Samenvatting
Doel
Bepaling van de kosteneffectiviteit van vaccinatie van ouderen tegen pneumokokkenpneumonie in Nederland.
Opzet
Kosteneffectiviteitsanalyse.
Plaats
Universiteit Maastricht.
Methoden
Met behulp van een beslisboom werden voor verschillende vaccinatiestrategieën de verwachte veranderingen in medische kosten en gezondheidseffecten geschat. Op basis hiervan werden kosteneffectiviteitsratio's berekend.
Resultaat
Vaccinatie van ouderen van 65-69 jaar leverde een kosteneffectiviteit op van ƒ 15.000,- per gewonnen levensjaar. Met het oplopen van de leeftijd nam ook de economische aantrekkelijkheid van vaccinatie toe. Indien alle ouderen boven 65 jaar zouden worden gevaccineerd, zou de kosteneffectiviteit ƒ 3000,- per gewonnen levensjaar zijn. De kosten per gewonnen levensjaar van vaccinatie van patiënten met chronische long- of hartziekten waren laag in vergelijking met die van corresponderende leeftijdsgroepen zonder specifieke aandoeningen. Indien de kostenvoordelen van gelijktijdige toediening van het pneumokokkenvaccin en het influenzavaccin werden opgenomen in de analyse, bleek pneumokokkenvaccinatie van alle ouderen boven 65 jaar een zeer goedkoop programma te zijn (ƒ 560,- per gewonnen levensjaar).
Conclusie
Met in achtname van onzekerheid ten opzichte van verschiilende veronderstellingen in het model, is pneumokokkenvaccinatie van ouderen boven 65 jaar, en van patiënten met chronische long- of hartziekten boven 55 jaar, aantrekkelijk vanuit een kosteneffectiviteitsoogpunt.
artikel
Inleiding
Infecties veroorzaakt door pneumokokken komen frequent voor en zijn bij ouderen een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en overlijden.1 In Nederland werden er in 1994 bijna 16.000 patiënten opgenomen voor een pneumonie;2 30 van de ziektegevallen werd veroorzaakt door pneumokokken.3 Hoewel adequate behandeling met antibiotica voorhanden is, is de sterfte bij ouderen boven 55 jaar in het ziekenhuis nog altijd 16,5.2
Een vaccin bestaande uit antigene, gezuiverde polysachariden uit de kapsels van 23 typen pneumokokken is in 1984 in Nederland geregistreerd, en wordt aanbevolen voor patiënten zonder milt en voor enkele categorieën van patiënten met een verhoogd risico voor pneumokokkeninfectie, maar niet voor ouderen in het algemeen.4 Onderzoek heeft aangetoond dat pneumokokkenvaccinatie beschermt tegen pneumokokkeninfecties,5 en economisch gezien aantrekkelijk is voor ouderen in de Verenigde Staten.6
Wij onderzochten voor de Nederlandse situatie de kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie van ouderen.
Methoden
Modelopzet
In ons onderzoek werd zowel de kosteneffectiviteit van vaccinatie van alle ouderen als die van vaccinatie van ouderen met een specifieke aandoening berekend. Bij de specifieke aandoeningen, die een hoger risico vormen voor het krijgen van een pneumokokkeninfectie en (of) voor een ernstiger verloop van de infectie, worden onderscheiden:‘ chronische longziekte (’International classification of diseases‘(ICD)-9-codes: 491-494, 496), chronische hartziekte (ICD-9-codes: 412-414, 428) en diabetes mellitus (ICD-9-code: 250).
In het model werden met behulp van een beslisboom de verwachte veranderingen in directe medische kosten en gezondheidseffecten als gevolg van vaccinatie berekend (figuur). Aangezien pneumokokkenpneumonie veruit de meest frequente infectie bij ouderen is, richtte dit onderzoek zich alleen op het voorkómen van deze ziekte en niet op meningitis en otitis media door pneumokokken. Alle kosten en gezondheidseffecten die in de toekomst zouden optreden, werden terugberekend naar het jaar 1995 met een 5 discontovoet per jaar, zodat in het model verdisconteerd kon worden dat de kosten en gezondheidseffecten minder zwaar wegen naarmate ze verder in de toekomst liggen.
Bij het gebruik van de beslisboom werd aangenomen dat alle patiënten met een pneumokokkeninfectie een huisarts consulteren; voorts dat de huisarts de patiënten óf behandelt, waarna er een grote kans is op herstel en een kleine kans op sterfte, óf direct doorstuurt naar het ziekenhuis voor opname. Bij ziekenhuisopname is er eveneens een kans op herstel en op sterfte.
