke.

– De WGBO maakt vervolgonderzoek met medische gegevens niet onmogelijk. Zoals ook op vele plaatsen praktijk is, kunnen deze gegevens met toestemming worden gebruikt en die toestemming kan in een vroeg stadium worden verkregen. Als toestemming niet kan worden gevraagd, treft de WGBO daarvoor een voorziening.

– Ten aanzien van de voorwaarden bij die voorziening dicht Vandenbroucke de rechterlijke macht, die zich nog nooit over dit onderwerp heeft uitgelaten, een beleid toe waarvoor geen aanwijzing bestaat. Tot goed begrip: het gaat bij de WGBO om de civiele rechter en niet om de medisch tuchtrechter.

– Het is een foute – en, eerlijk gezegd, toch ook wel een beetje een tendentieuze – weergave van ons artikel dat wij persoonlijke wetenschappelijke interesse als een willekeurige hobby zouden hebben aangeduid. Wij hebben gezegd dat voor belangrijk wetenschappelijk onderzoek de wet een uitzondering moet maken en niet voor elke willekeurige hobby; dat is heel wat anders.

– De WGBO wordt niet juist gelezen als wordt geconcludeerd dat lichaamsmaterialen niet mogen worden gebruikt voor het door Vandenbroucke genoemde onderzoek, zoals wij in ons artikel al hebben uiteengezet. Alleen is toestemming vereist. Wij stellen verder voor om onder bepaalde voorwaarde dat onderzoek zonder toestemming mogelijk te maken.

– Dat onderzoek alleen zou zijn toegestaan als lichaamsmateriaal is ‘geanonimiseerd’, staat niet in de WGBO. Er staat alleen dat in dat geval het geen-bezwaarsysteem geldt. Overigens is het niet juist om onze namen daarbij te noemen. Zoals Vandenbroucke weet, hebben wij met het later ingevoegde artikel 1653w niets van doen.

– In Nederland geldt het beroepsgeheim ook ten opzichte van andere artsen, tenzij deze bij de behandeling zijn betrokken.

– De weergaven van de passage over de bewaartermijn in de WGBO is niet geheel juist. De bewaartermijn kan langer zijn dan 5 jaren, zoals in wet en toelichting is uiteengezet. Wij hebben niet een bewaartermijn van 5 jaren bepleit, maar een gelijke regeling voor gegevens en lichaamsmaterialen. De bewaartermijn is thema van een andere discussie en daarop zijn wij niet ingegaan.

– Wij zouden niet adviseren om de regeling in de WGBO over wetenschappelijk onderzoek te bevriezen. Dan zou namelijk juridisch de situatie ontstaan dat op grond van de Grondwet en de Wet Persoonsregistraties (WPR) precies de situatie zou ontstaan die Vandenbroucke noch wij wensen.

Wij hopen met deze korte notities te bereiken dat er een feitelijk correcte basis voor de discussie ontstaat.