De standaard 'Anemie' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de interne geneeskunde

Klinische praktijk
R.O.B. Gans
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1945-7
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 1943 en 1956.

Anemie is in de huisartspraktijk een frequente bevinding, met name bij ouderen. Als anemie eenmaal is vastgesteld, halen patiënten én artsen vaak opgelucht adem; de oorzaak van de klachten lijkt gevonden, en effectieve therapie met ijzerpreparaten of vitaminen ligt in het verschiet. Niets is echter minder waar. De voorliggende standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) illustreert de complexiteit van de diagnostiek en behandeling van een anemie.1 2

In de NHG-standaard heeft men ervoor gekozen de indicatiestelling voor de bepaling van de hemoglobine-(Hb)-concentratie buiten de richtlijn te houden. Landelijk wordt evenwel bij veel patiënten ‘ter geruststelling’ bloed afgenomen in verband met allerlei vage klachten. Het op klinische gronden vermoeden van een anemie is ook geen eenvoudige zaak. Zo heeft bleekheid van gelaat, slijmvliezen en nagelbed in de klinische setting een sensitiviteit die sterk varieert, van 20-70, en een specificiteit van 70-100.3 4 De kanttekening die toch gemaakt moet worden is dat zonder redelijke aanwijzingen voor ziekte of een redelijke voorafkans op een anemie (bijvoorbeeld bij premenopauzale vrouwen) een Hb-bepaling achterwege zou moeten blijven.

De grenswaarden voor anemie zijn onafhankelijk van de leeftijd

De incidentie van anemie neemt toe met de leeftijd. Terecht hanteert de standaard voor ouderen dezelfde grenswaarden. Hoewel vaak wordt aangenomen dat bij ouderen (> 75 jaar) een lagere Hb-waarde fysiologisch is, wordt deze mening niet door literatuurgegevens ondersteund en behoeft bloedarmoede altijd follow-up.5 Retrospectief onderzoek naar de aard van een non-macrocytaire anemie en vooral naar ijzerdeficiëntie bij patiënten ouder dan 65 jaar laat zien dat deze bevinding bij slechts 50 adequaat wordt geëvalueerd.6

Het bepalen van de ernst van een anemie

Met het oog op het beleid wordt in de standaard een indeling naar ernst voorgesteld: onderscheiden worden ‘lichte’ (Hb-waarde bij vrouwen en kinderen > 6,0 en bij mannen > 6,5 mmol/l), ‘matige’ (5,0-6,0 respectievelijk 5,0-6,5 mmol/l) en ‘ernstige’ anemie (

Bij een ernstige anemie wordt verwijzing geadviseerd met het oog op transfusie. De ernst van een anemie wordt slechts ten dele weerspiegeld in de absolute Hb-concentratie. Het afwezig zijn van klachten bij een ernstige anemie duidt er veelal op dat de anemie langzaam is ontstaan.7 8 Een anemie is pas bedreigend wanneer de normale zuurstofvoorziening van de weefsels in het gedrang komt. Klachten en symptomen die hierop wijzen (verminderde inspanningstolerantie, lethargie, verwardheid, angina pectoris, decompensatio cordis (meestal ‘low-’ en soms ‘high-output’-hartfalen) en claudicatio intermittens) bepalen de noodzaak van transfusietherapie, en transfusie is derhalve eerder aangewezen wanneer de weefselperfusie om andere redenen reeds gecompromitteerd is – bijvoorbeeld door coronairsclerose. Het nut van transfusietherapie tot een Ht van 33 in de context van het myocardinfarct is recent door retrospectief onderzoek bevestigd.9 Bij afwezigheid van risicofactoren wordt transfusie pas geïndiceerd geacht bij een Hb-waarde van 3,8-5,0 mmol/l.10

