Pneumokokkenvaccinatie van volwassenen

Klinische praktijk
R.E. Jonkers
W.G. Boersma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:437-41
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Pneumokokkenpneumonieën en hieruit voortkomende bacteriëmieën zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte, met name in een aantal risicogroepen.

- Op basis van gegevens in de beschikbare literatuur is er geen overtuigend bewijs dat vaccinatie met polyvalent kapselpolysacharidevaccin bij risicogroepen, waaronder ouderen boven de 65 jaar, die vaak al gevaccineerd worden tegen influenza, aanvullende bescherming biedt tegen het ontstaan van een pneumokokkenpneumonie.

- Er is wel voldoende bewijs dat pneumokokkenvaccinatie beschermend werkt tegen invasieve infecties en dat bevolkingsbrede vaccinatie van ouderen in dit opzicht kosteneffectief kan zijn. Over een eventueel beschermend effect van pneumokokkenvaccinatie naast influenzavaccinatie tegen invasieve infecties bij ouderen zijn er onvoldoende gegevens, waardoor een afgewogen oordeel over de kosteneffectiviteit van deze strategie nog niet goed mogelijk is.

- Vaccinatie van (dreigend) immuungecompromitteerden is alleen effectief en zinvol als een adequate humorale immuunrespons verwacht kan worden.

- Er zijn geen aanwijzingen voor een meerwaarde van toepassing van conjugaatvaccin bij volwassenen.

Zie ook de artikelen op bl. 425, 433, 450 en 454.

Conservatieve schattingen van de incidentie van door Streptococcus pneumoniae veroorzaakte pneumonieën in Nederland gaan uit van 30-40 gevallen per 100.000 inwoners per jaar; pneumokokken zijn in Nederland verantwoordelijk voor naar schatting 30-40 van de ‘community-acquired’ pneumonieën.1 2 Wij spreken van een invasieve pneumokokkeninfectie als S. pneumoniae uit een normaal steriele vloeistof in het lichaam wordt geisoleerd. In meer dan 90 van de gevallen betreft dit een bacteriëmie, die als complicatie wordt gezien bij 10-25 van de pneumokokkenpneumonieën. De incidentie van invasieve infecties met pneumokokken is in Nederland iets minder dan 10 per 100.000 inwoners per jaar, met een leeftijdsspecifieke piekincidentie bij jonge kinderen en ouderen boven de 65 jaar.3

Pneumokokkenpneumonieën zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte: de kans op overlijden is ongeveer 5, bij een begeleidende bacteriëmie ongeveer 20.

De incidentie en de kans op overlijden zijn hoger in bepaalde risicogroepen. In de pathogenese van pneumokokkeninfecties speelt kolonisatie van de naso-orofarynx een centrale rol. Indien van hieruit pneumokokken door microaspiratie de lagere luchtwegen bereiken, volgt een cascade aan gebeurtenissen die uiteindelijk kunnen leiden tot het ontstaan van een pneumonie.4 Er bestaat een verhoogde gevoeligheid voor pneumokokkeninfecties en een ernstiger beloop hiervan, bij individuen met een stoornis in lokale afweer, een gestoorde klaring van bacteriën uit de bloedbaan of een verminderde vorming van serotypespecifieke antistoffen tegen het kapselpolysacharide.5 Dit laatste betreft onder andere jonge kinderen die door de onrijpheid van het immuunsysteem nog niet goed in staat zijn antistoffen te vormen tegen polysacharideantigenen. Na verwijdering van de milt is er een verhoogd risico op ernstig verlopende invasieve infecties met gekapselde bacteriën, vooral pneumokokken.

eigenschappen van pneumokokkenvaccins

De kapselpolysachariden van de pneumokok zijn enerzijds een belangrijke virulentiefactor,4 anderzijds induceren ze typespecifieke antistoffen die de opsonisatie, de fagocytose en het doden van pneumokokken bevorderen. Deze beschermende effecten worden met name toegeschreven aan IgG2-antistoffen. Bacteriële kapselpolysachariden zijn polymeren van repeterende sacharide-eenheden. Hiervan wordt wel aangenomen deze een humorale immuunrespons opwekken door directe stimulatie van B-lymfocyten zonder hulp van T-lymfocyten. Dit zou betekenen dat er geen immunologisch geheugen ontstaat en er geen ‘memory booster’-effect optreedt bij herhaald contact met het antigeen.5 Er is geen effect van het vaccin op het dragerschap in de nasofarynx.

