Pacemaker-implantatie wegens totaal atrioventriculair block bij Lyme-borreliose

Klinische praktijk
H. Kuiper
B.M. de Jongh
P.J. Senden
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:2109-11
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een 40-jarige vrouw werd een pacemaker ingebracht wegens totaal atrioventriculair block. Aanvankelijk was geen oorzaak voor deze geleidingsstoornis gevonden. Bij onderzoek een jaar later bleek dat de uitslag van het serologische onderzoek op Borrelia burgdorferi positief was en dat 8 weken voorafgaand aan het AV-block erythema chronicum migrans gevolgd door meningoradiculitis had bestaan. De diagnose werd gesteld op een Lyme-borreliose met hartafwijkingen.

Hartafwijkingen komen naar schatting bij 1 tot 8 van de patiënten met Lyme-borreliose voor. Tijdige herkenning van dit ziektebeeld kan implantatie van een pacemaker voorkomen.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2111.

Inleiding

Lyme-borreliose is een door een tekebeet overgebrachte infectieziekte die veroorzaakt wordt door de spirocheet Borrelia burgdorferi. De verwekker werd in 1982 geïsoleerd.1 Het ziektebeloop wordt ingedeeld in 3 stadia.2

– Het eerste stadium wordt gekenmerkt door het karakteristieke erythema chronicum migrans, een zich centrifugaal uitbreidend erytheem dat centraal verbleekt. Dit erytheem treedt meestal op binnen 3 weken na de tekebeet, doch de incubatieperiode kan maanden bedragen. Onbehandeld verdwijnt dit erytheem na weken tot maanden.

– In het tweede stadium kan een scala van neurologische klachten en verschijnselen voorkomen. Het vaakst wordt meningoradiculitis waargenomen, ook bekend als het syndroom van Bannwarth.3 In dit stadium kan ook carditis ontstaan. De symptomen in het tweede stadium treden meestal op 2 tot 6 weken na het begin van de huidafwijkingen, doch soms duurt de latente periode maanden tot jaren.

– In het derde stadium kunnen artralgieën, artritiden en acrodermatitis chronica atrophicans voorkomen.

De klinische verschijnselen van borreliose komen niet altijd met deze stadiumindeling overeen. Zo kunnen neurologische afwijkingen in alle stadia voorkomen. Bovendien heeft ongeveer de helft van de patiënten met een klinisch manifeste Borrelia burgdorferi-infectie geen erythema chronicum migrans gehad.4

Het ziektebeeld begint ook in Nederland aan bekendheid te winnen, o.a. door publikaties in dit tijdschrift over het erythema chronicum migrans en neurologische verschijnselen.35-7 Cardiale complicaties komen ook in Nederland voor.8 Dat deze complicatie aanleiding kan geven tot implantatie van een pacemaker leert ons de volgende ziektegeschiedenis.

Ziektegeschiedenis

Eind augustus 1986 werd een 40-jarige vrouw in een ziekenhuis opgenomen in verband met sinds 10 dagen bestaande moeheid en palpitaties met dyspnoe klasse IIIV volgens de criteria van de New York Heart Association. De aanvullende tractusanamnese vermeldde als enige bijzonderheid een ‘licht griepje’ enkele weken voor opneming. Bij lichamelijk onderzoek werd een jonge vrouw gezien die geen zieke indruk maakte. De bloeddruk was 13090 mmHg en de pols was irregulair met een frequentie van gemiddeld 42 slagen per minuut. De ictus cordis was voelbaar binnen de medioclaviculaire lijn. Bij auscultatie was het ritme irregulair met normale tonen zonder souffles of wrijfgeruis. Over de longen waren geen crepitaties te horen. Er was geen oedeem.

