Samenvatting van de standaard 'Anemie' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Klinische praktijk
B.G.M. Kolnaar
M.A.M. van Wijk
L. Pijnenborg
W.J.J. Assendelft
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1956-61
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- In de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap wordt de huisarts geadviseerd om bij een patiënt met een verlaagde hemoglobinewaarde aanvullend laboratoriumonderzoek te laten verrichten om de oorzaak van de anemie op te sporen.

- In een aantal nader omschreven gevallen (bij een premenopauzale vrouw met overvloedig vaginaal bloedverlies en bij sommige kinderen met lichte anemie) kan dit onderzoek in eerste instantie achterwege gelaten worden en vindt ijzersuppletie plaats, of er wordt (bij kinderen met een infectieziekte in de voorafgaande maand) een maand afgewacht.

- Bij een oudere patiënt met ijzergebreksanemie dient verder onderzoek plaats te vinden ter uitsluiting van een gastro-intestinale maligniteit, ook als bij anamnese en lichamelijk onderzoek daarvoor geen aanwijzingen zijn gevonden.

- Bij een patiënt die behoort tot een risicogroep ten aanzien van (dragerschap van) een thalassemie is in geval van een microcytaire anemie en tevens een serumferritinewaarde > 15 μg/l, Hb-elektroforese of chromatografie aangewezen ter opsporing van deze hemoglobinopathie.

Zie ook de artikelen op bl. 1943 en 1945.

Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de standaard ‘Anemie’ (http://nhg.artsennet.nl/upload/5989/anemie.pdf).1 In dit artikel geven wij de hoofdpunten uit de standaard beknopt weer (figuur 1 en 2).

Uitgangspunt van de standaard is een te lage hemoglobine(Hb)-waarde. De indicatiestelling voor de bepaling van de Hb-waarde valt buiten het bestek van deze standaard. Richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij anemie tijdens een zwangerschap staan vermeld in de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’.2 Met het oog op het beleid is in de standaard ‘Anemie’ een indeling gemaakt in micro-, macro- en normocytaire anemieën op grond van het gemiddelde celvolume van de erytrocyt (‘mean corpuscular volume’ (MCV)). Daarnaast hanteert de standaard – eveneens met het oog op het beleid – een indeling naar ernstgraad: er worden een lichte (‘milde’), een matig ernstige en een ernstige anemie onderscheiden (met respectievelijk Hb > 6,0 mmol/l (vrouwen en kinderen) of > 6,5 mmol/l (mannen); lager dan deze waarden, maar > 5,0 mmol/l; en 12-deficiëntie. In de richtlijnen voor diagnostiek wordt er rekening mee gehouden dat steeds vaker een microcytaire anemie, vooral de lichte vorm, het gevolg zal zijn van dragerschap van een hemoglobinopathie, gezien de toename van het bevolkingsdeel met een allochtone achtergrond.

diagnostisch beleid

Anemie kan het gevolg zijn van een grote verscheidenheid van aandoeningen. Het diagnostisch beleid van de standaard is erop gericht dat de huisarts de meest voorkomende oorzaken van anemie in eigen beheer kan opsporen. Bij de anamnese vraagt de huisarts of er sprake is van bloedverlies, of patiënt een afwijkend voedingspatroon heeft en of hij of zij in de voorafgaande maand een infectieziekte heeft doorgemaakt. Bovendien gaat de huisarts na of de patiënt behoort tot een groep met een toegenomen risico op een erfelijke vorm van anemie (met name thalassemie) of een ‘anemie door een chronische ziekte’ (bijvoorbeeld bij reumatoïde artritis).

In geval van matig ernstige of ernstige anemie of van algehele malaise gaat de huisarts met het oog op een hemolytische anemie of een maligne aandoening na of patiënt icterus, vergrote lymfeklieren en een vergrote lever of milt heeft.

Bij de oudere patiënt zijn anamnese en lichamelijk onderzoek door de huisarts mede gericht op het vinden van aanwijzingen voor een gastro-intestinale maligniteit (zie hiervoor ook de NHG-standaarden ‘Maagklachten’ (http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M36/start.htm) en ‘Prikkelbaredarmsyndroom’ (http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M71/start.htm)).

Bij een premenopauzale vrouw met overvloedig vaginaal bloedverlies gaat de huisarts er in eerste instantie van uit dat dit bloedverlies, en ijzergebrek als gevolg daarvan, de oorzaak is van de anemie; de therapie is ijzersuppletie (naast een behandeling van het bloedverlies; zie de standaard ‘Vaginaal bloedverlies’: http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M28/start.htm).

