Verbetering van de postoperatieve pijnzorg bij kinderen door invoering van richtlijnen; een prospectief onderzoek

Onderzoek
M.T.W. Huntink-Sloot
R. Faber-Nijholt
R.P. Zwierstra
D. Skalnik-Polackova
P.J. Hennis
V. Fidler
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:998-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het effect nagaan van informatieverstrekking op de mate van postoperatieve pijnbestrijding bij kinderen.

Opzet

Prospectief.

Inleiding

Plaats

Academisch Ziekenhuis Groningen.

Methode

Na het interdisciplinair ontwikkelen van richtlijnen voor postoperatieve pijnbestrijding bij kinderen werd de kwaliteit van de pijnbestrijding onderzocht vóór de invoering van de richtlijnen (fase I; n = 50 kinderen in de leeftijd 0-14 jaar die een electieve chirurgische ingreep ondergingen), 3 maanden erna (fase II; n = 51) en 12 maanden erna (fase III; n = 50). De kwaliteit werd bepaald door de hoogte van de pijnscores op de ‘Children's Hospital of Eastern Ontario pain scale’ (CHEOPS)(leeftijd 0 tot 4 jaar) of met de Oucher-test (4 jaar en ouder) en door de pijnmedicatie: soort medicament, dosis, toedieningsfrequentie, voorschrift door anesthesioloog en zaalarts. Gedurende 24 h postoperatief werd elke 2 h pijn gemeten. Een CHEOPS-score ? 6 en een Oucher-score ? 50 werden als adequaat gedefinieerd.

Resultaten

De pijnscores lieten een statistisch significante verbetering zien (fase II en III vergeleken met fase I: oddsratio: 2,5; 95-betrouwbaarheidsinterval: 1,03-6,00; p

Conclusies

Pijnscores verbeterden na de introductie van richtlijnen voor postoperatieve pijnbestrijding. Dit is niet te verklaren door veranderingen in voorgeschreven en toegediende pijnmedicatie. Wellicht spelen factoren zoals toename van de aandacht voor pijn een rol.

In het Academisch Ziekenhuis Groningen functioneert sinds enkele jaren een kinderpijngroep.1 In het onderzoek dat wij hier rapporteren, werd de invloed van informatie (in de vorm van richtlijnen) op de kwaliteit van de pijnzorg onderzocht. Twee vraagstellingen werden getoetst: (a) verbeteren richtlijnen voor postoperatieve pijnbestrijding de kwaliteit hiervan bij kinderen?; (b) leiden deze richtlijnen tot verandering in voorgeschreven en toegediende analgetica? De kwaliteit van de pijnzorg werd afgeleid uit pijnscores verkregen met voor kinderen van 0-14 jaar beschikbare pijnmeetinstrumenten. Op de uitslaapkamer en de verpleegafdeling werden de door anesthesioloog en zaalarts voorgeschreven analgetica onderzocht.

Dit onderzoek werd uitgevoerd volgens het kwaliteitscyclusmodel van Grol et al.2 Hierin worden na beoordeling van de bestaande praktijkvoering maatregelen ter verbetering van de kwaliteit van de zorg genomen en het effect hiervan wordt getoetst. Uit de resultaten van een volgens dit model opgezet onderzoek kunnen nieuwe kwaliteitsvragen naar voren komen (figuur 1).

PatiËnten en methode

Het onderzoek werd verdeeld in 3 fasen van elk 3 maanden. Eerst werden richtlijnen ontwikkeld voor postoperatieve pijnbestrijding. De praktijkvoering vóór de invoering van de richtlijnen werd vastgelegd (fase I); hiervoor werd bij 51 kinderen postoperatieve pijn gemeten en de pijnmedicatie geregistreerd. Om het kortetermijneffect van de richtlijnen te beoordelen werden 3 maanden na de verspreiding ervan 51 andere kinderen onderzocht (fase II); 9 maanden later werd het langetermijneffect op dezelfde wijze onderzocht (51 andere kinderen; fase III).

Patiënten

Inclusiecriteria waren: kinderen van 0-14 jaar, opgenomen voor electieve operaties onder algehele anesthesie in 3 operatiecategorieën: bovenbuik- of thoraxoperatie, onderbuikoperatie en beperkte uitwendige operatie. Exclusiecriteria waren: mentale retardatie, chronisch gebruik van pijnmedicatie of postoperatieve beademing.

