IJzergebreksanemie: zoeken naar een overtuigende verklaring

Dames en Heren,

Anemie, in het bijzonder ijzergebreksanemie, komt vaak voor. Een tekort aan ijzer kan verschillende oorzaken hebben en onder andere voortkomen uit een tekort in de voeding, verminderde opname in de dunne darm of bloedverlies. In Nederland is bij mannen en vrouwen boven de 50 jaar bloedverlies de meest voorkomende oorzaak van ijzergebreksanemie, met name chronisch gastro-intestinaal bloedverlies.1 Door bij deze patiënten ijzer te suppleren kan de anemie tijdelijk worden gecorrigeerd, hetgeen arts en patiënt ten onrechte kunnen interpreteren als een wezenlijke verbetering. Echter, de oorzaak van het ijzerverlies is er vanzelfsprekend niet mee weggenomen. Aan de hand van de volgende 3 casussen willen wij u demonstreren dat ijzergebreksanemie geen diagnose is, maar een symptoom van een onderliggende aandoening: diagnostiek naar de oorzaak van het ijzergebrek is noodzakelijk.

Patiënt A is een 79-jarige vrouw als zij door de huisarts wordt gezien vanwege kortademigheid, die sinds enkele maanden bestaat. Zij heeft daarvan voornamelijk last bij traplopen en ramen lappen. De huisarts denkt in eerste instantie aan een cardiale oorzaak voor de kortademigheid en verwijst haar naar een cardioloog. Deze verricht diverse onderzoeken, waaronder echocardiografie, maar stelt geen afwijkingen vast. Wel afwijkend blijkt de hemoglobineconcentratie, 4,7 mmol/l (referentiewaarde: 7,3-9,8), bij een ‘mean corpuscular volume’ (MCV) van 70 fl (80-100). Patiënte wordt vervolgens verwezen naar een internist.

Op dat moment heeft zij, behalve de kortademigheid, geen klachten. Met name bestaat er geen macroscopisch bloedverlies. Wel blijkt zij de afgelopen 4 maanden ondanks een goede eetlust 9 kg te zijn afgevallen. De voorgeschiedenis vermeldt hypercholesterolemie, hypertensie en diabetes mellitus type 2. Patiënte heeft nooit gerookt en drinkt geen alcohol. De familieanamnese vermeldt geen darmkanker. Bij lichamelijk onderzoek bestaat er pijn bij palpatie rechtsonder in de buik.

Bij nader bloedonderzoek worden de volgende waarden gevonden (referentiewaarden tussen haakjes): serumijzer: 2,8 ?mol/l (11-27); totale ijzerbindingscapaciteit (TIJBC): 48 ?mol/l (45-72); ferritine: 8 ?g/l (13-150); transferrine: 2,5 g/l (2,0-3,6). Deze combinatie van uitslagen vormt het bewijs voor ijzergebreksanemie. Vanwege de ernst van de anemie wordt besloten patiënte een bloedtransfusie te geven.

Voor nadere diagnostiek wordt duodenoscopie verricht en een colonfoto vervaardigd. De duodenoscopie toont in de slokdarm barrett-slijmvlies, zonder histologische tekenen van dysplasie, van 23-34 cm vanaf de tandenrij. De colonfoto toont een proces in het coecum dat sterk doet denken aan een maligniteit (figuur 1). Bij coloscopie wordt deze diagnose bevestigd; biopten tonen het beeld van een adenocarcinoom.

Patiënte ondergaat vervolgens een hemicolectomie rechts. Pathologisch onderzoek van het resectiepreparaat wijst uit dat het gaat om een T3N1-tumor. Vanwege de leeftijd van patiënte wordt afgezien van adjuvante chemotherapie. Een jaar later zijn er bij endoscopisch onderzoek geen tekenen van een lokaal recidief.

Patiënt B is een 58-jarige vrouw als zij door de huisarts wordt gezien vanwege moeheid. Zij vertelt dat zij sinds kort niet meer lange stukken kan fietsen zonder af en toe te stoppen om op krachten te komen. Voor het overige is zij op dat moment klachtenvrij. Haar voorgeschiedenis vermeldt sarcoïdose, die ook in de long actief is. Patiënte vraagt zich af of haar moeheid wijst op toegenomen activiteit van de sarcoïdose, een aandoening waarvoor destijds overigens geen behandeling noodzakelijk was. De familieanamnese vermeldt geen bijzonderheden, met name geen nieuwvormingen van de dikke darm. Bij het lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.

