Samenvatting
Doel
Nagaan welke verwijsmotieven huisartsenverloskundigen hebben bij (dreigende) miskraam en welk beleid hierop volgt in het ziekenhuis.
Opzet
Prospectief descriptief.
Plaats
Onderzoekscentrum 1e-2e lijn, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), beide te Amsterdam.
Methode
Van de patiënten die in de periode augustus 1994-februari 1995 naar het OLVG kwamen met ‘bloedverlies en (of) buikpijnklachten in de eerste 16 weken van de zwangerschap’ werden anamnese, verrichte diagnostiek, diagnose en verder beleid geregistreerd. De huisartsverloskundige werd telefonisch gevraagd naar de verwijsmotieven en de patiënten vermeldden via twee toegestuurde vragenlijsten hun wensen ten aanzien van de verwijzing.
Resultaten
Er werden 105 patiënten geregistreerd, van wie 34 op eigen initiatief naar het ziekenhuis kwam. Geen enkele patiënt met de diagnose ‘dreigende miskraam’ werd naar de eerste lijn terugverwezen. Van de 32 huisartsenverloskundigen die de patiënt zelf hadden verwezen, verrichtte 59 het in de standaard ‘(Dreigende) miskraam’ door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geadviseerde lichamelijk onderzoek. Bij 56 van de 32 verwezen patiënten was er volgens de NHG-standaard geen reden voor verwijzing.
Conclusie
De NHG-standaard werd niet gevolgd: patiënten passeerden de huisartsverloskundige door op eigen initiatief naar het ziekenhuis te gaan, huisartsenverloskundigen waren het oneens met de richtlijnen, patiënten verlangden een ander beleid en gynaecologen verwezen patiënten met een (dreigende) miskraam niet terug.
artikel
Inleiding
Zie ook de artikelen op bl. 1935 en 1939.
In 1989 is door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een standaard ontwikkeld die huisartsen richtlijnen geeft voor een verantwoord beleid bij (dreigende) miskraam.1 Deze standaard geldt ook voor verloskundigen.2 Het uitgangspunt is dat een (dreigende) miskraam geen verwijsreden is, behalve bij bepaalde indicaties. De standaard adviseert om, behalve de anamnese op te nemen, lichamelijk onderzoek te verrichten, zoals speculumonderzoek en vaginaal toucher. In geval van een ongecompliceerde (dreigende) miskraam wordt terughoudendheid geadviseerd ten aanzien van echografisch onderzoek en verwijzen naar een gynaecoloog.
Bij de publicatie van de standaard is kritiek geuit, met name op het terughoudende echografiebeleid.3-6 Betwijfeld wordt of de huisartsverloskundige zonder echografisch onderzoek met zekerheid onderscheid kan maken tussen een ongecompliceerde miskraam en aandoeningen zoals extra-uteriene graviditeit of molazwangerschap. Het merendeel van de huisartsenverloskundigen in Nederland is het met de NHG-richtlijnen eens, terwijl veel gynaecologen echografisch onderzoek en curettage voorstaan.78 Verder wijken huisartsenverloskundigen van de standaard af als patiënten een ander beleid willen.7
De vraag is of deze NHG-standaard, vooral wat betreft de richtlijnen voor echografisch onderzoek en verwijzing, in de praktijk uitvoerbaar is. In dit artikel beschrijven wij de verwijsmotieven van huisartsenverloskundigen bij (dreigende) miskraam en het beleid dat wordt gevolgd in het ziekenhuis. Het onderzoek maakte deel uit van een breed evaluatieonderzoek naar deze standaard, die wordt verricht door het Onderzoekscentrum 1e-2e lijn in samenwerking met het NHG en de Nederlandse Organisatie van Verloskundigen.
De onderzoeksvragen waren:
– Via welke verwijzers en met welke klachten komen vrouwen met een (dreigende) miskraam in het ziekenhuis en welk beleid wordt daar gevoerd?
– Welke verwijsredenen geven huisartsen, verloskundigen en patiënten en in hoeverre komen deze overeen met de NHG-standaard?