Vaccin
Het huidige vaccin bevat elementen van 23 van de 83 verschillende Streptococcus pneumoniae-typen, waarvan aangenomen wordt dat ze 88 van alle pneumokokkenpneumonieën veroorzaken.7 Hoewel de effectiviteit van het vaccin alleen nog maar is vastgesteld voor bacteriëmische pneumokokkenpneumonie, is de algemene opinie dat het vaccin ook werkt in geval van niet-bacteriëmische pneumokokkenpneumonieën.8 In ons onderzoek werd in de basisanalyse een gemiddelde werkzaamheid van 60 gedurende 5 jaar verondersteld voor alle 23 componenten van het vaccin, en dit voor alle subgroepen van ouderen. Wij namen ook aan dat per 1000 vaccinaties bij 8 personen bijwerkingen optreden waarvoor de huisarts wordt geconsulteerd.9
Epidemiologie
Onze schattingen van de incidentie van pneumonie behandeld door de huisarts waren gebaseerd op gegevens omtrent de incidentie van buiten het ziekenhuis opgelopen (‘community-acquired’) pneumonie (tabel 1).10 In de basisanalyse werd aangenomen dat 25 van deze pneumonieën veroorzaakt werd door S. pneumoniae; in de internationale literatuur worden percentages van 15 tot 40 genoemd.11 Deze gegevens werden gebruikt in een gevoeligheidsanalyse van het gebruikte rekenmodel. Schattingen omtrent het aantal ziekenhuisopnamen voor pneumokokkenpneumonie waren gebaseerd op data met betrekking tot pneumonieën (ICD-9-codes: 480-486) uit een nationaal gegevensbestand voor 1994.2 In de basisanalyse werd aangenomen dat 30 van het aantal pneumonieën in het ziekenhuis veroorzaakt wordt door S. pneumoniae: in de literatuur worden percentages van 20 tot 40 genoemd.31213 Schattingen met betrekking tot de gemiddelde verpleegduur werden gebaseerd op gegevens omtrent ziekenhuisopnamen voor pneumonieën in Nederland in 1994 (zie tabel 1).2 De mortaliteit van personen met een pneumokokkenpneumonie in de huisartsenpraktijk werd geschat met behulp van Nederlandse doodsoorzakenstatistieken met betrekking tot pneumonieën. Schattingen met betrekking tot de mortaliteit in het ziekenhuis werden gebaseerd op gegevens omtrent ziekenhuisopnamen voor pneumonieën in Nederland in 1994 (zie tabel 1).2
Het gemiddeld aantal te winnen levensjaren als gevolg van de voorkómen sterfte door pneumokokkenpneumonie werd geschat op basis van de levensverwachting van personen.14 De levensverwachting van personen met een specifieke aandoening werd berekend door gebruik te maken van de methode van Beck et al. (zie tabel 1).15
Kosten
De marktprijs van het pneumokokkenvaccin bedroeg in 1995 ƒ 26,80.16 In de basisanalyse werd aangenomen dat voor de verstrekking van het vaccin een half huisartsconsult (0,5 x ƒ 29,30) en voor de behandeling van neveneffecten 1 volledig huisartsconsult wordt gerekend. Verder werd aangenomen dat voor de behandeling van een pneumokokkenpneumonie de huisarts de patiënt 3-4 keer ziet en daarbij antibiotica voorschrijft (à ƒ 50,26). Bij doorverwijzing van de patiënt werd 1 huisartsconsult gerekend.
De kosten van ziekenhuisopname werden gebaseerd op afzonderlijke berekeningen voor behandel- en verpleegkosten. Schattingen van behandelkosten werden gebaseerd op kostenprofielen van patiënten behandeld in het Academisch Ziekenhuis Maastricht, welke afdelingspersoneel- en materiaalkosten bevatten, maar geen verpleegkosten, medicijnkosten, afdelingscapaciteitskosten en ziekenhuisoverheadkosten (zie tabel 1). Om voor ziekenhuisoverheadkosten te corrigeren werd 40 opgeteld bij deze behandelkosten.17 Wij namen aan dat behandelkosten in perifere ziekenhuizen 55 bedragen van de kosten in academische ziekenhuizen.17 De totale verpleegkosten werden geschat door de gemiddelde verpleegduur te vermenigvuldigen met de verpleegkosten per dag. Onder de aanname dat patiënten, opgenomen voor een pneumokokkenpneumonie, een gemiddeld gebruik maken van intensive-carevoorzieningen, maar geen gebruik maken van poliklinische faciliteiten, konden de verpleegkosten per dag geschat worden op 36 van de totale ziekenhuiskosten per dag.17
Resultaten
De kosteneffectiviteit van vaccinatie van personen in de leeftijdsgroep 55-59 jaar bedroeg ongeveer ƒ 78.000,- per gewonnen levensjaar en voor personen in de leeftijdsgroep 60-64 jaar bedroeg dit de helft (tabel 2). De kosteneffectiviteit van vaccinatie van personen van 65-69 jaar was ongeveer ƒ 15.000,- per gewonnen levensjaar en nam af met oplopende leeftijd. Vaccinatie van personen ouder dan 85 jaar was een kostenbesparende interventie. De kosteneffectiviteit van een vaccinatieprogramma gericht op patiënten met een specifieke aandoening varieerde van ongeveer ƒ 37.000,- per gewonnen levensjaar voor patiënten met diabetes mellitus in de leeftijdsgroep 55-64 jaar tot ongeveer ƒ 7000,- per gewonnen levensjaar voor patiënten met chronische hartziekten in dezelfde leeftijdsgroep. Ook voor patiënten met een specifieke aandoening gold dat de kosten per gewonnen levensjaar afnamen met oplopende leeftijd. Indien alle personen boven de 65 jaar, ongeacht een specifieke aandoening, zouden worden gevaccineerd, waren de kosten per gewonnen levensjaar ƒ 3000,-.
