Sluit de standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap aan bij het beleid van gynaecologen?

Inleiding

Inleiding

Minstens 10 van alle bekende zwangerschappen eindigt in een spontane miskraam.1-3 Om onder andere onnodige verwijzingen te voorkomen en de diversiteit in aanpak te verkleinen, heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in 1989 een standaard ontwikkeld om de huisarts richtlijnen te geven voor een verantwoord diagnostisch en therapeutisch handelen bij een (dreigende) miskraam.4

Bij de totstandkoming van NHG-standaarden wordt een aantal fasen doorlopen.5 Een werkgroep, bestaande uit huisartsen, stelt op basis van literatuuronderzoek de richtlijnen en de wetenschappelijke verantwoording ervan op. De standaard wordt ter commentariëring aan 50 huisartsen en enkele medisch specialisten voorgelegd en wordt daarna geautoriseerd en gepubliceerd. Bij de totstandkoming van de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ werden twee gynaecologen geraadpleegd,5 maar geen verloskundigen. De Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (NOV) staat positief tegenover de standaard en heeft haar leden geadviseerd deze in praktijk te brengen.6

Het uitgangspunt van de standaard is dat een miskraam in de eerste 16 weken van de zwangerschap doorgaans als een zelfregulerend proces verloopt. Een miskraam is niet a priori een indicatie voor curettage, ook niet bij een geconstateerde vruchtdood. In de standaard wordt gezegd dat er een tendens bestaat in de richting van (poli)klinische behandeling van een miskraam. Een hoog percentage van de betrokken vrouwen ondergaat een curettage. De standaard adviseert echter het spontane beloop af te wachten en niet te verwijzen naar een gynaecoloog. Ook routinematig echografisch onderzoek wordt niet geadviseerd. Redenen om hiertoe toch over te gaan, liggen vooral in de emotionele sfeer, bijvoorbeeld om de vrouw na dagen van gespannen afwachten, zekerheid te verschaffen over de levensvatbaarheid van de vrucht. Besluit de huisarts in overleg met de patiënt toch tot echografie, dan adviseert de standaard dit onderzoek in eigen beheer te laten verrichten, zonder verwijzing naar de specialist. In tabel 1 zijn de belangrijkste richtlijnen uit de standaard weergegeven.

Uit onderzoek onder huisartsen en verloskundigen naar de acceptatie van deze richtlijnen bleek dat het merendeel van de huisartsen en verloskundigen het eens was met de richtlijn niet te verwijzen naar een gynaecoloog.7-9 Met het advies geen echografisch onderzoek te doen, was eveneens het merendeel van de huisartsen het eens. Uit hetzelfde onderzoek bleek ook dat de richtlijnen in de praktijk moeilijk uitvoerbaar zijn, enerzijds omdat de patiënten een verwijzing of echografie willen, anderzijds omdat veel gynaecologen een ander beleid voeren dan in de standaard wordt geadviseerd. Respectievelijk 21 van de huisartsen en 32 van de verloskundigen zei niet de mogelijkheid te hebben in eigen beheer echografie te laten doen. Veelvuldig werd genoemd dat de gynaecoloog de echografie verrichtte en bij een negatieve uitslag, dat wil zeggen wanneer er geen hartactie was, een curettage aan de vrouw voorstelde en daarmee het beleid van huisarts of verloskundige doorkruiste.

Wij onderzochten welk beleid inzake (dreigende) miskraam er in de ziekenhuizen in Nederland wordt gevoerd en in hoeverre dit botst met de genoemde NHG-richtlijnen.

Methode

Aan de vertegenwoordigers van alle maatschappen Gynaecologie en Verloskunde (inclusief de academische ziekenhuizen) in Nederland werd in 1994 een korte schriftelijke vragenlijst verstuurd (n = 122). Wanneer er afspraken waren of een protocol was binnen de maatschap over het beleid bij (dreigende) miskraam, vulde de vertegenwoordiger de vragenlijst namens de maatschap in. Waneer geen afspraken bestonden, vulde de vertegenwoordiger de vragenlijst voor zichzelf in, dat wil zeggen rapporteerde zijn persoonlijk beleid.

Eerst werd gevraagd of men afspraken had met huisartsen en verloskundigen over de begeleiding bij (dreigende) miskraam, bijvoorbeeld over het al dan niet kunnen laten verrichten van echografie in eigen beheer. Vervolgens kwam aan de orde welk beleid men zelf had inzake (dreigende) miskraam. Gevraagd werd of men onderscheid maakte tussen een (dreigende) miskraam vóór of na de 12e zwangerschapsweek en of men in aanmerking nam of de patiënt al eerder een miskraam had gehad. De respondenten die op de hoogte waren van de inhoud van de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ konden via open vragen melden wat men medisch-technisch het belangrijkste knelpunt vond met betrekking tot de standaard. Tot slot kon men, eveneens via een open vraag, vermelden welke zaken belemmerend waren bij het beleid dat men graag zou willen voeren bij (dreigende) miskraam.