Het huidige vaccin bevat polysachariden van 23 serotypen van S. pneumoniae, hetgeen 80-90 van de isolaten in westerse landen dekt. Het vaccin is relatief goedkoop en veilig, ook bij eventuele revaccinatie.6

Een conjugaatvaccin is een samenstelling van meerdere gezuiverde kapselpolysachariden gekoppeld aan een immunogeen eiwit, waardoor een effectieve T-celhulp bij de immuunrespons tegen het polysacharide mogelijk wordt, er een betere antistofrespons optreedt, en er immunologisch geheugen ontstaat. Conjugaatvaccins tegen pneumokokkeninfecties zijn recent ontwikkeld en zijn met name gericht op het voorkómen van invasieve infecties bij jonge kinderen.

Het eerste conjugaatvaccin is sinds kort in Nederland op de markt en bevat een niet-toxisch difterietoxine gekoppeld aan kapselpolysachariden van de 7 serotypen die het frequentst worden gevonden bij invasieve infecties met pneumokokken bij kinderen.7 Conjugaatvaccins met 9 en 11 serotypen zijn in ontwikkeling. De serotypen die het frequentst worden gevonden bij invasieve infecties met pneumokokken bij volwassenen verschillen van die bij kinderen.7

Conjugaatvaccins blijken het dragerschap in de nasofarynx te verminderen, waarbij echter een verschuiving optreedt naar niet in het vaccin aanwezige serotypen.8 Dit leidt op de korte termijn niet tot een waarneembare toename van infecties met niet-vaccinserotypen.9

Een mogelijke toepassing van conjugaatvaccin is het immuunsysteem te ‘primen’ voor latere vaccinatie met polysacharidevaccin, voor het verkrijgen van een hogere antistofrespons tegen serotypen die in deze beide vaccins aanwezig zijn.

antistofrespons na vaccinatie

Na een eerste vaccinatie met polysacharidevaccin ontwikkelt zich bij gezonde jonge volwassenen in 2-3 weken een antistofrespons.10 Er is een wisselende antistofrespons tegen de verschillende serotypen.11 Tegengesteld aan hetgeen wellicht verwacht zou worden bij een volledig T-celonafhankelijke humorale immuunrespons, zijn tot zeker 4 jaar na een eerste vaccinatie nog verhoogde antistoftiters aantoonbaar.12-14 Voorts blijkt bij HIV-geïnfecteerden de vorming van antistoffen gecorreleerd te zijn met het CD4-lymfocytenaantal.15 Deze beide observaties wijzen op een (gedeeltelijke) T-celafhankelijkheid van de immuunrespons. Hieraan kunnen twee beschreven mechanismen bijdragen. Ten eerste: immunogenetisch onderzoek heeft uitgewezen dat de antistofrespons na een eerste vaccinatie met pneumokokkenkapselpolysachariden kenmerken vertoont van een ‘geprimede’ secundaire immuunrespons.16 Deze zou het gevolg zijn van eerder contact met pneumokokken waarbij polysacharideantigenen zijn gepresenteerd in hun natuurlijke relatie met eiwitten van de celwand van de bacterie, waardoor een T-celafhankelijk geheugen is opgewekt. Ten tweede: T-lymfocyten kunnen nog op een niet-antigeenspecifieke en geen geheugen opwekkende wijze bijdragen aan de antistofrespons door B-lymfocyten.17

Ouderen boven de 65 jaar vertonen een adequate antistofrespons, maar deze is gemiddeld lager dan die bij jongere volwassenen en de antistoftiters dalen sneller.14 18 Geadviseerd wordt wel om na 5 jaar opnieuw te vaccineren, echter bij ouderen is gevonden dat de antistofrespons na de tweede vaccinatie in vergelijking met die na de primaire vaccinatie statistisch significant lager is.19 20

Bij een aantal aandoeningen die gepaard gaan met een hoog risico op (invasieve) infecties, is er een verminderde antistofvorming na vaccinatie met polysacharidevaccin. Dit is gevonden bij hematologische maligniteiten21-23 en HIV-geïnfecteerden met verlaagde aantallen CD4-lymfocyten.15 Na splenectomie is er in de regel nog een adequate IgG-antistofrespons.24 25 Dit zou kunnen samenhangen met het vaak achterblijven van een kleine hoeveelheid functionerend miltweefsel.26 Bij een electieve splenectomie verdient het niettemin de voorkeur enkele weken tevoren te vaccineren.