Bij bloedonderzoek werden een normale BSE en een normaal aantal leukocyten vastgesteld; de gehalten in serum waren van alkalische fosfatase 179 Ul, ?-glutamyltransferase (?GT) 48 Ul, GOT 27 Ul en GPT 117 Ul (alle, behalve GOT, verhoogd). Op het ECG werd een totaal atrioventriculair (AV-)block met een AV-junctionaal ontsnappingsritme gezien met een frequentie van 50 slagen per minuut. Op de thoraxfoto en het echocardiogram werden geen afwijkingen waargenomen. Bij dit onderzoek werd geen oorzaak gevonden voor de geleidingsstoornis. De diagnose werd gesteld op een sinds 3 weken bestaand totaal AV-block zonder bekende oorzaak. Onder bescherming van flucloxacilline (Floxapen) 4 dd 1 g gedurende 3 dagen werd een DDD(‘on demand’)-pacemaker ingebracht. Patiënte voelde zich daarna duidelijk beter.

In juni 1987 liet zij op aanraden van een bevriende arts serologisch onderzoek verrichten op B. burgdorferi; de uitslag van dit onderzoek bleek positief; de titer bedroeg 1:1280. Aanvullende anamnese leerde dat patiënte 8 weken voor de opname in de rechter knieholte een rood vlekje opgemerkt had. Zij herinnerde zich niet een tekebeet opgelopen te hebben. De huidafwijking breidde zich in de loop van de maand uit over het gehele rechterbeen met gelijktijdig centrale verbleking. Tevens kreeg patiënte pijn aan de achterzijde van het rechterbeen en later ook in de nek en in de rug met uitstraling in beide benen, toenemend bij buigen van het hoofd. Nadat de huidafwijking spontaan verdwenen was, kreeg zij hartkloppingen.

Het algemene lichamelijke en neurologische onderzoek leverde nu, 11 maanden later, geen bijzonderheden op. In de liquor cerebrospinalis werden geen afwijkingen waargenomen, ook geen antistoffen tegen B. burgdorferi.

Epicrise

Anamnestisch hebben erythema chronicum migrans en meningoradiculitis bestaan. Daarna kreeg patiënte een totaal AV-block. Een jaar later was de uitslag van het serologische onderzoek op B. burgdorferi positief. Hoewel patiënte ten tijde van dit laatste onderzoek geen klachten had, werd toch besloten haar te behandelen met 4 x 5 miljoen eenheden penicilline intraveneus gedurende 10 dagen ter voorkoming van eventuele late complicaties. Drie maanden na de behandeling was de titer tegen B. burgdorferi in het serum 1:320. Vijf maanden na de behandeling werd de pacemaker verwijderd waarna geen cardiale klachten optraden. Op het ECG werden geen afwijkingen meer gezien.

Beschouwing

Cardiale complicaties als gevolg van infectie met B. burgdorferi lijken niet vaak voor te komen: bij aangetoonde Lyme-borreliose variëren de schattingen van 8 in de V.S.,9 tot 1,6 in Duitsland.4 In één onderzoek werden bij 18 van de 20 patiënten met Lyme-carditis paroxismale atrioventriculaire geleidingsstoornissen gezien. Opvallend was de vaak snel wisselende graad van het block. Van de 18 patiënten hadden 8 een totaal block. De hartklachten duurden 3 dagen tot 6 weken en bij 1 patiënt 5 maanden.9 Jaren durende ritmestoornissen werden echter ook beschreven.10

Cardiale complicaties kwamen ook nog voor na behandeling van erythema chronicum migrans met penicilline en erytromycine per os.91112 Myocarditis als oorzaak voor de cardiale verschijnselen lijkt waarschijnlijk gezien de diffuse opname van gallium-67.13-16 Voor een infectieuze oorzaak van deze myocarditis pleit dat bij 1 patiënt in het myocardbiopt na zilverkleuring volgens Dieterle een spirocheet werd gezien.14 Bij een andere patiënt verdwenen al jaren bestaande hartritmestoornissen na behandeling met antibiotica.10

De behandelingsadviezen bij Lyme-carditis zijn anekdotisch en gebaseerd op de publikatie van Steere die dateert van vóór de ontdekking van het pathogene agens (1982). Hij behandelde o.a. met prednison en acetylsalicylzuur (Aspirine). Van 8 patiënten met een compleet hartblock kregen 6 tijdelijk een uitwendige transveneuze pacemaker.

