Gezondheidsraadadvies 'Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen'

Opinie
B.J. Kullberg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:871-4
Abstract
Download PDF

artikel

Er zijn weinig onderwerpen op het gebied van infectieziekten die in Nederland meer discussie opleveren dan de vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen. In tegenstelling tot de situatie in veel andere westerse landen vindt in Nederland slechts op zeer beperkte schaal vaccinatie tegen pneumokokken plaats bij ouderen en patiënten in mogelijke risicogroepen, zoals personen met bepaalde chronische ziekten. Onder de experts kan men duidelijk de ‘gelovers’ en de ‘niet-gelovers’ onderscheiden, waarbij de wetenschappelijke bewijsvoering een ondergeschikte rol lijkt te spelen.1 Recent heeft de Gezondheidsraad een rapport over dit onderwerp doen verschijnen, mede gebaseerd op een analyse door het Dutch Cochrane Centre.2 Uit deze kritische weging is bevestigd dat er wetenschappelijk geen aanleiding is tot een ruimere indicatiestelling voor pneumokokkenvaccinatie, bijvoorbeeld bij ouderen of patiënten met diabetes mellitus, chronisch obstructieve longziekte (COPD) of chronisch hartfalen.

De pneumokok (Streptococcus pneumoniae) veroorzaakt infecties van de hogere luchtwegen en pneumonieën, soms gecompliceerd door sepsis. Van de per jaar 16.000 geregistreerde volwassen ziekenhuispatiënten met een pneumonie wordt bij ongeveer 30 de pneumokok als verwekker vastgesteld.3 Indien men aanneemt dat huisartsen ongeveer 10 van hun patiënten met een pneumonie laten opnemen in het ziekenhuis, bedraagt het totale aantal pneumokokkenpneumonieën in Nederland circa 48.000 per jaar.

In Nederland wordt 5-20 van de pneumokokkenpneumonieën gecompliceerd door een bacteriëmie, met een sterfte van 7-35, terwijl daarnaast zo'n 250 maal per jaar meningitis door pneumokokken wordt vastgesteld. Het is aantrekkelijk aan te nemen dat een goed vaccin een belangrijke bijdrage zou kunnen leveren aan het voorkómen van deze morbiditeit en sterfte. De kernvraag is echter of het beschikbare vaccin goed genoeg is.

het vaccin

Er zijn tenminste 90 verschillende serotypen van S. pneumoniae. In het huidige polysacharidevaccin zijn 23 serotypen opgenomen, die samen meer dan 85 van de bij invasieve infecties geïsoleerde pneumokokken vertegenwoordigen. Polysacharidevaccins zijn zogenaamde T-lymfocytonafhankelijke vaccins. Dat wil zeggen dat een dergelijk vaccin niet immunogeen is bij kinderen jonger dan 2 jaar, dat de beschermingsduur ervan beperkt is, en dat een boostereffect bij revaccinatie ontbreekt.4 Hoewel in vroegere aanbevelingen revaccinatie werd ontraden, dient bij personen die op goede gronden een pneumokokkenvaccinatie hebben ondergaan, om de 5 jaar een revaccinatie plaats te vinden. Sinds kort is een vaccin beschikbaar waarbij het pneumokokkenantigeen is geconjugeerd met een eiwitdrager.4 Dit conjugaatvaccin, dat 7 vooral bij kinderen voorkomende serotypen bevat, is wel toepasbaar bij zuigelingen en jonge kinderen.5 Eerder adviseerde de Gezondheidsraad dit conjugaatvaccin in het Rijksvaccinatieprogramma voor kinderen op te nemen.6

