Totaal atrioventriculair blok na een tekenbeet

Klinische praktijk
R.J.A.M. Verbunt
S.N. Blank
R.F. Visser
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1941-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 40-jarige man werd verwezen naar de polikliniek Cardiologie in verband met klachten van lichtheid in het hoofd, hartbonzen en kortademigheid. Hij herinnerde zich een tekenbeet 2 à 3 jaar eerder. Een huidafwijking had hij nooit opgemerkt. Het ecg toonde een fors eerstegraads atrioventriculair (AV) blok, en bij holteronderzoek werd een intermitterend totaal AV-blok gevonden. Een permanente pacemaker werd geïmplanteerd. Serologisch onderzoek leverde positieve uitslagen op voor antilichamen tegen Borrelia. Patiënt werd behandeld met ceftriaxon. In de weken tot maanden na implantatie verdwenen de AV-geleidingsstoornissen. Gezien de reversibiliteit van het AV-blok werd toen de diagnose ‘lymecarditis met secundaire AV-geleidingsstoornissen’ gesteld en werd de pacemaker weer geëxplanteerd.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1941-4

Inleiding

De ziekte van Lyme of lymeborreliose is een infectieziekte die veroorzaakt wordt door de Borrelia burgdorferi.1 2 Deze bacterie wordt overgebracht door een beet van een besmette teek. Lokale infectie van de huid uit zich als erythema migrans, een erytheem dat zich centrifugaal uitbreidt. Het centrum van het erytheem bleekt vaak op, zodat een ringvormig erytheem ontstaat. Latere uitingen van de ziekte van Lyme zijn: andere huidafwijkingen, zoals Borrelia-lymfocytoom en acrodermatitis chronica atrophicans, neuroborreliose, lymeartritis en lymecarditis. Lymecarditis komt slechts zelden voor bij met Borrelia geïnfecteerde patiënten. De meest vóórkomende manifestatie van lymecarditis is het optreden van atrioventriculaire (AV) geleidingsstoornissen.

Bij AV-geleidingsstoornissen wordt de elektrische impuls van de hartboezem naar de hartkamer vertraagd of intermitterend, of geheel niet voortgeleid.3 4 Deze gestoorde AV-geleiding wordt respectievelijk eerste-, tweede- en derdegraads AV-blok genoemd. Van het tweedegraads AV-blok worden meerdere typen onderscheiden.5 Verschillende oorzaken van AV-geleidingsstoornissen staan vermeld in de tabel. Er bestaan zowel reversibele als irreversibele oorzaken. In de dagelijkse praktijk is irreversibele idiopathische fibrose van het AV-geleidingssysteem op oudere leeftijd de meest voorkomende oorzaak. Ernstige vormen van AV-geleidingsstoornissen kunnen leiden tot klachten van verminderde inspanningstolerantie, duizeligheid en syncope of presyncope. Indien er een symptomatisch AV-blok is zonder reversibele oorzaak, dan is implantatie van een pacemaker veelal aangewezen.

In dit tijdschrift werd in 1988 voor het laatst uitgebreid over lymecarditis gerapporteerd.6 7 Sindsdien is er veel meer bekend geworden over de diagnostiek en behandeling van lymeborreliose. Al deze gegevens zijn samengevat in de richtlijn ‘Lyme-borreliose’ uit 2004 (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/lymebor2004.pdf).1

In dit artikel bespreken wij een casus die illustreert dat de diagnostiek en de behandeling bij een symptomatisch AV-blok na een tekenbeet niet altijd eenvoudig zijn.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 40-jarige man met blanco voorgeschiedenis, werd door zijn huisarts verwezen naar de polikliniek Cardiologie in verband met klachten van hartbonzen en kortademigheid. De huisarts had reeds een eerstegraads AV-blok op het ecg vastgesteld. Bij navraag vertelde de man dat hij soms licht in het hoofd was, maar dat hij nooit was flauwgevallen. Hij had geen andere klachten. Hij herinnerde zich een tekenbeet 2 à 3 jaar geleden. Hij kon zich geen recentere tekenbeet of een huidafwijking herinneren. De tekenbeet had hij opgemerkt tijdens het douchen na een viswedstrijd op karpers. Dit soort viswedstrijden zijn vaak meerdaagse wedstrijden waarbij er onder zeer primitieve omstandigheden gekampeerd wordt. Aan deze viswedstrijden nam hij nog regelmatig deel.

Lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Het ecg toonde een sinusritme met een frequentie van 70/min, met een fors verlengd PR-interval van 0,32 s zonder verdere afwijkingen (figuur a). Echodoppleronderzoek van het hart liet geen afwijkingen zien. Het holteronderzoek toonde een sinusritme met een intermitterend derdegraads AV-blok met zeer laat vallende ‘escape’-slagen. De maximale duur van ventriculaire asystolie was 10 s tijdens de registratie (zie figuur b).

Serologisch onderzoek op lymeborreliose werd ingezet. Aangezien er geen recente tekenbeet, noch bijbehorende huidafwijkingen waren, en omwille van de zeer langdurige ventriculaire asystolieën werd besloten bij patiënt een permanente pacemaker met een geleider in zowel de rechter hartboezem als de linker hartkamer te implanteren. Het serologisch onderzoek leverde positieve uitslagen op voor antilichamen (IgM en IgG) tegen Borrelia. Na rijp beraad werd besloten patiënt te behandelen voor lymecarditis met ceftriaxon 2 g 1 dd i.v. gedurende 2 weken. Hij werd behandeld in de thuissituatie zoals eerder beschreven.8 Tijdens follow-up bleek dat het PR-interval op het ecg normaliseerde. Bij herhaaldelijk uitlezen van de pacemaker werd vastgesteld dat er na enkele weken na implantatie geen pacing in de hartkamer meer had plaatsgevonden bij een overigens goede functie van de pacemaker. Derhalve waren er niet langer aanwijzingen voor AV-geleidingsstoornissen. Gezien de geschetste kliniek met reversibele AV-geleidingsstoornissen en de serologische uitslagen werd achteraf de diagnose ‘lymecarditis’ gesteld. Vier maanden na implantatie werd de pacemaker weer geëxplanteerd.

beschouwing

Bij de beoordeling van patiënten met belangrijke AV-geleidingsstoornissen is het belangrijk dat men zich afvraagt of er een reversibele oorzaak is. Eén van de mogelijk reversibele oorzaken is lymecarditis. De meest vóórkomende manifestatie van lymecarditis is het optreden van AV-geleidingsstoornissen. Deze ontstaan binnen enkele weken na het begin van de infectie. Meestal treedt binnen een maand spontaan herstel op.1

Bij patiënten met onbegrepen AV-geleidingsstoornissen en aanwijzingen voor lymecarditis in de vorm van een eerdere tekenbeet, erythema migrans of karakteristieke neurologische verschijnselen in de anamnese, wordt aanbevolen Borrelia-antistoffen in het bloed te bepalen.1 Persisterende afwezigheid van antistoffen sluit lymecarditis uit. Bij afwezigheid van antistoffen bij een ziekteduur van minder dan 6-8 weken dient de bepaling wel na enkele weken herhaald te worden.

De aanwezigheid van Borrelia-antistoffen is echter allerminst een bewijs voor een actuele of actieve Borrelia-infectie, aangezien deze antistoffen ook aanwezig zijn bij vele personen na een eerder doorgemaakte en thans niet meer actieve infectie. Eerdere infecties kunnen asymptomatisch verlopen zijn. De geschatte prevalentie van Borrelia-antistoffen in de Nederlandse populatie bedraagt tussen 4-8.1

Veelal zullen de kliniek en de laboratoriumdiagnostiek niet meteen leiden tot een definitieve diagnose, maar tot de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘lymecarditis’. De geadviseerde behandeling van lymecarditis bestaat uit ceftriaxon 2 g 1 dd i.v. gedurende 2 weken of doxycycline 100 mg 2 dd p.o. gedurende 3 weken.1 Deze adviezen zijn overigens niet gebaseerd op studies naar de behandeling van lymecarditis, omdat dergelijke studies nooit zijn gepubliceerd.

