Pijnpreventie en pijnbestrijding bij (adeno)tonsillectomie

Onderzoek
W.J.C. Boelen-van der Loo
F.G.W.H.M. Driessen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1409-13
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het onderzoeken van de effectiviteit van drie pijnbestrijdingsprotocollen bij kinderen, die een (adeno)tonsillectomie ondergaan.

Plaats

Streekziekenhuis het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo.

Patiënten en methoden

Bij 64 kinderen met een lichaamsgewicht tussen 15 en 25 kg (gemiddeld 20,4 kg) bij wie een (adeno)tonsillectomie werd verricht volgens de in Nederland gangbaarste procedure (volgens Sluder onder toediening van een dampvormig anestheticum zonder intubatie in dagbehandeling) werden 3 protocollen voor preventie en bestrijding van postoperatieve pijn met de in Nederland meest bruikbare analgetica voor kinderen toegepast. Toestemming van de Medisch Ethische Commissie en schriftelijk informed consent van de ouders werd verkregen. Volgens protocol I werd 240 mg paracetamol gegeven, volgens protocol II 500 mg paracetamol en volgens protocol III 500 mg paracetamol plus 10 mg codeïne, als zetpil, iedere 4 h steeds beginnend 60 min preoperatief. Aanvankelijk werd protocol I uitgevoerd, later vond randomisering plaats van protocol II en III. Na een pilot-onderzoek werd gezien de zeer heftige pijn in een placebogroep om ethische redenen afgezien van een controlegroep in het onderzoek.

Metingen

De effectiviteit van de pijnbestrijding werd geëvalueerd door middel van pijnbepalingen door de kinderen zelf met behulp van de Oucher-test, 1,3 en 6 h postoperatief. De statistische bewerking van de pijnscores van de kinderen werd primair in beschrijvende zin uitgevoerd, waarbij de 3 groepen simultaan werden vergeleken, met gebruikmaking van een enkelvoudige variantieanalyse voor de vergelijking van meerdere groepen. ‘Multiple comparisons’ werden toegepast volgens Ducans ‘multiple range test’. Als significantieniveau werd p ≤ 0,05 aangehouden.

Resultaten

Er was 1 h postoperatief geen significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores (0: geen pijn en 10: zeer hevige pijn) van de 3 groepen, respectievelijk 5,2 (SD 3,0),4,7 (SD 2,9) en 4,7 (SD 2,3); 3 uur postoperatief was er een significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores van groep I (4,5; SD 2,4) en van groep II (2,7; SD 2,4), echter niet tussen groep I en groep III (3,3; SD 1,5); 6 h postoperatief was er sprake van een significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores van groep I (4,1; SD 2,1) enerzijds en van de groepen II (2,1 ; SD 1,5) en III (2,6; SD 1,6) anderzijds.

Conclusie

De resultaten wijzen op de aanwezigheid van hevige pijn direct na het ontwaken uit de anesthesie na (adeno-) tonsillectomie, zoals is terug te vinden in de pijnbepaling door het kind zelf 1 h postoperatief, ondanks het preventief toedienen van een hoge dosering van een ‘klein’ analgeticum volgens elk van de 3 protocollen. Te overwegen valt de anesthesietechniek zodanig te modificeren dat adequate pijnpreventie dan wel pijnbestrijding tot stand kan worden gebracht.

Inleiding

Inleiding

Er bestaat een grote lacune in kennis over en behandeling van pijn bij kinderen.1 Bij herhaling wordt door zorgverleners, behandelaars en wetenschappelijk onderzoekers de verontrusting uitgesproken over het gebrek aan aandacht voor het kind dat pijn lijdt of naar verwachting pijn zal lijden in de ziekenhuissituatie.2-4 De lacune in kennis en het gebrek aan aandacht leiden ertoe dat pasgeborenen en kinderen dikwijls inadequate pijnbehandeling ontvangen of zelfs in het geheel geen pijnbestrijdende middelen krijgen toegediend tijdens operatieve ingrepen.5