vaccinatie bij ouderen

Over het effect van pneumokokkenvaccinatie bij volwassenen zijn meer dan 15 (al dan niet op correcte wijze) gerandomiseerde studies gepubliceerd, met in totaal bijna 50.000 patiënten. Terwijl enkele studies een hoge effectiviteit van het vaccin hebben gerapporteerd, lijkt vooral uit de meer recente trials het beschermend effect van het vaccin gering. Bij dergelijke uiteenlopende resultaten is het nuttig de uitkomsten op te nemen in een meta-analyse. Vier recente meta-analysen over dit onderwerp laten echter ook tegenstrijdige uitkomsten zien. De meta-analyse van Hutchison et al. concludeert dat vaccinatie het risico op invasieve pneumokokkeninfecties met 73 vermindert en dat er geen redenen zijn om aan te nemen dat het vaccin minder effectief is bij ouderen.7 Opvallend is dat in deze meta-analyse de 2 trials die het meest bij de huidige vraag van de Gezondheidsraad aansluiten,8 9 niet opgenomen zijn. De 3 andere meta-analysen concluderen dat vaccinatie weliswaar leidt tot een reductie van pneumokokkenbacteriëmieën bij patiënten met een laag risico, maar niet tot een reductie van pneumokokkeninfecties of sterfte in de groepen van patiënten met een hoog risico, zoals ouderen.10 11 Een van deze meta-analysen is een elektronische publicatie.12

Deze tegenstrijdigheden zijn voor de Gezondheidsraad aanleiding geweest om het Dutch Cochrane Centre te verzoeken een grondige analyse te maken van de literatuur over pneumokokkenvaccinatie bij ouderen.2 De onderzoekers hebben door gedetailleerde analyse van de in de verschillende trials en meta-analysen gebruikte technieken de ogenschijnlijke discrepanties tussen de eerdere studies glashelder verklaard.13 De studies naar de effectiviteit van pneumokokkenvaccinatie bij ouderen blijken alle belangrijke methodologische tekortkomingen te hebben, en de uitkomsten zijn voor de meeste uitkomstmaten negatief.2 13

Het lijkt erop dat het vaccin wel de incidentie van pneumokokkenpneumonie reduceert bij jonge, immuuncompetente personen onder bepaalde epidemische omstandigheden, zoals jonge mijnwerkers in de goudmijnen van Zuid-Afrika en de inheemse bevolking van de hooglanden van Nieuw-Guinea.13 Deze personen hebben een hoog risico op infectie door hoge infectiedruk, maar een lage sterfte. Daarentegen lijkt er weinig effect van het vaccin te zijn op pneumokokkenpneumonie bij ouderen. Helaas is juist onder deze groep de sterfte aanzienlijk. Het polysacharidevaccin werkt dus het slechtst bij personen die er het meeste baat bij zouden hebben.13 14

Deze conclusie wordt gedeeld door een inmiddels ook verschenen Australische Cochrane-analyse.15 Ook een recente retrospectieve cohortstudie onder meer dan 45.000 65-plussers in de Verenigde Staten, verschenen na afronding van beide Cochrane-rapporten, toonde een reductie van het aantal bacteriëmieën door pneumokokken, maar geen afname van het aantal pneumonieën of sterfgevallen.16

Het is verontrustend dat een aantal dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies een averechts effect van pneumokokkenvaccinatie niet uitsluit. In een studie onder bijna 1400 met HIV geïnfecteerde patiënten in Oeganda ontstonden statistisch significant meer invasieve pneumokokkeninfecties bij de gevaccineerde patiënten ten opzichte van de placebogroep.17 Ook de recente cohortstudie16 en enkele gerandomiseerde studies naar pneumokokkenvaccinatie bij ouderen in de Verenigde Staten en Europa lieten een trend zien naar het optreden van meer pneumonieën in de gevaccineerde groep.9 18 19 Zelfs de uitspraak ‘Baat het niet, dan schaadt het niet’ kan in dit geval dus niet worden gedaan. Bij eerdere analysen, die suggereren dat bij vaccinatie van ouderen de baten tegen de kosten opwegen, werd ten onrechte aangenomen dat het beschermende effect van vaccinatie tegen bacteriëmieën geextrapoleerd kan worden naar een bescherming tegen pneumokokkenpneumonie.20-23 De aanname dat vaccinatie van ouderen kosteneffectief is, kan uiteraard geheel verworpen worden zolang er geen gunstig effect van vaccinatie aantoonbaar is in deze risicogroep.