Hoewel aannemelijk gemaakt is dat hogere antistoftiters beter beschermen dan lagere,27 is preciezere informatie over de relatie tussen antistoftiters en bescherming niet voorhanden, met name over de ondergrens waarbij nog klinisch relevante bescherming kan worden verwacht.

Voorlopige resultaten wijzen erop dat vaccinatie met alleen conjugaatvaccin bij volwassenen niet leidt tot een betere antistofrespons dan vaccinatie met polysacharidevaccin.28 29 Het ‘primen’ van het immuunsysteem met conjugaatvaccin voor latere vaccinatie met polysacharidevaccin kan resulteren in een hogere (booster)antistofrespons tegen serotypen die in beide vaccins aanwezig zijn.30

vaccineffectiviteit

Bescherming tegen pneumonie

In de eerste gerandomiseerde studies met een polyvalent vaccin van gezuiverde kapselpolysachariden bij mijnwerkers in Zuid-Afrikaanse goudmijnen, een populatie jonge volwassenen met een uitzonderlijk hoge incidentie van veelal ernstig verlopende pneumokokkenpneumonieën, werd duidelijk een beschermend effect tegen het optreden van pneumonie gevonden.31 32 Echter, in latere gerandomiseerde studies in gemiddeld oudere populaties al dan niet met additionele risicofactoren en met een gemiddeld lagere incidentie van pneumokokkenpneumonieën,33 34 en in twee meta-analysen35 36 kon geen beschermend effect worden vastgesteld. Hierbij dient te worden aangetekend dat dit in meerderheid studies betrof met vaccins met minder dan 23 serotypen.

Omdat het risico op het ontstaan van een pneumokokkenpneumonie is verhoogd na het doormaken van influenza, mag ook van influenzavaccinatie een preventief effect wat betreft pneumokokkeninfecties verwacht worden. Daarom is een relevante vraag of pneumokokkenvaccinatie additionele bescherming geeft. In twee gerandomiseerde studies in oudere populaties kon dit niet overtuigend worden aangetoond.37 38 Wel werd in een van de studies in een subgroep met bijkomende risicofactoren in de vorm van chronische ziekten, een statistisch significant beschermend effect van 59 gevonden.38

In een recente interimanalyse van een observationele cohortstudie onder ruim 259.000 ouderen boven de 65 jaar naar de gecombineerde effecten van influenza- en pneumokokkenvaccinatie, werd bij de gevaccineerden een 36 lagere incidentie van ziekenhuisopnamen voor pneumokokkenpneumonie en een 52 lagere incidentie van ziekenhuisopnamen voor een invasieve pneumokokkeninfectie waargenomen, in combinatie met een 57 lagere totale sterfte.39 Het is nog niet bekend in hoeverre de groepen in deze studie voldoende vergelijkbaar zijn. Bovendien kan op basis van de huidige analyse niet worden uitgemaakt wat de bijdragen zijn geweest van de influenza- en die van de pneumokokkenvaccinatie aan het gevonden gecombineerde effect.

Recent zijn de resultaten gepubliceerd van een retrospectieve cohortstudie bij ouderen boven de 65 jaar met een chronische longziekte. Er werd een 43 lagere frequentie van de uitkomstmaat ‘ziekenhuisopname voor pneumonie of influenza’ gevonden en een afname van 29 van overlijden door alle oorzaken.40 Deze studie heeft echter een aantal belangrijke beperkingen, zoals de keuze van ziekenhuisopname voor influenza als uitkomstmaat. Verder waren er statistisch significante en klinisch relevante verschillen in basiskarakteristieken tussen de groepen die wel en niet tegen pneumokokken gevaccineerd waren, wat betreft leeftijd, comorbiditeit en de vaccinatiegraad tegen influenza. Hiervoor werd wel gecorrigeerd met multivariate analyse. In een separaat gepubliceerde analyse van hetzelfde cohort naar de additieve effecten van vaccinatie tegen pneumokokken en influenza, was er een (niet statistisch significante) toegevoegde waarde van 27 van vaccinatie tegen pneumokokken ter voorkoming van ziekenhuisopname voor pneumonie en van 34 wat betreft dood door alle oorzaken.41 De bescherming van influenzavaccinatie was wel voor beide uitkomstmaten statistisch significant en 2 maal zo groot als die van pneumokokkenvaccinatie.