Daar het aannemelijk is dat een persisterende infectie met B. burgdorferi de carditis veroorzaakt, lijkt behandeling met antibiotica het meest rationeel. Het blijkt ook dat de klachten en verschijnselen hier goed op reageren. 101417-19 Zeker wanneer er ook neurologische symptomen bestaan is het aangewezen om een behandeling in te stellen waarbij ook in de liquor effectieve spiegels worden bereikt, bijv. met penicilline G 4 x 5 miljoen eenheden intraveneus gedurende 10 dagen. Bij 2e- en 3e-graads-AV-block dient uiteraard toepassing van een tijdelijke pacemaker te worden overwogen.

Wanneer een patiënt zich meldt met geleidings- en ritmestoornissen, is het belangrijk om aan de mogelijkheid van een infectie met B. burgdorferi te denken. Door het tijdig stellen van de juiste diagnose kan een adequate behandeling met antibiotica worden ingesteld waardoor de implantatie van een pacemaker kan worden voorkomen.

Literatuur
  1. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, GrunwaldtE, Davis JP. Lyme disease – a tick-borne spirochetosis? Science 1982;216: 1317-9.

  2. Pachner AR. Spirochetal diseases of the CNS. Neurol Clin1986; 4: 207-22.

  3. Wokke JHJ, Vanneste JAL, Vermeulen M, et al. Lymfocytairemeningoradiculitis na insektebeet (syndroom van Bannwarth).Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1796-9.

  4. Schmidt R, Kabatzki J, Hartung S, Ackermann R.Erythemamigrans-Borreliose in der Bundesrepublik Deutschland. Dtsch MedWochenschr 1985; 110: 1803-7.

  5. Thöne AW. De schapeteek (Ixodes ricinus) als oorzaaken overbrenger van ziekten van de mens.Ned Tijdschr Geneeskd 1975; 119:957-9.

  6. Duin BJ van. Erythema chronicum migrans als eerste tekenvan Lyme-ziekte. Ned TijdschrGeneeskd 1987; 131: 679-80.

  7. Furth R. van. Lyme disease: een nieuwe infectieziekte metlokalisatie in verschillende organen.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:657-8.

  8. Houwerzijl J, Root JJ, Hoogkamp-Korstanje JAA. A case ofLyme disease with cardiac involvement in the Netherlands. Infection 1984; 12:358.

  9. Steere AC, Batsford WP, Weinberg M. Lyme carditis: cardiacabnormalities of Lyme disease. Ann Intern Med 1980; 93: 8-16.

  10. Hassler D, Zipperle G, Ackermann R, Lembke U, Heinrich F.Kardiale Beteiligung auch bei der europäischeErythema-migrans-Borreliose? Dtsch Med Wochenschr 1987; 112:1506-8.

  11. Kovanen J, Schauman K, Valpas J. Bannwarth'ssyndrome and Lyme disease in Finland. Scand J Infect Dis 1986; 18:421-4.

  12. Olson LJ, Okafor EC, Clements IP. Cardiac involvement inLyme disease: manifestations and management. Mayo Clin Proc 1986; 61:745-9.

  13. Jacobs JC, Rosen JM, Szer IS. Lyme myocarditis diagnosedby gallium scan. J Pediatr 1984; 105: 950-2.

  14. Reznick JW, Braunstein DB, Walsh RL, et al. Lymecarditis: electrophysiologic and histopathologic study. Am J Med 1986; 81:923-7.

  15. Ponsonnaille J, Citron B, Karsenty B, et al. Myocarditeaiguë au cours d'un syndrome de Lyme. Arch Mal Coeur 1986; 79:1946-50.

  16. Rienzo RJ, Morel DE, Prager D, Barron L, Post R. Galliumavid Lyme myocarditis. Clin Nucl Med 1987; 12: 475-6.

  17. Hansen K, Madsen JK. Myocarditis associated withtickborne Borrelia burgdorferi infection. Lancet 1986; i: 1323-4.

  18. Dunica S, Piette JC, Nassar N, Beaufils P. Une nouvellecause de block auriculo-ventriculaire aigu transitoire: la maladie de Lyme.Arch Mal Coeur 1986; 79: 1251-5.