De vooronderstelling bij deze uitspraken is dat het niet adequaat bestrijden dan wel het niet adequaat voorkómen van (postoperatieve) pijn bij kinderen onnodig lijden veroorzaakt, het genezingsproces belemmert en angst veroorzaakt of vermeerdert. Bij pasgeborenen zou het ontbreken van adequate pijnbestrijding zelfs de kans op sterfte vergroten.6

Onderzoek naar pijn en pijnbestrijding bij kinderen heeft in Nederland niet of nauwelijks plaatsgevonden. Een verklaring hiervoor is dat het bestuderen van pijn bij kinderen gepaard gaat met bijna onoverkomelijke problemen omtrent de definitie, het bepalen en de behandeling van pijn. Bovendien bemoeilijken ethische, ontwikkelingspsychologische en pedagogische factoren dit onderzoek bij kinderen.4

Ondanks deze problemen hebben wij getracht een onderzoek uit te voeren naar pijn bij kinderen en wel in een situatie waarin de aanwezigheid van pijn evident is en dikwijls van onnodig pijnlijk lijden kan worden gesproken. Wij richtten ons onderzoek daartoe op postoperatieve pijn bij (adeno)tonsillectomie.

(Adeno)tonsillectomie (ATE) behoort in Nederland tot de meest verrichte ingrepen bij kinderen. In 1985 bedroeg de schatting van het aantal malen dat ATE werd uitgevoerd 29.300 voor 0-14-jarigen.7 De operatietechniek hierbij is de guillotinetechniek volgens Sluder en meestal wordt voor de anesthesie alleen een dampvormig anaestheticum in een zuurstof-lachgasmengsel via een masker gegeven. Eén op drie kinderen krijgt premedicatie; slechts een fractie van de groep die premedicatie ontvangt, krijgt een analgeticum.

Vele kinderen en volwassenen die een ATE hebben ondergaan, herinneren zich de ingreep als een zeer traumatische gebeurtenis. Hierbij speelt de heftige postoperatieve pijn een grote rol. Ook artsen en verpleegkundigen die betrokken zijn bij operatieve ingrepen bij kinderen beoordelen ATE als een van de pijnlijkste ingrepen bij kinderen.8 Daarom besloten wij de effectiviteit te onderzoeken van 3 pijnprotocollen met betrekking tot pijn bij kinderen die een ATE ondergaan.

PatiËnten en methoden

In dagbehandeling ondergingen 64 overigens gezonde kinderen, opgenomen in het Twenteborg Ziekenhuis en in staat zelfstandig een pijnbepaling te geven (basisschoolleeftijd), ATE volgens Sluder. Het lichaamsgewicht was gemiddeld 20,4 kg (15-25). Alle kinderen kregen als premedicatie 30-60 min voor de operatie atropine – 0,03 mgkg – per os en een analgeticum per anum volgens een protocol (zie verder). Bij de kinderen werd, zoals gebruikelijk in Nederland, inhalatieanesthesie toegepast. Zij kregen zittend via een kapje een zuurstof-lachgasmengsel (in een verhouding van 1:2), waaraan een oplopende concentratie halothaan werd toegevoegd. De kinderen kregen 3 h postoperatief volgens het protocol nogmaals een analgeticum per anum toegediend. Bij ontslag werden 1 zetpil volgens protocol en 3 zetpillen van 240 mg paracetamol meegegeven voor toediening iedere 4 h. De benadering van de patiënten was zoveel mogelijk kindvriendelijk, doordat: kinderen en ouders mondeling en schriftelijk werden voorbereid op de ingreep, de ouders voor en na de ingreep voortdurend aanwezig waren, ook tijdens de inleiding van de narcose en bij het weer wakker worden van het kind, en doordat voor opvang en begeleiding tijdens de opname een kinderverpleegkundige zorgde.