Bescherming tegen invasieve infectie, bacteriëmie

In twee meta-analysen35 36 en enkele patiënt-controle- en cohortstudies42-44 is een beschermend effect gevonden van pneumokokkenvaccinatie tegen het optreden van invasieve infecties, met name bacteriëmie als complicatie van een pneumokokkenpneumonie. De gevonden mate van bescherming was afhankelijk van de onderzochte populatie (tabel). In ongeselecteerde populaties varieerde de bescherming tegen in het vaccin aanwezige serotypen tussen 50 en 80. De hoogste bescherming van 75-80 is gevonden bij immuuncompetente individuen van 65 jaar en ouder,42 44 bij wie de mate van bescherming wel afneemt met het vorderen van de leeftijd44 en na splenectomie.42 Voor patiënten met allerlei chronische ziekten, zoals diabetes mellitus, chronische hartziekten en chronische longaandoeningen, was de gevonden bescherming 60-70. Bij patiënten met hematologische maligniteiten is geen beschermend effect aantoonbaar. Overtuigend bewijs voor een beschermend effect bij HIV-geïnfecteerden is er niet, de resultaten van onderzoeken spreken elkaar tegen.45 46

kosteneffectiviteit

Een eerdere Nederlandse studie leidde tot de conclusie dat vaccinatie met polysacharidevaccin van ouderen, al of niet met een chronische hart- of longziekte, kosteneffectief zou zijn.47 Hierbij gingen de onderzoekers echter uit van de onjuiste aanname dat de beschermende werking tegen bacteriëmieën bij pneumokokkenpneumonieën geëxtrapoleerd kan worden naar een beschermend effect tegen pneumokokkenpneumonieën. Recent is een analyse gepubliceerd op basis van de situatie dat in Nederland alle inwoners ouder dan 65 jaar gevaccineerd zouden worden.48 Uitgaande van een bescherming van 80 tegen bacteriëmie/invasieve ziekte met in het vaccin aanwezige serotypen en een dekking tegen 80 van de isolaten, kwam men tot een schatting van de kosten van 10.000 euro per gewonnen levensjaar; dit is het dubbele van de kosten verbonden aan influenzavaccinatie.

De uitkomst van een dergelijke kosteneffectiviteitsanalyse is echter in belangrijke mate afhankelijk van de onderliggende aannamen, met name die van de te verwachten effectiviteit van het vaccin. De kosten per gewonnen levensjaar kunnen aanzienlijk stijgen bij een relatief gering lagere inschatting van de effectiviteit van het vaccin.49 50 In dit opzicht is het hoogst relevant dat in de enige studie onder ouderen die dit onderzocht heeft, de gevonden additieve bescherming tegen invasieve infecties van pneumokokkenvaccinatie naast influenzavaccinatie slechts 60 bedroeg.37 Dit laatste zou kunnen betekenen dat de kosten die kunnen worden bespaard door vaccinatie tegen pneumokokken te combineren met influenzavaccinatie, niet opwegen tegen het relatief lagere beschermende effect van pneumokokkenvaccinatie in deze situatie.

conclusies en aanbevelingen

In Nederland, met een hoge vaccinatiegraad tegen influenza onder risicogroepen, is de belangrijkste vraag of er een additief beschermend effect verwacht kan worden van vaccinatie met 23-valent polysacharidepneumokokkenvaccin. Voor een dergelijk additief effect tegen het oplopen van een pneumokokkenpneumonie is tot op heden onvoldoende bewijs voorhanden.