  19. Kapusta P, Fauchier JP, Cosnay P, Huguet R,Grézard O, Rouesnel P. Troubles conductifs sino-auriculaires etauriculo-ventriculaires de la maladie de Lyme. Arch Mal Coeur 1986; 79:1361-6.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Afd. Neurologie: H.Kuiper, neuroloog.

Afd. Microbiologie: dr.B.M.de Jongh, assistent-geneeskundige.

Sint Elisabeth Ziekenhuis en Ziekenhuis De Lichtenberg, Amersfoort.

Afd. Cardiologie: P.J.Senden, cardioloog.

Contact H.Kuiper

Gerelateerde artikelen

Reacties

F.
Plötz

Leeuwarden, december 1988,

Met belangstelling namen wij kennis van de artikelen van Kuiper et al. (1988;2109-11) en Blaauw et al. (1988;2111-4). Evenals eerstgenoemde auteurs zagen wij in 1983 een patiënt met verschijnselen van atrioventriculair (AV) block door Lymeborreliose. 1 Het betrof in ons geval een 23-jarige jongeman bij wie een externe pacemaker werd aangelegd vanwege een totaal AV-block. Op grond van het feit dat hij melding maakte van een tekebeet die werd gevolgd door huiduitslag, 6 weken eerder, gingen onze gedachten uit naar Lyme-ziekte. Na een behandeling van 1 week met penicilline kon de pacemaker worden verwijderd. Vanwege onzekerheid over de juiste behandelingsmethode werd patiënt aansluitend behandeld met tetracycline. Sindsdien hebben zich bij hem nooit meer verschijnselen van Lyme-borreliose voorgedaan. Onze diagnose werd later bevestigd door serologisch onderzoek, bij ontbreken van een onderzoekmogelijkheid in ons land destijds verricht door prof.A.Steere, Yale University, New Haven, Connecticut.

Ten aanzien van de therapie willen wij graag nogmaals benadrukken dat behandeling in een vroeg stadium erg belangrijk is. Niet alleen ter bestrijding van de dan aanwezige symptomen, maar vooral om voortschrijding van de ziekte naar latere stadia met vaak ernstige ziekteverschijnselen, te voorkomen. In de latere stadia zijn doseringen van 20 miljoen IE penicilline per dag soms nog niet voldoende om de ziekte afdoende te behandelen. De discussie rond de juiste therapie in deze stadia is echter niet afgesloten, zoals ook uit een recent artikel van Dattwyler et al. blijkt.2 Zij maken aannemelijk dat ceftriaxon in de latere stadia effectiever is dan penicilline in hoge doses.

Tot slot willen wij graag toevoegen dat ook in ons land een variant van de zilverkleuring van Steiner voor Borrelia burgdorferi is ontwikkeld en dat collegae De Koning et al. in een grote verscheidenheid van organen tot jaren na het begin van de infectie, spirocheten hebben aangetoond.3 Ook hun onderzoek geeft aan dat in alle stadia antibiotische therapie de kern van de behandeling is.

F. Plötz
J. Houwerzijl
Literatuur
  1. Houwerzijl J, Root JJ, Hoogkamp-Korstanje JAA. A case of Lyme disease with cardiac involvement in the Netherlands. Infection 1984; 12: 358.

  2. Dattwyler RJ, Volkman DJ, Halperin JJ, Luft BJ. Treatment of late Lyme-borreliosis – randomised comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet 1988: i: 1191-4.

  3. Koning J de, Bosma RB, Hoogkamp-Korstanje JAA. Demonstration of spirochaetes in patients with Lyme disease with a modified silverstrain. J Med Microbiol 1987; 23: 261-7.