vaccinatie bij andere risicogroepen

Personen zonder milt of met een niet-functionerende milt hebben een verhoogde kans op ernstige pneumokokkensepsis.24 25 De sterfte als gevolg van fulminante postsplenectomiesepsis wordt geschat op 50-70. De bescherming door vaccinatie tegen pneumokokken bij patiënten die een splenectomie ondergingen na een trauma of vanwege bijvoorbeeld de ziekte van Hodgkin is goed, evenals bij patiënten met sikkelcelziekte of liquorlekkage. Bij deze groepen wordt pneumokokkenvaccinatie dringend aanbevolen.2 Revaccinatie is in al deze risicogroepen iedere 5 jaar noodzakelijk.

De Gezondheidsraad onderscheidt een tweede groep, met een duidelijk lager risico. Bij hen is er soms een grote onzekerheid over het effect van pneumokokkenvaccinatie op incidentie en sterfte. Het betreft hier patiënten met myeloom, chronische lymfatische leukemie, ziekte van Hodgkin, non-hodgkinlymfoom, status na beenmerg- of orgaantransplantatie, systemische lupus erythematodes, nefrotisch syndroom of HIV-infectie. Vaccinatie bij deze patiënten kan in individuele gevallen overwogen worden.2

Pneumokokkeninfecties lijken niet vaker voor te komen of ernstiger te verlopen bij patiënten met diabetes mellitus. Dit is wel het geval bij COPD, emfyseem of chronisch hartfalen. Reductie van pneumokokkenziekten anders dan bacteriëmie door vaccinatie bij deze patiënten is echter niet aangetoond. Op grond van het ontbreken van gegevens over een mogelijk gunstig effect ontraadt de Gezondheidsraad routinematige vaccinatie voor patiënten met solide tumoren, diabetes mellitus, chronische longziekten of chronisch hartfalen.2 Voor de laatste drie risicogroepen – patiënten met diabetes, chronische longziekten en chronisch hartfalen – is zorgvuldig opgezet wetenschappelijk onderzoek gewenst om een nadere indicatiestelling te kunnen onderbouwen.

Met het rapport van het Dutch Cochrane Centre en het advies van de Gezondheidsraad is de discussie over pneumokokkenvaccinatie bij volwassenen definitief terechtgekomen in het gebied van de ratio en de evidence-based geneeskunde. Deze rapporten vormen daarom een belangrijke mijlpaal in de Nederlandse vaccinatiehistorie. Methodologisch verantwoord gerandomiseerd onderzoek naar deze indicatie voor pneumokokkenvaccinatie ontbreekt, en met het advies geen pneumokokkenvaccinatie voor ouderen in te voeren voordat dergelijk onderzoek is uitgevoerd, wordt in ieder geval in Nederland vastgehouden aan het principe dat wetenschappelijke onderbouwing aan politieke besluiten vooraf dient te gaan.

Belangenconflicten: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Bosch WJHM van den. Pneumokokkenvaccinatie voor personenvanaf 65 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:838-9.

  2. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderenen risicogroepen. Publicatienr 2003/10. Den Haag: Gezondheidsraad;2003.

  3. Bohte R, Furth R van, Broek PJ van den. Aetiology ofcommunity-acquired pneumonia: a prospective study among adults requiringadmission to hospital. Thorax 1995;50:543-7.

  4. Jonkers RE, Boersma WG. Pneumokokkenvaccinatie vanvolwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:437-41.

  5. Haveman LM, Geelen SPM, Sanders EAM, Wolfs TFW. Ernstigepneumokokkeninfecties bij jonge kinderen: het belang van vaccinatie.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:1917-20.

  6. Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen meningokokken Cen pneumokokken. Publicatienr 2001/27. Den Haag: Gezondheidsraad;2001.

  7. Hutchison BG, Oxman AD, Shannon HS, Lloyd S, Altmayer CA,Thomas K. Clinical effectiveness of pneumococcal vaccine. Meta-analysis. CanFam Physician 1999;45:2381-93.