Bij een kind met een lichte anemie dat in de voorafgaande maand een infectieziekte heeft doorgemaakt, beschouwt de huisarts in eerste instantie de anemie als een gevolg van die infectie; de Hb-waarde wordt een maand later gecontroleerd. Indien het kind in de voorafgaande maand geen infectieziekte doormaakte en evenmin behoort tot een risicogroep ten aanzien van een erfelijke vorm van anemie of een ‘anemie door een chronische ziekte’, gaat de huisarts er in eerste instantie van uit dat ijzergebrek de oorzaak van de anemie is en schrijft ijzer voor.

In alle andere gevallen, en wanneer bij de eerdergenoemde patiënten de Hb-waarde na een maand niet voldoende gestegen is, vindt aanvullend bloedonderzoek plaats. Bij de keuze van de bepalingen en de interpretatie van de resultaten daarvan laat de huisarts zich leiden door bijgaand algoritme (figuur 3).

Bij een oudere patiënt met ijzergebreksanemie dient verder onderzoek plaats te vinden ter uitsluiting van een gastro-intestinale maligniteit, ook als bij anamnese en lichamelijk onderzoek daarvoor geen aanwijzingen zijn gevonden. In het kader hiervan laat de huisarts eerst een sigmoïdoscopie verrichten, die bij een niet-afwijkende uitslag wordt gevolgd door een coloninlooponderzoek; wanneer hierbij evenmin afwijkingen worden gezien, wordt gastroscopie verricht (bij maagklachten eerst gastroscopie, dan sigmoïdoscopie). De huisarts kan de patiënt ook direct verwijzen naar een internist of gastro-enteroloog.

voorlichting en adviezen

De huisarts legt de patiënt uit dat gebrekkige voeding in Nederland in de regel niet de oorzaak is van bloedarmoede. Indien bij een anemie door ijzer-, vitamine-B12- of foliumzuurgebrek toch vermoed wordt dat deze door een gebrekkige voeding veroorzaakt wordt (bijvoorbeeld bij veganisme), geeft de huisarts voorlichting over goede voeding. Als de tekorten ontstaan kunnen zijn door een toegenomen behoefte (bijvoorbeeld bij sterke groei), geeft de huisarts het advies in de voeding de nadruk te leggen op ijzer-, vitamine-B12- of foliumzuurrijke voedingsproducten. Voor deze voorlichting en adviezen over voeding kan men de patiënt ook verwijzen naar een diëtist. Bij een lichte anemie kan geprobeerd worden te volstaan met aanpassingen van de voeding.

Wanneer de patiënt drager is van een erfelijke bloedarmoede (meestal thalassemie of sikkelcelanemie), legt de huisarts uit dat de lichte anemie die hierbij soms optreedt in de regel weinig of geen klachten geeft. De anemie kan niet overgaan in de ernstige vorm van deze ziekten. Behandeling met ijzer heeft geen zin. In geval van kinderwens (bij de patiënt zelf of, als de patiënt een kind is, bij de ouders) wijst de huisarts op de mogelijkheid van screening op dragerschap van een hemoglobinopathie bij de partner, respectievelijk de beide ouders.

suppletie bij gebreksanemieën

Bij ijzergebreksanemie is ten behoeve van ijzersuppletie zowel bij volwassenen als bij kinderen ferrofumaraat (in de vorm van tabletten of drank) eerste keus en ferrogluconaatdrank tweede. De standaard beveelt inname van ijzer in de vorm van tabletten met gereguleerde afgifte niet aan.

De huisarts controleert de Hb-waarde 4 weken na het begin van de ijzersuppletie en vervolgens tegen de tijd dat verwacht mag worden dat de Hb-waarde weer normaal is, uitgaande – bij adequate dosering, inname en resorptie – van een gemiddelde stijging van tenminste 0,5 mmol/l per week. Nadat een normale Hb-waarde is bereikt, adviseert de huisarts de patiënt de orale therapie 8 tot 10 weken voort te zetten ter aanvulling van de ijzerreserves.

Bij uitblijven van herstel of te traag herstel van het Hb-niveau (

- niet-adequate inname van de medicijnen;

- interactie met andere medicijnen (tetracyclinen, antacida, H2-receptorantagonisten, protonpompremmers);

- niet opgeheven zijn van de achterliggende oorzaak, zoals blijvend bloedverlies of malabsorptie;

- (deels) foutieve diagnose: het gaat toch niet (alleen) om een ijzergebreksanemie.