Analyse van de anemie met het NHG-algoritme: te complex en nog niet volledig

Anamnese, lichamelijk onderzoek en beoordeling van een bloeduitstrijk vormen de hoekstenen van de diagnostiek naar de aard en de oorzaak van een anemie (in de standaard wordt overigens geen melding gemaakt van de noodzaak van onderzoek naar een toegenomen bloedingsneiging als uiting van een begeleidende trombopenie). De bloeduitstrijk geeft snel uitsluitsel over het bestaan van een leukemie en is zelfs onmisbaar voor het stellen van de diagnose ‘microangiopathische (hemolytische) anemie’. Goede beoordeling is evenwel tijdrovend en heeft een grote inter- en intrawaarnemervariatie. In de standaard heeft men gekozen voor een algoritme waarbij de bepaling van de gemiddelde erytrocytengrootte (‘mean corpuscular volume’ (MCV)) centraal staat. Het grote voordeel hiervan is dat de celindices eenvoudig en betrouwbaar kunnen worden bepaald. Vervolgens wordt een ferritinebepaling geadviseerd in geval van microcytaire of normocytaire anemie, en een vitamine-B12- en foliumzuurbepaling bij een macrocytaire anemie.

Het daarna te volgen diagnostisch beleid is naar mijn mening te complex en suggereert een eenduidigheid die er niet is. Aanvullende bepalingen van serumijzer en transferrine, in andere gevallen van reticulocyten, trombocyten, leukocyten en lactaatdehydrogenase (LDH), en soms Hb-elektroforese moeten uitsluitsel geven en moeten het tevens mogelijk maken de verschillende oorzaken van bloedarmoede van elkaar te onderscheiden. De voorgestelde aanpak is verwarrend en onvolledig, en sluit niet aan bij de praktijk. Een gecombineerde aanpak op basis van morfologische eigenschappen (MCV) en kinetische classificatie (het al dan niet toegenomen zijn van het reticulocytenaantal), zoals recent voorgesteld door Van der Lelie et al., is aantrekkelijker, vooral omdat deze berust op een klassieke pathofysiologische benadering (aanmaakstoornis, afbraak en/of verlies).11

Aan de aanvullende bepaling van serumijzer en transferrine wordt in de standaard veel waarde toegekend bij het maken van onderscheid tussen ijzergebrek en ‘anemie door een chronische ziekte’. Opvallend is dat de aandoening waarbij beide bepalingen juist richting bieden, de sideroblastische anemie, niet wordt genoemd. Omgekeerd is voor de diagnose ‘ijzergebreksanemie’ goed onderzocht dat de serumferritinebepaling alléén de beste testkarakteristieken heeft om afhankelijk van de klinische context (bijkomende ziekten en de voorafkans op een ijzerdeficiëntie) de waarschijnlijkheid van een ijzergebreksanemie te bepalen. Het gebied onder de ‘receiver operating characteristic’(ROC)-curve, een plot van sensitiviteit tegen ‘1 – specificiteit’, bedraagt 0,95; met andere woorden: bij 95 van de patiënten voorspelt de uitslag van de serumferritinebepaling correct de aan- of afwezigheid van een ijzergebreksanemie.12 (Een perfect onderscheidende test heeft een ROC-oppervlak van 1,0.) Het aannemelijkheidsquotiënt (likelihoodratio (LR)) van de ferritinebepaling bij de verschillende afkapwaarden is hierbij zeer informatief (tabel).

Eveneens wordt in de standaard te veel waarde gehecht aan bepaling van de serum-LDH-activiteit. Een LDH-stijging van > 3 maal de referentiewaarde en tevens een verminderd aantal reticulocyten wordt gekoppeld aan de diagnose ‘vitamine-B12- en/of foliumzuurdeficiëntie’, terwijl bij ruim 40 van de patiënten met een pernicieuze anemie een stijging van LDH (en van bilirubine bij wel 80) kan ontbreken.13 Tegelijkertijd worden andere bekende oorzaken van macrocytaire anemie, zoals een leveraandoening, overmatig alcoholgebruik, medicamenten en hypothyreoïdie, genegeerd. Het is verder belangrijk dat men zich realiseert dat ook gecombineerde deficiënties kunnen voorkomen, hetgeen de diagnostiek kan bemoeilijken. Zo kan een megaloblastaire anemie door bijkomend ijzergebrek of door inflammatie worden gemaskeerd.14