Haar huisarts laat vervolgens een thoraxfoto maken, die geen veranderingen aan het licht brengt. Ook wordt bloedonderzoek uitgevoerd, met als uitslag: BSE: 33 mm/1e uur; Hb: 5,5 mmol/l; MCV: 65 fl; ‘mean corpuscular hemoglobin’ (MCH): 1,22 fmol (1,70-2,00). Geconcludeerd wordt dat patiënte een microcytaire, hypochrome anemie heeft, vermoedelijk op basis van ijzergebrek en haar wordt een oraal ijzerpreparaat voorgeschreven. Een maand later voelt zij zich wat beter; het bloedonderzoek wordt herhaald met als uitslag: BSE: 19 mm/1e uur; Hb: 6,3 mmol/l; MCV: 70 fl; MCH: 1,32 fmol. Hoewel de hemoglobineconcentratie dus enigszins gestegen is, bestaat er bij een familielid, dat zelf arts is, behoefte aan extra diagnostiek. Patiënte wordt naar een internist verwezen voor het ondergaan van beeldvormend onderzoek van de tractus digestivus. Duodenoscopie levert geen verklaring voor de anemie op. Bij coloscopie wordt een bij een carcinoom passende, stricturerende tumor in het colon ascendens casu quo het coecum waargenomen (figuur 2). Histologisch onderzoek van de biopten uit dit proces toont het beeld van een adenocarcinoom.

Kort daarop ondergaat patiënte een hemicolectomie rechts, waarbij inderdaad een tumor uitgaande van het coecum wordt gevonden. Bij onderzoek door de patholoog blijkt het te gaan om een T4N0-tumor. Vervolgens ondergaat patiënte adjuvante chemotherapie met fluorouracil en folinezuur. Thans, ruim 3 jaar later, voelt zij zich goed. Er zijn geen klinische tekenen van recidief of metastasering. Bij controlecoloscopie zijn geen nieuwe afwijkingen vastgesteld.

Patiënt C is een vrouw van 59 jaar als zij door de huisarts wordt verwezen naar een internist vanwege anemie. Zij heeft een hemoglobineconcentratie van 5,3 mmol/l, die is vastgesteld door de bloedtransfusiedienst. Een halfjaar hiervóór had zij volgens gegevens van de bloedtransfusiedienst een niet-afwijkende hemoglobinewaarde. Bij verwijzing heeft patiënte geen klachten, hooguit is zij wat moe. Haar voorgeschiedenis is blanco. Zij rookt niet en drinkt geen alcohol. De familieanamnese vermeldt geen bijzonderheden, met name geen coloncarcinoom. Bij lichamelijk onderzoek is de bleekheid van de vrouw opvallend; andere afwijkingen worden niet gevonden.

Aanvullend bloedonderzoek levert het volgende op: Hb: 4,5 mmol/l; MCV: 78 fl; serumijzer: 4,6 ?mol/l; TIJBC: 70,3 ?mol/l; ferritine: 2 ?g/l. De internist concludeert dat het gaat om een ijzergebreksanemie, vermoedelijk veroorzaakt door gastro-intestinaal bloedverlies. Er volgt een coloscopie die tot aan de flexura coli dextra (hepatica) geen afwijkingen toont; het verder inbrengen van de endoscoop is technisch niet mogelijk. Een foto van het colon toont ook geen afwijkingen, hoewel het rechter deel niet perfect te beoordelen is vanwege fecale verontreiniging en overprojectie van het sigmoïd. Vervolgens wordt besloten tot meer aanvullend onderzoek, met onder andere duodenoscopie, diepe duodenumbiopsie, dunnedarmfoto en meckel-scan. Al dit onderzoek levert geen bevredigende verklaring op voor de anemie. De internist besluit uiteindelijk tot een proefbehandeling met een ijzerpreparaat. Een maand later blijkt de hemoglobineconcentratie genormaliseerd te zijn. Patiënte voelt zich op dat moment ook uitstekend.