Pijnmeting

Bij kinderen tot 4 jaar werd de pijn gemeten met de ‘Children's Hospital of Eastern Ontario pain scale’ (CHEOPS) waarbij pijn wordt uitgedrukt in punten, toegekend aan 6 observatie-items.3 Voor 4 items is de laagste score 1 en voor 2 items 0, zodat de score minimaal 4 (geen pijn) bedraagt. De maximumscore bedraagt voor 1 item 3 punten en voor de overige 5 items 2 punten; de score is dus maximaal 13 punten (hevige pijn). Omdat de CHEOPS oorspronkelijk voor kinderen vanaf 0,5 jaar werd ontwikkeld en de voor Nederlandse kinderen aangepaste versie nog niet is gevalideerd, werden de kinderen 34 De kinderen van 0,5 tot 4 jaar vormden de CHEOPS-B-groep. In de leeftijd van 4 jaar en ouder werd de pijn bij de kinderen gescoord met de Oucher-test, een pijnmeetinstrument dat berust op zelfrapportage:5-7 het kind kiest uit 6 afbeeldingen van kindergezichtjes in verschillende gemoedstoestanden. Het vrolijkste gezichtje levert de minimale score van 0 punten op (geen pijn); de maximale score van 100 punten (hevige pijn) behoort bij een afbeelding van een hevig huilend kind. Kind en ouders kregen de dag voor de operatie informatie over de pijnmeting. De Oucher-test werd met het kind geoefend. Pijn werd gedurende de eerste 24 h postoperatief elke 2 h gemeten door 3 groepen van 4 daartoe getrainde geneeskundestudenten.

De postoperatieve periode van 24 h werd voor de analyse gesplitst in 2 perioden van 12 h, omdat pijn in de loop van deze tijd afneemt. Bijna alle operaties vonden in de ochtenduren plaats, zodat de meeste kinderen in de tweede periode sliepen.

Kwaliteit

Kwaliteit van pijnzorg werd gedefinieerd als de mate van pijnbestrijding, uitgedrukt door de hoogte van de pijnscores en de hoeveelheid voorgeschreven en toegediende pijnmedicatie. Als grenswaarde voor ‘goede pijnbestrijding’ werd een CHEOPS-score ? 6 en een Oucher-score ? 50 aangenomen. Wanneer het kind op het moment van scoren sliep, werd de pijnbestrijding als goed beschouwd, mits de CHEOPS-score ? 6 was. Wanneer in een periode van 12 h de grenswaarde niet eenmaal werd overschreden, werd de pijnbestrijding in die periode als adequaat beschouwd.

Richtlijnen

De richtlijnen bestonden uit een overzicht van doseringen, toedieningsvorm, indicaties en contra-indicaties van medicamenten, bewakingseisen en behandeling van complicaties. Gekozen werd voor in de Nederlandse praktijk bekende medicamenten.48 Op de uitslaapkamer wordt pijnmedicatie toegediend op voorschrift van de anesthesioloog en op de verpleegafdeling op voorschrift van de zaalarts. Om de continuïteit van zorg te bevorderen werden de richtlijnen ontwikkeld samen met de afdeling Chirurgie. De richtlijnen werden met toelichting verstrekt aan alle artsen en verpleegkundigen betrokken bij de postoperatieve zorg voor kinderen.

Medicatie

Van de voorgeschreven postoperatieve pijnmedicatie werden soort medicament, dosis, toedieningsfrequentie en gebruik van de toevoegingen ‘zo nodig’ of ‘bij pijn’ geregistreerd. Hierbij werden het voorschrift van de anesthesioloog (uitslaapkamer) en dat van de zaalarts (verpleegafdeling) met elkaar vergeleken. Van de toegediende medicatie werden soort medicament, dosis en toedieningstijdstip geregistreerd.

Statistische analyse

Voor vergelijking van de groepen werden de volgende methoden gebruikt: ?2-toets (voor vergelijking naar sekse en type operatie), de toets van Kruskal en Wallis (voor vergelijking naar het tijdstip van de eerste pijnscore, de operatieduur en de medicatiedosering), variantieanalyse (voor vergelijking naar lengte en gewicht) en logistische-regressieanalyse (voor vergelijking naar pijnscore). Een p-waarde

Resultaten

Vergelijkbaarheid van de patiëntengroepen

De aantallen en de vergelijkbaarheid van de 3 groepen voor wat betreft leeftijd, gewicht en sekse zijn vermeld in de tabel. In de 3 onderzoeksfasen waren de kinderen per leeftijdscategorie vergelijkbaar voor wat betreft operatietype, operatieduur en tijdstip van eerste pijnscore. In fase I werd 1 kind met het syndroom van Down uitgesloten, in fase III een kind wegens chronisch gebruik van indometacine.