Pijnbestrijdingsprotocollen

In het onderzoek, waarvoor toestemming werd gegeven door de medisch-ethische commissie van het ziekenhuis, werd de effectiviteit bepaald van 3 pijnbestrijdingsprotocollen, waarin de dosering en samenstelling van de toegediende analgetica verschilden. Er bestond geen verschil in frequentie en wijze van analgeticumtoediening, operatietechniek, anesthesietechniek of non-farmacologische pijnbestrijding.9 Protocol I bestond uit toediening van een 240 mg paracetamol bevattende zetpil iedere 4 h, te beginnen 60 min preoperatief (n = 18); protocol II bestond uit toediening van een 500 mg paracetamol bevattende zetpil iedere 4 h, te beginnen 60 min preoperatief (n = 24); protocol III bestond uit toediening van een 500 mg paracetamol en 10 mg codeïne bevattende zetpil iedere 4 h, te beginnen 60 min preoperatief (n = 22). Aanvankelijk werd protocol I uitgevoerd, later vond randomisering plaats van protocol II en III.

Na een pilot-onderzoek werd, gezien de zeer heftige pijn in een placebogroep, om ethische redenen afgezien van het opnemen van een controlegroep in het onderzoek.

Pijnbestrijding werd als ineffectief beoordeeld indien de pijnscores, aangegeven door de kinderen zelf, een gemiddelde waarde van 3 overschreden (op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (zeer hevige pijn)). Deze waarde was arbitrair vastgesteld op grond van klinische observatie. Er werd gestreefd naar preventie van postoperatieve pijn, dus een pijnscore van 0, maar dit werd niet haalbaar geacht.

Voor de pijnbepaling door het kind zelf werd gebruik gemaakt van de Oucher-test, een gevalideerd pijnbeoordelingsinstrument voor 4-12-jarigen, bestaande uit een fotografische weergave van 6 gezichten die een verschillende mate van pijn uitdrukken (figuur).1011 De pijnbepalingen vonden 1, 3 en 6 uur na de operatie plaats. De gegevens werden verzameld door een verpleegkundige, die gedurende de gehele opname bij de kinderen en ouders aanwezig was. Voorafgaande aan het onderzoek werd schriftelijk informed consent van de ouders verkregen.

De statistische bewerking van de pijnscores van de kinderen werd primair in beschrijvende zin uitgevoerd, waarbij de 3 groepen simultaan vergeleken werden. Er werd gebruik gemaakt van een enkelvoudige variantieanalyse voor de vergelijking van meerdere groepen. ‘Multiple comparisons’ werden toegepast volgens Duncans ‘multiple range test’. Als significantieniveau werd p ? 0,05 aangehouden. De statistische bewerking vond plaats met gebruikmaking van het SPSS-pakket (Statistical Package Social Sciences International B.V., Gorinchem).

Resultaten

Het aantal kinderen en hun gemiddelde gewicht per groep staan vermeld in de tabel. Bij geen van de kinderen traden complicaties op, zoals nabloedingen. Ter bepaling van de effectiviteit van de protocollen werden uitsluitend de pijnscores gebruikt zoals aangegeven door de kinderen zelf met behulp van de Oucher-test. De gemiddelde pijnscores 1, 3 en 6 h postoperatief staan weergegeven per groep in de tabel. De heftigheid van de pijn na het ontwaken uit de anesthesie was opvallend, zoals ook is terug te vinden in de pijnbepaling 1 h postoperatief, ondanks het preventief toedienen van een analgeticum. Er was 1 uur postoperatief geen significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores van de 3 groepen; 3 uur postoperatief was er een significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores van groep I en van groep II, echter niet tussen die van groep I en van groep III; 6 uur postoperatief was er sprake van een significant verschil tussen de gemiddelde pijnscores van groep I enerzijds en van de groepen II en III anderzijds.

