Uitval van de nervus femoralis ten gevolge van bloeding bij gebruik van anticoagulantia

Onderzoek
F.A. Nusselder
C.L. Franke
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:808-11
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Uitval van de N. femoralis ten gevolge van een hematoom in de M. iliopsoas tijdens anticoagulantiagebruik wordt met verwijzing naar 5 patiënten beschreven. Het klinische beeld is stereotiep. De patiënt ervaart plotseling hevige pijn in de lies en zijde, uitstralend naar de voorzijde van het been, gevolgd door zwakte van de M. quadriceps femoris. Computertomografisch onderzoek heeft de voorkeur om het hematoom aan te tonen. Om ernstige en soms irreversibele zenuwbeschadiging te voorkomen dient de anticoagulantiatherapie te worden gestopt en dienen geneesmiddelen gegeven te worden die de stollingremmende werking tegengaan. Chirurgische decompressie van het hematoom wordt door sommigen bepleit, maar deze behandeling is nog bij weinig patiënten toegepast.

Inleiding

Inleiding

Neuropathie van de N. femoralis ten gevolge van een bloeding in de M. iliopsoas is een mogelijke complicatie van anticoagulantiagebruik.1-5 Het vóórkomen van deze neuropathie is door de uitgebreide toepassing van anticoagulantia de laatste decennia toegenomen.167 Hoewel het klinische beeld stereotiep is, wordt de neuropathie vaak niet onderkend. Tijdige herkenning en behandeling kan een ernstige, soms irreversibele uitval voorkomen.

Aan de hand van de ziektegeschiedenis van één patiënt en de bevindingen bij 4 andere patiënten wordt ingegaan op dit ziektebeeld. Allereerst volgt hier echter een korte uiteenzetting over de N. femoralis en de anatomische verhoudingen in het gebied rondom deze zenuw.

Anatomie (figuur 1).78

De N. femoralis is de grootste uittredende tak van de plexus lumbalis. De plexus lumbalis ligt in de M. psoas en is samengesteld uit de 1e tot en met de 4e lumbale wortel. De N. femoralis, gevormd door takken van de 2e, 3e en 4e lumbale wortel, verlaat de M. psoas aan de laterale zijde en daalt af in de intermusculaire ruimte tussen de M. psoas en de M. iliacus. De zenuw loopt vervolgens achter het ligamentum inguinale en splitst zich in takken voor de motorische innervatie van de M. sartorius, M. pectineus en M. quadriceps femoris en voor de sensibele innervatie van de huid aan de ventromediale zijde van het bovenbeen en van de knie tot aan de malleolus medialis (N. saphenus).

De N. obturatorius, gevormd door takken van de 2e, 3e en 4e lumbale wortel, verlaat de M. psoas aan de mediale zijde en loopt door het foramen obturatorium naar de Mm. adductores. De zenuw innerveert de Mm. adductores en een ovaal huidgebied aan de mediale zijde van het bovenbeen.

De M. iliopsoas bestaat uit twee gedeelten: een lang mediaal deel, de M. psoas en een breed, waaiervormig lateraal deel, de M. iliacus. De twee spierbuiken lopen gezamenlijk achter het ligamentum inguinale naar distaal en hechten zich met een korte eindpees op de trochanter minor van het femur. De M. iliopsoas wordt geïnnerveerd door takjes van de plexus lumbalis en de N. femoralis. De M. psoas wordt omgeven door een fascia die naar distaal overgaat in de fascia iliaca. De fascia iliaca bekleedt de M. iliacus en de N. femoralis. De fasciae van de M. psoas en M. iliacus vormen distaal van het ligamentum inguinale te zamen een compartiment.

PatiËnten en methoden

Tussen april 1985 en februari 1989 zagen wij in ons ziekenhuis 5 patiënten met neuropathie van de N. femoralis als gevolg van een bloeding in de M. iliopsoas. De belangrijkste klinische gegevens zijn samengevat in de tabel. Allen kregen spontaan, zonder evident trauma, een bloeding. Hoewel enkele patiënten op het moment van de klachten zowel intraveneus met heparine als oraal met een coumarinederivaat werden behandeld, bevond de mate van ontstolling zich binnen therapeutische grenzen. Het aantal leukocyten en trombocyten was niet afwijkend. De bloeding werd aangetoond door middel van computertomografisch onderzoek.