H.
Kuiper

Amsterdam, januari 1989,

Wij onderschrijven van harte het commentaar van collegae Plötz en Houwerzijl, waarin zij het belang van vroegtijdige behandeling van patiënten met Lyme-borreliose benadrukken. Onbehandelde erythema chronicum migrans (ECM) wordt in een groot aantal van de gevallen door late complicaties gevolgd.1 Is behandeling in het vroege stadium met orale antibiotica in alle gevallen afdoende? Om een antwoord op deze vraag te krijgen zijn wij in het Academisch Medisch Centrum begonnen met een prospectief onderzoek naar het effect van behandeling met tetracycline bij patiënten met ECM. Voorlopige resultaten van het onderzoek van de afdelingen dermatologie, neurologie en microbiologie laten zien dat bij een aantal patiënten met ECM zonder andere klinische verschijnselen, reeds een asymptomatische meningitis aanwezig is. De vraag is of er bij deze patiënten een verhoogd risico is dat de behandeling met tetracycline mislukt. Ook over de behandeling van het tweede en derde stadium van Lyme-borreliose zijn de meningen verdeeld. Dattwyler et al. geven de voorkeur aan het intraveneus toedienen van ceftriaxon boven de behandeling met intraveneus toegediende penicilline.23 Zoals door een van ons beschreven kan behandeling met ceftriaxon tot ernstige complicaties leiden.4

Het moge duidelijk zijn dat Lyme-borreliose ook in het vroege stadium geen onschuldige ziekte is en dat meer onderzoek in Nederland gewenst is.

H. Kuiper
B.M. de Jongh
Literatuur
  1. Schmidt R, Kabatzki J, Hartung S, Ackermann R. Erythemamigrans Borreliose in der Bundesrepublik Deutschland. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110: 1803-7.

  2. Dattwyler RJ, Halperin JJ, Pass H, Luft BJ. Ceftriaxone as effective therapy in refractory Lyme disease. J Infect Dis 1987; 155: 1322-5.

  3. Dattwyler RJ, Volkman DJ, Halperin JJ, Luft BJ. Treatment of late Lyme-borreliosis – randomised comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet 1988; i: 1191-4.

  4. Kuiper H, Meyboom RHB, Jansen A. Voorbijgaande cholelithiasis bij gebruik van ceftriaxon. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="1857-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 1857-8.[/LITREF]

A.A.M.
Blauw

Maastricht, januari 1989,

Met belangstelling lazen wij de reactie van de collegae Plötz en Houwerzijl. Inderdaad, zoals al in ons case-report vermeld, is vroege behandeling van het eerste stadium van ECM gewenst om overgang naar het tweede en derde stadium te voorkomen. Betere bekendheid met de diagnostiek en antibiotische behandeling van ECM is in deze obligaat! ECM gaat echter slechts bij ongeveer 50% van de patiënten vooraf aan latere manifestaties van Lyme-borreliose zodat er ongetwijfeld patiënten zullen blijven die zich in stadium 2 (neurologische en cardiale afwijkingen) en stadium 3 (artritis) van de ziekte bevinden.

Artritis ten gevolge van Lyme-borreliose reageert bij 55% van de patiënten gunstig op intraveneuze toediening van 20 miljoen IE benzylpenicilline (penicilline G) per dag.1 In het artikel van Dattwyler zijn 35 patiënten met Lyme-artritis beschreven, die allen eerder, vroeg in het beloop van de ziekte, orale antibiotica hadden toegediend gekregen (doseringen en duur van de behandeling worden niet vermeld). Zij werden in verband met recidief behandeld met intraveneuze toediening van 4 (later 2) gram ceftriaxon per dag.2 Van de 35 patiënten reageerden er 30 goed op de behandeling met ceftriaxon. Van de 7 met penicilline behandelde patiënten reageerden er slechts 2 gunstig.

Op grond van dit artikel lijkt vooralsnog de eenvoudigere behandeling met ceftriaxon de voorkeur te hebben boven penicilline in deze groep patiënten, die na orale antibiotica in het tweede en derde stadium terecht kwam. Een definitief oordeel over de beste therapie bij Lyme-artritis kan pas gegeven worden na bestudering van grotere aantallen patiënten en na langere observatieperioden dan tot nu toe het geval is geweest. Wij hopen aan de oplossing van dit probleem te kunnen bijdragen door het uitvoeren van een therapeutische trial bij Lyme-artritis.

A.A.M. Blauw
SJ. van der Linden
Literatuur
  1. Steere AC, Green J, Schoen RT, et al. Succesful parenteral penicillin therapy of established Lyme arthritis. N Engl J Med 1985; 312: 869-74.

  2. Dattwyler RJ, Halperin JJ, Volkman DJ, Luft BJ. Treatment of late Lyme borreliosis – randomised comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet 1988; i: 1191-4.