Resultaten

Er kwamen 105 bruikbare vragenlijsten retour (respons: 86). Van de respondenten zei 94 (n = 99) dat er binnen de maatschap afspraken bestonden of een formeel protocol was over het beleid bij (dreigende) miskraam in de eerste 16 weken van de zwangerschap. De antwoorden van de respondenten die zeiden binnen de maatschap geen afspraken of protocol te hebben, werden buiten beschouwing gelaten.

Afspraken met de eerste lijn

Van de maatschappen met een protocol had 32 vaste afspraken over de begeleiding van (dreigende) miskraam met alle of een deel van de huisartsen die verwijzen naar hun ziekenhuis; 45 had vaste afspraken met alle of een deel van de verloskundigen die verwijzen naar het betreffende ziekenhuis van de maatschap (tabel 2). Verder zei 56 van de maatschappen met een protocol afspraken te hebben met zowel de huisartsen als met de verloskundigen over het beleid bij afwijkende echografische bevindingen. De meest genoemde afspraken zijn: er wordt verwezen naar de gynaecoloog (21), er wordt overlegd wie de patiënt verder begeleidt (18) en er wordt terugverwezen naar de huisarts of verloskundige voor verdere begeleiding (10).

Op de vraag of huisartsen en verloskundigen in eigen beheer, dat wil zeggen zonder te hoeven verwijzen naar de gynaecoloog, echografie kunnen laten maken, antwoordde 79 van de respondenten met een protocol bevestigend. Twee respondenten vermeldden dat dit voor huisartsen wel mogelijk is, maar voor verloskundigen niet. Op de vraag wie over het algemeen de echografie verricht bij een (dreigende) miskraam noemde 80 een gynaecoloog, 41 een echografist, 14 een verloskundige, 10 een röntgenoloog en 8 een assistent-geneeskundige.

Beleid bij (dreigende) miskraam

Uit tabel 3 blijkt dat bij een dreigende miskraam in de eerste 16 weken van de zwangerschap iets meer dan de helft van de maatschappen met protocol zei de patiënt in het algemeen in eigen beheer te begeleiden. Sommige maatschappen (18) zeiden dat dit afhankelijk is van individuele factoren zoals de wens van de patiënt of van de verwijzer. Bij een miskraam zei 78 van de maatschappen de patiënt in het algemeen in eigen beheer te blijven controleren, dat wil zeggen dat men of het spontane beloop afwacht of curetteert (zie tabel 3). Iets meer dan de helft van de maatschappen (52) zei dat er een verschil in beleid is bij een miskraam voor de 12e zwangerschapsweek en na de 12e zwangerschapsweek. Het meest genoemde verschil was dat men zei na de 12e week vaker een curettage te doen of een sulproston-infuus te geven (35 van alle maatschappen). Verder meldde 29 van de maatschappen dat er een verschil in beleid is bij een eerste (dreigende) miskraam of wanneer de patiënt al vaker een miskraam heeft gehad. Het meest werd genoemd dat men bij een herhaalde miskraam, dat wil zeggen meer dan 3 keer, pathologisch onderzoek of chromosomenonderzoek doet (16 van alle maatschappen). Van de maatschappen had 88 als beleid de patiënt te vragen weefsel op te vangen voor pathologisch onderzoek.

Kritiek op de standaard

Van alle respondenten (n = 105) zei 64 in grote lijnen de inhoud van de standaard te kennen. In tabel 4 is weergegeven wat men medisch-technisch gezien de belangrijkste knelpunten vond met betrekking tot de standaard. Sommige gynaecologen verduidelijkten hun commentaar op de standaard wat betreft het echografiebeleid door te melden dat mola, extra-uteriene graviditeit of tweelingzwangerschap op deze manier gemist wordt. De opmerking dat de standaard te afwachtend is, werd door enkele gynaecologen gemotiveerd met het argument dat de kans op een shock groot is door de patiënt zo lang met bloedverlies te laten rondlopen. Een paar gynaecologen die vonden dat de patiënt door de standaard te weinig begeleid wordt, weten dit aan slechte bereikbaarheid van de huisarts. Over de begeleiding door de huisarts werd vermeld dat het vaak voorkwam dat een patiënt op vrijdagmiddag of in het weekend als ‘acuut’ werd verwezen naar de 2e lijn, terwijl het bloedverlies al in het begin van de week was gestart. Tot slot werd opgemerkt dat de literatuur waarop de standaard is gebaseerd, erg verouderd is. Van alle respondenten zei 29 belemmeringen te ondervinden bij het beleid dat men graag zou willen voeren bij (dreigende) miskraam. Het vaakst werd genoemd ‘dat de begeleiding van (dreigende) miskraam bij de gynaecoloog thuishoort’ (n = 15), dat sneller echografie verricht zou moeten worden door huisartsen en verloskundigen (n = 4) en dat patiënten vaak een ander beleid wensten (n = 3). Tot slot merkte één gynaecoloog op het jammer te vinden dat de standaard niet onder gynaecologen verspreid was, omdat een standaard pas zinvol is wanneer er op lokaal niveau overeenstemming bestaat.