Pijnscores

Figuur 2a toont de percentages kinderen met adequate pijnbestrijding in de eerste 12 h postoperatief per onderzoeksfase. In fase III scoorden de kinderen significant beter dan in fase I (logistische-regressieanalyse: odds-ratio (OR): 2,5 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 1,03-6,00; p = 0,043). In de tweede 12 h postoperatief waren de scores in fase III iets beter dan de scores in voorgaande fasen, maar dit verschil was niet significant (OR: 2,5; 95-BI: 0,9-6,6; p = 0,068). In alle onderzoeksfasen was het percentage kinderen met adequate pijnbestrijding in de tweede 12 h postoperatief hoger dan in de eerste 12 h.

Figuur 2 (b-d) toont de percentages kinderen met adequate pijnbestrijding per leeftijdscategorie in de eerste 12 h postoperatief. Verbetering van de pijnbestrijding na invoering van de richtlijnen werd gezien in de CHEOPS-B- en de Oucher-groep (zie figuur 2c en 2d). De pijnscores in de CHEOPS-A-groep waren, zowel in de eerste als in de tweede 12 h postoperatief, in alle fasen van het onderzoek beduidend slechter dan in de CHEOPS-B- en de Oucher-groep.

Voorgeschreven postoperatieve pijnmedicatie

De voorschriften van zowel anesthesist als zaalarts waren in de drie onderzoeksfasen vergelijkbaar. Dit leverde over de hele onderzoeksperiode de volgende resultaten op:

– Vergelijking naar soort medicament. Binnen de totale onderzoeksgroep bleek dat in 120 van de 150 voorschriften (80) anesthesioloog en zaalarts hetzelfde pijnmedicament voorschreven.

– Vergelijking naar dosis. De dosis paracetamol per keer was in 105 van de 124 voorschriften gelijk (84). De dosis morfine was in 90 van de voorschriften gelijk.

– Vergelijking naar toedieningsfrequentie. De voorgeschreven toedieningsfrequentie was in 70 van de 150 (47) voorschriften gelijk. Morfine werd steeds per continu intraveneus infuus voorgeschreven.

– Toevoegingen. De toevoeging ‘zo nodig’ of ‘bij pijn’ werd door de zaalarts in 50 en door de anesthesioloog in 24 van de voorschriften gebruikt. In alle andere gevallen werd met vaste intervallen of met continue toediening voorgeschreven.

Toegediende postoperatieve pijnmedicatie

– Soort medicament. Paracetamol werd in elke fase het meest en uitsluitend rectaal toegediend, respectievelijk 30, 31 en 35 maal. Morfine werd in elke fase 5 maal toegediend. In fase I werd de combinatie van paracetamol en morfine 2 maal toegediend, in fase II 8 maal en in fase III 3 maal. In fase I en II werden niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) niet gebruikt, in fase III 2 maal.

– Dosis. Zowel de dosis paracetamolkg24 h als de dosis morfinekg24 h was niet significant verschillend in de 3 fasen (Kruskal-Wallis-toets). In de eerste 4 h postoperatief kreeg 43 van alle kinderen in alle fasen meer da 20 mgkg4 h paracetamol toegediend (figuur 3). In de CHEOPS-A-groep kregen 7 kinderen morfine. De mediane dosering bedroeg 37 µgkg4 h (uitersten: 15-46). De kinderen die morfine kregen in de CHEOPS-B-groep (n = 17) en de Oucher-groep (n = 4) kregen dezelfde mediane dosering, namelijk van 39 mgkg4 h (uitersten respectievelijk 19-120 en 37-119). In de hele onderzoeksperiode werd 2 keer een intramusculaire injectie met methadon voorgeschreven.

Tijdstip eerste toediening van pijnstiller

Het pijnmedicament werd bij 18 van de 151 kinderen (78) binnen 15 min na het einde van de operatie op de uitslaapkamer toegediend; er was daarbij geen verschil tussen de fasen.

