Cardiologische afwijkingen bij patiënten met Lyme-borreliose

Klinische praktijk
A.A.M. Blaauw
S. Braat
H.M. van Santen-Hoeufft
SJ. van Der Linden
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:2111-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Naar aanleiding van een patiënt met Lyme-borreliose die op de afdeling hartbewaking werd opgenomen met een 2e-graads atrioventriculair (AV-)block worden de cardiologische complicaties zoals deze in de literatuur worden vermeld, besproken. De meest voorkomende zijn AV-geleidingsstoornissen, totaal block en pancarditis. Deze aandoeningen komen bij ca. 8 van de patiënten met de Lyme-ziekte voor.

Aangezien de neurologische en de reumatologische complicaties succesvol behandeld kunnen worden met intraveneuze toediening van een hoge dosis penicilline lijkt dit, te zamen met een eventuele tijdelijke pacemaker, ook aangewezen voor de cardiologische complicaties. Bij onbegrepen hartgeleidingsstoornissen, neurologische verschijnselen of artritis dient men Lyme-borreliose in de differentiële diagnose op te nemen.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2109.

Lyme-borreliose wordt veroorzaakt door infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi. De bacterie wordt door een beet van een teek (in Europa meestal Ixodes ricinus) overgebracht.1 De ziekte kan in drie stadia verlopen. In het eerste stadium staan griepachtige verschijnselen en erythema chronicum migrans op de voorgrond, die na enkele weken tot maanden gevolgd kunnen worden door het tweede stadium met cardiologische en neurologische verschijnselen. In het derde stadium zijn vooral de gewrichtsklachten, waaronder artritis, de belangrijkste verschijnselen. Erythema chronicum migrans is niet obligaat. Deze welhaast pathognomonische huidafwijking komt bij ongeveer 50 van de patiënten voor.2 De hartafwijkingen bij Lyme-ziekte werden in dit tijdschrift nog niet eerder beschreven. De ziektegeschiedenis van een jonge patiënt die het ziekenhuis binnenkwam met een 2e-graads-atrioventriculair (AV-)block en bij wie achteraf het typische beeld van Lyme-ziekte werd vastgesteld, wordt besproken.

Ziektegeschiedenis

Een 33-jarige man werd op 12 augustus 1987 met spoed opgenomen op de afdeling hartbewaking van het Academisch Ziekenhuis Maastricht wegens duizeligheid en afgenomen inspanningstolerantie. Hij gebruikte geen medicijnen. Bij het lichamelijke onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Op het ECG werd een sinusritme gezien met een 2e-graads-AV-block (2 op 1 block) (figuur 1) dat na intraveneuze toediening van atropine overging in een 1e-graads-AV-block (figuur 2). Bij een tredmolen-onderzoek was patiënt in staat te lopen tot het einde van stadium IV van het protocol volgens Bruce, waarbij de pols opliep tot maximaal 190 slagenmin. Op het ECG werd daarbij een 1e-graads-AV-block gezien en in de herstelfase een wisselende 2 op 1-geleiding, waarbij hij geen klachten meer had. Na enkele dagen observatie kon patiënt in goede lichamelijke toestand en zonder ECG-afwijkingen het ziekenhuis verlaten.

In november 1987 werd hij wegens artralgieën gezien op de reumatologische polikliniek. De gewrichtsklachten waren voornamelijk gelokaliseerd in de polsen, de enkels en de ellebogen. Het eerste metatarsofalangeale gewricht van de rechtervoet bleek enkele weken voor het bezoek rood en opgezet te zijn geweest. Bij verder navragen wist patiënt zich te herinneren, dat hij in juni 1987, tijdens tuinieren aan de binnenzijde van het linkerbeen was gestoken, waarna een grote, rode plek was ontstaan. Enkele dagen later had hij zich grieperig gevoeld met koorts en keelpijn, na enkele weken gevolgd door peracuut hevige pijn in de rug uitstralend naar het linkerbeen, door hemzelf aangeduid als ‘spit’. De klachten verdwenen na enkele dagen bedrust.

Het algemene lichamelijke onderzoek leverde in november 1987 geen bijzonderheden op; met name waren er geen tekenen van synoviale ontstekingsactiviteit. Wegens het vermoeden van Lyme-borreliose werden antistoffen aangevraagd tegen Borrelia burgdorferi die positief bleken te zijn in een titer van 1:320 (Immunofluorescentie Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, Bilthoven). Patiënt werd behandeld met tetracycline 4 maal 250 mg per dag gedurende 30 dagen.

Beschouwing

Lyme-carditis werd in 1975 voor het eerst beschreven bij patiënten in het plaatsje Lyme aan de oostkust van de Verenigde Staten.3 In dit tijdschrift werd reeds aandacht besteed aan het voorkomen van erythema chronicum migrans als eerste teken van Lyme-ziekte.4 Wokke et al. beschreven 10 patiënten met een lymfocytaire meningoradiculitis na een insektebeet (syndroom van Bannwarth).4 5. De bij onze patiënt geconstateerde geleidingsstoornissen komen in het tweede stadium van de ziekte voor en komen volgens de literatuurgegevens bij ongeveer 8 van de patiënten voor.6

Steere et al. beschreven in een uitgebreide studie 20 patiënten, vooral jong volwassen mannen, met cardiologische verschijnselen.7 De meest voorkomende afwijking was een wisselend AV-block; bij 8 patiënten ontstond zelfs een totaal AV-block, gepaard gaand met collaps. Het block leek, gezien het volgende smalle QRS-complex, proximaal van de bundel van His gelokaliseerd te zijn, hetgeen bij 2 patiënten bevestigd werd door onderzoekingen van de bundel van His. Bij 2 andere patiënten werd een verbreding van het ‘escape’ QRS-complex waargenomen, wat meer pleit voor een distaal block. Ook bij onze patiënt was het AV-block hoog gelokaliseerd, gezien het smalle QRS-complex, het verdwijnen na inspanning en de reactie op toediening van atropine. Van de 20 door Steere et al. beschreven patiënten hadden 13 ernstige hartafwijkingen, waarbij de elektrocardiografische afwijkingen verenigbaar waren met een myopericarditis. Afplatting van de T-toppen of T-top-inversie kwam bij 10 patiënten voor in de onderwand en laterale afleidingen. Eén patiënt werd gezien met een atriumfibrillatie met een ventrikelrespons van 120. Later kreeg hij gedurende 1 week een 1e-graadsAV-block. Bij 4 patiënten werd een geringe vermindering van de linker-ventrikelejectiefractie gevonden, bevestigd door een radionucleair angiogram. Bij 1 van deze 4 patiënten werd een geringe hoeveelheid pericardvocht waargenomen. Echocardiografisch onderzoek toonde geen aanwijzingen voor afwijkingen aan de kleppen, kamergrootte of wanddikte. Slechts bij 1 patiënt werden een cardiomegalie en tekenen van veneuze hypertensie op de thoraxfoto gezien. Opvallend in het onderzoek van Steere et al. is dat bij 19 van de 20 patiënten een erythema chronicum migrans had bestaan; bij de meeste patiënten waren tijdens het optreden van de cardiologische verschijnselen nog huidafwijkingen te vinden. Onze patiënt heeft ook huidafwijkingen gehad die sterk deden denken aan erythema chronicum migrans. Deze waren echter vóór het optreden van de cardiologische verschijnselen verdwenen. Nadat aanvankelijk het vermoeden was geuit dat circulerende immuuncomplexen een rol spelen bij het ontstaan van de systeemverschijnselen bij Lyme-ziekte, werden in 1983 voor het eerst spirocheten aangetoond in serum, huidafwijkingen, gewrichtsvocht en liquor cerebrospinalis van patiënten. 18-10

Bij obductie van een acuut overleden patiënt werden ook in het myocard spirocheten aangetoond. Deze waarneming doet vermoeden dat de cardiologische verschijnselen bij Lyme-ziekte worden veroorzaakt door directe invasie van het myocard door de spirocheet.11

Steere et al. behandelden 9 van de 20 patiënten met een 1e-graads- of totaal AV-block met een hoge dosering prednison, waarna de ernst van het block bij alle patiënten binnen 24-28 uur afnam. De reden waarom zij voor deze behandeling kozen was simpel: de eerst behandelde patiënt reageerde goed op de therapie. In hun aanbevelingen staan zij echter ambivalent tegenover deze behandeling. 9 andere patiënten werden behandeld met acetylsalicylzuur (Aspirine) 3,6 gdag. Bij 3 patiënten met een compleet block verdween dit binnen 1 week; bij de overige patiënten duurde het 1-6 weken voordat verbetering optrad. Van de 8 patiënten met een compleet hartblock kregen 6 een tijdelijke ‘pacemaker’ die in alle gevallen binnen 1 week verwijderd kon worden.