Methoden
Het onderzoek was prospectief beschrijvend. Alle patiënten die met de klacht ‘bloedverlies en (of) buikpijnklachten in de eerste 16 weken van de zwangerschap’ bij de polikliniek of de Eerstehulpafdeling van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam kwamen, hetzij verwezen door de eerste lijn, hetzij op eigen initiatief, werden in het onderzoek betrokken. De onderzoeksperiode besloeg medio augustus 1994 tot medio februari 1995. In het ziekenhuis werden door een arts-onderzoeker voor elke patiënt de verwijsreden, de verwijzer, de anamnese, de verrichte diagnostiek, de diagnose en het beleid in het OLVG geregistreerd. Na toestemming van de patiënt werd de huisartsverloskundige telefonisch gevraagd naar de medische voorgeschiedenis van de patiënt, de verwijsreden en de acceptatie van de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’. De patiënt vulde na het eerste contact in het OLVG en na 4 weken een toegestuurde vragenlijst in met vragen over persoonsgegevens, medische gegevens en de verwijsreden. Om verschillen tussen groepen patiënten te kunnen analyseren, gebruikten we de ?2- en de t-toets.
Resultaten
Verwijzers, klachten patiënt
Er werden 105 patiënten geregistreerd (dit was naar schatting 80-90 van de patiënten; een onbekend aantal patiënten werd om logistieke redenen gemist, bijvoorbeeld omdat zij op het echografiespreekuur kwamen). Hun gemiddelde leeftijd bedroeg 31 jaar (SD: 6,3) en hun gemiddelde zwangerschapsduur 9,6 weken (SD: 2,8; uitersten: 4-16). In tabel 1 zijn contactgegevens vermeld.
De hoeveelheid bloedverlies was bij 69 van de patiënten minder dan hun eigen menstruatie. De gemiddelde duur van het bloedverlies en van de buikpijnklachten bedroeg respectievelijk 3,3 dagen (3,1; 0,02-15) en 3,6 dagen (6,2; 0,02-40). De patiënten die op eigen initiatief naar het OLVG kwamen, verschilden van de andere patiënten doordat zij vaker via de Eerstehulpafdeling en vaker 's avonds's nachts of in het weekend kwamen (p 2-toets). Voorts was de duur van het bloedverlies bij hen korter, gemiddeld 2,0 dagen tegenover 3,7 dagen voor de overige patiënten (p
Beleid ziekenhuis
In het OLVG werd bij 97 van de patiënten echografisch onderzoek verricht; bij 65 speculumonderzoek en bij 59 vaginaal toucher. In tabel 2 staan de diagnosen en het beleid. Er was geen verschil in diagnosen tussen de patiënten die op eigen initiatief kwamen en de overige patiënten.
Verwijsredenen versus NHG-standaard
Bij 58 van de verwezen patiënten konden eigen huisarts (27 patiënten) en verloskundige (11 patiënten) worden geïnterviewd. Zes huisartsenverloskundigen zeiden dat niet zij, maar een waarnemer de patiënt had verwezen. Redenen waarom de andere huisartsenverloskundigen niet geïnterviewd konden worden, waren: geen toestemming patiënt (15), patiënt spreekt geen Nederlands (22) en adres patiënt onbekend (5). De patiënten van wie de huisartsverloskundige geïnterviewd werd, verschilden niet van de overige patiënten wat betreft leeftijd, duur van de zwangerschap, klachten en diagnose.
De huisartsenverloskundigen die zelf de patiënt hadden verwezen (32 patiënten), waren het grotendeels eens met de belangrijkste richtlijnen uit de standaard: speculumonderzoek verrichten (72), vaginaal toucher verrichten (63), in principe geen echografisch onderzoek doen (84) en in principe niet verwijzen (90).