Het totaal aantal levensjaren dat gewonnen zou worden indien alle personen ouder dan 65 jaar in Nederland gevaccineerd werden, bedroeg ongeveer 12.000. De kosten van deze strategie zouden uitkomen op ongeveer 36 miljoen gulden per jaar.
Gevoeligheidsanalyse
Met een gevoeligheidsanalyse werd het effect van onzekerheid over de gekozen variabelen op de resulterende kosten-effectverhoudingen onderzocht. De resultaten bleken het gevoeligst met betrekking tot 3 variabelen. Indien conservatieve waarden werden aangenomen voor de werkzaamheid van het vaccin (40 in plaats van 60), voor de beschermingsduur van het vaccin (3 in plaats van 5 jaar) of voor het aantal ziekenhuisopnamen veroorzaakt door S. pneumoniae (20 in plaats van 30 van alle pneumonieën), steeg de kosteneffectiviteit voor de vaccinatie van patiënten van 65-69 jaar van ongeveer ƒ 15.000,- tot maximaal ƒ 27.000,- per gewonnen levensjaar. Indien 2 van deze variabelen tegelijkertijd onderzocht worden, stijgt de ratio tot maximaal ƒ 38.000,- per gewonnen levensjaar.
Gelijktijdige vaccinatie tegen pneumokokken en influenza
Indien de pneumokokkenvaccinatie aan ouderen tegelijkertijd met de influenzavaccinatie zou worden gegeven, waren efficiëntievoordelen te behalen. Onder de aanname dat voor de verstrekking van het pneumokokkenvaccin geen extra (consult)kosten in rekening worden gebracht (overeenkomstig de huidige tariefbeschikking van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg),18 kan worden berekend dat de kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie van alle ouderen van 65-69 jaar daalt van ƒ 14.640,- tot ƒ 7400,- per gewonnen levensjaar. De kosteneffectiviteit van vaccinatie van alle ouderen boven 65 jaar bedraagt in dat geval ƒ 560,- per gewonnen levensjaar.
Beschouwing
De kosteneffectiviteit met betrekking tot pneumokokkenvaccinatie van personen in de leeftijdsklasse 55-59 jaar is verrassend hoog (ƒ 78.000,- per gewonnen levensjaar), en zal door sommigen als kostenineffectief worden beschouwd. Met het oplopen van de leeftijd neemt de aantrekkelijkheid van vaccinatie toe. De kosteneffectiviteit van vaccinatie van alle ouderen in de leeftijdsklasse 65-69 jaar (ƒ 14.600,- per gewonnen levensjaar) is vergelijkbaar met die van bestaande preventieve medische interventies, zoals het bevolkingsonderzoek naar het voorkómen van borstkanker (ƒ 6000,-per gewonnen levensjaar),19 screening op hepatitis B bij zwangere vrouwen (ƒ 8500,- per gewonnen levensjaar),20 of op cervixcarcinoom (ƒ 29.000,- per gewonnen levensjaar).21 Vaccinatie van personen met chronische longziekte of chronische hartziekte in de leeftijdsklasse 55-64 jaar en van personen met diabetes mellitus in de leeftijdsklasse 65-74 jaar blijkt economisch gezien even aantrekkelijk als de genoemde interventies. Vanwege de dalende kosteneffectiviteit bij het stijgen van de leeftijd zouden personen ouder dan 65 jaar en patiënten met chronische hartziekte of chronische longziekte ouder dan 55 jaar voor vaccinatie in aanmerking kunnen komen.
De doelgroep van het influenzaprogramma bestaat uit alle personen in Nederland van 65 jaar en ouder (afgezien van de patiënten in specifieke risicogroepen); dit komt overeen met de doelgroep die op grond van ons onderzoek aanbevolen kan worden voor pneumokokkenvaccinatie. Indien rekening wordt gehouden met de kostenvoordelen van gelijktijdige toediening van beide vaccins, geeft pneumokokkenvaccinatie van alle ouderen boven 65 jaar bijna een kostenbesparend beeld.
