De standaard '(Dreigende) miskraam' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; te weinig navolging

Zie ook de artikelen op bl. 1939 en 1956.

Het elders in deze tijdschriftaflevering beschreven onderzoek van Fleuren et al. naar de verwijsredenen van huisartsen en verloskundigen in Amsterdam bij zwangeren met bloedverlies en (of) pijn in het eerste trimester levert interessante gegevens op.1

In de beschouwing bij dit onderzoek ligt de vraag besloten wat er moet veranderen: het gedrag van de huisartsgynaecoloog of de tekst van de standaard ‘(Dreigende) miskraam’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)? De samenvatting van de standaard staat in figuur 1 en 2. Helaas kan het verrichte type onderzoek niet gebruikt worden om antwoord te geven op deze centrale vraag. Los daarvan doet zich nog het probleem voor van de gebrekkige representativiteit van de gegevens: bij eenderde deel van de in het onderzoek betrokken patiënten gaat de verwijzing buiten de huisarts en de verloskundige om. Mogelijk kan dit worden verklaard als een typisch probleem van de grote stad. Door deze beperkingen met betrekking tot de bewijskracht van het onderzoek kan ik in dit commentaar slechts enkele opmerkingen maken bij de beschouwing van de auteurs. Het doel van verwijzing is het laten verrichten van echografisch onderzoek en in eenderde van de verwijzingen is het motief geruststelling. Het is duidelijk dat de verwijzing in een aantal gevallen tot een opname in het ziekenhuis heeft geleid; uit de gegevens is helaas niet af te leiden in welk percentage.

Belangrijk is dat de huisarts bij een (dreigende) miskraam niet alleen met behulp van anamnese, maar zeker ook door lichamelijk onderzoek nagaat of een andere diagnose moet worden overwogen. Differentiaaldiagnostische mogelijkheden bij bloedverlies en (of) pijn in het eerste trimester van de zwangerschap zijn:

– Extra-uteriene graviditeit, waarbij het belangrijkste symptoom pijn is. Bij vermoeden daarvan is geen echografisch onderzoek, maar een spoedverwijzing geïndiceerd.

– Cervix- of uteruspoliep die in de vagina prolabeert.

– Portio-erosie, die door de congestie in de zwangerschap een grotere neiging tot bloeden vertoont.

– Premaligne of maligne aandoening. De incidentie hiervan is bij zwangere vrouwen zeer laag.

– Molazwangerschap. De incidentie hiervan is in Nederland zeer laag. De uterus is bij een molazwangerschap vaak weker en groter dan overeenkomt met de duur van de amenorroe. Ook bij een molazwangerschap is verwijzing geïndiceerd.

Uit de onderzoeksgegevens van Fleuren et al. komt naar voren dat bij 59 van de verwezen vrouwen de huisartsverloskundige geen speculumonderzoek en geen vaginaal toucher deden en dat terwijl het lichamelijk onderzoek juist van essentieel belang is voor de differentiële diagnostiek. Aan dit gegeven zal aandacht in de nascholing van deze beroepsgroepen moeten worden besteed.

Voorlichting geven over het natuurlijke beloop van een dreigende abortus is het enige zinvolle dat men kan doen. Het is van belang dat patiënten die in de tweede lijn zijn terechtgekomen en bij wie geen indicatie tot specialistisch ingrijpen bestaat voor voorlichting en begeleiding naar de huisartsverloskundige worden terugverwezen. Binnen een week vindt in 75 van de gevallen een complete spontane abortus plaats.

Beperkingen van echografisch onderzoek

Echografisch onderzoek bij bloedverlies in het begin van een zwangerschap heeft geen zin aangezien het geen gegevens oplevert die het te voeren beleid bij een dreigende miskraam beïnvloeden. Bij het vermoeden (vastgesteld door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek) van andere oorzaken van het bloedverlies dan een dreigende miskraam, zoals extra-uteriene graviditeit of molazwangerschap, is verwijzen zinvoller dan echografisch onderzoek laten verrichten. Ook indicaties voor curetteren van een dreigende miskraam worden niet door middel van echografisch onderzoek bepaald. Vooral het klinische beeld van heftig bloedverlies met gevaar voor een levensbedreigende shock en koorts bepalen de noodzaak tot ingrijpen. Het blijkt dat de neiging tot curetteren als voorkeursbehandeling bij (dreigende) miskraam vooral is ontstaan in de periode voor het legaliseren van de abortus provocatus: toen waren koorts en heftig bloedverlies veel voorkomende en levensbedreigende problemen.

In dit kader is recent onderzoek interessant, waarbij klinisch twee groepen vrouwen werden gevolgd:2 bij de ene werd curettage verricht, bij de andere een afwachtend beleid gevoerd. De uitkomsten vertoonden geen significante verschillen. Dit onderzoek bevestigt de zin van het in de NHG-standaard voorgestelde afwachtende beleid. Conventioneel echografisch onderzoek kan op veel plaatsen door de huisarts in eigen beheer worden aangevraagd, maar in 21 van de gevallen vereist dit nog een verwijzing.3 Transvaginaal echografisch onderzoek geschiedt vrijwel uitsluitend door de gynaecoloog. Er dient dus meestal toch nog een verwijzing plaats te vinden. Tegen het aanvragen van echografisch onderzoek in eigen beheer bestaat geen bezwaar, als de huisarts zich maar realiseert dat de indicatiestelling niet op medische gronden is gebaseerd en de uitslag van het echografisch onderzoek geen beleidsconsequenties heeft. Het is heel begrijpelijk dat de vrouw ‘zekerheid’ wil en om die reden echografisch onderzoek vraagt. Het argument om de emoties zo snel mogelijk tot rust te brengen veronderstelt dan wel de toelichting op de beperkingen van dit onderzoek en de noodzaak tot herhaling, met alle onzekerheid die dit ook weer kan geven.

De beperkingen van het echografisch onderzoek kunnen met het volgende worden geïllustreerd. Kremer meldt in zijn klinische les in 1991 dat bij de uitslag ‘vitale intra-uteriene graviditeit’ er 84 kans is op een doorgaande zwangerschap.4 Een tweede voorbeeld komt uit een onderzoek waarin een groep van 220 vrouwen prospectief werd gevolgd.5 Als bij een zwangerschapsduur van 8 weken met echografisch onderzoek positieve hartactie werd gevonden, volgde toch nog in 3,2 van de gevallen later een miskraam. Met andere woorden: de onzekerheid wordt door echografisch onderzoek wel minder, maar blijft bestaan. Het lijkt dan ook zinvol om tijd te nemen om dit alles goed met de vrouw te bespreken, alvorens echografisch onderzoek aan te vragen. Het gaat tenslotte om een grote groep patiënten; jaarlijks krijgen naar schatting 22.000 vrouwen een miskraam.

Om terug te komen op de in het begin van dit commentaar genoemde centrale vraag van de beschouwing bij dit onderzoek, lijkt het antwoord duidelijk. De NHG-standaard ‘(Dreigende) miskraam’ bevat van A tot Z heldere richtlijnen, maar de richtlijnen worden alleen niet correct uitgevoerd. Niet de standaard, maar het gedrag van bij (dreigende) miskraam betrokken huisartsen en gynaecologen zal moeten veranderen, met als gevolg minder opnamen, minder curettages en betere begeleiding. Wellicht kan door het maken van een transmurale afspraak door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie het gedrag van huisartsen en gynaecologen meer in de richting van wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde (‘evidence-based medicine’) worden omgebogen.6