Beschouwing

Wij onderzochten de kwaliteit van postoperatieve pijnbestrijding en de voorgeschreven en toegediende analgetica bij kinderen voor en na invoering van specifieke richtlijnen. Na de invoering verbeterden de pijnscores in de eerste 12 h postoperatief significant. Ook in de tweede 12 h postoperatief was verbetering aantoonbaar.

Pijn moeilijk te meten bij zeer jonge kinderen

Hoewel de aantallen kinderen in de verschillende leeftijdsgroepen beperkt waren, werd waargenomen dat de pijnbestrijding bij kinderen jonger dan 0,5 jaar tijdens het hele onderzoek slechter was dan bij kinderen tot 4 jaar. Deze waarneming is opvallend omdat de aard van de ingrepen vergelijkbaar was, evenals de methode van pijnmeting. Pijnmeting bij baby's is nog steeds moeilijk. Observatie van gedrag kan onderhevig zijn aan bias vanuit de observator.7 Onrijpheid van het zenuwstelsel bij de jongste kinderen, met als gevolg hiervan verminderde pijnmodulatie (dat is de ten gevolge van rijping van het centrale zenuwstelsel optredende verandering in de verwerking van pijnprikkels), kan hiervoor ook een verklaring zijn.9 Tevens viel op dat er in de CHEOPS-A-groep een veel geringer spreidingsgebied was in de dosering morfine continu intraveneus dan bij de oudere kinderen. Deze geringere spreiding kan veroorzaakt zijn door angst voor overdosering. Dat zou kunnen leiden tot onderdosering, doordat men onvoldoende reageerde op interindividuele verschillen in behoefte aan pijnbestrijding.10-12

Bij kinderen > 4 jaar werd pijn gescoord door middel van zelfrapportage en werd, vergeleken met de jongere kinderen, de pijnbestrijding veel vaker als adequaat beoordeeld.

Het regelmatig scoren van pijn kan via een positief effect op pijnbeleving (het krijgen van aandacht, gevoel van veiligheid) de pijnscores bij de oudere kinderen gunstig beïnvloed hebben.13 Een rijper zenuwstelsel en minder angst voor overdosering kunnen tot betere gemeten resultaten hebben geleid.

Geen verandering van medicatie

Er werd geen significant verschil aangetoond in het gebruik van medicatie voor en na invoering van de richtlijnen. Opvallend was dat bij het gebruik van morfine continu intraveneus de overeenkomst tussen voorschrift van anesthesioloog en zaalarts het grootst was. Door de zaalarts werd regelmatig de toevoeging ‘zo nodig’ of ‘bij pijn’ gebruikt. De anesthesioloog schreef vaker met vaste intervallen medicatie voor en medicatie werd op de uitslaapkamer meestal binnen 15 min toegediend. Deze bevindingen kunnen verklaard worden door een al voor het begin van dit onderzoek aanwezig verschil in kennis over postoperatieve analgetica bij beide groepen behandelaars. Ook kan op de verpleegafdeling de angst voor bijwerkingen groter geweest zijn dan op de uitslaapkamer, bijvoorbeeld door een verschil in continuïteit van observatie van de patiënt. Doordat de kinderen op de uitslaapkamer een oplaaddosis analgetica ontvingen, kan de zaalarts de pijn bij opname op de verpleegafdeling als te gering beoordeeld hebben om op vaste tijden medicatie voor te schrijven.

Tijdens de onderzoeksperiode werden geen andere medicamenten toegediend dan in de aanbevelingen waren opgenomen. Dit kan een gevolg zijn van het feit dat al bestaande adviezen, zoals het CBO-rapport,4 als uitgangspunt voor de richtlijnen werden gehanteerd. Paracetamol werd het meest gebruikt. Hierbij viel op dat vaak een ruime oplaaddosis werd gegeven; meer dan eenderde van de dagdosis. NSAID'S werden alleen in de laatste onderzoeksfase gebruikt. De vraag rijst waarom deze medicamenten zo weinig werden gebruikt. Mogelijk spelen relatieve onbekendheid en angst voor bijwerkingen een rol.14

De richtlijnen hebben in dit onderzoek waarschijnlijk vooral effect gehad doordat ze de aandacht op postoperatieve pijn bij kinderen gevestigd hebben. Dit kan geleid hebben tot een attitudeverandering bij de hulpverleners. Toenemende aandacht voor pijn, uitleg aan kind en ouders over pijnmeting en veiligheid door regelmatige controles kunnen verklaren dat na invoering van de richtlijnen verbetering in de pijnscores ontstond, ondanks het ontbreken van een verandering in voorgeschreven en toegediende medicatie.