Tabel 3 toont gegevens van het contact waarin de verwijzing plaatsvond. In 59 van de gevallen deed de huisartsverloskundige geen speculumonderzoek en geen vaginaal toucher. Redenen hiervoor waren: de patiënt weigerde (n = 8), het consult vond telefonisch plaats (n = 7), de patiënt zou toch echografisch onderzoek krijgen of verwezen worden (n = 6), het onderzoek zou geen extra informatie geven naast de anamnese (n = 2), het onderzoek was moeilijk thuis te doen (n = 2), het onderzoek werd alleen gedaan bij veel bloedverlies (n = 2), er was geen tijd in verband met shock (n = 2).
Volgens de NHG-standaard kan een ongecompliceerde (dreigende) miskraam in de eerste lijn begeleid worden. Tabel 4 laat zien dat 18 (56) van de 32 verwezen patiënten aan dit criterium voldeden. Bij geen van deze patiënten had de huisartsverloskundige speculumonderzoek of vaginaal toucher verricht ten tijde van verwijzing. Bij 5 van deze patiënten werden in het OLVG de diagnosen ‘incomplete miskraam’ en ‘extra-uteriene graviditeit’ gesteld; hier was dus achteraf geen sprake van een ongecompliceerde (dreigende) miskraam.
Verwijsreden volgens de patiënt en beloop van de klacht
In totaal vulden 56 patiënten (53) beide vragenlijsten in. Redenen van niet-deelname waren: taalproblemen (19), geen toestemming (15), adres patiënt onbekend (10) en alleen de eerste lijst ingestuurd (3). De niet-respondenten verschilden niet van de respondenten wat betreft leeftijd, duur van de zwangerschap, klachten en diagnose. Na 4 weken waren 7 patiënten nog zwanger (13). Het merendeel van de patiënten die niet meer zwanger waren, had een miskraam gekregen. Van de patiënten vond 86 de klachten ten tijde van verwijzing spoedeisend. De patiënten die door de huisartsverloskundige verwezen waren (n = 41), wilden dit ook graag en gaven als belangrijkste redenen: zekerheid krijgen via echografisch onderzoek (n = 19), zich veiliger voelen bij een specialist (n = 5), een curettage willen (n = 4), de klachten duurden te lang (n = 4). De patiënten die op eigen initiatief naar het OLVG kwamen (n = 15) gaven als reden: de huisarts kan niets doen want echografisch onderzoek is noodzakelijk (n = 4), de klachten deden zich 's avonds of in het weekend voor (n = 3), een partner of kennis die arts was, had het bezoek geadviseerd (n = 3), de patiënt was toch in de buurt van het OLVG (n = 2), hevige buikpijn (n = 2) en relatief hoge leeftijd (n = 1).
Beschouwing
In ons onderzoek was een opmerkelijke bevinding dat 34 van de patiënten op eigen initiatief naar het OLVG kwam. Het belangrijkste doel van de verwijzing door de huisartsverloskundige was echografisch onderzoek. Daarnaast werd een aanzienlijk deel van de patiënten (31) (mede) ter geruststelling verwezen. Van de patiënten werd 59 verwezen zonder dat de huisartsverloskundige lichamelijk onderzoek verrichtte voordat de verwijzing plaatsvond; deze patiënten werden alleen op basis van de anamnese verwezen.
Van de 32 verwezen patiënten hadden 18 (56) volgens de NHG-standaard in de eerste lijn kunnen blijven. Bij deze patiënten had de huisartsverloskundige geen speculumonderzoek of vaginaal toucher verricht. In het OLVG werd bij 5 van dezen toch vastgesteld dat er wel een tweedelijnsindicatie was, namelijk een incomplete miskraam of extra-uteriene graviditeit. De onderzoeksopzet liet geen uitspraken toe over het aantal malen dat een diagnose niet door de huisartsverloskundige was gesteld. Toch kan men zich afvragen wat daarvan de reden was. Het is enerzijds mogelijk dat de NHG-standaard ontoereikend is om tot een juiste waarschijnlijkheidsdiagnose te komen. Anderzijds hadden de huisartsen verloskundigen in het onderhavige onderzoek de standaard niet geheel gevolgd; als ze wel lichamelijk onderzoek hadden gedaan, waren ze misschien tot een andere waarschijnlijkheidsdiagnose gekomen.