Oorzakelijke diagnostiek naar een ijzer- of vitaminegebrek

In geval van een ijzergebreksanemie bij ouderen wordt in de standaard als diagnostisch traject een sigmoïdoscopie voorgesteld, die bij een niet-afwijkende uitslag wordt gevolgd door coloninlooponderzoek, en bij weer een niet-afwijkende uitslag door een gastroscopie; de volgorde wordt zo nodig, afhankelijk van eventuele klachten, aangepast. Dit beleid is vooral gericht op het opsporen van een gastro-intestinale maligniteit. Coloscopie verdient echter de voorkeur boven röntgenologisch onderzoek van de tractus digestivus. Radiologisch onderzoek is een effectieve methode om (grote) tumoren op te sporen, maar is onvoldoende sensitief om angiodysplasie of andere mucosale afwijkingen te detecteren. Studies naar oorzaken van ijzergebreksanemie tonen dat er bij 18-30 van de patiënten een bloedingsbron in het colon is en bij 36-56 in het bovenste deel van de tractus digestivus (met name colonadenoom en -carcinoom respectievelijk oesofagitis en ulcuslijden).15 Angiodysplasie is de oorzaak bij 2-8 van de patiënten. Niet alleen zijn deze afwijkingen uitsluitend met endoscopische technieken te visualiseren, maar bovendien zijn ze bij geselecteerde patiënten te behandelen met endoscopische therapie (bijvoorbeeld cauterisatie). Ook bij tumoren biedt de endoscopie voordeel omdat dan in één zitting tevens weefsel kan worden weggenomen ter beoordeling door de patholoog.

Het is belangrijk om te beseffen dat bij een niet onaanzienlijke groep patiënten (soms 30-50 van de onderzochte patiënten met occult bloedverlies) na de eerdergenoemde diagnostiek geen oorzaak kan worden geidentificeerd. Symptomatische therapie met ijzer is dan een verantwoord beleid. ‘Push’-enteroscopie (endoscopie met een extra lange endoscoop van 1,60 m) en de recent geïntroduceerde video-endoscopie met een draadloze capsule blijken bij een hoog percentage van de patiënten alsnog een bloedingsbron in de dunne darm te tonen (met name ulcera, erosies en angiodysplasieën). Vooralsnog komen alleen geselecteerde patiënten met recidiverend, onverklaard bloedverlies uit de tractus digestivus hiervoor in aanmerking.

Ook mag niet uit het oog worden verloren dat er bij een deel van de patiënten een deficiënte voeding of een resorptiestoornis in het spel is. Eén studie toonde dat er bij 20 van de onderzochte patiënten met ijzergebreksanemie sprake was van achloorhydrie en atrofie, hetgeen suggereert dat, afgezien van coeliakie, een atrofische gastritis tot malabsorptie kan bijdragen.16

IJzerresorptie vindt beter plaats in een zuur milieu. Waarschijnlijk wordt vanuit deze optiek in de standaard gewezen op de mogelijke negatieve interactie met protonpompremmers en H2-receptorantagonisten. De klinische relevantie hiervan is tot op heden onduidelijk. Overigens ben ik benieuwd naar de onderbouwing van de stelling dat voedingsdeficiëntie in Nederland als oorzaak van bloedarmoede geen serieuze overweging verdient.

Het beleid bij premenopauzale vrouwen met een ijzerdeficiëntie blijft controversieel. In Nederland heeft circa 4 van de premenopauzale vrouwen een ijzergebreksanemie en 16 een ferritinewaarde 17 Kleine studies onder verwezen patiënten tonen toch bij een substantiële groep klinisch belangrijke afwijkingen.18 Belangrijk is hierbij dat de genoemde studie verwezen patiënten betrof, die derhalve door de huisarts voorgeselecteerd waren. Het adviseren van een proefbehandeling met ijzer lijkt verdedigbaar, mits alarmsymptomen ontbreken.