Bij onze patiënt was de totale duur van de cardiologische verschijnselen kort, zoals in het onderzoek van Steere et al., waarbij de afwijkingen binnen 1-2 weken verdwenen. In een publikatie werd echter de fatale afloop beschreven bij een patiënt met pancarditis als gevolg van Lyme-borreliose die tevoren geen hartklachten had.11

Aangezien directe invasie van het myocard door de spirocheet verantwoordelijk lijkt voor de cardiologische verschijnselen bij Lyme-ziekte en aangezien actieve neurologische symptomen en actieve artritis met succes worden behandeld met intraveneuze toediening van een hoge dosis penicilline (20 miljoen eenheden per dag gedurende 10 dagen) lijkt een zelfde behandeling tijdens het optreden van de cardiologische verschijnselen gerechtvaardigd, eventueel tijdelijk ondersteund door een pacemaker.1213

Vroege behandeling van het eerste stadium van Lyme-borreliose (erythema chronicum migrans) met tetracycline, 4 maal 250 mg per dag gedurende 14-21 dagen, is evenwel noodzakelijk, omdat progressie van de ziekte naar het tweede of derde stadium meestal voorkomen kan worden.14

Bij onbegrepen hartgeleidingsstoornissen (maar ook bij onbegrepen neurologische verschijnselen of artritis) is het ook in Nederland wenselijk Lyme-borreliose in de differentiële diagnose op te nemen. Indien de ziektegeschiedenis daarbij een beet door een teek of zelfs verdenking op erythema chronicum migrans oplevert, is serologisch onderzoek naar de ziekte zeker zinvol, opdat een juiste behandeling kan worden ingesteld.

Literatuur
  1. Steere AC, Grodzicki RL, Kornblatt AN, et al. Thespirochetal etiology of Lyme disease. N Engl J Med 1983; 308:733-40.

  2. Steere AC, Bartenhagen NH, Craft JE, et al. The earlyclinical manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med 1983; 99:76-82.

  3. Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, et al. Lymearthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults inthree Connecticut communities. Arthritis Rheum 1977; 20: 7-17.

  4. Duin BJ van. Erythema chronicum migrans als eerste tekenvan Lyme-ziekte. Ned TijdschrGeneeskd 1987; 131: 679-80.

  5. Wokke JHJ, Vanneste JAL, Vermeulen M, et al. Lymfocytairemeningoradiculitis na insektebeet (syndroom van Bannwarth).Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1796-9.

  6. Steere AC, Broderich TF, Malawista SE. Erythema chronicummigrans and Lyme arthritis: epidemiologic evidence for a tick vector. Am JEpidemiol 1978; 108: 312-21.

  7. Steere AC, Batsford WP, Weinberg M, et al. Lyme carditis:cardiac abnormalities of Lyme disease. Ann Intern Med 1980; 93:8-16.

  8. Snydman DR, Schenkein DP, Berardi VP, Lastavica CC,Pariser KM. Borrelia burgdorferi in joint fluid in chronic lyme arthritis.Ann Intern Med 1986; 104: 798-800.

  9. Johnston YE, Duray PH, Steere AC, et al. Lyme arthritis.Spirochetes found in synovial microangiopathic lesions. Am J Pathol 1985;118: 26-34.

  10. Benach JL, Bosler EM, Hanrahan JP, et al. Spirochetesisolated from the blood of two patients with Lyme disease. N Engl J Med 1983;308: 740-2.

  11. Marcus LC, Steere AC, Duray PH, Anderson AE, Mahoney EB.Fatal pancarditis in a patient with coexistent Lyme disease and babesiosis.Demonstration of spirochetes in the myocardium. Ann Intern Med 1985; 103:374-6.

  12. Steere AC, Pachner AR, Malawista SE. Neurologicabnormalities of Lyme disease: successful treatment with high-doseintravenous penicillin. Ann Intern Med 1983; 99: 767-72.

  13. Steere AC, Green J, Schoen RT, et al. Successfulparenteral penicillin therapy of established Lyme arthritis. N Engl J Med1985; 312: 869-74.

  14. Steere AC, Hutchinson GJ, Rahn DW, et al. Treatment ofthe early manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med 1983; 99:22-6.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 1918, 6201 BX Maastricht.

Afd. Interne Geneeskunde: mw.A.A.M.Blaauw, internist.

Afd. Cardiologie: dr.S.Braat, cardioloog.

Afd. Reumatologie: H.M.van Santen-Hoeufft en prof.dr.Sj.van der Linden, reumatologen.

Contact mw.A.A.M. Blaauw

Gerelateerde artikelen

Reacties