De resultaten waren gevoelig voor veronderstellingen met betrekking tot de incidentie van pneumokokkenpneumonieën. Helaas bestaat er nog geen duidelijk inzicht in het aantal pneumonieën veroorzaakt door pneumokokken. Indien men de incidentie bij de huisarts vergelijkt met het aantal ziekenhuisopnamen, zijn de doorverwijspercentages vergelijkbaar met die welke elders zijn gerapporteerd.1822 De resultaten waren ook gevoelig voor aannamen met betrekking tot de werkzaamheid en de duur van bescherming door vaccinatie. Dit is een belangrijk aspect, omdat de werkzaamheid en de immuniteitsduur alleen nog maar zijn aangetoond in patiëntcontroleonderzoeken en gerandomiseerde klinische trials geen bewijs hebben geleverd.8
In ons onderzoek werden behalve de kosten van de directe toediening van het vaccin geen kosten opgenomen met betrekking tot de implementatie van de strategie, zoals kosten van controle van uitvoering en bewaking van veiligheid en effectiviteit van het programma. Deze kosten kunnen ertoe leiden dat de kosteneffectiviteit in werkelijkheid hoger uitvalt. De ratio kan in werkelijkheid ook lager uitvallen, ten eerste doordat in de analyse alleen het beschermend effect van vaccinatie tegen buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonieën is opgenomen, hoewel een aanzienlijk deel van het aantal pneumonieën die behandeld worden in het ziekenhuis ook ontstaat in het ziekenhuis. Ten tweede werden als schatting van de verblijfsduur in het ziekenhuis en de mortaliteit van patiënten met een pneumokokkenpneumonie gegevens gebruikt die betrekking hadden op patiënten met een pneumonie in het algemeen. Omdat pneumokokkenpneumonie ernstiger kan verlopen, kan in dit model het effect van vaccinatie op de mortaliteit en de behandelkosten in het ziekenhuis onderschat zijn. Ten derde is alleen het beschermende effect van het vaccin ten aanzien van pneumonie opgenomen in de analyse, terwijl vaccinatie ook meningitis bij ouderen kan voorkómen.
Amerikaanse richtlijnen adviseren vijfjaarlijkse revaccinatie met pneumokokkenvaccin vanaf de leeftijd van 65 jaar.5 Indien dezelfde aannamen ten opzichte van variabelen en effectiviteit gehandhaafd blijven, zullen dezelfde veranderingen in medische kosten en gezondheidseffecten optreden bij revaccinatie als bij een eerste vaccinatie. Dit betekent dat de door ons gevonden kosteneffectiviteit ook van toepassing zal zijn op de strategie van revaccinatie.
Onlangs is uit een gelijksoortig onderzoek voor de Belgische situatie gebleken dat vaccinatie van alle ouderen boven de leeftijd van 65 jaar vanuit economisch gezichtspunt meer dan verantwoord is.23 Voor Nederland komen wij tot dezelfde conclusie.
Literatuur
Bruyn GAW, Furth R van. Pneumococcal polysaccharidevaccines: indications, efficacy and recommendations. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis 1991;10:897-910.
SIG Zorginformatie. Landelijke Medische Registratie 1994.Utrecht: SIG Coöperatie UA, 1994.
Bohte R, Furth R van, Broek PJ van den. Aetiology ofcommunity-acquired pneumonia: a prospective study among adults requiringadmission to hospital. Thorax 1995;50:543-7.
Gezondheidsraad. Advies inzake pneumococcen-immunisatie.Publicatienr 198214. Den Haag: Gezondheidsraad, 1982.
Centers for Disease Control and Prevention. Prevention ofpneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee onimmunization practices (ACIP). MMWR 1997;46:7-10.
Sisk JE. Riegelman RK. Cost effectiveness of vaccinationagainst pneumococcal pneumonia: an update. Ann Intern Med1986;104:79-86.
Hager HL, Woolley TW, Berk SL. Review of recentpneumococcal infections with attention to vaccine and nonvaccine serotypes.Rev Infect Dis 1990;12:267-72.
Fiebach N, Beckett W. Prevention of respiratory infectionsin adults. Influenza and pneumococcal vaccines. Arch Intern Med 1994;154:2545-57.
Gable CB, Holzer SS, Engelhart L, Friedman RB, Smeltz F,Schroeder D, et al. Pneumococcal vaccine. Efficacy and associated costsavings. JAMA 1990;264:2910-5.