Beschouwing

Bij het toenemend besef dat inadequaat behandelen van pijn bij kinderen niet alleen om humane en psychologische redenen ongewenst is, maar ook kan leiden tot morbiditeit en zelfs mortaliteit, is er een gebrek aan informatie over pijnbeleving bij en pijnlijkheid van chirurgische ingrepen bij kinderen.56 Daarom hebben wij het initiatief genomen om een onderzoek te doen naar de effectiviteit van een pijnprotocol bij de meest voorkomende ingreep bij kinderen in Nederland: (adeno)tonsillectomie. Dit onderzoek kan beschouwd worden als een status-quo-bepaling en als aanzet tot het ontwikkelen van protocollen voor adequate postoperatieve pijnbestrijding bij verschillende operatieve ingrepen bij kinderen.

Aangenomen dat na een ATE de pijnstilling adequaat is wanneer een kind een pijnscore lager dan 3 aangeeft, kan worden geconcludeerd dat bij de pijnbepaling 1 h postoperatief geen van onze onderzoeksprotocollen hieraan voldeed. Voor de pijnbestrijding 3 en 6 h postoperatief voldeden protocol II wel en protocol III vrijwel, protocol I echter niet. De toevoeging van codeïne aan paracetamol (protocol III) bleek de eerste 6 h postoperatief geen significant verschil in gemiddelde pijnscores te geven ten opzichte van paracetamol alleen (protocol II).

Historisch gezien neemt de tonsillectomie in Nederland een bijzondere plaats in. In tegenstelling tot wat in vele andere westerse landen gebeurt, wordt ATE in ons land volgens gegevens uit 1986 nog in ruim 97 van de gevallen verricht met behulp van de guillotinetechniek volgens Sluder.12 In het algemeen wordt een maskernarcose met een inhalatieanaestheticum gegeven. Slechts 32 van de kinderen krijgt een vorm van premedicatie, waarbij een klein deel van de patiënten analgetica krijgt.13 Er zijn geen algemene gegevens beschikbaar over de farmacologische postoperatieve pijnbestrijding bij ATE.1213 Ongeacht het risico van verslikken en aspiratie direct na een anesthesie moet een kind na een ATE zo spoedig mogelijk koude vloeistoffen drinken, opdat door (pijnlijke) contracties van de farynxmusculatuur het vaatbed wordt geactiveerd en kleine arteriae zich door trombosering sluiten. Er zou daardoor ook minder zwelling optreden. Hierover zijn echter geen wetenschappelijke gegevens bekend.

Veel patiëntjes hebben na een ATE zeer heftige wondpijn. Veel mensen herinneren zich deze heftige pijn en de angst die daarmee gepaard ging nog decennia later zeer gedetailleerd en beschouwen de ervaring als traumatisch. Maatregelen ter voorkoming en vermindering van de postoperatieve pijn (en angst) na deze ingreep zijn daarom zeer belangrijk en wenselijk.

In een groot aantal ziekenhuizen worden bij ATE maatregelen getroffen die de angst van het kind voor, tijdens en na de ingreep reduceren. Daartoe behoren voorbereiding, ouderparticipatie, kindgerichte personele en ruimtelijke voorzieningen en dagbehandeling.1415 Kinderen kunnen door deze maatregelen minder angst en stress ervaren, en dit kan bijdragen tot een geringere pijnbeleving. Een belangrijke voorwaarde voor angstreductie is echter dat in eerste instantie de postoperatieve pijn door een goed farmacologisch pijnbeleid wordt gereduceerd (pijnprofylaxe).

Bij de bepaling van de effectiviteit van de pijnbestrijding gingen wij uit van de pijnbeleving van het kind, waarbij pijn volgens de gangbaarste definitie werd beschouwd als ‘een onaangename sensorische en emotionele ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van zo'n beschadiging. Pijn is altijd subjectief’.16 De in dit onderzoek gebruikte Oucher-test is een gevalideerd en betrouwbaar instrument, waarmee kinderen zelf hun pijn kunnen aangeven.17 Dit onderzoek heeft de praktische bruikbaarheid van dit instrument bevestigd.