Na 8 maanden blijkt de hemoglobinewaarde echter opnieuw gedaald te zijn. Patiënte is dan wederom wat moe, maar heeft nog steeds geen andere klachten. Bij lichamelijk onderzoek wordt nu een zwelling rechtsonder in de buik gevoeld. Er wordt opnieuw een colonfoto gemaakt. Deze toont een maligne uitziend proces van het coecum.

Patiënte ondergaat kort hierna een hemicolectomie rechts. Histologisch onderzoek van het resectiepreparaat toont aan dat het gaat om een adenocarcinoom met metastasen in de lymfklieren: T3N1. Thans, 16 jaar later, maakt patiënte het goed. Er zijn nooit tekenen van een recidief of metastasering gevonden. Bij follow-upcoloscopieën zijn nimmer nieuwe slijmvliesafwijkingen gevonden.

IJzergebreksanemie komt veel voor: 1-2 van de volwassenen heeft deze aandoening. Bij premenopauzale vrouwen is dit hoger, ongeveer 5.2 Het verschil wordt veroorzaakt door het bloedverlies tijdens de menses.

Pathogenese

Er spelen verschillende factoren een rol in de pathogenese van ijzergebreksanemie. Aan de ene kant zorgt een tekort aan ijzer voor een verminderde hemoglobinehoeveelheid in de erytrocyten, wat resulteert in microcytose en hypochromie van de erytrocyten. Aan de andere kant wordt tijdens ijzergebrek de proliferatie van erytrocyten geremd. Bovendien is bij een ernstige anemie de afbraak van erytrocyten toegenomen.3 IJzergebrek resulteert uiteindelijk steeds in een microcytaire anemie. In de standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap wordt een ijzergebreksanemie gekarakteriseerd door een serumconcentratie van de opslagvorm van ijzer, ferritine, van minder dan 15 ?g/l.

Symptomen

De symptomen waarmee een anemie zich veelal presenteert, zijn moeheid en verminderde inspanningsintolerantie, zoals bij de hierboven beschreven patiënten. Hoofdpijn, hartkloppingen, duizeligheid, klachten van angina pectoris of decompensatio cordis kunnen ook een uiting van anemie zijn. Daarnaast kunnen andere, typische gastro-intestinale symptomen aanwezig zijn, die direct gerelateerd zijn aan de onderliggende aandoening, zoals zuurbranden, dysfagie, buikpijn, een veranderd defecatiepatroon, obstipatie, diarree of bloed bij de ontlasting.

Oorzaken van ijzergebreksanemie

Verschillende oorzaken kunnen genoemd worden voor ijzergebreksanemie. Ten eerste kan het gaan om een tekort aan ijzer in de voeding. Dit komt vooral voor bij veganisten en ouderen.1 Ten tweede kan het gaan om een verminderde opname van ijzer in de dunne darm, zoals bij coeliakie en atrofische gastritis.1 4 En tenslotte kan het gaan om bloedverlies, zoals bij hypermenorroe, bloeddonaties, operaties of trauma.1 Gastro-intestinaal bloedverlies is echter de meest voorkomende oorzaak. Dit kan zowel zichtbaar als niet-zichtbaar, dat wil zeggen occult, bloedverlies zijn.

Gastro-intestinale oorzaken

Bij 61-71 van de patiënten met een ijzergebreksanemie bij wie een ijzertekort in de voeding of hypermenorroe geen rol lijkt te spelen, wordt een gastro-intestinale oorzaak gevonden.5-8 Het bloedverlies kan op verschillende plaatsen in het maag-darmkanaal ontstaan. Zo wordt een onderscheid gemaakt tussen afwijkingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, dat wil zeggen in slokdarm, maag of duodenum, en aandoeningen van het colon. In het jejunum en het ileum komen bloedende afwijkingen niet frequent voor.8 Bij de meeste patiënten, 37-56, is de afwijking in het bovenste deel van het maag-darmkanaal gelokaliseerd, bij 20-30 wordt een afwijking in het colon gevonden.5-8 Zelden, bij 1-17 van de patiënten, blijken 2 verschillende afwijkingen de oorzaak te zijn van de ijzergebreksanemie.5-8 De gemiddelde leeftijd ligt bij deze studies boven de 50 jaar.5-8 Studies met alleen patiënten boven de 50 jaar vertonen een vergelijkbare verdeling.9 10