In het OLVG werd bij vaststelling en verdenking van een niet-intacte zwangerschap, dus ook bij de diagnose ‘dreigende miskraam’, niet terugverwezen naar de huisartsverloskundige. Mogelijk speelt hierbij een rol dat wanneer de patiënt eenmaal is verwezen, het voor de hand ligt haar in de tweede lijn te blijven begeleiden.
De gegevens van dit onderzoek zijn waarschijnlijk niet representatief voor de Nederlandse situatie. In de eerste plaats is het OLVG een ziekenhuis in de binnenstad van Amsterdam. Wellicht is het grote aantal patiënten dat de eerste lijn passeerde hier een uitvloeisel van. In de tweede plaats was het onderzoek kwalitatief van aard wat betreft de verwijsredenen van de huisartsverloskundige. De aantallen lieten geen uitspraken toe over verwijsredenen van de Nederlandse huisartsen- of verloskundigenpopulatie. Ten derde is niet bekend in hoeverre selectiebias een rol heeft gespeeld, hoewel de respondenten en de niet-respondenten niet verschilden op belangrijke persoons- en medische kenmerken. Tot slot geeft het onderzoek alleen zicht op de patiënten die in het ziekenhuis kwamen; er is geen zicht op de verhouding verwezen en niet-verwezen patiënten en op het aantal gevallen waarin de standaard wel werd gevolgd.
Conclusie
Ons onderzoek brengt aan het licht dat de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ om verschillende redenen niet wordt gevolgd. Ten eerste passeert een deel van de patiënten de huisartsverloskundige door op eigen initiatief naar het ziekenhuis te gaan. Ten tweede volgen huisartsenverloskundigen de standaard niet omdat zij het oneens zijn met het voorgestelde lichamelijk onderzoek of omdat patiënten een ander beleid willen. Ten derde worden patiënten met de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘dreigende miskraam’ vanuit het ziekenhuis niet terugverwezen naar de huisartsverloskundige. Om te voorkomen dat er enerzijds onderbehandeling en anderzijds overbehandeling bij (dreigende) miskraam plaatsvinden, zou het wenselijk zijn dat de huisartsverloskundige bij alle patiënten lichamelijk onderzoek verricht en dat de gynaecoloog kritisch kijkt of de patiënt daadwerkelijk tweedelijnszorg nodig heeft.
Wij danken G.P.J.M.Konings, arts, voor het versturen van vragenlijsten en het interviewen van de huisartsenverloskundigen.
Literatuur
Flikweert S, Ligtenberg WJJ, Sips AJBI. Standaard(dreigende) miskraam. Huisarts Wet 1989;32:517-22.
Esch L van der. Beleidsadvies bij dreigende miskraam.Tijdschrift voor Verloskundigen 1989;14:228.
Molleman G. Therapeutisch nihilisme. Huisarts Wet1990;33:329-30.
Kremer J. Haastige spoed is nooit goed.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:969-71.
Zonderland HD. Haastige spoed is nooit goed.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:1608.
Fleuren MAH, Grol RPTM, Haan M de, Wijkel D. Care for theimminent miscarriage by midwives and GPs. Fam Pract 1994;11:275-81.
Fleuren MAH, Haan M de, Grol RPTM. Sluit de standaard‘(Dreigende) miskraam’ van het Nederlands Huisartsen Genootschapaan bij het beleid van gynaecologen?Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:930-4.