Pijnbestrijding kan adequaat worden geacht indien de patiënt zelf aangeeft geen pijn te lijden (een pijnscore van 0 op een 10-puntsschaal). Aangezien volledige preventie van postoperatieve pijn, dat is een pijnscore van 0, momenteel niet haalbaar wordt geacht, hebben wij gemeend naar aanleiding van klinische waarnemingen de pijnbestrijding onder de hier beschreven omstandigheden acceptabel te kunnen achten wanneer het kind een pijnscore van 3 of lager aangeeft.

Het is duidelijk uit ons onderzoek dat na ATE onder maskeranesthesie een pijnbeleid dat uitgaat van de preventieve toepassing van zelfs hoge doseringen paracetamol (en (of) codeïne) in de premedicatie en direct postoperatief in alle onderzoeksgroepen te enen male onvoldoende is om direct postoperatief een adequate pijnstilling te bewerkstelligen. Vermoedelijk hangt het falen van de pijnbestrijding samen met de anesthesietechniek. Tijdens de inhalatieanesthesie met masker wordt de narcose met halothaan diep genoeg gemaakt om de ingreep te kunnen doen plaatsvinden, maar ook zo oppervlakkig gehouden dat het kind direct na de anesthesie wakker is en zijn luchtwegreflexen terug heeft om weglekkend bloed en eventuele weefselresten te kunnen ophoesten. Enerzijds wegens de geringe anesthesiediepte, anderzijds wegens de geringe analgetische werking van halothaan per- en postoperatief bewerkstelligt deze anesthesietechniek volstrekt onvoldoende pijnstilling.

Direct postoperatief, enkele tientallen seconden na het uiterst pijnlijke operatietrauma, is er sprake van een zodanige postoperatieve pijn dat deze niet met ‘kleine’ analgetica als paracetamol kan worden bestreden. In de praktijk worden na ATE onder maskeranesthesie geen opiaten gegeven wegens de angst voor de ademdepressie. Vaak is er ook geen intraveneuze toegangsweg voor het toedienen van pijnstillers.

De indruk bestaat dat ook bij andere ingrepen bij kinderen die onder inhalatieanesthesie worden uitgevoerd te weinig aandacht aan de analgetische component wordt besteed. De resultaten van het onderzoek geven aan dat pas enige uren na de ingreep een acceptabele pijnbestrijding kan worden bereikt door het toedienen van een maximale dosering van paracetamol (20 mgkg). De conclusie van dit onderzoek is dat het adequaat dan wel acceptabel bestrijden van de heftige pijn gedurende de eerste uren na een ATE niet gerealiseerd kan worden bij de heden ten dage gangbaarste procedure van inhalatieanesthesie alleen.

Dit is een voorbeeld van een onderzoek door een multidisciplinair samengestelde kinderpijngroep, die zich ten doel stelt een adequaat pijnbeleid bij kinderen in het ziekenhuis te bevorderen. Een dergelijke kinderpijngroep is inmiddels in een aantal ziekenhuizen tot stand gekomen.18

Wij danken prof.dr.J.T.A.Knape, anesthesioloog, voor zijn adviezen bij de totstandkoming van dit artikel. P.B.Goldhoorn, apotheker, R.J.de Vos, KNO-arts en mw.H.Mennegat, kinderverpleegkundige, danken wij voor hun medewerking aan het onderzoek. Het onderzoek werd uitgevoerd als onderdeel van het project ‘postoperatieve pijn bij kinderen’ met steun van Stichting Kinderpostzegels Nederland, onder auspiciën van de kinderpijngroep EmmakinderziekenhuisHet Kinder AMC te Amsterdam en de kinderpijngroep Twenteborg Ziekenhuis te Almelo.

Literatuur
  1. Gezondheidsraad. Advies inzake pijnbehandeling. Rapport nr38. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1986.

  2. Proceedings of the first European conference on pediatricpain. J of Pain and Symptom Management 1989; 4: SI

  3. Proceedings of the second international Symposium onpediatric pain. J of Pain and Symptom Management 1991; 6: SI.

  4. Boelen-van der Loo WJC. Pijnbehandeling bij kinderen inhet ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd1987; 131: 2292-4.