Ziektegeschiedenis

Patiënte A, een 47-jarige vrouw, kreeg thuis nadat zij zich staande vooroverboog, plotseling een hevige, snijdende, niet aflatende pijn in de linker lies en zijde, uitstralend naar de binnenzijde van het bovenbeen. Op advies van haar huisarts hield zij bedrust.

Toen patiënte 2 dagen later uit bed stapte, zakte zij door haar linkerbeen en viel. Sedert 1984 gebruikte zij orale anticoagulantia in verband met voorbijgaande hemianopsie, wellicht door een embolie die ten gevolge van bij haar vastgestelde mitralisklepprolaps was ontstaan. Vijf dagen na het begin van haar klachten werd zij onderzocht op de polikliniek neurologie. Zij had uitgebreide subcutane hematomen ter plaatse van linker heup en flank. Het linkerbeen lag in exorotatie met flexie in heup en knie. In de lies was een drukpijnlijke zwelling palpabel. Er was ernstige parese van de M. iliopsoas, de M. quadriceps femoris en de M. adductor femoris. De linker-kniepeesreflex was afwezig. Er bestond hypesthesie en hypalgesie aan de ventromediale zijde van het linker boven- en onderbeen, tot de malleolus medialis.

Laboratoriumonderzoek toonde een Hb-gehalte van 4,5 mmoll, de Thrombotest leverde een percentage van 9 op. Het computertomografisch onderzoek van het bekken liet een groot hematoom zien in de linker M. psoas en in mindere mate in de M. iliacus (figuur 2). Het elektromyogram toonde denervatieverschijnselen (spontane spiervezelactiviteit) in de door de N. femoralis geïnnerveerde musculatuur en in de adductoren, geïnnerveerd door de N. obturatorius.

Resultaten

Bij patiënte A werd de antistollingsmedicatie gestopt en zij kreeg de antagonist vitamine K1 (Konakion). Zij werd na een week bedrust gemobiliseerd, waarna de antistollingsmedicatie werd hervat. Bij verlaten van het ziekenhuis na 4 weken was de spierkracht in haar been zodanig toegenomen dat zij zonder hulpmiddelen kon lopen.

Bij patiënten B, C en E met een hematoom in de M. iliacus was de uitval beperkt tot de N. femoralis. Patiënten A en D met een fors hematoom in de M. psoas en in geringe mate in de M. iliacus hadden tevens uitval van andere takken van de plexus lumbalis, die uitmonden in de N. obturatorius en de Mm. adductores innerveren. Bij alle patiënten werd van operatie afgezien, omdat de diagnose vrij laat werd gesteld of omdat er een contra-indicatie was. Patiënten C en D hadden respectievelijk na 19 en 12 maanden nog een partiële parese, die niet verbeterde. Patiënten B en E waren binnen een jaar geheel hersteld.

Beschouwing

Het klinische beeld van neuropathie van de N. femoralis wordt gekenmerkt door plotselinge hevige pijn in de lies, zijde of onderbuik, uitstralend naar de voorzijde van boven- en onderbeen. Er is een doof gevoel met tintelingen aan de ventromediale zijde van het gehele been tot aan de malleolus medialis. De heup wordt meestal in flexie en exorotatie gehouden. Bewegingen, in het bijzonder extensie van de heup, doen de pijn sterk toenemen. Een parese van de M. quadriceps femoris is gewoonlijk aantoonbaar, een parese van de M. iliopsoas is wegens de pijn moeilijk vast te stellen. De kniepeesreflex is verlaagd of afwezig.4910 Een daling van het Hb-gehalte en het ontstaan van anemie als gevolg van de bloeding, zoals bij patiënt A, is een veelvuldig voorkomend symptoom.1451014