De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Hulsberg, oktober 1996,
Met belangstelling heb ik kennisgenomen van het artikel van Fleuren et al. over verwijsredenen bij (dreigende) miskraam (1996;1956-9) en het commentaar daarop van Flikweert (1996;1935-9) en van Essed (1996;1939-40). Ik ben van mening dat de discussie zich te veel toespitst op wat in dit geval wetenschappelijk verantwoord handelen is. Het grote verschil tussen het beleid zoals dat wordt voorgestaan in de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en het handelen in de dagelijkse praktijk wordt naar mijn mening niet veroorzaakt door het niet onderschrijven van de wetenschappelijke argumenten, aangedragen in de standaard, maar veel meer door de discrepantie tussen het beleid, omschreven in de standaard en de verwachtingen van de zwangere vrouw. Zwangerschap is één van de belangrijkste perioden uit het leven van een vrouw. Wanneer hierbij iets dreigt mis te gaan, wordt dit door de meeste vrouwen als een alarmsymptoom gezien. Dit blijkt ook uit de cijfers van Fleuren et al.: 86% van de vrouwen ziet bloedverlies tijdens de zwangerschap als een verschijnsel waarvoor met spoed medisch onderzoek vereist is, ook al is de hoeveelheid verloren bloed bij 69% van hen minder dan bij een normale menstruatie. In een tijd waarin bij veel normaal verlopende zwangerschappen één of meer echografische onderzoeken worden verricht, verwacht een zwangere vrouw met vaginaal bloedverlies mijns inziens terecht dat er bij haar een echogram wordt gemaakt, om de periode van angst en onzekerheid zoveel mogelijk te bekorten.
De conclusie van Flikweert dat niet de NHG-standaard, maar het beleid van de huisarts, verloskundige en gynaecoloog dient te worden omgebogen naar ‘evidence-based medicine’ is wetenschappelijk gezien juist, maar deze beperking is aan een vrouw met een (dreigende) miskraam niet uit te leggen zolang er nog zeer ruimhartig onnodige echografieën (‘pretecho's’) worden verricht. Het zoveel mogelijk wegnemen van angst en onzekerheid bij deze groep vrouwen valt volgens mij niet onder medicalisering. Wel moeten wij proberen het aantal curettages bij miskramen te beperken. Het is daarom interessanter om na te gaan of het aantal curettages afneemt wanneer huisarts en verloskundige in eigen beheer een echografie kunnen laten verrichten, zonder verwijzing naar de gynaecoloog.
De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Nijkerk, oktober 1996,
Collega Braken geeft vooral aan dat er discrepantie bestaat tussen het – wetenschappelijk gefundeerde – beleid en de verwachtingen van de zwangere vrouw. Achteraf is in mijn commentaar wellicht onvoldoende uit de verf gekomen dat een vrouw met bloedverlies in het begin van haar zwangerschap van de huisarts mag verwachten dat hij haar alarmsignaal serieus neemt. Terecht merkt Braken op dat vrouwen bloedverlies als alarmsignaal opvatten. Mijns inziens behoort de huisarts dit signaal dan ook als zodanig te (h)erkennen en zoals steeds bij alarmsignalen deugdelijk onderzoek te doen.
De NHG-standaard geeft aan dat in ieder geval behalve een nauwkeurige anamnese ook een gynaecologisch onderzoek noodzakelijk is om de diagnose ‘dreigende miskraam’ aannemelijk te maken en af te grenzen van calamiteiten zoals extra-uteriene graviditeit en in zeldzame gevallen molazwangerschap. Door te verwijzen voor echografisch onderzoek (al dan niet vaginaal, al dan niet in eigen beheer van de huisarts) zonder voorafgaand onderzoek om calamiteiten uit te sluiten en de diagnose ‘dreigende miskraam’ aannemelijk te maken, speelt de huisarts niet goed in op hulpvraag van de vrouw met bloedverlies in het begin van de zwangerschap. De onderzoeksgegevens van Fleuren et al. geven aan dat 59% van de verwezen vrouwen niet werd onderzocht.
Braken merkt op dat gezien het gemak van het aanvragen van echografie bij een normaal verlopende zwangerschap (‘pret-echo’) vrouwen met bloedverlies in het begin van een zwangerschap echografisch onderzoek verwachten.
Interessante gegevens over de verwachtingen van huisartsen en bevolking met betrekking tot echografisch onderzoek bij normale zwangerschap zijn te vinden in een NIPO-enquête.12 Op het NHG-congres ‘Huisarts en zinvol handelen’ in 1994 werd de uitkomst van deze enquête bekendgemaakt. Hieruit bleek dat 96% van de huisartsen het maken van een echo bij een normaal verlopende zwangerschap onnodig vond, 47% van de huisartsen verwachtte dat de bevolking dit niet nodig zou vinden, waar 57% van de bevolking het maken van een echo inderdaad ook medisch niet zinvol achtte. Het lijkt mij dat in ieder geval het aantal echografieën bij normale zwangerschap met enige uitleg van de kant van de huisarts omlaag kan.
