Observatie van lopen in de huisartsenspreekkamer

Bij lezing van dit artikel riep de casus van patiënt A bij ons vragen op over de getrokken conclusies. Wij denken dat de bevindingen niet verklaard worden door alleen een femoralisneuropathie.

Het getoonde doorzakken van de linkerknie in de standfase wordt niet verklaard door verminderde kracht in de M. iliopsoas en de M. quadriceps. Als de kracht nog MRC-graad 4 is, zie je deze afwijkingen niet of nauwelijks.  Je ziet met name afwijkingen in de fase net na de plaatsing van de voet, de loading response. Tijdens de loading response treedt daar bij normaal lopen een knieflexiebeweging op om de schok van de landing op te vangen. Deze knieflexiebeweging wordt normaal opgevangen door de m. quadriceps. Bij een parese van de quadriceps is dit moeilijker, waardoor instabiliteit in de knie ontstaat. De normale compensatie is dat patiënten bij de landing van de voet neerkomen op hun voor- of middenvoet en vanuit de heup licht naar voren te leunen om zodoende het lichaamszwaartepunt voor de knie te plaatsen. Tevens worden op dit moment de kuitspieren al aangespannen, waar dit normaal pas tijdens de afzet gebeurt. Hierdoor wordt de knie in de gestrekte eindstand op slot gezet. Doorzakken van de linkerknie ontstaat dus pas als het vooroverbuigen vanuit de heup niet lukt en de kuitspieren ook insufficiënt zijn. De versterkte heup- en knieflexie in (het begin van de) zwaaifase zijn dus ook moeilijk te plaatsen in het kader van een femoralisneuropathie. Overigens is er discussie over de innervatie van de M. iliopsoas. die waarschijnlijk niet vanuit de N. femoralis, maar direct vanuit lumbale wortels of de lumbosacrale plexus wordt geïnnerveerd.1

Dat er meer problemen zijn dan alleen een geïsoleerde femoralisneuropathie wordt bewezen door de afwezige APR, die niet gezien wordt bij een femoralisneuropathie. Uitval van de APR kan gezien worden bij  een radiculopathie S1, een plexusprobleem, of een neuropathie van de N. ischiadicus of de N. tibialis. Pathologie van de meeste van deze mogelijkheden zal leiden tot zwakte van de kuitmusculatuur. Dat zou wellicht het doorzakken van de linkerknie verklaren, ondanks de geringe zwakte van de M. quadriceps: het gebruikelijke compensatiemechanisme is ook niet intact. Dit alles is overigens moeilijk te rijmen met een liesbreukoperatie en betekent dus dat in ieder geval een deel van de bevindingen een andere verklaring moet hebben.

Wij zijn dan ook erg benieuwd naar de bevindingen van de neuroloog, naar wie de patiënt verwezen werd.

Met vriendelijke groet,

Beau van Driel, VUmc Amsterdam, student Geneeskunde.
Jan Vrijdag, VUmc Amsterdam, student Geneeskunde.
Prof. Dr. Vincent de Groot, VUmc Amsterdam, revalidatiearts.
Dr. Bob van Oosten, VUmc Amsterdam, neuroloog.

1             Mahan MA, Sanders LE, Guan J, Dailey AT, Taylor W, Morton DA. Anatomy of Psoas Muscle Innervation: Cadaveric Study. Clin Anat 2017; 30: 479–486