Een bloeding in de M. iliopsoas bij antistollingsgebruik kan spontaan ontstaan dan wel het gevolg zijn van spierruptuur.231011 In het laatste geval is een ruptuur in de musculotendineuze overgang van de M. iliopsoas naar de trochanter minor de oorzaak van de bloeding. Deze komt meestal tot stilstand ter hoogte van het ligamentum inguinale en comprimeert aldaar de N. femoralis.2911 Het blijkt dat hematomen vaker voorkomen in de M. iliacus dan in de M. psoas.9 De N. femoralis kan worden samengedrukt door een hematoom gelegen in de M. iliacus, boven het ligamentum inguinale, of laag in de M. iliopsoas, caudaal van het ligament (zie figuur 1). Indien het hematoom zich bevindt in de M. psoas, vindt men uitval van zowel de N. femoralis als de N. obturatorius. Naast een parese van de M. iliopsoas en de M. quadriceps femoris is er dan een parese van de Mm. adductores.512

Echografie van het abdomen kan meestal in de richting van een hematoom wijzen, doch een computertomografisch onderzoek heeft de voorkeur.1314 Indien de uitval van de zenuw gepaard gaat met onderbrekingen van axonen, kunnen bij elektromyografisch onderzoek denervatieverschijnselen worden gevonden, althans na circa 2 weken.

Differentiële diagnostische overwegingen zijn: acute haemarthros of etterige artritis van de heup, acute buik,9 diabetische femoralis-neuropathie,1 en hernia nuclei pulposi op het niveau L.3-L.4.

De behandeling bestaat uit het stoppen van anticoagulantiagebruik, het toedienen van antagonistische geneesmiddelen, het bestrijden van pijn en tijdelijke immobilisatie van het been.41516 Volledig herstel van de N. femoralis is waargenomen bij ongeveer 30 van alle conservatief behandelde patiënten.101517

Hoewel in vele publikaties chirurgische decompressie wordt gepropageerd wanneer de bloedstolling weer normaal is, is deze ingreep bij weinig patiënten toegepast.1316 Het nut van de operatieve behandeling is op dit ogenblik dan ook niet duidelijk.1014 Chirurgische decompressie lijkt overwogen te kunnen worden als de diagnose in een vroeg stadium is gesteld en de parese een progressief verloop heeft.1015

Wij danken prof.dr.J.van Gijn voor zijn waardevolle adviezen.

Literatuur
  1. Susens GP, Hendrickson CG, Mulder MJ, Sams B. Femoralnerve entrapment secondary to a heparin hematoma. Ann Intern Med 1968; 69:575-9.

  2. Kettlekamp DB, Power SR, Albany NY. Femoral compressionneuropathy in haemorrhagic disorders. Arch Surg 1969; 98: 367-8.

  3. Patten BM. Neuropathy induced by hemorrhage. Arch Neurol1969; 21: 381-6.

  4. Butterfield WC, Neviaser RJ, Roberts MP. Femoralneuropathy and anticoagulants. Ann Surg 1972; 176: 58-61.

  5. Cramer H, Dietz V. Das Kompressionssyndrom des Nervusfemoralis bei retroperitonealer Raumforderung. Nervenarzt 1980; 51:483-7.

  6. Welles J, Templeton J. Femoral neuropathy associated withanticoagulant therapy. Clin Orthop 1977; 124: 193-6.

  7. Nobel W, Marks SC, Kubik S. The anatomical basis forfemoral nerve palsy following iliacus hematoma. J Neurosurg 1980; 52:533-40.

  8. Warwick R, Williams PL. Gray's anatomy. 35th ed.Edinburgh: Longman, 1973: 559-61 en 1050-4.

  9. Goodfellow J, Fearn CB, Matthews JM. Iliacus haematoma. Acommon complication of haemophilia. J Bone Joint Surg (Br) 1967; 49:748-56.