  5. Rogers MC. Do the right thing: pain relief in infants andchildren. N Engl J Med 1992; 326: 55-6.

  6. Anand KJS, Phil D, Hickey PR. Halothene-morphine comparedwith high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia inneonatal cardiac surgery. N Engl J Med 1992; 326: 1-9.

  7. Hoogendoorn D. Schatting van de aantallentonsillectomieën en adenotomieën bij kinderen onder 15 jaar inNederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132: 913-5.

  8. Kokke FTB, Heide DH van der, Boelen-van der Loo WJC. De teverwachten pijn bij kinderen en pijnbestrijding: een enquête. Utrecht:Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 1991: 143.

  9. Gaukroger PB. Paediatric analgesia. Drugs 1991; 41:52-9.

  10. Beyer JE. The Oucher: a user's manual and technicalreport. 3d ed. Denver, Colo, USA: University of Colorado Health SciencesCentre, 1984.

  11. Boelen-van der Loo WJC, Heide DH van der, Kluft O. DeOucher, een pijnbeoordelingsinstrument voor 4 tot en met 8 jarigen.Pijnbulletin 1990; 4: 13-6.

  12. Knape JTA. Anesthesietechnieken voor adenotomie en(adeno)tonsillectomie bij kinderen onder 15 jaar in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:923-7.

  13. Feenstra L. Adenotomie en tonsillectomie bij kinderen tot15 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132: 913-5.

  14. Wolfer JA, Visintainer MA. Prehospital psychologicalpreparation for tonsillectomy patients: effects on children's andparent's adjustment. Pediatrics 1979; 64: 646-55.

  15. Boelen-van der Loo WJC. De aanwezigheid van ouders bijmedische handelingen en bij het inleiden van de narcose.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:17-20.

  16. Merksey H. Pain terms: a list with definitions and noteson usage. Recommended by the International Association for the Study of Pain(IASP) Subcommittee on Taxonomy. Pain 1979; 6: 249-52.

  17. Beyer JE, Wells N. The assessment of pain in children.Pediatr Clin North Am 1989; 36: 837-54.

  18. Boelen-van der Loo WJC, Werff DBM van der, Mandema H,Made J van der. Kinderpijngroepen: het bevorderen van pijnpreventie enpijnbestrijding bij kinderen in het ziekenhuis. Utrecht: NederlandseVereniging voor Kindergeneeskunde, 1991: 158.

Auteursinformatie

Emma KinderziekenhuisHet Kinder AMC, Amsterdam.

Mw.dr.W.J.C.Boelen-van der Loo, orthopedagoog.

Twenteborg Ziekenhuis, afd. Anesthesiologie, Almelo.

F.G.W.H.M.Driessen, anesthesist.

Contact mw.dr.W.J.C.Boelen-van der Loo, Noordikslaan 41, 7602 CB Almelo

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.A.
van Suijlekom

Maastricht, augustus 1992,

In hun artikel benadrukken Boelen-van der Loo en Driessen het belang van adequate postoperatieve pijnstilling bij kinderen (1992;1409-13). In de beschouwing over de resultaten van hun onderzoek geven zij zelf aan dat falende pijnbestrijding bij een (adeno)tonsillectomie (ATE) mogelijk samenhangt met de toegepaste anesthesietechniek, te weten halothaan in een zuurstof-lachgasmengsel toegediend via een masker.

In het Academisch Ziekenhuis Maastricht trachten wij voorwaarden te creëren die een betere pijnbestrijding mogelijk maken. Ten eerste krijgen alle kinderen een rectale premedicatie bestaande uit een mengsel van midazolam en atropine.1 Voordeel hiervan is dat een goed gesedeerd kind rustig in de operatiekamer arriveert, minder angst en stress ervaart en daardoor mogelijk een geringere pijnbeleving heeft. Bovendien verlagen benzodiazepinen de minimale alveolaire concentratie (MAC)-waarde van halothaan, met andere woorden: in combinatie met midazolam heeft een gegeven concentratie halothaan meer anesthetisch effect.2

