Farmaco-economische aspecten van vaccinatie tegen invasieve pneumokokkeninfecties bij 65-plussers; literatuuroverzicht van kosteneffectiviteitsanalysen

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 838 en 850.

Farmaco-economische evaluatie van infectieziektenpreventie staat in de belangstelling. Daarbij vormen vaccinatieprogramma's één van de interessegebieden.1 Zo was de beslissing in 1996 om alle Nederlandse 65-plussers het influenzavaccin aan te bieden (en te vergoeden) mede gebaseerd op een gunstige uitkomst van een kosteneffectiviteitsanalyse met een computermodel.2 Huidige discussies omtrent het ouderenvaccinatieprogramma in Nederland betreffen met name een eventuele uitbreiding met het vaccin tegen de pneumokokken (Streptococcus pneumoniae). De Gezondheidsraad werkt momenteel op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan een actualisering van het advies uit 1982 ten aanzien van personen die tegen pneumokokken gevaccineerd zouden moeten worden.3

Pneumokokkeninfecties komen veel voor bij ouderen. In de VS worden per jaar meer dan 50 infecties per 100.000 65-plussers geregistreerd.4 Pneumonie is de meest voorkomende manifestatievorm bij volwassenen. Bij 20 van de pneumokokkenpneumonieën volgt een invasieve infectie, te diagnosticeren door isolatie van S. pneumoniae uit bloed of andere normaal steriele media. De meest voorkomende vormen van invasieve infecties zijn bacteriëmie (80-90 van de invasieve infecties) en meningitis. De sterfte onder ouderen met een invasieve infectie is 15-40.4 Een invasieve infectie betekent een grote belasting van de gezondheidszorg doordat deze meestal tot ziekenhuisopname leidt.

Voor de preventie van invasieve pneumokokkeninfecties is een 23-valent polysacharidevaccin beschikbaar, dat geregistreerd is voor personen ouder dan 2 jaar. Vaccinatie levert gezondheidswinst en voorkomt behandelingskosten. Een kosteneffectiviteitsanalyse gaf aan dat vaccinatie in de VS mogelijk kostenbesparend is door preventie van kosten voor bacteriëmieën.5 In diverse Europese landen en de VS wordt het vaccin aanbevolen voor alle 65-plussers.4 6 Voor Nederland wordt het vaccin uitsluitend aanbevolen voor specifieke groepen, zoals splenectomiepatiënten.3 Het huidige gebruik van het 23-valente vaccin is dan ook laag in Nederland, hoewel het vaccin al sinds 1984 geregistreerd is. Circa 3000 doses werden per jaar verkocht gedurende de periode 1994-96.6 Op basis van regionale apotheekgegevens in het noorden van het land konden wij schatten dat minder dan 1 van de 65-plussers in dit deel van Nederland gevaccineerd werd tijdens de periode 1994-1998 (bron: Interactie Databank van GUIDE/GRIP).7

In een eerdere studie in het Tijdschrift werd gerapporteerd dat pneumokokkenvaccinatie voor 65-plussers een gunstige kosteneffectiviteit heeft – te weten circa € 1400,– per gewonnen levensjaar.8 Hierbij veronderstelde men dat het vaccin tevens beschermt tegen niet-invasief verlopende infecties, zoals diverse pneumokokkenpneumonieën. Een beschermend effect bij niet-invasieve infecties is echter discutabel.4 9 10 Daarom zou deze studie de baten van vaccinatie overschat kunnen hebben.

In een recente studie bepaalden wij de kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie bij 65-plussers in Nederland rekening houdend met uitsluitend een beschermend effect op invasieve infecties.11 De uitkomst daarvan gaf dan ook een aanzienlijk minder gunstig kosteneffectiviteitsprofiel te zien van € 10.100,– per gewonnen levensjaar.

Naast verschillen in Nederland, worden er ook internationaal verschillende uitkomsten gerapporteerd bij kosteneffectiviteitsanalysen van pneumokokkenvaccinatie voor ouderen. Deze zijn ten dele te herleiden tot het wel/niet includeren van niet-invasieve infecties, maar soms spelen ook verschillen in andere cruciale parameters in de kosteneffectiviteitsanalyse een rol.

In dit artikel geven wij een overzicht van gepubliceerde kosteneffectiviteitsanalyses over pneumokokkenvaccinatie voor ouderen. Hierbij beperken wij ons tot de kosteneffectiviteit door bescherming tegen invasieve infecties. Wij hopen met dit artikel bij te dragen tot verdere onderbouwing van de besluitvorming rond deze vaccinatie.

methode

Wij verrichtten een literatuurzoekactie in Medline (1980-2000) met als zoektermen: ‘pneumococcal’ en ‘vaccine’ in combinatie met ‘costs’ of ‘economics’. Ook werden aan de hand van de referentielijsten van de gevonden artikelen extra publicaties gezocht. Verdere selectie gebeurde aan de hand van 4 criteria: (a) publicatie van de studie in het Nederlands of Engels; (b) de studie betrof een kosteneffectiviteitsanalyse;12 (c) rapportage liet aparte berekening van kosteneffectiviteit ter voorkoming van invasieve infecties toe; (d) de onderzochte groep betrof (onder anderen) 65-plussers.