  10. Young MR, Norris JW. Femoral neuropathy duringanticoagulant therapy. Neurology 1976; 26: 1173-5.

  11. Brower TD, Wilde AH. Femoral neuropathy in hemophilia. JBone Joint Surg (Am) 1966; 48: 487-92.

  12. Emery S, Ochoa J. Lumbar plexus neuropathy resulting fromretroperitoneal hemorrhage. Muscle Nerve 1978; 1: 330-4.

  13. Simeone JF, Robinson F, Rothman SLG, Jaffe CC.Computerized tomographic demonstration of a retroperitoneal hematoma causingfemoral neuropathy. J Neurosurg 1977; 47: 946-8.

  14. Tysvaer AT. Computerized and surgical treatment offemoral compression neuropathy. J Neurosurg 1982; 57: 137-9.

  15. Holm P, Roehr C. An important complication ofanticoagulation therapy: a case presentation. South Dakota J Med 1985; 38:5-8.

  16. Nielsen BF. Haemorrhagic compression of the femoral nervecomplicating anticoagulation therapy. Acta Chir Scand 1986; 152:695-6.

  17. Chiu WS. The syndrome of retroperitoneal hemorrhage andlumbar plexus neuropathy during anticoagulant therapy. South Med J 1976; 69:595-9.

Auteursinformatie

De Wever-Ziekenhuis, afd. Neurologie, Henri Dunantstraat 5, 6419 PC Heerlen.

F.A.Nusselder en C.L.Franke, neurologen.

Contact F.A.Nusselder

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.W.
Swaan

Amsterdam, april 1990,

Nusselder en Franke hebben naar mijn indruk een aarzelende houding aangenomen tegenover de chirurgische decompressie van het hematoom (1990;808-11). Enerzijds merken zij op dat ‘het nut van de operatieve behandeling op dit ogenblik dan ook niet duidelijk is’, anderzijds ‘lijkt chirurgische decompressie overwogen te kunnen worden als de diagnose in een vroeg stadium is gesteld.’ Gezien het zeer trage en vaak slechts partiële herstel van de parese van de door hen vermelde 5 patiënten, vraag ik mij af of er wel goed overleg heeft plaatsgevonden met de chirurgische afdeling. Een retroperitoneale decompressie en drainage via een laterale wisselsnede zijn werkelijk heel eenvoudig en weinig ingrijpend en kunnen eventueel zelfs onder lokale anesthesie plaatsvinden. Wellicht zouden zij dan bij enkele patiënten sneller en beter resultaat bereikt hebben.

Antistolling op zichzelf is geen contra-indicatie voor de ingreep en staken van die behandeling is na de drainage niet beslist noodzakelijk.

J.W. Swaan
F.A.
Nusselder

Heerlen, mei 1990,

Collega Swaan pleit voor een operatieve behandeling van de bij gebruik van anticoagulantia ontstane retroperitoneale bloeding met uitval van de N. femoralis. Daar er sprake is van een compartimentsyndroom, zou chirurgische decompressie de meest voor de hand liggende behandeling zijn. Uit de door ons geraadpleegde literatuur blijkt eveneens een voorkeur voor operatieve behandeling, mits de diagnose vroegtijdig wordt gesteld en de bloedstolling weer normaal is. De termijn waarbinnen geopereerd zou moeten worden, wordt overigens maar eenmaal genoemd (binnen 24 uur).1 Bij onze patiënten werd de diagnose pas gesteld 4 tot 9 dagen na het begin van de klachten. Ook een operatieve behandeling 2, respectievelijk 7 dagen na het begin van de klachten is echter als succesvol beschreven,2 teleurstellende resultaten eveneens (na 4 dagen).3 Steeds weer betreft het enkele gevallen en vergelijkend onderzoek naar de resultaten van chirurgische of conservatieve therapie is nooit gedaan. Hoewel operatie in theorie de voorkeur lijkt te genieten, zijn er tot op heden onzes inziens onvoldoende argumenten om aan te nemen dat ze werkelijk beter helpt dan conservatieve behandeling. Vandaar onze aarzeling chirurgische decompressie van de bloeding te propageren.

F.A. Nusselder
C.L. Franke
Literatuur
  1. Holm P, Roehr C. An important complication of anticoagulation therapy: a case presentation. South Dakota J Med 1985; 38: 5-8.

