Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde: herpes labialis

Klinische praktijk
G.J. Bergink
K. Gill
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:109-11
Download PDF

Inleiding

Rond 400 voor Christus heeft Hippocrates in zijn geschriften het woord herpes (???? = kruipen) gebruikt voor ulceratieve huidafwijkingen.1 Thans is bekend dat herpes labialis (synoniem: koortslip, knuffelziekte) wordt veroorzaakt door het herpes simplex-virus (HSV). De incidentie van de aandoening ligt tussen 2,9 en 4,0, de prevalentie bedraagt 3,0 per 1000 patiënten per jaar.2 De huisarts met een normatieve praktijk zal dus gemiddeld 8 tot 10 nieuwe patiënten met herpes labialis per jaar zien. Niet iedereen met een koortslip bezoekt echter voor deze aandoening de huisarts. Zo blijkt dat van alle volwassenen 16-45 minimaal één episode van herpes labialis tijdens het leven doormaakt.3 Naast het lichamelijk ongemak moeten de kosmetische problemen niet worden onderschat.

Pathogenese

Het herpes simplex-virus kan worden onderscheiden in twee typen, het HSV-type 1 en HSV-type 2, die verschillen in antigene eigenschappen. Besmetting met HSV-type 1 kan optreden bij het knuffelen en kussen van een persoon die het virus afscheidt of door contact met gecontamineerde gebruiksvoorwerpen. Bij een actieve herpes labialis is het virus in het speeksel aantoonbaar, maar bij 4 van de dragers, die zonder klinische symptomen zijn, is dit eveneens het geval.4 Via orogenitaal contact kan besmetting met HSV-type 2 in het gelaat en in de mond plaatsvinden; tevens kan het HSV-type 1 op deze wijze herpes genitalis veroorzaken.5

Klinisch beeld

HSV-infecties kunnen worden onderscheiden in drie fasen.4

– De eerste fase is de primaire infectie, die zich kan presenteren als een acute gingivo-stomatitis, met name bij kinderen onder de zes jaar, of als een faryngotonsillitis. Ook kan het eerste contact met het HSV op vingers en ogen aangrijpen en aanleiding geven tot respectievelijk paronychia en keratoconjunctivitis. Bovendien kan een primaire herpesinfectie in de vulva en (of) de vagina optreden. In de meeste gevallen verloopt de primaire infectie echter subklinisch, zodat het recidief de eerste uiting van de HSV-besmetting is.

– Het kenmerk van de tweede fase is, dat na de primaire infectie het HSV latent aanwezig blijft in de sensorische ganglia (o.a. het N. trigeminus-ganglion), waar het virus waarschijnlijk levenslang persisteert.

– De derde fase bestaat uit het optreden van recidieven, die meestal op dezelfde plaats als de primaire infectie verschijnen.6 Ze worden voorafgegaan door per individu verschillende prodromen zoals jeuk, pijn, irritatie of een branderig gevoel. Hierna ontstaat erytheem met lokale zwelling en vormen zich vesikels. De vesikels die alle in hetzelfde stadium verkeren, liggen in groepjes bijeen. Soms geven gebarsten vesikels aanleiding tot ulcera of een bacteriële superinfectie. Na 8 tot 10 dagen treedt, na de vorming van korsten, spontaan herstel op.

Karakteristiek voor de infecties van het HSV-type 1 en 2, dat afgezien van optreden van recidieven, de kwaal een ‘self-limiting disease’ is. De diagnose wordt op grond van de klinische symptomen gesteld, waarbij geen onderscheid tussen HSV-type 1 en HSV-type 2 is te maken.7

De differentiële diagnose omvat herpes zoster-infecties in het gelaat, aphthosis recidivans en ‘hand-foot-mouth disease’ (Coxsackie A-virus), waarbij aan de laatste twee met name bij herpes oralis moet worden gedacht.

Recidivering

Ruim een kwart van de patiënten met herpes labialis zou twee of meer recidieven per jaar krijgen.3 De ernst en de frequentie van deze recidieven verschillen per individu. Hoge koorts, excessieve blootstelling aan de zon en immunosuppressieve therapie veroorzaken re-activering van het virus uit de latente toestand. Dit zou ook gelden voor stress, vermoeidheid en menstruatie, maar zekerheid hieromtrent is nooit verkregen. De pathofysiologie van de re-activering van het virus is tot op heden niet bekend. Opmerkelijk is dat omstreeks 40 van de patiënten wel eens prodromen van een recidief krijgt zonder dat deze door erupties worden gevolgd.8

Als complicaties zijn o.a. bekend het eczema herpeticum, erythema exsudativum multiforme en auto-inoculatie van ogen en handen. Het eczema herpeticum is een gedissemineerde HSV-infectie bij een reeds aanwezig atopisch eczeem. Een aparte groep vormen de patiënten met een verlaagde cellulaire immuniteit, bij wie HSV-infecties zeer ernstig kunnen verlopen. Ondanks deze complicaties is verwijzing naar de klinisch specialist zelden geïndiceerd. Laboratoriumdiagnostiek is zelden noodzakelijk, maar kan in incidentele gevallen toch gewenst zijn. De Tzanck-test kan reeds belangrijke informatie geven voor de diagnose.9 Verder kan een viruskweek worden verricht, vooral ook voor de typering.

Therapie

Verschillende patiënten zoeken voor de zowel pijnlijke als ontsierende erupties de hulp van de huisarts. Patiënten moet worden geadviseerd de zogenaamde ‘trigger factoren’, zoals zonlicht, te leren onderkennen en deze zo mogelijk te vermijden. Tevens kan een anti-zonnebrandmiddel met hoge beschermfactor worden aangeraden.

In het verleden zijn vele geneesmiddelen toegepast die niet werkzaam zijn gebleken.10 Zo zijn o.a. per os levamisol en lysine en lokaal zinksulfaat (5) in water e vooral ook tromantadine-hydrochloride (Viru-Merz) voorgeschreven. Dit laatste middel veroorzaakt vaak contactallergie.

Aciclovir 5 is propyleenglycolcrème 5 dd, gedurende 5 dagen, geeft vermindering van de ernst en de duur van het recidief mits tijdens de prodromen met applicatie wordt begonnen. Aciclovir werkt namelijk alleen remmend op het delen van het virus. De hoge kosten, ongeveer ƒ  25,- per 3 gram en voldoende voor de behandeling van één recidief, en de geringe baten maken het voorschrijven op grote schaal een dubieuze handeling. Lokaal kan idoxuridine 5 ook worden toegepast Bij de keuze tussen idoxuridine en aciclovir kan men niet teruggrijpen op vergelijkend onderzoek.7

Herpes labialis bij een onderliggende huidafwijking, bijv. eczema herpeticum, kan langs orale weg met aciclovir worden behandeld (5 dd, 200 mg, gedurende 5 dagen). Hierbij zijn bijwerkingen zoals misselijkheid, braken en duizeligheid beschreven. Bij patiënten met een gestoorde immuniteit dient therapie met aciclovir bij voorkeur door een dermatoloog te geschieden.11 Voor een secundaire bacteriële infectie van een herpes-laesie kan een lokaal antibioticum worden voorgeschreven, bijvoorbeeld 1 tetracycline in cetomacrogolcrème FNA waaraan desgewenst ook nog 5 lidocaïne kan worden toegevoegd ter onderdrukking van de pijn.

Bovenstaande therapieën hebben geen invloed op de frequentie van recidieven. Langdurig gebruik van aciclovir per os heeft dit wel, maar is hoogst zelden geïndiceerd bij herpes labialis. Mogelijk is in de toekomst van Intervir-A, een niet in Nederland geregistreerd specialité, een goed behandelingsresultaat te verwachten en het voorkómen van recidiverende herpes labialis-infecties.12 Intervir-A bestaat uit twee antivirale stoffen en kan lokaal worden toegepast.

Regelmatig recidiverende herpes labialis blijft door pijn en ontsiering een hinderlijke aandoening, ondanks het feit dat er sprake is van een ‘self-limiting disease’.

Literatuur
  1. Lammes FB. Herpes vulvitis.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:1561-3.

  2. Lamberts H. Morbidity in general practice. Diagnosisrelated information from the monitoring project. Utrecht: Huisartsenpers,1984.

  3. Strauss SE, Rooney JF, Sever JL, et al. Herpes simplexvirus infection: Biology, treatment and prevention. Ann Intern Med 1985; 103:404-19.

  4. Pazin GJ, Harger HJ. Management of oral and genital herpessimplex virus infections. Diagnosis and treatment. Disease-a-Month 1986; 32:nr. 12.

  5. Corey L, Adams HG, Brown ZA, et al. Genital herpes simplexvirus infections. Ann Intern Med 1983; 98: 958-72.

  6. Ekdom LTS van. Experimentele infecties van de goudhamstermet herpes simplex virus. Leiden: 1985. Proefschrift.

  7. Swart RNJ, Vloten WA van. De behandeling van herpessimplex virus infecties. In: Es JC van, Joossens JV, Mandema E, Olthuis G.Het Medisch Jaar 1984. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema,1984.

  8. Gold D, Benedetti J, Corey L. Topical surfactant therapyfor recurrent herpes simplex infection. Lancet 1986; ii: 283.

  9. Folkers E, Oranje AP. Een snelle diagnostische test(Tzanck-test) ter uitsluiting van herpesvirusinfectie bij blaasjes, blaren enpustels. Ned Tijdschr Geneeskd 1985,;129: 241-3.

  10. Goudsmit J, Noordaa J van der. Antiherpetica en hunindicaties. Ned Tijdschr Geneeskd1983; 127: 597-602.

  11. Anonymus. Aciclovir. Geneesmiddelen bulletin 1985; 19:nr. 17.

  12. Goldberg CB. Controlled trial of Intervir-A in herpessimplex virus infection. Lancet 1986; i: 703-6.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Postbus 9605, 2300 RC Leiden.

G.J.Bergink; prof.dr.K.Gill, huisarts.

Contact prof.dr.K.Gill

Gerelateerde artikelen

Reacties

P.A.
Hoogenkamp

Zaandam, januari 1988,

Naar aanleiding van het artikel van G.J.Bergink en K.Gill (1988;109-11), wil ik opmerken dat ik als huisarts meer dan 25 jaar met succes gebruik heb gemaakt van homeopathische geneesmiddelen bij herpes labialis. In tegenstelling tot wat de schrijvers opmerken: ‘Bovenstaande therapieën hebben geen invloed op de frequentie van recidieven’, heb ik de ervaring dat een middel als natrium muriaticum in hoge potenties juist vaak recidieven voorkomt als het past bij het gestel van de patiënt. Ook rhus toxicodendron helpt bijv. bij patiënten die vaak herpes labialis krijgen onder invloed van zon en zee aan het strand. In de literatuur worden nog vele andere middelen genoemd.1-5

P.A. Hoogenkamp
Literatuur
  1. Boericke W. Pocket manual of homeopathic materia medica, export edition 1982.

  2. Imhäuser H. Homöopathie in der Kinderheilkunde 1970.

  3. Vrijlandt A. Aantekeningen uit eigen homoeopathische praktijk 1981.

  4. Rehm E. Bewährte homöopathische Rezepte 1974.

  5. Kent JF. Repertory of the homeopathic materia medica 1983.