Velden J van der, Bakker DH de, Claessens AAMC,Schellevis FG. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in dehuisartspraktijk. Basisrapport: morbiditeit in de huisartsenpraktijk.Utrecht: Nederlands Instituut voor onderzoek van deeerstelijnsgezondheidszorg, 1991.
MacFarlane JT. The clinical impact of pneumococcaldisease. In: Mayon-White RT, editor. The clinical impact of pneumococcaldisease and strategies for its prevention. Londen: The Royal Society ofMedicine Press, 1995:9-17.
Research Committee of the British Thoracic Society andthe Public Health Laboratory Service. Community-acquired pneumonia in adultsin British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality,prognostic factors and outcome. Q J Med New Series 1987;62:195-220.
Ortqvist A, Hedlund J, Grillner L, Jalonen E, Kallings I,Leinonen M, et al. Aetiology, outcome and prognostic factors incommunity-acquired pneumonia requiring hospitalization. Eur Respir J 1990;3:1105-13.
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).Overlevingstafels naar leeftijd en geslacht (life tables by age and sex).Voorburg: CBS, Hoofdafdeling bevolkingsstatistieken, 1992.
Beck JR, Pauker SG, Gottlieb JE, Klein K, Kassirer JP. Aconvenient approximation of life expectancy (the ‘DEALE’). II.Use in medical decision-making. Am J Med 1982;73:889-97.
Farmacotherapeutisch kompas 1995. Medische farmaceutischevoorlichting. Amstelveen: Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van deZiekenfondsraad, 1995.
Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG).Scenario-onderzoek chronische ziektes. Rijswijk: STG, 1991.
Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG).Tariefbeschikking 1997 krachtens artikel 17b lid 3 Wet TarievenGezondheidszorg. Utrecht: COTG, 1996.
Koning HJ de, Ineveld BM van, Oortmarssen GJ van, Haes JCde, Collette HJ, Hendriks JH, et al. Breast cancer screening andcost-effectiveness; policy alternatives, quality of life considerations andthe possible impact of uncertain factors. Int J Cancer1991;49:531-7.
Martens LL. De kosten-effectiviteit van screening vanzwangeren op hepatitis B (the cost-effectiveness of hepatitis B screening ofpregnant women). Tijdschr Soc Geneeskd 1989;67:379-82.
Koopmanschap MA, Lubbe KT, Oortmarssen GJ van, Agt HMvan, Ballegooijen M van, Habbema JK. Economic aspects of cervical cancerscreening. Soc Sci Med 1990;30:1081-7.
Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van hetTransitieproject. Lelystad: Meditekst, 1991.
Lombaert G, Graeve D de, Goossens H. Een economischeevaluatie van het pneumokokkenvaccin voor België. Intern rapportD19971169342. Antwerpen: Studiecentrum voor Economisch enSociaal Onderzoek, 1997.
(Geen onderwerp)
Utrecht, november 1997,
Hoewel Baltussen et al. op zorgvuldige wijze hun analyse hebben opgezet en gepresenteerd, is er een aantal redenen waarom nog niet geconcludeerd kan worden dat pneumokokkenvaccinatie van alle 65-plussers kosteneffectief is (1997:2188-92).
In hun model wordt geen rekening gehouden met de huidige hoge influenzavaccinatiegraad in de genoemde risicogroepen (70%). Een deel van het totale aantal pneumonieën wordt daarmee reeds voorkomen.1 Uit het artikel wordt niet direct duidelijk welk doel ten grondslag ligt aan de gepresenteerde kosteneffectiviteitsanalyse, maar de vraag zou moeten worden beantwoord of vanuit maatschappelijk perspectief pneumokokkenvaccinatie meerwaarde heeft naast de influenzavaccinatie. Daartoe zouden in een incrementele analyse de opties (a) influenzavaccinatieprogramma en (b) een gecombineerd influenza- en pneumokokkenvaccinatieprogramma moeten worden vergeleken.2
De variatie in de effectmaat is zeer groot: ƒ 560,‐ tot ƒ 38.000,‐ per bespaard levensjaar (zelfs tot ƒ 60.000,‐ zoals beschreven in het eerder verschenen rapport van Baltussen et al.).3 Het blijft daarmee onduidelijk of het gaat om een goedkope of dure preventiemaatregel. De grote variatie in de kosten blijkt veroorzaakt te worden door de onzekerheid omtrent (a) vaccinatie-effectiviteit, (b) incidentie van pneumokokkenpneumonieën, (c) beschermingsduur en (d) kosten van de vaccinatie.