Nederlands Instituut voor de Publieke Opiniepeiling/Nederlands Huisartsen Genootschap (NIPO/NHG). Onderzoek voor medische kennis. Amsterdam: NIPO, 1994.
Voort HPM van der, Grundmeijer HGLM, Hendrick JMA. NHG-NIPO-enquête ‘Huisarts en zinvol handelen’. Huisarts Wet 1995;38:351-4.
De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Amsterdam, oktober 1996,
Graag sluiten wij ons aan bij de opmerking van collega Braken dat een (dreigende) miskraam een zeer ingrijpende gebeurtenis is voor de vrouw. Aandacht voor de emotionele kant is van groot belang. Het NHG benoemt voorlichting en begeleiding als één van de centrale punten uit de standaard.1 De standaard noemt emotionele problemen een reden om tot echografisch onderzoek over te gaan.2
Echografisch onderzoek kan de vrouw zekerheid verschaffen, maar echografie alléén is onvoldoende. Goede begeleiding en uitleg over de oorzaak en het verloop van de klachten blijven essentieel. Aan de patiënten in het door ons beschreven onderzoek werd na 4 weken een beoordeling van de verleende zorg gevraagd. Van deze patiënten vond een opmerkelijk hoog percentage (45%) dat de zorg door de tweede lijn zou kunnen verbeteren (niet in het artikel beschreven). Het vaakst werd genoemd dat de bejegening zou kunnen verbeteren door meer aandacht en tijd aan de vrouw te besteden. Als tweede werd genoemd het beter informeren van de vrouw over de oorzaak, het verloop en een eventuele behandeling van de klachten. Van de patiënten die door de huisarts verwezen waren, vond 23% dat de zor zou kunnen verbeteren. Betere informatie en (betere) nazorg na de miskraam werden hier als belangrijkste punten genoemd. De patiënten die door de verloskundige verwezen waren, noemden geen punten van verbetering. Verder is niet te achterhalen of de patiënten die op eigen initiatief naar ons ziekenhuis kwamen hiermee impliciet aangaven dat zij vonden dat het beleid door de huisarts of de verloskundige verbeterd zou kunnen worden.
Verwijzing wegens (dreigende) miskraam is altijd min of meer acuut. De patiënten moeten in het ziekenhuis ergens ingepast worden. Een deel van de patiënten krijgt goed nieuws omdat de zwangerschap intact is. Wanneer er slecht nieuws is, slagen de hulpverleners er dikwijls niet in om daar op de juiste manier mee om te gaan. Mogelijkerwijs voelen patiënten zich dan te routineus behandeld en komt de verstrekte informatie onvoldoende over.
Braken veronderstelt dat een zwangere vrouw met vaginaal bloedverlies echografisch onderzoek verwacht, maar onderzoek naar de wensen van patiënten bij (dreigende) miskraam is (nog) nauwelijks voorhanden. Afgezien van ons onderzoek is er een prospectief registratieonderzoek van het Onderzoekscentrum 1e-2e lijn onder 86 huisartsen en 56 verloskundigen die 12 maanden de standaard ‘(Dreigende) miskraam’ hebben gevolgd. Aan de betreffende patiënten werd een oordeel over het gevoerde beleid gevraagd. Het onderzoek onder de patiënten zal antwoord moeten geven op de vraag wat vrouwen verwachten en wensen van hun huisarts of verloskundige en hoe zij de begeleiding evalueren wanneer huisarts of verloskundige volgens de standaard werkt. De gegevens worden momenteel geanalyseerd.
Veld K in 't. Kernachtig... (5). Huisarts Wet 1996;39:487, 490.
Flikweert S, Ligtenberg WJJ, Sips AJBI. Nederlands Huisartsen Genootschap. (Dreigende) miskraam. Huisarts Wet 1989;32:138-43.
