Proximale motorische neuropathie bij diabetes mellitus

Klinische praktijk
M. van Buren
J.H.J. Wokke
B. Bravenboer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:2425-7
Download PDF

Dames en Heren,

Het is bij artsen algemeen bekend dat diabetes mellitus polyneuropathie kan veroorzaken. Deze polyneuropathie wordt meestal gekenmerkt door symmetrische sensibele en lichte motorische uitvalsverschijnselen van de ledematen die in het distale deel ernstiger zijn dan proximaal en aan de benen vaker voorkomen dan aan de armen. Minder goed bekend is dat sommige patiënten met diabetes mellitus ook proximale motorische neuropathie kunnen krijgen met krachtsverlies en spieratrofie aan de bovenbenen. Wij willen u dit ziektebeeld tonen aan de hand van twee ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 69-jarige vrouw, werd gedurende 3 weken opgenomen in een afdeling Neurologie elders wegens pijn in haar rug met uitstraling naar haar bovenbenen, links duidelijker dan rechts. Het lopen ging de laatste tijd erg moeilijk en zij had het gevoel dat ze door haar benen zakte. Zij klaagde over een doof en tintelend gevoel aan haar voeten. Later bleek dat patiënte het laatste halfjaar 10 kilo was afgevallen, dat zij veel dorst had en ook dikwijls urineerde.

Bij onderzoek aldaar werden aan de benen distale stoornissen van de huidsensibiliteit en lage peesreflexen geconstateerd. Laboratoriumonderzoek toonde een nuchter bloedsuikergehalte aan van 15,2 mmoll en een HbA1c-percentage van 13,4. De diagnose werd derhalve gesteld op diabetes mellitus, waarbij zich reeds polyneuropathie ontwikkeld had. De pijn in benen en rug zou kunnen passen bij een aandoening van zenuwwortels, maar hiernaar werd tijdens opname geen nadere diagnostiek verricht.

Aanvankelijk werd geprobeerd om patiënte in te stellen met een combinatie van dieet en 15 mg glibenclamide per dag, maar al snel bleek dat normoglykemie alleen met insuline bereikt kon worden. Zij werd ingesteld op 24 IE rDNA insuline NPH (Humuline ‘Lilly’ NPH), 's morgens subcutaan toe te dienen; hierdoor werd het bloedsuikergehalte weer normaal en ook de pijn nam in 3 weken tijd af.

Vijf maanden later kwam patiënte op verzoek van de huisarts op onze polikliniek voor Interne Geneeskunde. Er waren opnieuw polyurie en polydipsie ontstaan, en sinds 3 weken waren pijn en zwakte in haar benen weer duidelijk toegenomen. De kracht verminderde zodanig dat zij zich met een rolstoel moest voortbewegen. Dit krachtsverlies ging, vooral 's nachts, gepaard met hevige stekende pijn in beide benen, waarbij nu ook de kracht in de armen duidelijk was afgenomen. Wegens deze alarmerende verschijnselen verwezen wij patiënte onmiddellijk door naar de afdeling Neurologie.

Bij neurologisch onderzoek constateerde men ernstige atrofie van spieren van bovenbenen en bekken, maar ook van de M. biceps brachii en de M. supraspinatus. De kracht was zowel aan de armen als aan de benen verminderd, het meest proximaal. Spierrekkingsreflexen konden aan de benen niet worden opgewekt en aan de armen waren ze laag symmetrisch aanwezig. De sensibiliteit aan de ledematen geraakte distaal, zowel voor de diepe als voor de oppervlakkige kwaliteiten, toenemend gestoord, en dit gevoelsverlies was aan de benen het meest uitgesproken. Bij opname bleek de glucose-dagcurve afwijkend te zijn, met gemiddelde glucosewaarden van 12,0 mmoll en een percentage HbA1c van 10,2. Het eiwitgehalte in de liquor cerebrospinalis was 0,76 gl (normaal tot 0,40 gl).

Het elektromyografische onderzoek toonde verschijnselen aan van denervatie in de lumbale paraspinale spieren en in de M. quadriceps femoris. In de N. tibialis en de N. suralis was de geleidingssnelheid aan beide benen vertraagd, evenals de H-reflex afgeleid van de M. soleus. Hieruit kon geconcludeerd worden dat er distale sensibele polyneuropathie met proximale motorische neuropathie bestond.

Patiënte werd ingesteld met 2 injecties rDNA-insuline, een mengsel van 20 kristallijn en 80 NPH (Humuline ‘Lilly’ 2080), waarvan 28 IE subcutaan 's morgens en 12 IE subcutaan 's avonds. Voor de pijn kreeg zij 25 mg amitriptyline en na intensieve fysiotherapie kon zij zich bij ontslag uit het ziekenhuis met behulp van een looprekje voortbewegen. Haar gewicht nam in de loop van enkele maanden weer toe van 54 tot 58 kg en een jaar later kon zij weer zonder hulpmiddelen lopen. Ook de diabetes was toen bevredigend ingesteld met insuline (HbA1c 8,0).

Patiënt B, een 59-jarige man, werd in juni 1985 in een ziekenhuis elders opgenomen wegens pijn links onder in de buik, moeheid, vermagering en zwakte in de spieren van benen en voeten. Bij laboratoriumonderzoek vond men geen bijzonderheden behalve een bloedsuikergehalte van 14,0 mmoll. De behandeling werd begonnen met 89 mg gliclazide per dag, waarmee normoglykemie werd bereikt. De pijn en spierzwakte van patiënt schreef men toe aan de diabetes mellitus en van nader onderzoek werd afgezien.

In november van hetzelfde jaar werd patiënt opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde van hetzelfde ziekenhuis. In de voorafgaande maanden nam de spierzwakte in de benen zodanig in ernst toe, dat hij nauwelijks meer kon lopen. Traplopen en fietsen waren onmogelijk geworden. Hij had last van ondraaglijke pijn in de benen en zijn gewicht verminderde tussen juni en november met 18 kg. De glucose-dagcurve bleek sterk afwijkend te zijn. De therapie werd daarom gewijzigd in insulinebehandeling.

Bij neurologisch onderzoek vond men alleen aan de benen afwijkingen. Er bestond een duidelijke atrofie van de spieren van de bovenbenen, rechts meer dan links, waarbij de zwakte het meest uitgesproken was aan de M. iliopsoas en de M. quadriceps. De kniepeesreflex en de achillespeesreflex konden beiderzijds niet worden opgewekt. Aan de onderbenen bestond tot kniehoogte dysesthesie. De vibratiezin was aan het rechter onderbeen gestoord, links was deze normaal. Het elektromyografische onderzoek liet het beeld zien van ernstige polyneuropathie met aanwijzingen voor axonale degeneratie (fibrillaties in rust, verbrede en polyfasische potentialen) en tevens voor demyelinisatie (verhoudingsgewijs sterk vertraagde geleidingstij den). In de liquor cerebrospinalis vond men een verhoogd eiwitgehalte van 1,1 gl.

Voor de pijn kreeg patiënt carbamazepine, 3 maal daags 200 mg. De pijn verminderde wel enigszins, maar verdween nog niet geheel. Gezien de krachtsvermindering en de sterke atrofie van de bovenbenen adviseerde men hem gebruik te maken van rolstoel en krukken. Inmiddels werd hij behandeld met fysiotherapie.

In februari 1986 kwam patiënt in onze polikliniek voor Interne Geneeskunde voor controle-onderzoek. De glucagontest toonde een basaal C-peptidegehalte aan van 0,83 nmoll, dat 6 minuten na stimulatie met 1 mg glucagon intraveneus 1,4 nmoll bedroeg, passend bij een goede insulinereserve. Normoglykemie kon bij hem bereikt worden met een dieet. Patiënt kwam vrij snel weer op zijn oude gewicht en ook de neurologische uitvalsverschijnselen herstelden langzaam, zodat hij in augustus 1986 weer zonder krukken kon lopen en zijn normale leven van druk bezet zakenman weer kon hervatten.

In 1890 beschreef Bruns voor het eerst 3 patiënten met diabetes mellitus bij wie zich pijnlijke neuropathie van de heupen en de bovenbenen ontwikkelde, en duidelijke atrofie en zwakte van de pelvifemorale spieren bestonden, zonder uitval van het gevoel.1 Zestig jaar later doopte Garland dit syndroom ‘diabetische amyotrofie’.2

Later wees Asbury erop dat de term diabetische amyotrofie tot verwarring kan leiden.34 Hij stelde voor om 2 ziektebeelden te onderscheiden: (1) de asymmetrische proximale motorische neuropathie, waarbij de N. femoralis of plexus lumbalis is betrokken, die snel progressief is in een aantal dagen en meestal ontstaat bij patiënten met een al langer bestaande diabetes gedurende een fase van slechte metabole regulatie; (2) de zogenaamde symmetrische proximale motorische neuropathie (voorheen diabetische amyotrofie), die meestal ontstaat bij oudere patiënten die slechts kort diabetes mellitus type II hebben, en die langzaam progressief is in een periode van weken tot maanden.3-5

Dit tweede ziektebeeld vinden we ook terug in de beschrijving van patiënt A en B; bij het begin is er meestal hevige brandende pijn en zwakte in de bovenbenen. De pijn is vaak 's nachts het hevigst en de klachten kunnen lijken op die van hernia nuclei pulposi. De zwakte en atrofie beginnen meestal in de M. iliopsoas en M. quadriceps femoris, waarna vervolgens de bilspieren, de hamstrings en de adductoren aangetast worden.25 Soms kunnen ook de schoudergordelspieren bij de aandoening betrokken zijn, zoals bij patiënt A het geval was.810

De meeste auteurs benadrukken het ontbreken van sensibele uitvalsverschijnselen, maar vele patiënten met proximale motorische neuropathie hebben tevens stoornissen van de sensibiliteit aan de onderbenen als teken van daarnaast bestaande distale polyneuropathie.36 De kniepees- en achillespeesreflexen zijn meestal verlaagd of afwezig.78 Het grote gewichtsverlies en de algemene malaise die bij de meeste patiënten aan dit ziektebeeld voorafgaan doen al spoedig een paraneoplastisch syndroom vermoeden, zodat vaak uitgebreid onderzoek daarnaar wordt gedaan.10 In de differentiële diagnose moeten natuurlijk wel andere oorzaken van proximale spieratrofie en paresen worden opgenomen, zoals polymyositis, dermatomyositis en myopathie bij hypo- of hyperthyreoïdie.5-710