Ten eerste is het beschikken over een valide schatting van de vaccinatie-effectiviteit in de genoemde risicogroepen een essentiële voorwaarde voor een kosteneffectiviteitsanalyse. De auteurs baseren de schatting op enkele niet-experimentele onderzoeken, terwijl een meta-analyse van 9 experimentele onderzoeken de hypothese van reductie van alle pneumonieën en sterfte door vaccinatie niet ondersteunt.4 Het is aannemelijk dat informatie- en selectiebias in niet-experimentele onderzoeken een grotere rol spelen dan in een experiment waarbij de interventie aselect wordt toegewezen.5 Onlangs publiceerden Koivula et al. de resultaten van een experimenteel onderzoek,6 waarin werd gesuggereerd dat pneumokokkenvaccinatie effectief was bij het voorkómen van pneumonieën bij oudere patiënten met medische risicofactoren. Ook in hun onderzoek wordt echter niet duidelijk of de kans op (registratie van) een pneumonie gelijk is voor de gevaccineerde groep en de controlegroep.
Ten tweede berusten de schattingen van Baltussen et al. van de incidentie van pneumokokkenpneumonie in de huisartspraktijk en het ziekenhuis op aannamen. Accurate data zijn momenteel niet beschikbaar.
Ten derde zijn onderzoeken naar de beschermingsduur niet uitgevoerd in de genoemde risicogroepen, maar er zijn wel aanwijzingen dat de (in)directe protectie bij ouderen sneller afneemt dan bij de gezonde volwassen bevolking.
Ten vierde zijn de gepresenteerde directe kosten van de vaccinatie een nadere discussie waard, daar aan het kostendeel buiten de vaccinatie zelf wordt voorbijgegaan.2 De aanzienlijke kosten die gemaakt moeten worden binnen de gezondheidszorg om de huisarts programmatische preventie van pneumokokkeninfecties te laten uitvoeren, zijn niet opgenomen in de kostenberekening.
Tenslotte willen wij er nog op wijzen dat de mate van therapietrouw van de patiënt niet in de kosteneffectiviteitsanalyse wordt betrokken. De deelname aan vaccinatie van ouderen is waarschijnlijk laag (60-80%), hetgeen mogelijk een negatieve invloed heeft op de kosteneffectiviteitsratio.
De introductie van pneumokokkenvaccinatie in de huisartspraktijk waarbij alle ouderen worden gevaccineerd, zal ieder jaar ongeveer 8-10 miljoen gulden kosten. Daarom zou het preventieve gezondheidszorgbeleid in Nederland gebaat zijn bij een valide onderbouwing door middel van een experimenteel onderzoek waarbij de kosteneffectiviteit van een gecombineerd pneumokokken- en influenzavaccinatieprogramma ten opzichte van het huidige influenzavaccinatieprogramma in risicogroepen betrouwbaar kan worden vastgesteld.
Hak E, Essen GA van, Buskens E, Stalman WAB, Melker RA de. Is immunising all chronic lung patients in the community against influenza cost-effective? Evidence from a general practice-based clinical prospective cohort study in Utrecht, the Netherlands. J Epidemiol Community Health [ter perse].
Haddix AC, Teutsch SM, Shaffer PA, Dunet DO, editors. Prevention effectiveness. A guide to decision analysis and economic evaluation. New York: Oxford University Press, 1996.
Baltussen R, Ament A, Leidl R. Econometric aspects of vaccinating the elderly against pneumococcia. Rapport 96.01. Maastricht: Universiteit van Maastricht, vakgroep Beleid, Economie en Organisatie van Zorg, 1996.
Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Meffe F, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:2666-77.
Grobbee DE, Hoes AW. Confounding and indication for treatment in evaluation of drug treatment for hypertension. BMJ 1997;315:1151-4.
Koivula I, Sten M, Leinonen M, Mäkelä PH. The efficacy of pneumococcal vaccine in the elderly. A randomised, single-blind population-based trial. Am J Med 1997;103:281-9.
(Geen onderwerp)
Groningen, november 1997,
Het artikel van Baltussen et al. verdient enige kritische kanttekeningen (1997:2188-92). Pneumokokkenvaccinatie is tot heden enkel zinvol gebleken bij het voorkómen van bacteriëmie en niet bij de preventie van pneumonie.1 In de recente literatuur kan de ‘algemene opinie dat het vaccin ook werkt bij niet-bacteriëmische pneumokokkenpneumonieën’ niet gestaafd worden.
Het is bekend dat er verschillende serotypen pneumokokken pathogeen zijn in verschillende landen. Voorzover bekend ontbreken gegevens over de pathogene serotypen in Nederland. Ook is onbekend hoe de immuunstatus, in dit geval de antipneumokokkentiter, is in de bevolking van Nederland en specifiek in de te vaccineren groep. Aannamen over de effectiviteit van het vaccin in Nederland zijn derhalve op veronderstellingen gebaseerd en niet gevalideerd. Daarnaast wordt de verminderd gevoelige pneumokok in Nederland slechts sporadisch aangetroffen, in tegenstelling tot de bevindingen in de ons omringende landen. Ook dit maakt grootscheepse vaccinatie hier minder zinvol.