  8. Honkanen PO, Keistinen T, Miettinen L, Herva E, SankilampiU, Laara E, et al. Incremental effectiveness of pneumococcal vaccine onsimultaneously administered influenza vaccine in preventing pneumonia andpneumococcal pneumonia among persons aged 65 years or older. Vaccine1999;17:2493-500.

  9. Koivula I, Sten M, Leinonen M, Makela PH. Clinicalefficacy of pneumococcal vaccine in the elderly: a randomized, single-blindpopulation-based trial. Am J Med 1997;103:281-90.

  10. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Meffe F, Sankey SS,Weissfeld LA, et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults. Ameta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med1994;154:2666-77.

  11. Watson L, Wilson BJ, Waugh N. Pneumococcal polysaccharidevaccine: a systematic review of clinical effectiveness in adults. Vaccine2002;20:2166-73.

  12. Moore RA, Wiffen PJ, Lipsky BA. Are the pneumococcalpolysaccharide vaccines effective? Meta-analysis of the prospective trials.BMC Fam Pract 2000;1:1.

  13. Assendelft WJJ, Scholten RJPM, Offringa M. Pneumococcalvaccination for the elderly in the Netherlands? Assessment of the quality andcontent of available comparative studies. Neth J Med 2004;62:36-44.

  14. Lipsky BA, Hirschmann JV. Pneumococcal polysaccharidevaccines do not protect the elderly from pneumococcal infections. Neth J Med2004;62:33-5.

  15. Dear K, Holden J, Andrews R, Tatham D. Vaccines forpreventing pneumococcal infection in adults Cochrane review. TheCochrane Library. Issue 4. Chichester: Wiley; 2004.

  16. Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE, AdamsAL, et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in olderadults. N Engl J Med 2003;348:1747-55.

  17. French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, Lugada E, Watera C,Moi K, et al. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in HIV-1-infectedUgandan adults: double-blind, randomised and placebo controlled trial. Lancet2000;355:2106-11.

  18. Simberkoff MS, Cross AP, Al-Ibrahim M, Baltch AL,Geiseler PJ, Nadler J, et al. Efficacy of pneumococcal vaccine in high-riskpatients. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl JMed 1986;315:1318-27.

  19. Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, Elbel E, Hofer M,Leinonen M, et al. and the Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group.Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine inprevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Lancet1998;351:399-403.

  20. Baltussen A, Ament A, Leidl R, Furth R van.Kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie van ouderen.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:2188-92.

  21. Postma MJ, Heijnen MLA, Beutels Ph, Jager JC.Farmaco-economische aspecten van vaccinatie tegen invasievepneumokokkeninfecties bij 65-plussers; literatuuroverzicht vankosteneffectiviteitsanalysen. NedTijdschr Geneeskd 2002;146:855-9.

  22. Sisk JE, Whang W, Butler JC, Sneller VP, Whitney CG.Cost-effectiveness of vaccination against invasive pneumococcal disease amongpeople 50 through 64 years of age: role of comorbid conditions and race. AnnIntern Med 2003;138:960-8.

  23. Ament AJHA, Sprenger M, Botman MJ, Sasburg RH, Waard Jde. Kosten-batenanalyse van vaccinatie tegen pneumokokkenpneumonie.Ned Tijdschr Geneeskd1986;130:407-10.

  24. Vries PAM de, Oei-Reyners AKL, Möller AVM, Timens W,Tulleken JE, Werf TS van der. Fulminante pneumokokkensepsis bij tweepostsplenectomiepatiënten. NedTijdschr Geneeskd 2003;147:450-4.

  25. Melles DC, Marie S de. Prevention of infections inhyposplenic and asplenic patients: an update. Neth J Med2004;62:45-52.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Algemeen Interne Geneeskunde (huispost 541), Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Contact Hr.prof.dr.B.J.Kullberg, internist-infectioloog (b.kullberg@aig.umcn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties