Pseudo-artritis van de knie ten gevolge van compressieneuropathie van de nervus saphenus

Onderzoek
J.M.A. Mens
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:1215-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Aan de hand van 5 patiënten wordt het ziektebeeld beschreven van compressieneuropathie van de N. saphenus in het adductorenkanaal op de plaats van doortrede door de membrana vasto-adductoria. Veel symptomen doen denken aan artritis van de knie. De diagnostiek is moeilijk daar afwijkingen in en rond het kniegewricht predisponeren tot de aandoening en de aandoening de oorzaak kan zijn van overbelastingsverschijnselen van het kniegewricht. De aandoening kan vele jaren blijven bestaan en is meestal goed te behandelen met lokale injecties van een anestheticum met toevoeging van corticosteroïd.

Inleiding

Pijn bij passief bewegen van een gewricht berust doorgaans op een aandoening van dat gewricht zelf. Een enkele maal is de oorzaak buiten het gewricht gelegen. In zijn algemeenheid zijn de extra-articulaire oorzaken van gewrichtspijn in 2 groepen te verdelen: het is mogelijk dat een pijnlijke structuur buiten het gewricht door de beweging gerekt of samengedrukt wordt en het is mogelijk dat de sensibele zenuw die het gewricht verzorgt een te lage prikkeldrempel heeft. Deze beide mechanismen spelen waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van verschijnselen van pseudo-artritis van de knie bij neuropathie van de N. saphenus ten gevolge van een inklemming (entrapment) op de plaats waar de zenuw het adductorenkanaal verlaat.

Anatomie

De N. saphenus, een sensibele tak van de N. femoralis, loopt in het distale deel van het bovenbeen samen met de A. en de V. femoralis in het adductorenkanaal (kanaal van Hunter) tot 8 à 10 cm boven de mediale femurcondyl. Daar verlaat de zenuw het kanaal door een kleine opening in de membrana vasto-adductoria, een peesplaat tussen de adductoren en de fascie rond de M. vastus medialis van de M. quadriceps femoris. De zenuw splitst zich in een of meer infrapatellaire tak(ken) die door de M. sartorius heen het mediale deel van het kniegewricht bereiken en een descenderende tak die, eveneens via de M. sartorius, de plaats bereikt waar hij door de fascie heengaat en subcutaan met de V. saphena magna naar het onderbeen loopt. De descenderende tak innerveert de huid over de tibia, de mediale malleolus, het mediale deel van de achillespees en het mediale deel van de voetwortel tot aan de basis van de grote teen (figuur).

Ziektegeschiedenissen

Patiënte A was 76 jaar toen zij in mei 1983 onze polikliniek weer eens bezocht. Sinds ongeveer 2 jaar had zij elke dag pijn mediaal aan de linker knie, vooral bij staan en lopen en had ze een dood gevoel rond beide grote tenen. De linker knie was vaak ook wat gezwollen en warm. Trappenlopen was erg moeilijk en vaak zakte zij tijdens het lopen door de pijnlijke knie. Ze sliep slecht door pijn 's nachts die vooral optrad als de knieën tegen elkaar kwamen. De laatste jaren was ze tevergeefs behandeld met verschillende vormen van fysiotherapie.

Bij lichamelijk onderzoek bleek dat ze mank liep met een verkorte staptijd links. De linker knie stond in geringe flexie, was niet warm en er waren geen hydrops of kapselzwelling. Passieve flexie en extensie van de linker knie waren pijnlijk in de eindstanden en werden door spierverzet enigszins beperkt. Isometrisch aanspannen van de linker M. quadriceps, bij licht gebogen knie, was gevoelig. Het gehele verzorgingsgebied van de N. saphenus links was zeer drukpijnlijk. Bij diepe palpatie van de N. saphenus ter hoogte van het adductorenkanaal gaf patiënte hevige pijn aan die uitstraalde naar distaal in het verzorgingsgebied van deze zenuw. Onderzoek van bloed en urine leverde geen afwijkingen op. Bij röntgenonderzoek werd in beide knieën zeer geringe artrose gezien.

Tijdens injectie van 1 ml triamcinolonacetonide (10 mgml) gemengd met 1 ml lidocaïne HCl 2 op de plaats waar bij palpatie de meeste uitstralende pijn was op te wekken (ongeveer 5 cm diep), gaf patiënte dezelfde pijn aan. Onmiddellijk na de injectie was er anesthesie in het verzorgingsgebied van de N. saphenus en waren de kniefuncties volledig normaal. Ook bij controle na 2 weken en na 6 maanden waren alle klachten verdwenen.

Wij zagen nog 4 patiënten met in grote lijnen hetzelfde ziektebeeld van wie de belangrijkste gegevens staan vermeld in de tabel. De patiënten B, C en D genazen na 1 of 2 injecties. Op de plaats waar de hevigste uitstralende pijn was op te wekken (meestal 8-10 cm boven de mediale condylus femoris), werden de injecties gegeven. Met een naald van minstens 5 cm lengte werd gespoten in de richting van de as van het bovenbeen. Aan de hand van de uitstralende pijn die de patiënt aangaf, werd met de naald nog nauwkeuriger de richting en de diepte bepaald. Steeds werd 1 ml triamcinolonacetonide 10 mgml gemengd met 1 ml lidocaïne HCl 2.

Patiënte E kreeg 2 injecties en werd tenslotte geopereerd. De injecties gaven beide malen slechts 3 dagen enige verlichting. Hierop werd zij naar een orthopedisch chirurg verwezen (P.F.Schillemans, Ziekenhuis Amsterdam-Noord). Deze verwijderde een groot lipoom, dat mediaal naast het kniegewricht was gelegen en verrichtte artroscopie. Er bleek een ernstige chondropathie retropatellair en op de bijbehorende delen van de femurcondylen te bestaan. Nadat het enige maanden redelijk goed was gegaan, kreeg patiënte opnieuw pijn, niet in het onderbeen, maar opnieuw aan de mediale zijde van de knie. Een half jaar na de operatie werd ze opnieuw geopereerd. Hierbij werd het laterale retinaculum patellae gekliefd en werd de N. saphenus vrij gelegd, waarbij de zenuw ter hoogte van het adductorenkanaal goed beweeglijk bleek te zijn, maar de infrapatellaire takjes in het litteken van de vorige operatie vastgebakken bleken te zijn. Deze takjes werden verwijderd. De klachten waren daarna sterk verminderd en na intensieve revalidatie verbeterde haar kniefunctie tot een redelijk niveau.

Beschouwing

Het klinische beeld van neuropathie van de N. saphenus kan bedrieglijk veel lijken op dat van artritis van de knie: de patiënt heeft pijn bij het bewegen van de knie, met daarbij soms een beperking van de flexie, en in enige mate van de extensie. Doordat de aandoening vaak gepaard gaat met andere afwijkingen in en om het kniegewricht is de diagnose moeilijk te stellen.

Alle patiënten hadden spontane pijn in het mediale deel van het kniegewricht en van het onderbeen (zie de tabel). Door de hevige drukpijn in dit gebied hadden alle patiënten ook pijn 's nachts doordat de knieën dan tegen elkaar kwamen. Twee patiënten sliepen vaak met een kussen tussen de knieën. Geen van de patiënten had pijn in het laterale deel van de knie. Twee patiënten klaagden over sensibiliteitsstoornissen in het distale deel van het verzorgingsgebied van de zenuw. Bij allen was uitstralende pijn op te wekken door diepe palpatie in de groeve tussen de adductoren en de M. quadriceps, maximaal 8-10 cm boven de mediale femurcondyl. Pijn bij passief exoroteren in de knie en bij maximale flexie en extensie was niet bij elke patiënt aanwezig en ook per patiënt wisselend. Soms was deze beperking te verklaren door een af en toe optredende artritis, soms waarschijnlijk ook door rekpijn van de N. saphenus.

Hoewel alle hier beschreven patiënten vrouwen zijn, blijkt uit literatuurgegevens dat de aandoening even vaak bij mannen als bij vrouwen voorkomt. Predisponerende factoren zijn: varusstand van de knie, artrose van het mediale deel van het kniegewricht, littekens aan de mediale zijde van de knie, verdikte panniculus adiposus van het bovenbeen en een rotatietrauma.1 Bij patiënte C bestonden de klachten sinds een trombose. Patiënte A had recidiverende trombose, zodat ook trombose en tromboflebitis in dit gebied waarschijnlijk tot de predisponerende factoren moeten worden gerekend. Op de plaats waar de N. saphenus door de membrana vasto-adductoria treedt, moet deze zich waarschijnlijk over enige millimeters kunnen bewegen. Ook bij andere zenuwen is op het belang van dergelijke beweeglijkheid gewezen.1-4 Wellicht worden er te grote eisen gesteld aan deze beweeglijkheid wanneer de zenuw mediaal van de knie vastzit in littekenweefsel. Ook een verdikte onderhuidse vetlaag zou ertoe kunnen leiden dat de zenuw, doordat hij een ‘omweg’ moet maken, meer dan normaal wordt strak getrokken tegen de zijkanten van de opening in de membrana vasto-adductoria. Doordat de zenuw gedeeltelijk in de M. sartorius loopt, zou er extra aan de zenuw getrokken kunnen worden bij een varusstand van de knie, omdat de M. sartorius dan op grotere afstand van het adductorenkanaal loopt. Als de zenuw dan eenmaal geïrriteerd is, ontstaat gemakkelijk een vicieuze cirkel. Een aandoening van het kniegewricht kan, vooral bij een licht beperkte extensie, gemakkelijk leiden tot hypertonie van de M. quadriceps, waardoor de neuropathie van de N. saphenus mogelijk wordt bevorderd. Wellicht mede door hun abnormale bewegingspatroon hadden 2 patiënten een intermitterende hydrops van de knie en had 1 patiënte een ernstige chondropathie van de patella. Theoretisch is het ook nog mogelijk dat de hydrops een uiting is van sympathische dysregulatie.5

Het is moeilijk te bewijzen dat een patiënt een compressieneuropathie heeft. Neurofysiologisch onderzoek is bij sensibele zenuwen moeilijk uitvoerbaar en de bevindingen zijn bij compressieneuropathieën moeilijk te interpreteren. Bij de diagnostiek kan een proefblokkade met een lokale injectie gegeven worden.1 Zelfs als dit helpt, moet overwogen worden in hoeverre andere mechanismen een rol spelen. Behalve aan een placebo-effect, moet eraan gedacht worden dat de patiënt door de kortdurende anesthesie een paar bewegingen maakt waardoor een dérangement interne van de knie gunstig wordt beïnvloed. Hiertegen pleit dat de patiënten A, C en E nauwelijks reageerden op een intra-articulaire injectie met hetzelfde mengsel in een hogere dosering.

Na de eerste successen heb ik ook tevergeefs een tiental injecties gegeven bij patiënten met een wat minder duidelijk ziektebeeld. Het viel daarbij op, dat, vooral bij het ontbreken van tintelingen, zowel anamnestisch als bij onderzoek, de injectie niet zinvol was.

Bij 60 van een groep patiënten met gonartrose werd een beeld gezien dat enigszins lijkt op dat bij compressieneuropathie.6 De meeste drukpijn was 5 cm onder de mediale gewrichtsspleet aanwezig. Een lokale injectie aldaar hielp steeds erg goed. Geconcludeerd werd dat het ging om een bursitis onder de pes anserinus. Ook een grote groep patiënten met pijn aan de mediale zijde van de knie bleek zeer goed te reageren op injecties op het meest pijnlijke punt.7 Hierbij werd geconcludeerd dat het steeds ging om een lichte artritis bij geringe artrose.

Bij de differentiaaldiagnose komen verder meniscusletsels en aandoeningen van het mediale bandapparaat van de knie in aanmerking. Het is moeilijk om een compressieneuropathie ter hoogte van het adductorenkanaal te onderscheiden van gewrichtsaandoeningen, maar ook van een neuropathie door compressie op andere niveaus. Pijn door compressie van de wortel L.4, of door een neuritis van de N. femoralis wordt op ongeveer dezelfde plaats aangegeven. De drukpijn bevindt zich hierbij in hetzelfde gebied. Meestal zal er dan pijn zijn bij rek van de N. femoralis en tevens zal er behalve zwakte van de M. quadriceps een verlaging van de kniepeesreflex worden gevonden. Patiënten met een wortelcompressie zullen daarnaast meestal rugpijn hebben. Indien alleen de infrapatellaire takken van de N. saphenus zijn aangetast, is er wel pijn aan de knie, maar geen pijn in het onderbeen en de voet.

Conclusie

Compressieneuropathie van de N. saphenus ter hoogte van het adductorenkanaal komt niet vaak voor. De aandoening kan tientallen jaren blijven bestaan en is betrekkelijk eenvoudig te verhelpen. Bij elke patiënt met pijn aan de mediale zijde van de knie en uitstraling langs de binnenkant van het onderbeen dient de diagnose te worden overwogen. Als de pijn gepaard gaat met een doof gevoel, branderigheid, tintelen of kloppen en als er bovendien uitstralende pijn bij diepe palpatie is op te wekken, dient een proefinjectie met een anestheticum te worden overwogen.

Ik dank Marijke Zeegers voor het vervaardigen van de tekening.

Literatuur
  1. Kopell HP, Thompson WAL. Peripheral entrapmentneuropathies. 2nd ed. Malabar: Krieger, 1976.

  2. Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine. Vol 1. 7th ed.London: Baillière Tindall, 1978: 147, 315, 386.

  3. Nitz AJ, Dobner JJ, Kersey D. Nerve injury and grades IIand III ankle sprains. Am J Sports Med 1985; 13: 177-82.

  4. Miller EH, Benedict FE. Stretch of the femoral nerve in adancer. J Bone Joint Surg (Am) 1985; 67: 315-7.

  5. Strickland RW, Raskin RJ, Welton RC. Sympathetic synovialeffusions associated with septic arthritis and bursitis. Arthritis Rheum1985; 28: 941-3.

  6. Larsson LG, Baum J. The syndrome of anserina bursitis: anoverlooked diagnosis. Arthritis Rheum 1985; 28: 1062-5.

  7. Sarkin TL. Indications for intra-articular steroid inosteo-arthritis of the knee. S Afr Med J 1972; 46:157-9.

Auteursinformatie

Jan van Breemeninstituut, Jan van Breemenstraat 1, 1056 AB Amsterdam.

J.M.A.Mens.

Gerelateerde artikelen

Reacties