Van vaccinatie van ouderen boven de 65 jaar met alleen 23-valent polysacharidepneumokokkenvaccin is een beschermend effect aangetoond tegen het optreden van invasieve infecties, meestal bacteriëmie bij een pneumokokkenpneumonie. Voor een oordeel over de aanwezigheid van een mogelijk additief beschermend effect, naast dat van influenzavaccinatie, tegen invasieve infecties bij ouderen zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar. Dit laatste maakt dat ook een afweging over de kosteneffectiviteit van een dergelijke interventie nog niet goed mogelijk is.

Vaccinatie van specifieke risicogroepen, met name manifest of dreigend immuungecompromitteerden, is alleen effectief en zinvol als nog een adequate humorale immuunrespons verwacht kan worden. Vaccinatie is bij een actieve hematologische maligniteit daarom niet effectief. Gezien het risico op zeer ernstige infecties na splenectomie, in zeker 50 van de gevallen door S. pneumoniae, is vaccinatie bij splenectomie zinvol, bij electieve verwijdering bij voorkeur enkele weken tevoren. Indien vaccinatie van HIV-geïnfecteerden overwogen wordt, verdient het aanbeveling dit te doen als het CD4-getal nog boven de 200/mm3 is. De op dit moment beschikbare gegevens laten nog geen meerwaarde zien van toepassing van conjugaatvaccin bij volwassenen, noch als op zichzelf staande vorm van vaccinatie, noch in combinatie met polysacharidevaccin.

Literatuur
  1. Boersma WG, Lowenberg A, Holloway Y, Kuttschrutter H,Snijder JAM, Koeter GH. Pneumococcal capsular antigen detection andpneumococcal serology in patients with community acquired pneumonia. Thorax1991;46:902-6.

  2. Bohte R, Furth R van, Broek PJ van den. Aetiology ofcommunity-acquired pneumonia: a prospective study among adults requiringadmission to hospital. Thorax 1995;50:543-7.

  3. Heijnen MLA, Dorigo-Zetsma J, Wilbrink B, Boer AS de,Kimman TG, Sprenger MJW. Respiratoire infecties in Nederland: schatting vande incidentie van invasieve pneumokokken infecties op basis van ISIS.Infectieziekten Bulletin 1998;9:223-5.

  4. Tuomanen EI, Austrian R, Masure HR. Pathogenesis ofpneumococcal infection. N Engl J Med 1995;332:1280-4.

  5. Catterall JR. Streptococcus pneumoniae. Thorax1999;54:929-37.

  6. Nichol KL. Revaccination of high-risk adults withpneumococcal polysaccharide vaccine. JAMA 1999;281:280-1.

  7. Hausdorff AT, Bryant J, Paradiso PR, Siber GR. Whichpneumococcal serogroups cause the most invasive disease: implications forconjugate vaccine formulation and use, part I. Clin lnfect Dis2000;30:100-21.

  8. Spratt BG, Greenwood BM. Prevention of pneumococcaldisease by vaccination: does serotype replacement matter? Lancet2000;356:1210-1.

  9. Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, HansenJR, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcalconjugate vaccine in children. Northern California Kaiser Permanente VaccineStudy Center Group. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:187-95.

  10. Musher DM, Luchi MJ, Watson DA, Hamilton R, Baughn RE.Pneumococcal polysaccharide vaccine in young adults and older bronchitics:determination of IgG responses by ELISA and the effect of adsorption of serumwith non-type-specific cell wall polysaccharide. J Infect Dis1990;161:728-35.

  11. Go ES, Ballas ZK. Anti-pneumococcal antibody response innormal subjects: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol1996;98:205-15.

  12. Mufson MA, Krause HE, Schiffman G. Long-term persistenceof antibody following immunization with pneumococcal polysaccharide vaccine.Proc Soc Exp Biol Med 1983;173:270-5.

  13. Mufson MA, Krause HE, Schiffman G, Hughey DF.Pneumococcal antibody levels one decade after immunization of healthy adults.Am J Med Sci 1987;293:279-84.

  14. Sankilampi U, Honkanen PO, Bloigu A, Leinonen M.Persistence of antibodies to pneumococcal capsular polysaccharide vaccine inthe elderly. J Infect Dis 1997;176:1100-4.