De geselecteerde studies werden aan de hand van 5 aspecten geëvalueerd: (a) nettokosten per gewonnen levensjaar; (b) incidentie van invasieve pneumokokken bij ouderen; (c) sterfte bij invasieve pneumokokkeninfectie; (d) effectiviteit van het vaccin ter voorkoming van invasieve pneumokokkeninfecties; (e) de kosten van het vaccin en toediening (vaccinatiekosten).

Conform de recente richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek van het College voor zorgverzekeringen (CVZ)13 werd tevens aandacht besteed aan subgroepspecifieke schattingen en gevoeligheidsanalyse van de kosteneffectiviteit. Dit betrof analyse van specifieke leeftijdscategorieën binnen de groep van 65-plussers en effecten van variatie in cruciale aannamen (jaarlijkse incidentie, sterfte, effectiviteit en vaccinatiekosten).

resultaten

Geselecteerde studies

Wij vonden 5 studies waarbij de analyse uitsluitend invasieve infecties betrof,5 11 14 of de rapportage afzonderlijke schatting van de kosteneffectiviteit voor uitsluitend voorkómen van invasieve infecties toeliet (tabel).15 16 Deze 5 studies betroffen het 23-valente vaccin. Eerdere kosteneffectiviteitsanalysen betroffen soms het 14-valente vaccin, waarbij echter geen onderscheid gemaakt was tussen invasieve en niet-invasieve infecties.17 Op 2 analysen waren recentelijk aanvullende analysen verricht.18 19 Deze publicaties worden bij onze beschouwing van de originele artikelen betrokken.

Alle geselecteerde analysen namen de directe baten van voorkómen ziekenhuiskosten wegens opname voor invasieve pneumokokkeninfecties mee. De Spaanse analyse uit 1996 betrof vaccinatie van 60-plussers, waarbij men tevens indirecte baten van voorkómen productieverlies includeerde voor 11 van de 60-plussers die nog werkzaam waren.14 De overige geselecteerde studies beperkten zich tot vaccinatie van 65-plussers en uitsluitend directe baten. In alle geselecteerde studies werd een analyseperiode gehanteerd die correspondeerde met de aangenomen werkingsduur van het vaccin van tenminste 5 jaar.

Zoals gerapporteerd in een meta-analyse werden er zelden bijwerkingen gevonden van het 23-valente pneumokokkenvaccin.20 In geen van de door ons geselecteerde studies waren dan ook relevante kosten voor dit aspect opgevoerd. Tevens werden in geen van de studies effecten geïncludeerd van pneumokokkenvaccinatie op antibioticagebruik.

Vergelijking van studies

De kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie voor ouderen verschilde in de geselecteerde studies van kostenbesparend tot bijna € 33.000,– per gewonnen levensjaar (zie de tabel).

De tabel toont tevens de relevante uitgangspunten van de geselecteerde studies. De incidentie varieerde van circa 30 invasieve infecties per 100.000 ouderen in Schotland en Frankrijk tot 60 voor Spanje. Sterfte varieerde van bijna 12 voor Zweden tot bijna 40 voor Schotland. De studies vertoonden grote overeenstemming ten aanzien van de aangenomen gemiddelde effectiviteit van het vaccin: circa 65. Verder vertoonden de studies verschillen ten aanzien van de vaccinatiekosten per persoon en de disconteringsvoet.

Discontering voor tijdsvoorkeur had een gering effect op de kosteneffectiviteit wegens de relatief korte duur van bescherming (circa 5 jaar). De vaccinatiekosten hadden een grote invloed op de kosteneffectiviteit: lage vaccinatiekosten resulteerden in kostenbesparing voor de VS en relatief lage nettokosten per gewonnen levensjaar voor Canada. De kostenbesparing voor Spanje hing samen met de hoogste incidentie voor invasieve infecties van alle geselecteerde studies en de baten van voorkómen productieverlies bij 60-64-jarigen.14 De andere studie voor Spanje en die voor Nederland kwamen op een schatting van de kosteneffectiviteit die rond de circa € 10.000,– lag.11 16 Beide studies hanteerden een incidentie die voor de geïncludeerde Europese landen relatief hoog was. Bij de overige studies was de incidentie bij benadering in het bereik 30-35 per 100.000 met vaccinkosten rond € 15,– (behalve België: € 24,50).16 18 Bij deze studies was de sterfte doorslaggevend voor de kosteneffectiviteit: een nog betrekkelijk gunstige kosteneffectiviteit voor België, Frankrijk en Schotland en een aanzienlijk slechtere kosteneffectiviteit voor Zweden. In de studies voor Nederland en België hanteerde men relatief hoge kosten per vaccinatie, ten dele veroorzaakt door inclusie van de apothekersvergoeding per recept.11 16 18

Subgroepanalysen

In plaats van algemene vaccinatie van 65-plussers zouden ook specifieke subgroepen van ouderen geselecteerd kunnen worden voor het vaccinatieadvies. Figuur 1 toont subgroepanalysen voor leeftijdspecifieke vaccinatiestrategieën uit de Nederlandse studie.11 De kosteneffectiviteit van vaccinatie was niet significant verschillend voor de groepen 65-74 jaar en 75-84 jaar. De aanzienlijk minder goede kosteneffectiviteit voor 85-plussers was te verklaren door de afnemende effectiviteit van het vaccin en afnemende resterende levensverwachting bij stijgende leeftijd.