Elektromyografisch onderzoek kan bijdragen tot het stellen van de diagnose.5-7 De zenuwgeleidingssnelheid van vooral de N. femoralis is bij ‘diabetische amyotrofie’ verminderd en de latentietijd van de spierrespons na stimulatie van de N. femoralis is meestal verlengd.6 De amplitude van deze respons is tevens verlaagd. Concentrisch naaldonderzoek laat fibrillatie-potentialen en positieve golven zien in pelvifemorale spieren, maar ook in paraspinale spieren als tekenen van denervatie.6 Het eiwitgehalte in de liquor is in de meeste gevallen verhoogd.256810

Ten aanzien van de pathofysiologie van diabetische neuropathie in het algemeen en symmetrische proximale motorische neuropathie in het bijzonder valt op te merken dat hierover uiteenlopende meningen bestaan in de literatuur.311-13 In het algemeen kan men stellen dat er wellicht vasculaire en metabole oorzaken betrokken zijn bij het ontstaan van diabetische polyneuropathie. Processen in de vasa nervorum kunnen leiden tot acute of chronische ischemie van het endoneurium; daarentegen kunnen chronische hyperglykemie en sorbitolstapeling tot functiestoornissen in de zenuwcel leiden. Gezien het gunstige effect van goede metabole regulatie op het beloop van de symmetrische, proximale, motorische neuropathie pleiten veel onderzoekers voor een metabole oorzaak.3-57-9

De prognose van de diabetische amyotrofie is in het algemeen goed.38 Een specifieke therapie bestaat niet. Het goed reguleren van de bloedsuikerspiegels, bij voorkeur met insuline, wordt van groot belang geacht.89 Fysiotherapie en pijnbestrijding (bijvoorbeeld met carbamazepine of amitriptyline) kunnen het herstel ondersteunen. Na een half tot één jaar zijn de meeste patiënten weer in staat zich zonder hulpmiddelen voort te bewegen, zoals ook bij de beschreven patiënten het geval was.38

Dames en Heren, wij hebben in deze les de aandacht willen vestigen op een relatief weinig voorkomende neurologische complicatie van diabetes mellitus, waarbij gewichtsverlies, hevige (nachtelijke) pijnen zonder uitval van de sensibiliteit (tenzij tevens distale sensibele polyneuropathie bestaat), atrofie en parese van de proximale spieren de belangrijkste symptomen zijn.

Gezien het ernstige en alarmerende beeld is het tijdig herkennen ervan van belang. De diabetes mellitus kan dan zo snel mogelijk goed gereguleerd worden. Men kan de patiënt ermee geruststellen dat het een tijdelijk beeld betreft en dat volledig herstel mogelijk is. Tevens kan de patiënt onnodig en belastend onderzoek worden bespaard.

Literatuur
  1. Bruns L. Ueber neuritische Lähmungen beim DiabetesMellitus. Berl Klin Wochenschr 1890; 27: 509-15.

  2. Garland H. Diabetic amyotrophy. Br Med J 1955; ii:1287-90.

  3. Brown MJ, Asbury AK. Diabetic neuropathy. Ann Neurol 1984;15: 2-12.

  4. Asbury AK. Proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol 1977;2: 179-80.

  5. Chokroverty S, Reyes MG, Rubino FA, et al. The syndrome ofdiabetic amyotrophy. Ann Neurol 1977; 2: 181-94.

  6. Subramony SH, Wilbourn AJ. Diabetic proximal neuropathy,clinical and electromyographic studies. J Neurol Sci 1982; 53:293-304.

  7. Hamilton CR, Dobson HL, Marshall J. Diabetic amyotrophy,clinical and electronmicroscopic studies in six patients. Am J Med Sci 1968;256: 81-9.

  8. Casey EB, Harrison MJG. Diabetic amyotrophy: a follow-upstudy. Br Med J 1972; i: 656-9.

  9. Redwood DR. Diabetic amyotrophy. Importance of gooddiabetic control. Br Med J 1962; 25: 521-2.

  10. Flatow EL, Michelsen CB. Diabetic amyotrophy. A casereport. J Bone Joint Surg (Am) 1985; 67: 1132-5.

  11. Bertelsmann FW, Heimans JJ. Recente ontwikkelingen op hetgebied van de diabetische neuropathie.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:2296-9.

  12. Harati Y. Diabetic peripheral neuropathies. Ann InternMed 1987; 107: 546-9.

  13. Low PA. Recent advances in the pathogenesis of diabeticneuropathy. Muscle Nerve 1987; 10: 121-8.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht.

Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.M.van Buren, medisch student; B.Bravenboer, internist.

Afd. Neurologie: dr.J.H.J.Wokke, neuroloog.

Contact B.Bravenboer

Gerelateerde artikelen

Reacties