Pneumokokkenvaccinatie bij COPD-patiënten is waarschijnlijk beperkt effectief.2 Daarnaast is het niet bekend of patiënten die immuun zijn voor pneumokokkeninfecties daardoor minder frequent infecties doormaken of dat er enkel een verschuiving in de pathogene micro-organismen wordt waargenomen. Mocht dit laatste het geval zijn, dan moge duidelijk zijn dat de kosteneffectiviteit afneemt omdat verschuiving van morbiditeit en wellicht sterfte ten gevolge van interventie ook in een kosteneffectiviteitsanalyse opgenomen zou moeten zijn.
Bij grootscheepse en kostbare vaccinatieprogramma's zouden dezelfde criteria moeten gelden als bij de introductie van nieuwe geneesmiddelen: pas na gebleken werkzaamheid en toegevoegde waarde in uitgebreide klinische trials kunnen ze voor gebruik worden geregistreerd. Derhalve zijn trials met pneumokokkenvaccinatie in Nederland aangewezen, maar geen grootscheepse vaccinatie, dit in tegenstelling tot wat de industrie ons wil laten geloven.
Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46(RR-8):1-24.
Musher DM, Luchi MJ, Watson DA, Hamilton R, Baughn RE. Pneumococcal polysaccharide vaccine in young adults and older bronchitics: determination of IgG responses by ELISA and the effect of adsorption of serum with non-type-specific cell wall polysaccharide. J Infect Dis 1990;161:728-35.
(Geen onderwerp)
Maastricht, december 1997,
De opmerking van collega Hak et al. dat de kosteneffectiviteit van vaccinatie van allen ouder dan 65 jaar kan oplopen tot ƒ 38.000,‐ en zelfs tot ƒ 60.000,‐ per bespaard levensjaar berust op een verkeerde interpretatie van onze resultaten. Deze gegevens hebben enkel betrekking op de ouderen in de leeftijdsklasse 65-69 jaar. Een analyse van allen ouder dan 65 jaar omvat ook de hogere leeftijdsklassen, voor wie de kosteneffectiviteit van vaccinatie aantrekkelijker is. De kosteneffectiviteit van vaccinatie van allen ouder dan 65 jaar bedraagt, afhankelijk van de aannamen, maximaal ƒ 36.000,‐ per gewonnen levensjaar.
Hak et al. stellen dat de vraag zou moeten luiden of pneumokokkenvaccinatie meerwaarde heeft boven influenzavaccinatie en menen dat deze vraag beantwoord zou moeten worden door een gecombineerd influenza- en pneumokokkenvaccinatieprogramma te vergelijken met het bestaande influenzavaccinatieprogramma. Graag willen wij erop wijzen dat onze analyse uitgevoerd is vóór de introductie van de influenzavaccinatie voor allen ouder dan 65 jaar en dat deze vraag op dat moment niet aan de orde was. Toch menen wij, doordat wij pneumokokkenvaccinatie als een zelfstandige interventie hebben beschouwd, dat deze vraag in ons artikel ten dele wordt beantwoord. Wel is er een aantal factoren waardoor de kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie door de invoering van influenzavaccinatie wordt beïnvloed; die moeten nog nader bestudeerd worden. De eerste indruk van de kostenvoordelen van een gecombineerd influenza- en pneumokokkenvaccinatieprogramma is reeds beschreven in ons artikel. Hieruit bleek dat, wanneer deze kostenvoordelen worden opgenomen in de analyse, de kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie van allen ouder dan 65 jaar ƒ 560,‐ per gewonnen levensjaar bedraagt. In ons onderzoek zijn wij niet ingegaan op de relatie tussen de twee vaccinaties met betrekking tot het voorkómen van de infecties. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer eenvijfde deel van alle ziekenhuisopnamen voor pneumonieën verband houdt met influenza.1 Dit betekent dat een aantal ziekenhuisopnamen voor pneumokokkenpneumonieën voorkomen kan worden door influenzavaccinatie. Door dit aspect zal de gezondheidswinst van pneumokokkenvaccinatie wanneer deze wordt aangeboden in een gecombineerd programma met influenzavaccinatie, lager zijn dan wanneer die als zelfstandig programma wordt aangeboden.