  15. Kroon FP, Dissel JT van, Ravensbergen E, Nibbering PH,Furth R van. Antibodies against pneumococcal polysaccharides aftervaccination in HIV-infected individuals: 5-year follow-up of antibodyconcentrations. Vaccine 1999;18:524-30.

  16. Baxendale HE, Davis Z, White HN, Spellerberg MB,Stevenson FK, Goldblatt D. Immunogenetic analysis of the immune response topneumococcal polysaccharide. Eur J Immunol 2000;30:1214-23.

  17. Snapper CM, Shen Y, Khan AQ, Colino J, Zelazowski P, MondJJ, et al. Distinct types of T-cell help for the induction of a humoralimmune response to Streptococcus pneumoniae. Trends Immunol2001;22:308-11.

  18. Carson PJ, Nichol KL, O'Brien J, Hilo P, Janoff EN.Immune function and vaccine responses in healthy advanced elderly patients.Arch Intern Med 2000;160:2017-24.

  19. Mufson MA, Hughey DF, Turner CE, Schiffman G.Revaccination with pneumococcal vaccine of elderly persons 6 years afterprimary vaccination. Vaccine 1991;9:403-7.

  20. Mufson MA. Antibody response of pneumococcal vaccine:need for booster dosing? Int J Antimicrob Agents 2000;14:107-12.

  21. Parkkali T, Vakevainen M, Kayhty H, Ruutu T, Ruutu P.Opsonophagocytic activity against Streptococcus pneumoniae type 19F inallogeneic BMT recipients before and after vaccination with pneumococcalpolysaccharide vaccine. Bone Marrow Transplant 2001;27:207-11.

  22. Robertson JD, Nagesh K, Jowitt SN, Dougal M, Anderson H,Mutton K, et al. Immunogenicity of vaccination against influenza,Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type B in patients withmultiple myeloma. Br J Cancer 2000;82:1261-5.

  23. Sinisalo M, Aittoniemi J, Oivanen P, Kayhty H, OlanderRM, Vilpo J. Response to vaccination against different types of antigens inpatients with chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol2001;114:107-10.

  24. Shatz DV, Schinsky MF, Pais LB, Romero-Steiner S, KirtonOC, Carlone GM. Immune responses of splenectomized trauma patients to the23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine at 1 versus 7 versus 14 daysafter splenectomy. J Trauma 1998;44:760-5.

  25. Molrine DC, Siber GR, Samra Y, Shevy DS, MacDonald K,Cieri R, et al. Normal IgG and impaired IgM responses to polysaccharidevaccines in asplenic patients. J Infect Dis 1999;179:513-7.

  26. Leemans R, Manson W, Snijder JA, Smit JW, Klasen HJ, TheTH, et al. Immune response capacity after human splenic autotransplantation:restoration of response to individual pneumococcal vaccine subtypes. Ann Surg1999;229:279-85.

  27. Hedlund J, Ortqvist A, Konradsen HB, Kalin M. Recurrenceof pneumonia in relation to the antibody response after pneumococcalvaccination in middle-aged and elderly adults. Scand J Infect Dis2000;32:281-6.

  28. Powers DC, Anderson EL, Lottenbach K, Mink CM.Reactogenicity and immunogenicity of a protein-conjugated pneumococcaloligosaccharide vaccine in older adults. J Infect Dis1996;173:1014-8.

  29. Molrine DC, George S, Tarbell N, Mauch P, Diller L,Neuberg, et al. Antibody responses to polysaccharide andpolysaccharide-conjugate vaccines after treatment of Hodgkin disease. AnnIntern Med 1995;123:828-34.

  30. Chan CY, Molrine DC, George S, Tarbell NJ, Mauch P,Diller L, et al. Pneumococcal conjugate vaccine primes for antibody responsesto polysaccharide pneumococcal vaccine after treatment of Hodgkin'sdisease. J Infect Dis 1996;173:256-8.

  31. Austrian R, Douglas RM, Schiffman G, Coetzee AM, KoornhofHJ, Hayden-Smith S, et al. Prevention of pneumococcal pneumonia byvaccination. Trans Assoc Am Physicians 1976;89:184-94.

  32. Smit P, Oberholzer D, Hayden-Smith S, Koornhof HJ,Hilleman MR. Protective efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccines.JAMA 1977;238:2613-6.