  2. Young MR, Norris JW. Femoral neuropathy during anticoagulant therapy. Neurology 1976; 26: 1173-5.

  3. Tysvaer AT. Computerized and surgical treatment of femoral compression neuropathy. J Neurosurg 1982; 57: 137-9.

F.J.M.
van der Meer

Leiden, mei 1990,

In hun artikel beschrijven Nusselder en Franke op heldere wijze deze ernstige complicatie bij 5 patiënten onder antistollingsbehandeling (1990;808-11). Een aspect van deze materie komt mijns inziens in hun artikel echter onvoldoende naar voren en dat is de snelheid van handelen. Als een patiënt onder antistollingsbehandeling zich meldt met pijn, moet men steeds bedacht zijn op een bloeding als mogelijke oorzaak van deze klacht. In geval van een bloeding zal er vaak sprake zijn van een spierbloeding die, afhankelijk van de lokalisatie, tot min of meer ernstige invaliderende gevolgen kan leiden. Uitval van de N. femoralis als gevolg van een bloeding in de M. iliopsoas is hiervan, zoals door Nusselder en Franke beschreven, een duidelijk voorbeeld. De antistollingsbehandeling dient dan ook onmiddellijk gecoupeerd te worden in geval van verdenking op een zo ernstige complicatie. Wachten op het resultaat van beeldvormende diagnostiek door middel van CT-scan of echografie betekent dat de bloeding doorgaat en de gevolgen ervan ernstiger zullen zijn.

Het couperen van de antistolling dient volledig te gebeuren: in geval van behandeling met cumarinederivaten, zoals acenocoumarol of fenprocoumon moet toediening worden gestaakt en moet zowel vitamine K alsook vers plasma worden gegeven, om te zorgen voor een zo snel mogelijk neutraliseren van het antistollingseffect. In geval van heparinetoediening moet ook dit worden gestaakt en moet protaminechloride worden toegediend om het heparine-effect meteen te neutraliseren. Door op deze wijze snel en adequaat te reageren, kan uitbreiding van de bloeding zo veel mogelijk worden voorkomen waardoor de schadelijke gevolgen voor de patiënt minder zullen zijn.

F.J.M. van der Meer
F.A.
Nusselder

Heerlen, mei 1990,

Collega Van der Meer benadrukt in zijn schrijven de snelheid van handelen bij het optreden van bloedingen bij gebruik van anticoagulantia. Dit geldt onzes inziens niet alleen voor retroperitoneale bloedingen, maar voor alle ernstige bloedingen, ontstaan tijdens anticoagulantiagebruik, zoals het intracerebrale hematoom.

Een belangrijke reden om de ziektegeschiedenissen van onze 5 patiënten te publiceren, was de onbekendheid met het ziektebeeld en de daarbij optredende vertraging bij het stellen van de correcte diagnose en behandeling. Of het couperen van de antistolling op een moment dat de klachten al enige dagen bestaan nog helpt om de omvang van de bloeding te beperken, is zeer de vraag. Waarschijnlijk is de bloeding dan reeds gestopt. Over opeenvolgende CT-scans bij patiënten met retroperitoneale bloedingen en anticoagulantiagebruik is nooit gepubliceerd, zodat er geen uitspraak te doen is over de tijdsduur van het bloeden. Van intracerebrale hematomen bij anticoagulantiagebruik is het wel bekend dat deze de eerste uren na de ictus in omvang kunnen toenemen, ondanks adequaat couperen van de antistolling.1 Wij onderschrijven zeker het belang van een snelle behandeling door middel van het couperen van de antistolling bij patiënten met het door ons beschreven ziektebeeld. Op de vraag of de omvang van het hematoom en de eventueel optredende invaliditeit hiermee beperkt worden, kan de literatuur echter geen antwoord geven.

F.A. Nusselder
C.L. Franke
Literatuur
  1. Franke CL, Jonge J de, Swieten JC van, Op de Coul AAW, Gijn J van. Intracerebral hematomas during anticoagulant treatment. Stroke 1990; (ter perse).