De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Maastricht, oktober 1996,
De reactie van collega Braken illustreert treffend dat een wetenschappelijke basis slechts één van de voorwaarden is waaraan een goede standaard moet voldoen, wil deze gedragen worden door medische hulpverleners én patiënten. Ik deel zijn mening dat het in de standaard voorgeschreven restrictieve echografische beleid in deze tijd moeilijk aan een goed geïnformeerde patiënte valt uit te leggen.
Terecht refereert Braken aan de toenemende mogelijkheden voor werkers in de eerste lijn om in eigen beheer echoscopisch onderzoek te (laten) verrichten. Ten tijde van het opstellen van de betreffende NHG-standaard (1989) was dit wellicht minder gangbaar. Mogelijk heeft dat een rol gespeeld bij de onderwaardering van dit diagnosticum bij het – waar mogelijk – bekorten van de periode van angst en onzekerheid bij de zwangere vrouw en haar partner.
Verder deel ik de mening van Braken over de wenselijkheid van beperking van het aantal curettages bij miskramen. In mijn commentaar heb ik getracht een lans te breken voor multidisciplinaire protocollen onder verantwoordelijkheid van alle betrokken disciplines. Met een breed gedragen protocol kunnen grote individuele verschillen in medisch beleid worden geëlimineerd, ook wanneer patiënten verschillende echelons passeren.
De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Rotterdam, oktober 1996,
In de NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ wordt gesteld dat na een of twee miskramen onderzoek naar de oorzaak ‘medisch niet geïndiceerd is; na drie of meer miskramen is specialistisch consult in feite medisch niet geïndiceerd (geen therapeutische consequenties, soms wel prognostische), desondanks vaak wenselijk.’
Deze standaard houdt geen rekening met de sinds 20 jaar in Nederland erkende indicatie voor chromosoomonderzoek van beide toekomstige ouders, als er tweemaal een spontane miskraam is geweest en indien een andere medische oorzaak niet aannemelijk is. Dit is ongeacht het aantal geboren kinderen van dit echtpaar.
Bij ongeveer 1 op 25-30 echtparen zal dan bij één van beide partners een numerieke of structurele chromosoomafwijking worden vastgesteld, bijvoorbeeld een gebalanceerde translocatie (met ‘gebalanceerd’ wordt bedoeld dat bij de translocatie geen chromosoommateriaal verloren is gegaan). Indien één der ouders een gebalanceerde translocatie heeft, kan dit consequenties hebben ten aanzien van de vruchtbaarheid in het algemeen: als een man drager is van een chromsoomtranslocatie is er niet zelden of onvruchtbaarheid of een verminderde vruchtbaarheid met een verhoogd risico op spontane abortus. Voorts is er bij zwangerschappen van dragers van een gebalanceerde translocatie een verhoogd risico op een spontane abortus (als een ongebalanceerde hoeveelheid erfelijk materiaal wordt overgedragen), op de geboorte van een kind met ernstige congenitale afwijkingen (als een ongebalanceerde hoeveelheid erfelijk materiaal wordt overgedragen en er tevens levensvatbaarheid is) en tevens de geboorte van een gezond kind (dat in een deel van de gevallen opnieuw drager van de gebalanceerde translocatie zal zijn).
Uiteraard is het vaststellen van een chromosomale afwijking bij een overigens gezonde ouder aanleiding tot het verstrekken van informatie over de oorzaak van de herhaalde miskramen, over de herhalingskansen en kansen op een gezond kind en over de keuzemogelijkheden ten aanzien van prenatale diagnostiek van een chromosoomafwijking. Ook is er dan een indicatie voor verder familieonderzoek bij familieleden van betrokken drager.
Alleen al dit aspect toont dat de mededeling dat ‘specialistisch consult (na drie of meer miskramen) in feite niet medisch geïndiceerd is’, een sterk verouderde weergave van de situatie betreft en geen recht doet aan in de Nederlandse gezondheidszorg erkende indicaties voor chromosomaal onderzoek bij herhaalde spontane abortus.