Bij 29-39 van de patiënten wordt geen oorzaak voor de ijzergebreksanemie gevonden, ondanks adequate diagnostiek,5-8 waaronder coloscopie en duodenoscopie wordt verstaan. Deze patiënten blijken een uitstekende prognose te hebben.11 Verdere diagnostiek naar een oorzaak in de dunne darm of opnieuw duodenoscopie en coloscopie lijkt alleen noodzakelijk indien de anemie refractair is of recidiveert na suppletie van ijzer.11

Aandoeningen die gastro-intestinaal bloedverlies kunnen veroorzaken, zijn bijvoorbeeld maligniteit, ulcus pepticum, angiodysplasieën en poliepen. Daarnaast kunnen ook niet-bloedende oorzaken door middel van duodenoscopie met biopsie gediagnosticeerd worden, zoals coeliakie en atrofische gastritis (tabel).

Bij oudere patiënten is het belangrijk om een maligniteit uit te sluiten, omdat deze aandoening de meeste consequenties heeft.

Coloncarcinoom

In Nederland komt coloncarcinoom veel frequenter voor dan maagcarcinoom.12 Coloncarcinoom komt voor bij 6-25 van de patiënten met ijzergebreksanemie door gastro-intestinaal bloedverlies.5-7 9 10 Rechtszijdig coloncarcinoom is een belangrijke oorzaak van ijzergebreksanemie boven het 50e levensjaar.5 6 9 Een aanzienlijk deel van deze carcinomen, 50-84, ligt proximaal in het colon.5 6 9 Een verklaring hiervoor is dat coloncarcinomen in het linker deel zich anders manifesteren dan in het rechter deel: de geringere diameter distaal maakt dat hier sneller obstructie plaatsvindt. Bovendien zal bloedverlies bij distaal coloncarcinoom veelal niet occult zijn.13 Het is dus niet verwonderlijk dat symptomen als rectaal bloedverlies en obstipatie juist met een linkszijdig en anemie met een rechtszijdig coloncarcinoom samenhangen.14

De NHG-standaard ‘Anemie’ adviseert om bij ouderen met ijzergebreksanemie eerst een sigmoïdoscopie te doen en daarna eventueel een colonfoto te maken. Indien de patiënt maagklachten heeft, wordt eerst een gastroscopie geadviseerd.1 Tenzij er maagklachten zijn, lijkt het efficiënter om in eerste instantie een pancoloscopie uit te voeren, aangezien maligniteiten in het rechter deel van het colon vaker voorkomen dan in het linker deel bij patiënten die zich presenteren met een ijzergebreksanemie. Bovendien kunnen tijdens dit onderzoek biopten van de afwijking worden genomen. Daarnaast zijn met coloscopie ook andere bloedende afwijkingen te diagnosticeren, die met een colonfoto gemist zouden kunnen worden.15 Natuurlijk moet de conditie van de patiënt zodanig zijn dat deze een coloscopie kan verdragen.

Dames en Heren, wat hebben de drie beschreven patiënten ons nu geleerd? Bij de eerste patiënte is gestart met uitgebreid cardiologisch onderzoek in plaats van eenvoudig laboratoriumonderzoek. Bij de tweede patiënt is ten onrechte gestart met suppletie van ijzer zonder dat diagnostiek was verricht. Bij de laatste patiënt liet de colonfoto onduidelijkheid bestaan. De combinatie van ijzergebreksanemie en een incomplete visualisatie van het colon vereist steeds verdere diagnostiek.

Bij een ijzergebreksanemie dient het zoeken naar een overtuigende verklaring de eerste stap in de aanpak te zijn. Rechtszijdig coloncarcinoom is een belangrijke oorzaak van ijzergebreksanemie boven het 50e levensjaar. Diagnostiek naar deze aandoening verdient daarom een hoge prioriteit.

Dr.D.W.Hommes, maag-darm-leverarts, gaf adviezen bij de endoscopische foto en C.Y.Nio, radioloog, bij de colonfoto.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.