  33. Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, Elbel E, Hofer M,Leinonen M, et al. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsularpolysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderlypeople. Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet1998;351:399-403.

  34. Simberkoff MS, Cross AP, al-Ibrahim M, Baltch AL,Geiseler PJ, Nadler J, et al. Efficacy of pneumococcal vaccine in high-riskpatients. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl JMed 1986;315:1318-27.

  35. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Meffie F, Sankey SS,Weissfeld LA, et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults. Ameta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:2666-77.

  36. Hutchison BG, Oxman AD, Shannon HS, Lloyd S, Altmayer CA,Thomas K. Clinical effectiveness of pneumococcal vaccine: meta-analysis. CanFam Physician 1999;45:2381-93.

  37. Honkanen PO, Keistinen T, Miettinen L, Herva E,Sankilampi U, Laara E, et al. Incremental effectiveness of pneumococcalvaccine on simultaneously administered influenza vaccine in preventingpneumonia and pneumococcal pneumonia among persons aged 65 years or older.Vaccine 1999;17:2493-500.

  38. Koivula I, Sten M, Leinonen M, Makela PH. Clinicalefficacy of pneumococcal vaccine in the elderly: a randomized, single-blindpopulation-based trial. Am J Med 1997;103:281-90.

  39. Christenson B, Lundberg P, Hedlund J, Ortqvist A. Effectsof a large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcalvaccines in adults aged 65 years or older: a prospective study. Lancet2001;357:1008-11.

  40. Nichol KL, Baken L, Wuorenma J, Nelson A. The health andeconomic benefits associated with pneumococcal vaccination of elderly personswith chronic lung disease. Arch Intern Med 1999;159:2437-42.

  41. Nichol KL. The additive benefits of influenza andpneumococcal vaccinations during influenza seasons among elderly persons withchronic lung disease. Vaccine 1999;17:S91-3.

  42. Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, Lipman HB, Broome CV,Facklam RR. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation ofcurrent recommendations. JAMA 1993;270:1826-31.

  43. Farr BM, Johnston BL, Cobb DK, Fisch MJ, Germanson TP,Adal KA, et al. Preventing pneumococcal bacteremia in patients at risk.Results of a matched case-control study. Arch Intern Med 1995;155:2336-40.

  44. Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, Schroeder D, Parcells V,Margolis A, et al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcalpolysaccharide vaccine. N Engl J Med 1991;325:1453-60.

  45. Breiman RF, Keller DW, Phelan MA, Sniadack DH, StephensDS, Rimland D, et al. Evaluation of effectiveness of the 23-valentpneumococcal capsular polysaccharide vaccine for HIV-infected patients. ArchIntern Med 2000;160:2633-8.

  46. French N, Nakiyingi J, Carpenter LM, Lugada E, Watera C,Moi K, et al. 23-valent pneumococcal polysaccharide, vaccine inHIV-1-infected Ugandan adults: double-blind, randomised and placebocontrolled trial. Lancet 2000;355:2106-11.

  47. Baltussen R, Ament A, Leidl R, Furth R van.Kosteneffectiviteit van pneumokokkenvaccinatie van ouderen.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:2188-92.

  48. Postma MJ, Heijnen MLA, Jager JC. Cost-effectivenessanalysis of pneumococcal vaccination for elderly individuals in theNetherlands. Pharmacoeconomics 2001;19:215-22.

  49. Sisk JE, Moskowitz AJ, Whang W, Lin JD, Fedson DS, McBeanAM, et al. Cost-effectiveness of vaccination against pneumococcal bacteremiaamong elderly people. JAMA 1997;278:1333-9.

  50. Ament A, Baltussen R, Duru G, Rigaud-Bully C, Graeve Dde, Ortqvist A, et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccination ofolder people: a study in 5 western European countries. Clin Infect Dis2000;31:444-50.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Longziekten, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam.

Dr.R.E.Jonkers, longarts.

Medisch Centrum Alkmaar, afd. Longziekten, Alkmaar.

Dr.W.G.Boersma, longarts.

Contact dr.R.E.Jonkers (r.e.jonkers@amc.uva.nl)

Verantwoording

Mede namens de overige leden van de Werkgroep Infectieziekten van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

Gerelateerde artikelen

Reacties