Een eventuele lage therapietrouw van patiënten heeft in ons model geen invloed omdat kosten en effecten per gevaccineerd individu worden berekend. Wij hebben naast de kosten van vaccinatie geen programmakosten opgenomen zoals kosten van voorlichtingscampagnes. Indien deze kosten gelijk zijn aan de kosten zoals geschat voor het influenzavaccinatieprogramma (jaarlijks 2 miljoen gulden),2 dan zal dat gezien de grootte van de doelgroep de kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie slechts in geringe mate beïnvloeden. Daarnaast willen wij graag benadrukken dat in ons model de veronderstellingen zo zijn gedefinieerd dat de resultaten een relatief onaantrekkelijk beeld geven van de werkelijke kosteneffectiviteit. Zo zijn bijvoorbeeld onze schattingen van de kosten van een verpleegdag (ƒ 450,‐) erg laag in vergelijking met deze kosten opgenomen in het onderzoek over de kosteneffectiviteit van influenzavaccinatie (ƒ 1162,‐).2
Collega Van den Berg stelt dat er geen recente gegevens bekend zijn omtrent de serotypen die in Nederland een pneumonie veroorzaken. Wij zijn wel geïnformeerd omtrent de serotypen die meningitis en een bacteriëmie veroorzaken.3 Hieruit blijkt dat een groot aantal van deze serotypen in het vaccin voorkomt. Verandering in het spectrum van de serotypen in de bevolking door vaccinatie is theoretisch mogelijk, maar niet erg waarschijnlijk. Indien dit op de lange duur het geval zou zijn, dan zal de samenstelling van het vaccin moeten worden aangepast.
Zoals Van den Berg opmerkt, heeft experimenteel onderzoek de beschermende werking van het vaccin inderdaad slechts aangetoond voor pneumokokkenpneumonieën met een bacteriëmie. De meeste ernstige pneumokokkenpneumonieën zullen echter vaak gepaard gaan met een kortdurende bacteriëmie, alhoewel dit bacteriologisch vaak niet wordt vastgesteld doordat de patiënt thuis al met antibiotica werd behandeld en (of) doordat bij opname geen bloedkweek werd verricht. Hierdoor zijn in de literatuur zeer wisselende percentages voor de beschermende werking van vaccinatie vermeld. In observationeel onderzoek onderscheidden Shapiro et al. patiënten met een hoog risico, een matig verhoogd risico (onder anderen patiënten met COPD, diabetes mellitus en chronisch hartfalen) en een laag risico (personen ouder dan 55 jaar zonder onderliggende aandoening) voor een ernstige pneumokokkeninfectie.4 5 Bij de laatste twee categorieën is de beschermende werking van het vaccin tegen pneumokokkenpneumonie ongeveer 70%. Anderen rapporteerden percentages in dezelfde orde van grootte.67 Daar ouderen vaak personen zijn met een matig verhoogd risico, hebben wij onze kosteneffectiviteitsanalyse tot deze groep beperkt. Gegevens over antilichaamtiters bepaald voor (en eventueel na) vaccinatie, zoals Van den Berg suggereert, geven geen indicaties omtrent bescherming en zijn hoogstens surrogaatindicatoren.
Wij zijn het ermee eens dat het artikel geen onomstotelijk bewijs heeft geleverd dat pneumokokkenvaccinatie van 65-plussers kosteneffectief is. Daarvoor zouden in het bijzonder de veronderstellingen over vaccinatie-effectiviteit en beschermingsduur onderbouwd moeten worden met resultaten van experimenteel onderzoek. Het grote aantal personen dat hierin moet worden betrokken om een betrouwbare analyse te kunnen verrichten en de lange duur van de follow-up om de bescherming aan te tonen (vele jaren), maken een dergelijk onderzoek bijzonder duur. In ons onderzoek hebben wij in een gevoeligheidsanalyse echter de veronderstellingen over werkzaamheid en beschermingsduur gevarieerd om een indruk te krijgen van de invloed hiervan op de kosteneffectiviteit. De resultaten geven een dusdanig beeld dat wij menen te mogen stellen dat onze analyse wordt gekenmerkt door een relatief geringe mate van onzekerheid.
Baltussen RMPM, Reinders A, Sprenger MJW, Postma MJ, Jager JC, Ament AJHA, et al. Estimating influenza-related hospitalisation in the Netherlands. Epidemiol Infect [ter perse].
Reinders A, Postma MJ, Govaert TM, Sprenger MJ. Kosteneffectiviteit van influenzavaccinatie in Nederland. [LITREF JAARGANG="1997" PAGINA="93-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:93-7.[/LITREF]
Bacterial meningitis in the Netherlands. Annual report of the Netherlands Reference Laboratory for bacterial meningitis (RIVM/ UvA). Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1995.
Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, Schroeder D, Parcells V, Margolis A, et al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccharide vaccine. N Engl J Med 1991;325:1453-60.
Shapiro ED, Clemens JD. A controlled evaluation of the protective efficacy of pneumococcal vaccine for patients at high risk of serious pneumococcal infections. Ann Intern Med 1984;101:325-30.
Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Meffe F, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:2666-77.
Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, Lipman HB, Broome CV, Facklam RR. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA 1993;270:1826-31.