De beschreven patiënt had een ernstig AV-blok met geregistreerde ventriculaire asystolieën tot 10 s (zie figuur b). Hij herinnerde zich wel een tekenbeet 2 jaar eerder, maar geen latere tekenbeet of eventueel opgetreden erythema migrans. De aanwezigheid van Borrelia-antistoffen was, zoals gesteld, allerminst een bewijs voor de diagnose ‘lymecarditis’. Op grond van het optreden van een ernstig AV-blok op jonge leeftijd, de blanco voorgeschiedenis en het niet-afwijkende echocardiogram werd lymecarditis zeker overwogen. Gezien de langdurige asystolieën en de, desondanks, bestaande onzekerheid over de diagnose, werd een permanente pacemaker geïmplanteerd. Daar de AV-geleidingsstoornissen in de weken na de behandeling herstelden, leek het vermoeden van lymecarditis te worden bevestigd, en achteraf bezien was implantatie van de permanente pacemaker onnodig.

Na een willekeurige tekenbeet is de kans op AV-geleidingsstoornissen ten gevolge van lymecarditis zeer klein. Ten eerste bedraagt de kans op het ontstaan van lymeborreliose na een tekenbeet slechts 1-3. Factoren die hierbij een belangrijke rol spelen, zijn dat de teek zelf besmet moet zijn met de Borrelia-bacterie en dat de duur van aanhechting van de teek aan de huid minimaal 48-72 h moet bedragen. Ten tweede is de kans op het ontstaan van lymecarditis bij aangetoonde lymeborreliose ook klein, namelijk 1-5.

Aan lymecarditis als oorzaak van AV-geleidingsstoornissen moet vooral gedacht worden bij een onbegrepen AV-blok. Meestal zal ofwel de leeftijd (idiopathische fibrose op oude leeftijd), ofwel de ziektegeschiedenis (bijvoorbeeld aortaklepoperatie, ziekte van Steinert, amyloïdose) wijzen op een bepaalde oorzaak. Bij de differentiële diagnose kan echocardiografie van nut zijn. Hiermee kan bijvoorbeeld een sterke verkalking van de anulus fibrosus van de aortaklep of een doorgemaakt myocardinfarct worden aangetoond als mogelijke oorzaak van het AV-blok. Wanneer de AV-geleidingsstoornissen optreden bij een jonge persoon, de voorgeschiedenis blanco is en het echocardiogram normaal, dan moet men lymecarditis overwegen, zeker bij een tekenbeet of erythema migrans. Wij benadrukken nogmaals dat een positieve testuitslag van Borrelia-antistoffen deze diagnose ondersteunt, maar niet bewijst.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Richtlijn Lyme-borreliose. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2004.

  2. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med. 2001;345:115-25.

  3. Da Costa D, Brady WJ, Edhouse J. Bradycardias and atrioventricular conduction block. BMJ. 2002;324:535-8.

  4. Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med. 2000;342:703-9.

  5. Barold SS, Hayes DL. Second-degree atrioventricular block: a reappraisel. Mayo Clin Proc. 2001;76:44-57.

  6. Kuiper H, Jongh BM de, Senden PJ. Pacemaker-implantatie wegens totaal atrioventriculair block bij Lyme-borreliose. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:2109-11.

  7. Blaauw AAM, Braat S, Santen-Hoeufft HM van, Linden SJ van der. Cardiologische afwijkingen bij patiënten met Lyme-borreliose. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:2111-4.

  8. Haaren CPLC van, Wijlhuizen TJ, Broek PJ van den, Vermeij P. Intraveneuze thuisbehandeling van de ziekte van Lyme. Pharm Weekbl. 1994;129:680-3.

Auteursinformatie

Máxima Medisch Centrum, Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven.

Afd. Cardiologie: hr.dr.R.J.A.M.Verbunt en hr.dr.R.F.Visser, cardiologen.

Máxima Medisch Centrum, Eindhoven.

Afd. Interne Geneeskunde: hr.S.N.Blank, internist-infectioloog.

Contact hr.dr.R.J.A.M.Verbunt (r.verbunt@mmc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.J.
Peeters

Delft, december 2007,

Onlangs beschreven Verbunt et al. de ziektegeschiedenis van een 40-jarige man die vanwege een hartritmestoornis met wisselend atrioventriculair (AV-)blok een pacemaker kreeg (2007:1941-4). Naar aanleiding van een tekenbeet 2 jaar tevoren werden antistoffen tegen Borrelia bepaald, die later positief bleken, waarna behandeling met ceftriaxon volgde. Bij latere controles bleek het PR-interval te zijn genormaliseerd, en bij het uitlezen van de pacemaker werd vastgesteld dat enkele weken na implantatie geen pacing meer had plaatsgevonden. De pacemaker werd verwijderd. Een andere oorzaak van het hartblok dan een lymeborreliose leek minder waarschijnlijk, en de auteurs sloten de beschouwing af met de opmerking dat een positieve testuitslag van Borrelia-antistoffen de diagnose ‘lymecarditis’ ondersteunt, maar niet bewijst.

Na een tekenbeet is de kans op het ontstaan van een AV-geleidingsstoornis klein; bij 1-3% van de patiënten ontstaat na een tekenbeet lymeborreliose, en de kans op een lymecarditis bij aangetoonde lymeborreliose is ook klein: 1-5%.1 In de literatuur is gemeld dat de eerste uiting van een borreliose een AV-geleidingsstoornis kan zijn, die gewoonlijk binnen een maand spontaan herstelt.2 3

In 1990 stelden wij de vraag hoe groot de kans op een doorgemaakte lymeborreliose is bij patiënten die een pacemaker hebben gekregen wegens hartblok zonder aanwijsbare oorzaak.4 Van alle in het toenmalige Academisch Ziekenhuis Leiden te Leiden (thans: Leids Universitair Medisch Centrum) bekende patiënten met een pacemaker werden gegevens verzameld over mogelijke oorzaken van het hartblok. Personen met een bekende mogelijke oorzaak van het hartblok werden uitgesloten. Dit waren mensen met een aangeboren hartaandoening, verworven kleplijden of een doorgemaakt myocardinfarct, mensen die een hartoperatie hadden ondergaan en personen boven de 70 jaar, bij wie er een verhoogde kans is op het bestaan van fibrose en coronairlijden. Indien er geen mogelijke oorzaak bekend was, werd serologisch onderzoek op lymeborreliose ingezet en werd nagegaan of het hartblok nog steeds aanwezig was.

Bij 35 van de 350 mannelijke patiënten met een pacemaker kon geen onderliggende aandoening gevonden worden. Bij 4 van deze 35 personen kon geen geleidingsstoornis meer worden waargenomen of was deze verminderd. Bij 4 patiënten was de geleidingsstoornis verergerd en bij 27 patiënten was de geleidingsstoornis onveranderd. De technische ontwikkeling van de pacemaker was in 1990 niet zover dat kon worden nagegaan of en hoe vaak de pacemaker moest pacen.

Bij 4 van de 35 patiënten (11%) waren antistoffen tegen Borrelia aanwezig; bij 3 van deze 4 patiënten was de geleidingsstoornis verdwenen of verminderd. Deze resultaten maken het aannemelijk dat bij 3 van de 4 patiënten met een hartblok van onbekende oorzaak en aanwezigheid van Borrelia-antistoffen, de Borrelia-infectie tot de geleidingsstoornis heeft geleid.4 Wij vonden destijds onze gegevens onvoldoende bewijzend om te besluiten de pacemaker te verwijderen.

Bij hartblok zonder bekende oorzaak lijkt lymeborreliose een niet heel zeldzame mogelijke oorzaak, die in de differentiaaldiagnose moet worden meegenomen. Gezien de voorbijgaande aard van de met lymeborreliose samenhangende geleidingsstoornis is plaatsing van een permanente pacemaker in de meeste gevallen niet nodig.

A.J. Peeters
B.A.C. Dijkmans
M.I. Sedney
Literatuur
  1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Lyme-borreliose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2004.

  2. McAlister HF, Klementowicz PT, Andrews C, Fisher JD, Feld M, Furman S. Lyme carditis: an important cause of reversible heart block. Ann Intern Med. 1989;110:339-45.

  3. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med. 2001;345:115-25.

  4. Peeters AJ, Sedney MI, Telgt D, Wolde S ten, Nohlmans MK, Blaauw AA, et al. Lyme borreliosis: a possible hidden cause of heart block of unknown origin in men with pacemakers. J Infect Dis. 1991;164:220-1.