Bij vitamine-B12-deficiëntie geeft de huisarts 10 intramusculaire injecties hydroxocobalamine 1 mg met een interval van tenminste 3 dagen; daarna 1 mg eens per 2 maanden. Indien de oorzaak van de deficiëntie niet weg te nemen is, zoals bij pernicieuze anemie, dient de injectietherapie levenslang voortgezet te worden.

Bij foliumzuurdeficiëntie schrijft de huisarts foliumzuurtabletten voor, 0,5 mg 1 dd. De toediening kan 6 tot 12 weken nadat het Hb-niveau is genormaliseerd, worden gestaakt, mits de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen. Bij zowel vitamine-B12- als foliumzuursuppletie controleert de huisarts de Hb-waarde na 4 weken en vervolgens nog eenmaal na 4 tot 6 weken. Na 4 weken mag een stijging van de Hb-waarde verwacht worden van tenminste 10.

verwijzing

De huisarts verwijst de patiënt naar een kinderarts, een algemeen internist, een gastro-enteroloog of een hematoloog in de volgende gevallen:

- bij een ernstige anemie, in eerste instantie vooral met het oog op een bloedtransfusie;

- bij aanwijzingen voor een hemolytische anemie (anders dan dragerschap van thalassemie of sikkelcelanemie) of voor een maligne aandoening;

- als bij een gebreksanemie herstel uitblijft ondanks adequate suppletietherapie;

- als endoscopie aangewezen is en de huisarts dit onderzoek niet in eigen beheer kan of wil laten doen;

- indien bij een oudere patiënt met een chronische aandoening die een ‘anemie door een chronische ziekte’ kan veroorzaken, onduidelijk blijft of de anemie (mede) wordt veroorzaakt door ijzergebrek.

Verwijzing naar een klinisch genetisch centrum is aangewezen als bij onderzoek van partner of ouders vanwege kinderwens gebleken is dat beide leden van het paar drager zijn van thalassemie of sikkelcelanemie. In geval van een ‘anemie door een chronische ziekte’ overlegt de huisarts met een internist of met de specialist bij wie de patiënt eventueel onder behandeling is wegens die chronische aandoening.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Wijk MAM van, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ,Pijnenborg L, Kolnaar BGM. NHG-standaard Anemie. Huisarts Wet 2003;46:21-9(rectificatie: Huisarts Wet 2003;46:147).

  2. Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, LoFo Wong SH, Wiersma Tj. NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode (eersteherziening). Huisarts Wet 2003;46:369-87.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

Dr.B.G.M.Kolnaar, mw.dr.L.Pijnenborg en dr.W.J.J.Assendelft, huisartsen.

Erasmus Universiteit Rotterdam, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Instituut Medische Informatica, Rotterdam.

Dr.M.A.M.van Wijk, huisarts.

Contact dr.B.G.M.Kolnaar (b.kolnaar@nhg-nl.org)

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.M.
Dijstelbloem

Amersfoort, oktober 2003,

Naar aanleiding van de samenvatting van de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (2003:1956-61) stelt collega Gans dat het voorgestelde algoritme onvolledig is en dat het streven de gangbaarste oorzaken van anemie daarin onder te brengen, heeft geleid tot een kluwen van diagnostische tests (2003:1945-7). Omdat anemie primair een laboratoriumbevinding is, kan de laboratoriumspecialist hier mogelijk een belangrijke bijdrage leveren. In ons laboratorium hebben wij daarom enige jaren geleden samen met de huisartsen een protocol ontwikkeld waarmee de oorzaak van een anemie doorgaans snel en efficiënt kan worden vastgesteld.

Net als in de NHG-standaard wordt in ons analyseprotocol de indicatiestelling voor bepaling van de hemoglobine(Hb)-concentratie buiten beschouwing gelaten. Nadat het bestaan van een anemie is bevestigd, worden volgens het protocol de gemiddelde erytrocytengrootte (‘mean corpuscular volume’ (MCV)), de bezinking en de zink-protoporfyrine(ZPP)-waarde bepaald. Afhankelijk van deze uitslagen wordt nader onderzoek ingezet naar ijzerstatus (serumijzer, -ferritine, -transferrine), erytropoëse (reticulocyten) en hemolyse (lactaatdehydrogenase (LDH)), dan wel naar vitamine-B12- en foliumzuurstatus, volgens een algoritme vergelijkbaar met dat van de NHG-standaard. De interpretatie van deze resultaten tezamen leidt tot een diagnosevoorstel van de laboratoriumspecialist aan de behandelend arts.

Aan de bezinking, en in mindere mate aan de ZPP-waarde, wordt binnen ons analyseprotocol een grote waarde toegekend. Omdat ferritine een acutefase-eiwit is, een eiwit waarvan de concentratie in serum toeneemt bij ontstekingsprocessen, is een inschatting van de mate van ontsteking door middel van bijvoorbeeld de bezinking cruciaal bij het bepalen of een anemie is gebaseerd op ijzergebrek of op chronische ziekte. De gelijktijdige bepaling van de serumijzer- en -transferrineconcentraties kan hierbij eveneens een toegevoegde waarde opleveren. Voor snelle diagnostiek van ijzergebreksanemie kan de ZPP-bepaling uitkomst bieden. Onder normale omstandigheden wordt bij de Hb-synthese ijzer ingebouwd in de protoporfyrinemoleculen. Wanneer dit ijzer niet voorradig is, zoals bij ijzergebreksanemie, wordt in plaats van ijzer zink ingebouwd en stijgt de concentratie van ZPP. Net als ferritine is ZPP echter een acutefase-eiwit, waardoor alleen hoge waarden informatief zijn inzake een ijzergebrek, met name wanneer de bezinking laag is.

Recent hebben wij ons anemieprotocol geëvalueerd. In een periode van 10 maanden werd ons analyseprotocol bij 2532 patiënten aangevraagd; 2101 maal (83&percnt;) gebeurde dit door huisartsen in de regio. Bij 1213 patiënten (48&percnt;) was geen anemie aantoonbaar en werd geen verder onderzoek ingezet. Bij 354 patiënten (14&percnt;) werd een lichte anemie vastgesteld (Hb-waarde < 0,5 mmol/l afwijkend van de ondergrens van de referentiewaarden) zonder duidelijke afwijking in MCV, bezinking of ZPP-waarde. Bij deze patiënten werd geen verder onderzoek gedaan; zij kregen het diagnosevoorstel ‘marginaal laag Hb, geen duidelijke afwijkingen’. Bij 965 patiënten (38&percnt;) werd een anemie vastgesteld. De meest voorkomende oorzaken van anemie waren ijzergebrek (32&percnt;) en chronische ziekte (21&percnt;). Anemie passend bij vitamine-B12- en/of foliumzuurgebrek kwam bij slechts 2&percnt; van de patiënten voor. Andere oorzaken van anemie waren thalassemie, hemolyse, nierinsufficiëntie en hypothyreoïdie (in totaal 3&percnt;), alsmede een vermoede beenmergaandoening en combinaties van verschillende oorzaken (22&percnt;). Bij 20&percnt; van de patiënten kon de oorzaak van de anemie in het laboratorium niet eenduidig worden vastgesteld. Hierbij spelen mogelijk factoren een rol die buiten beschouwing van het laboratorium blijven, zoals zwangerschap, acuut bloedverlies, alcohol- en medicijngebruik.

Het laboratorium kan de achterliggende oorzaak van een anemie efficiënt vaststellen door het hanteren van een analyseprotocol. De NHG-standaard ‘Anemie’ vormt daarbij een goede leidraad wanneer de bepaling van de mate van ontsteking, bijvoorbeeld door middel van de bezinking, hieraan wordt toegevoegd. Een dergelijk analyseprotocol voorkomt onnodige diagnostiek bij patiënten zonder anemie, alsmede ondoelmatige diagnostiek bij patiënten met een duidelijke microcytaire of macrocytaire anemie, met name wanneer dit protocol wordt begeleid vanuit het laboratorium. Aangezien het laboratorium op basis van uitslagen zelf aanvullend laboratoriumonderzoek doet, wordt de doorlooptijd van de aanvraag bekort en wordt de patiënt minder belast door vermindering van het aantal bloedafnamen. Een anemie-analyseprotocol dat begeleid wordt vanuit het laboratorium is daarmee kosteneffectief en draagt bij aan de diagnostische en therapeutische besluitvorming in de huisartsenpraktijk.

H.M. Dijstelbloem
F. Fernhout
R.J. Kraaijenhagen