Bij evaluatie van de resultaten ontstaat de vraag hoe de kwaliteit van de pijnbestrijding verder kan worden verbeterd. In dit onderzoek werden de effecten van een proces geëvalueerd. Deze evaluatie leidde tot een aantal vragen ten aanzien van het proces zelf. Zoals Grol et al. benadrukken, vormen bijvoorbeeld het opsporen van motieven voor het gedrag van hulpverleners en het beïnvloeden hiervan een van de belangrijkste manieren om verbeteringen te bereiken.2 Zij beschrijven een aantal manieren om implementatie van kennis te bevorderen.

Zo kan de vraag gesteld worden of de begeleiding bij het hanteren van de richtlijnen in dit onderzoek voldoende en juist was en of een ‘bindend’ protocol betere resultaten opgeleverd zou hebben dan ‘vrijblijvende’ richtlijnen. Met deze en andere hiervoor genoemde vragen kunnen een nieuwe kwaliteitscyclus en een implementatiecyclus gestart worden (zie figuur 1).

Literatuur
  1. Meijler WJ. Verslagen. Ned Tijdschr Pijn enPijnbestrijding 1995;2:20.

  2. Grol RTPM, Everdingen JJE van, Casparie AF. Invoering vanrichtlijnen en veranderingen. Een handleiding voor de medische, paramedischeen verpleegkundige praktijk. Utrecht: De Tijdstroom, 1994.

  3. McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT, Schillinger J, Dunn J,Chapman J. The CHEOPS: a behavioral scale to measure postoperative pain inchildren. In: Fields HL, Dubner R, Cervero F, editors. Advances in painresearch and therapy. New York: Raven Press, 1985:395-402.

  4. Centraal Begeleidingsorgaan voor de IntercollegialeToetsing (CBO). Acute pijn bij kinderen. Preventie en behandeling. Utrecht:CBO, 1993:11.

  5. De Oucher, een pijnbeoordelingsinstrument voor 4- tot enmet 8-jarigen. Pijnbulletin 1990;10:nr 4.

  6. Beyer JE. The Oucher: a user's manual and technicalreport. Evanston, Ill.: Judson, 1984.

  7. Hunfeld JAM, Passchier J. Pijn en pijnmeting bij kinderen.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:1222-7.

  8. Werf DBM van de, Faber-Nijholt R. Pijnbestrijding bijkinderen in de algemene pediatrie. Tijdschr Kindergeneeskd1993;61:44-8.

  9. McGrath MD. The neuromuscular maturation of the humaninfant. New York: Hafner Press, 1963.

  10. Lloyd-Thomas AR. Pain management in paediatric patients.Br J Anaesth 1990;64:85-104.

  11. Ross DM, Ross SA. Childhood pain current issues, researchand management. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1988.

  12. Boelen-van der Loo WJC. Pijnbehandeling bij kinderen inhet ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd1987;131:2292-4.

  13. Dingemans WA, Groenman NH, Kleef M van, Krijgsman MJ.Pijn en pijnbehandeling. Een basaal onderwijscurriculum, NederlandseVereniging ter Bestudering van Pijn. Maastricht: Universitaire Pers,1993.

  14. Maunuksela EL. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs inpediatric pain management. In: Schlechter NL, Berde CB, Yaster M, editors.Pain in infants, children and adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins,1993.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Afd. Anesthesiologie: mw.M.T.W.Huntink-Sloot, assistent-geneeskundige (thans: anesthesioloog, Streekziekenhuis Koningin Beatrix, afd. Anesthesiologie, Winterswijk); mw.dr.R.Faber-Nijholt, mw.D.Skalnik-Polackova en prof.dr.P.J.Hennis, anesthesiologen.

Afd. Chirurgie: prof.dr.R.P.Zwierstra, chirurg. Rijksuniversiteit, afd. Medische Statistiek, Groningen. Dr.V.Fidler, medisch statisticus.

Contact mw.dr.R.Faber-Nijholt

Gerelateerde artikelen

Reacties