Ten tweede passen wij een andere anesthesietechniek toe, zoals ook in de ons omringende landen gebruikelijk.34 De kinderen worden endotracheaal geïntubeerd, waarna men met behulp van halothaan in een zuurstof-lachgasmengsel op veilige wijze een veel betere anesthesiediepte kan bereiken. Tevens wordt peroperatief al gestart met paracetamol-suppositoria in een dosering van 20-30 mg/kg. Desgewenst kan men kleine hoeveelheden opiaten intraveneus toedienen, die postoperatief nog effect sorteren. Ten slotte wordt het kind in zijligging met afhangend hoofd diep gedetubeerd, zodat het pas enige tijd na het operatietrauma ontwaakt en pijn kan ervaren.

De door ons gebruikte anesthesietechniek wijst op een aantal essentiële punten: premedicatie, intubatie en anesthesiediepte, af van de door Boelen-van der Loo et al. beschreven methode, waardoor wezenlijk voordeel behaald lijkt te worden. Zonder dit met harde cijfers te kunnen staven lijken acceptabele pijnpreventie en pijnstilling op deze wijze te realiseren.

De (adeno)tonsillectomie is voor velen een nog zeer tot de verbeelding sprekend jeugdtrauma; hopelijk kunnen betere anesthesietechnieken hierin voor komende generaties verandering brengen.

J.A. van Suijlekom
F.A. Kwinten
Literatuur
  1. Jong PC de, Verburg MP. Comparison of rectal to intramuscular administration of midazolam and atropine for premedication of children. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: 485-9.

  2. Perisho JA, Buechel DR, Miller RD. The effect of diazepam on minimum alveolar anaesthetic requirement (MAC) in man. Can Anaesth Soc J 1971; 18: [NADRUK TYPE="C"]536.[/NADRUK]

  3. Weigand H. Tonsillektomie und Adenotomie in Intubationsnarkose? Z Prakt Anesthesiol 1971; 6: 84-100.

  4. Knape JTA. Anesthesietechnieken voor adenotomie en (adeno)tonsillectomie bij kinderen onder 15 jaar in Nederland. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="923-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 923-7.[/LITREF]

F.G.W.H.M.
Driessen

Almelo, september 1992,

Wij danken de collegae Van Suijlekom en Kwinten voor hun reactie op ons artikel. Hun opmerkingen over de gevolgen van een ander anesthesiologisch beleid voor postoperatieve pijnstilling ondersteunen onze mening. De laatste zin onderschrijven wij van harte. Enkele kanttekeningen bij de door hen beschreven techniek willen wij echter wel plaatsen.

Indien pas peroperatief met paracetamol-suppositoria wordt gestart, moet wel rekening worden gehouden met de geringe absorptiesnelheid van dit middel bij rectale toediening: maximale plasmaspiegels worden bereikt na circa 2 uur. Het matige analgetische effect van lachgas (1 MAC bij 105%) is, vanwege de lage bloedgasverdelingscoëfficiënt, vrijwel direct na beëindiging van de toediening opgeheven. Halothaan en midazolam hebben geen analgetisch effect. De periode totdat paracetamol werkt, moet dus overbrugd worden door de peroperatief toegediende opiaten. Bij een goede voorbereiding van het kind en een goede begeleiding van en door de ouders is een sederend middel in de premedicatie niet nodig om het kind rustig in de operatiekamer te laten arriveren.1

Ten slotte houdt het ‘zonder harde cijfers’ aannemen dat de pijn van het kind bij een bepaalde anesthesietechniek acceptabel is, de onduidelijkheid rond postoperatieve pijn bij adenotonsillectomie in stand. Juist deze onduidelijkheid vormde de reden tot het doen van ons onderzoek. Het verdient aanbeveling om met behulp van een gevalideerd pijnbeoordelingsinstrument, zoals de Oucher-test, systematisch pijn te ‘meten’, alvorens te concluderen dat er wezenlijke verbeteringen zijn aangebracht in de postoperatieve pijnpreventie en pijnstilling.