In de standaard ontbreken adviezen met betrekking tot het achterhalen van de oorzaak van een gediagnosticeerd vitamine-B12- of foliumzuurtekort. Ook deze deficiënties hebben een eigen differentiële diagnose, waaraan men aandacht had kunnen besteden.

De ontwerpers van de standaard hebben getracht een praktische leidraad voor de diagnostiek en behandeling van een patiënt met anemie op te stellen. Niet alleen is het voorgestelde algoritme onvolledig, maar ook zijn de auteurs in hun streven de gangbaarste oorzaken hierin onder te brengen in een kluwen van diagnostische tests verzeild geraakt. Dit wordt door henzelf ook onderkend met de kanttekening onder het algoritme dat bij andere dan de genoemde combinaties van uitslagen interpretatie vaak moeilijker is en dat desgewenst overleg met een specialist kan plaatsvinden. Toepassing van het algoritme in de dagelijkse praktijk zal door deze problemen worden bemoeilijkt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Wijk MAM van, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ,Pijnenborg L, Kolnaar BGM. NHG-standaard Anemie. Huisarts Wet 2003;46:21-9(rectificatie: Huisarts Wet 2003;46:147).

  2. Kolnaar BGM, Wijk MAM van, Pijnenborg L, Assendelft WJJ.Samenvatting van de standaard ‘Anemie’ van het NederlandsHuisartsen Genootschap. Ned TijdschrGeneeskd 2003;147:1956-61.

  3. Nardone DA, Roth KM, Mazur DJ, McAfee JH. Usefulness ofphysical examination in detecting the presence or absence of anemia. ArchIntern Med 1990;150:201-4.

  4. Sheth TN, Choudhry NK, Bowes M, Detsky AS. The relation ofconjunctival pallor to the presence of anemia. J Gen Intern Med1997;12:102-6.

  5. Izaks GJ, Westendorp RG, Knook DL. The definition ofanemia in older persons. JAMA 1999;281:1714-7.

  6. Smieja MJ, Cook DJ, Hunt DL, Ali MA, Guyatt GH.Recognizing and investigating iron-deficiency anemia in hospitalized elderlypeople. CMAJ 1996;155:691-6.

  7. Duke M, Abelmann WH. The hemodynamic response to chronicanemia. Circulation 1969;39:503-15.

  8. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J,Noorani M, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute,severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279:217-21.

  9. Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Bloodtransfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl JMed 2001;345:1230-6.

  10. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP.Transfusion medicine. I. Blood transfusion. N Engl J Med1999;340:438-47.

  11. Lelie J van der, Oers MHJ van, Borne AEGKr von dem. Dediagnostiek van anemie. Ned TijdschrGeneeskd 2001;145:866-9.

  12. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W,Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. JGen Intern Med 1992;7:145-53.

  13. Stabler SP, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. Clinicalspectrum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood1990;76:871-81.

  14. Spivak JL. Masked megaloblastic anemia. Arch Intern Med1982; 142:2111-4.

  15. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGAtechnical review on the evaluation and management of occult and obscuregastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000;118:201-21.

  16. Dickey W, Kenny BD, McMillan SA, Porter KG, McConnell JB.Gastric as well as duodenal biopsies may be useful in the investigation ofiron deficiency anaemia. Scand J Gastroenterol 1997;32:469-72.

  17. Brussaard JH, Brants HA, Bouman M, Löwik MRH. Ironintake and iron status among adults in the Netherlands. Eur J Clin Nutr1997;51 Suppl 3:S51-8.

  18. Bini EJ, Micale PL, Weinshel EH. Evaluation of thegastrointestinal tract in premenopausal women with iron deficiency anemia. AmJ Med 1998;105:281-6.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Prof.dr.R.O.B.Gans, internist.

Reacties