Gevoeligheidsanalyse

Voor de Nederlandse studie was een gevoeligheidsanalyse verricht naast de basisanalyse (€ 10.100,– per gewonnen levensjaar).11 Deze leerde dat veranderingen van 25 in de beschouwde variabelen leidden tot veranderingen in de kosteneffectiviteitsratio van 16-42 ten opzichte van de basisanalyse (figuur 2). Variatie in de effectiviteit had de grootste impact in deze gevoeligheidsanalyse.

beschouwing en conclusie

Uit de gevoeligheidsanalyse bleek dat de effectiviteit van het vaccin mogelijk de cruciaalste aanname is bij kosteneffectiviteitsanalyse van pneumokokkenvaccinatie ter preventie van invasieve infectie. Van de 5 geselecteerde studies baseerden 4 deze aanname op hetzelfde patiënt-controleonderzoek,21 terwijl de Spaanse studie14 was gebaseerd op een meta-analyse.20 De bevindingen geven een beeld van dalende vaccineffectiviteit met toenemende leeftijd en naarmate het vaccin langer geleden was toegediend.

In de literatuur bestaat onenigheid over de mate van bescherming van het pneumokokkenvaccin tegen invasieve infecties.22-25 Tegenstrijdige publicaties bevestigen de behoefte aan een systematische review van het beschikbare bewijs voor de effectiviteit van het pneumokokkenvaccin.

Geschatte kostenbesparingen en ook nettokosten per gewonnen levensjaar beneden € 5000,– rechtvaardigen invoering van pneumokokkenvaccinatie voor ouderen in de betreffende landen (Spanje, VS en Canada).5 14 15 Kosteneffectiviteit beneden € 5000,– valt immers beneden iedere drempelwaarde die ooit voor westerse landen gedefinieerd is.26-28 De drempelwaarde voor acceptabele kosteneffectiviteit verschilt tussen landen en in de tijd en hangt samen met de mogelijkheden voor een maatschappij de additionele kosten van een nieuwe gezondheidszorgtechnologie te dragen. Zo'n drempelwaarde is voor Nederland recentelijk gedefinieerd in het kader van de consensus Cholesterol, waarbij er impliciet van uit werd gegaan dat deze behandeling bij specifieke groepen niet meer dan circa € 20.000,– mocht kosten per gedisconteerd gewonnen levensjaar.29 De kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie in de Nederlandse studie is beneden deze drempelwaarde.11

In geen enkele geselecteerde studie was hervaccinatie meegenomen. Antistofspiegels zijn echter 5 jaar na vaccinatie beneden niveaus die afdoende bescherming bieden. Hervaccinatie zou dus 5 jaar na initiële vaccinatie overwogen kunnen worden en de kosteneffectiviteit daarvan moet worden geanalyseerd.30

De studie voor Nederland was gebaseerd op analyse van ziekenhuisgegevens voor invasieve pneumokokkeninfecties over de periode 1995-1997. Sindsdien is conform het advies van de Gezondheidsraad de dekkingsgraad van het influenzavaccin onder 65-plussers aanzienlijk verhoogd.31 32 Deze bredere verspreiding van het influenzavaccin onder ouderen heeft mogelijk consequenties voor de schatting van de nettokosten per gewonnen levensjaar bij pneumokokkenvaccinatie. Mogelijk wordt een deel van de pneumonieën – die potentieel kunnen verergeren tot een invasieve infectie – reeds voorkómen door influenzavaccinatie.33 Een inschatting van de potentiële effecten van influenzavaccinatie op de incidentie van pneumokokkeninfecties, de complicaties en de kosteneffectiviteit is van groot belang en vereist een heranalyse van de recentste jaren met het Nederlandse kosteneffectiviteitsmodel.11 Tenslotte zou men bij toekomstige studies ook de effecten van vaccinatie op antibioticagebruik in de analyse kunnen betrekken.

Wij concluderen op basis van de internationale literatuur over de farmaco-economie van pneumokokkenvaccinatie bij ouderen dat de kosteneffectiviteit ter preventie van invasieve infectie varieert van kostenbesparend tot meer dan € 30.000,– per gewonnen levensjaar. De geschatte kosteneffectiviteit voor Nederland geeft geen kostenbesparing aan, echter de kosten per gewonnen levensjaar worden geschat op een bedrag dat als acceptabel kan worden gezien.