F.G.W.H.M. Driessen
W.J.C. Boelen-van der Loo
Literatuur
  1. Boelen-van der Loo WJC. De aanwezigheid van ouders bij medische handelingen en bij het inleiden van de narcose. [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="17-20"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 17-20.[/LITREF]

J.B.M.
Harbers

Nijmegen, augustus 1992,

In hun artikel pleiten Boelen-van der Loo en Driessen voor een adequate behandeling van pijn bij kinderen, een visie die wij van harte ondersteunen. Paracetamol wordt voor dit doel ook in ons ziekenhuis veelvuldig toegepast. De maximale dosering die algemeen voor kinderen geadviseerd wordt, bedraagt 65 mg/kg/dag voor zowel orale als rectale toediening.1 Literatuurgegevens over de dosering voor rectale toediening zijn niet eenduidig en zijn onzes inziens een bron van verwarring. Het commentaar op het Formularium der Nederlandse Apothekers (FNA) adviseert voor rectale toediening van paracetamol (in vette basis) eenzelfde dagdosering aan te houden als voor orale toediening, op grond van een vergelijkbare biologische beschikbaarheid.2 Na rectale toediening van paracetamol worden een lagere absorptiesnelheid en een verlengde werkingsduur gezien, met maximale plasmaspiegels na ca. 2 uur. Deze spiegels zijn 30-60% lager dan welke verkregen zijn na orale toediening.34 Hoewel er geen verband is aangetoond tussen de plasmaspiegel en het analgetische effect, wordt aangenomen dat een spiegel van 10-20 mg/l nodig is voor analgesie.35 Een hogere initiële dosering om een werkzame plasmaspiegel te bereiken, lijkt dus gerechtvaardigd.6 Discussie bestaat over de biologische beschikbaarheid van paracetamol na rectale toediening.3 Enkele auteurs, naar wie ook Boelen-van der Loo en Driessen verwijzen, gaan dan ook uit van veel hogere rectale doseringen, tot 120 mg/kg/dag (of 20 mg/kg per gift per 4 uur).78 Indien men ervan mag uitgaan dat een dergelijke dosering veilig is voor een kortdurende behandeling, zoals na operatieve ingrepen, verdient dit meer aandacht. Dan ontstaat immers de mogelijkheid om postoperatieve pijn bij kinderen wellicht effectiever te bestrijden. Gezien de farmacokinetiek lijkt het optimaal om de eerste dosis paracetamol 1 tot 2 uur vóór de ingreep toe te dienen.39

J.B.M. Harbers
R.T.M. van Dongen
C.M. Tjebbes
Literatuur
  1. Pagliaro LA, Pagliaro AM. Problems in pediatric drug therapy. 2nd ed. 1987: 563.

  2. Moolenaar F, Schoonen AJM, Everts A, Huizinga T. Absorption rate and bioavailability of paracetamol from fatty suppositories. Pharm Weekbl 979; 114: 689-94.

  3. Gaudreault P, Guay J, Nicol O, Dupuis C. Pharmacokinetics and clinical efficacy of intrarectal solution of acetominophen. Can J Anaesth 1988; 35: 149-52.

  4. Maron JJ, Ickes AC. The antipyretic effectiveness of acetaminophen suppositories versus tablets: a double-blind study. Curr Ther Res 1976; 20: 45-52.

  5. Goodman and Gilman's. The pharmacological basis of therapeutics. 1990: 1655.

  6. Anonymus. Paracetamolzetpillen voor kinderen: 60 mg is te weinig. Geneesmiddelenbulletin 1992; 4: 23.

  7. Gaukroger PB. Paediatric analgesia. Drugs 1991; 41: 52-9.

  8. Berde CB. Pediatric postoperative pain management. Pediatr Clin North Am 1989; 36: 921-40.

  9. Moolenaar F, Olthof L, Huizinga T. Absorption rate and bioavailability of paracetamol from rectal aqueous suspensions. Pharm Weekbl 1979; 114: 201-6.