Beschouwing

Uit ons onderzoek kan geconcludeerd worden dat bijna alle maatschappen Gynaecologie en Verloskunde in Nederland afspraken of een protocol hebben over het beleid bij (dreigende) miskraam. Opvallend is dat de protocollen onderling verschillen en in die zin kan geconcludeerd worden dat er geen sprake van consensus is over de aanpak. Grosso modo voert 10 van de maatschappen bij een miskraam een beleid dat overeenkomt met de NHG-standaard, dat wil zeggen een afwachtend beleid waarbij men de patiënt terugverwijst naar de huisarts of de verloskundige. Zo'n 20 zegt echter een beleid te voeren dat haaks staat op de standaard, dat wil zeggen dat men de begeleiding van de huisarts of de verloskundige overneemt en curettage uitvoert. De overige maatschappen voeren een beleid dat deels overeenkomt met de standaard, bijvoorbeeld wel afwachten, maar de patiënt niet terugverwijzen naar de eerste lijn. Verder zei 21 van de responderende maatschappen dat de huisarts of de verloskundige niet in eigen beheer een echografie kon laten verrichten. Voor de huisartsen en de verloskundigen betekent dit dat een aanzienlijk deel van hen de NHG-richtlijn om in eigen beheer echografie te doen niet kan navolgen, ook al zouden zij dat willen.

Een kritische kanttekening bij onze resultaten is dat de vragenlijst door één persoon (de vertegenwoordiger) namens de maatschap werd ingevuld. Dit sluit niet uit dat de individuele gynaecoloog op specifieke punten een ander beleid voert of kan afwijken van het protocol dat door de maatschap wordt aangehangen.

De gynaecologen die de inhoud van de standaard kenden, hadden vooral kritiek op het afwachtende beleid en de terughoudendheid wat betreft het verrichten van echografie. Medisch gezien had men als bezwaar tegen een afwachtend beleid dat de kans op hevig bloedverlies of shock bij (dreigende) miskraam reëel is. Door het achterwege laten van echografie wordt geen diagnose gesteld en worden sommige aandoeningen zoals een mola of een extra-uteriene graviditeit gemist. Hier staat tegenover dat enkele gynaecologen juist geheel achter de inhoud van de standaard stonden.

Iets meer dan de helft van de maatschappen voerde een ander beleid bij een miskraam voor de 12e zwangerschapsweek dan bij een na de 12e week. De standaard maakt een dergelijk onderscheid niet. Verder bleek een ruime meerderheid van de maatschappen de patiënt weefsel op te laten vangen voor pathologisch onderzoek. Op dit punt geeft de standaard een afwijkend advies, namelijk dat het laten doen van pathologisch onderzoek niet zinvol is.

Bij het verschil in beleid dat de gynaecologen voeren en dat wat de standaard voorstelt, kunnen twee kanttekeningen worden gemaakt. In de eerste plaats zijn de patiënten die de gynaecoloog ziet door de huisarts of de verloskundige verwezen. Hierdoor ligt het waarschijnlijk meer voor de hand dat de gynaecoloog de patiënt zelf verder begeleidt, ook bij een ongecompliceerde miskraam. In de tweede plaats is het voorstelbaar dat de gynaecoloog een andere populatie patiënten (met meer problemen) ziet dan de huisarts of de verloskundige. Indien de gynaecoloog dezelfde proportie ongecompliceerde miskramen zou zien, zou diens beleid wellicht afwachtender worden.

Uiteindelijk staat de kwaliteit van de zorg voor de patiënt voorop. Bij een verschil in opvattingen over het beleid bij (dreigende) miskraam tussen huisartsen, verloskundigen en gynaecologen lijkt de patiënt niet gebaat. Daarom is het belangrijk dat op beleidsniveau, dat wil zeggen door de beroepsorganisaties, dit thema opgepakt wordt en consensusafspraken worden gemaakt.