Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; herpes zoster

Klinische praktijk
G.J. Bergink
K. Gill
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:1235-7
Download PDF

Herpes zoster (synoniemen: gordelroos, zona) is een huidaandoening die een uiting is van een besmetting met het varicellazoster-virus. Reeds in 1943 opperde Garland dat herpes zoster moest worden beschouwd als een activering van een latent aanwezig virus.1 Thans is het algemeen aanvaard dat waterpokken (varicella) en gordelroos weliswaar twee verschillende ziektebeelden zijn, maar dat ze door hetzelfde virus worden veroorzaakt (Hope-Simpson-hypothese) .

Gordelroos wordt voornamelijk door de huisarts gezien. Slechts 2-5 van de patiënten verwijst de huisarts naar de specialist.2 De incidentie en prevalentie in de huisartspraktijk bedragen respectievelijk 3,2 en 3,3 per 1000 patiënten per jaar.3 Oliemans vermeldt in zijn proefschrift voor de incidentie 2,1 en voor de prevalentie 3,4 per 1000 patiënten per jaar.4

Pathogenese

Het eerste contact met het varicellazoster-virus zal in het algemeen bij kinderen tussen 2 en 6 jaar plaatsvinden en tot een klinische uiting van waterpokken leiden. Waarschijnlijk heeft 90 van de volwassenen een primaire infectie met het virus doorgemaakt.5 Volgens de hypothese van Hope-Simpson zou het virus na de primaire infectie in de sensorische ganglia (de ganglia paravertebralia, Gasseri (trigeminalia) en geniculi) aanwezig blijven.1 Deze latente periode kan door nog onopgehelderde oorzaken eindigen, en het varicellazoster-virus wordt weer actief (endogene reïnfectie). Vervolgens zou er virusreplicatie optreden die zich centrifugaal, via de zenuw, naar het overeenkomstige dermatoom beweegt. De replicatie van het virus kan met viremie gepaard gaan.1 Waarschijnlijk is er naast de activering uit de latente toestand soms ook een exogene reïnfectie met het varicellazoster-virus. Bij een immunocompetente gastheer zal deze reïnfectie echter meestal subklinisch verlopen.6

Hoewel de oorzaken van heractivering grotendeels onbekend zijn, staat vast dat een verminderde cellulaire immuniteit een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van herpes zoster bij de volwassene. Ook kinderen met een cellulaire immunodeficiëntie hebben een grotere kans op het krijgen van herpes zoster.7

Een patiënt met gordelroos kan besmettelijk zijn voor kinderen, die hierdoor varicella kunnen oplopen. Waterpokken is van één dag voor het uitbreken van het exantheem tot zes dagen erna besmettelijk.5 Waarschijnlijk is een relatief intiem contact nodig voor de transmissie via druppel- of contactinfectie.1

Klinisch beeld

Twee tot vier dagen voordat de kenmerkende huidlaesies in het betreffende dermatoom ontstaan, kunnen pijn, jeuk of een brandend gevoel aanwezig zijn. Na deze prodromen ontstaan unilateraal en segmentaal gegroepeerde vesiculaire erupties op een erythemateuze bodem. Vaak is de huidlaesie beperkt tot één dermatoom (segment), soms zijn enkele naast elkaar gelegen segmenten aangetast. De hevige pijn in het dermatoom staat op de voorgrond. De pijn heeft een brandend of schietend karakter (‘feu St. Antoine’, ‘feu sacré’). De pathofysiologie van deze pijn is onbekend. Verder kunnen koorts, gevoelens van algehele malaise en pijnlijke regionale lymfklierzwelling als begeleidende verschijnselen aanwezig zijn.

De verdeling van herpes zoster over de dermatomen blijkt volgens de literatuur te variëren:57-9

thoracaal 41-65

cervicaal 13-20

lumbaal 8-11

sacraal 3- 4

hoofd (inclusief N. ophthalmicus en N. oticus) 5-19

gedissemineerde vorm 1- 2

Over het algemeen geneest ongecompliceerde herpes zoster in 2-4 weken, zonder ernstige restverschijnselen.5 Wel kunnen er in wisselende mate depigmentatie, hypesthesie en hypalgesie in het betrokken dermatoom blijven bestaan. Na ulcererende herpes zoster-laesies kan genezing met littekenvorming optreden.

Herpes zoster is een ‘self limiting disease’. De ziekte heeft bij kinderen en adolescenten veelal een milder verloop dan bij volwassenen.7 Bij patiënten met een verstoord immuunsysteem gaat herpes zoster gepaard met ernstig ziek-zijn en een aanzienlijke sterfte, mede door het vaker voorkomen van virusdisseminatie.5 Doorgemaakte herpes zoster geeft een beperkte immuniteit. Van alle patiënten heeft 5-10 meer dan eenmaal gordelroos.9 Gordelroos kan op iedere leeftijd voorkomen. Wel is er bij de gastheer met een intacte cellulaire immuniteit een bimodale leeftijdsdistributie met pieken tijdens het derde en zevende decennium.8

De kans dat herpes zoster een uiting is van weerstandsvermindering als gevolg van een nog niet ontdekte tumor is zodanig laag dat het zoeken naar de tumor bij een patiënt met gordelroos niet is geïndiceerd.10

Diagnostiek

Herpes zoster moet differentieel-diagnostisch worden onderscheiden van herpes simplex-infecties en varicella. De diagnose kan op het klinische beeld van segmentale erupties aan een lichaamshelft worden gesteld. Dat dit niet altijd tot de juiste diagnose zal leiden, blijkt uit een onderzoek, waarbij de diagnose gordelroos gesteld werd op klinische gronden, maar bij 13 van de patiënten bleek het herpes simplex-virus de veroorzaker van de afwijkingen te zijn.8 De Tzanck-test geeft aan of een laesie herpetisch is of niet, maar deze cytologische techniek, waarbij materiaal uit de bodem van de herpetische laesie na kleuring microscopisch wordt beoordeeld, kan géén onderscheid maken tussen varicellazoster- en herpes simplex-virus. Daarvoor is virologische diagnostiek met behulp van een viruskweek noodzakelijk.11-12

De diagnostiek kan moeilijk zijn als de pijn al aanwezig is, terwijl de erupties nog onzichtbaar zijn.

Complicaties

De complicaties van herpes zoster zijn secundaire bacteriële infectie van de huidlaesies, depigmentatie, hypalgesie en hyperesthesie. Voorts blijkt dat bij 2-10 van de patiënten een gegeneraliseerd exantheem kan optreden, waarbij de beperking tot één dermatoom is opgeheven.13

Bij aantasting van de N. ophthalmicus bestaat het gevaar van oogaantasting, zoals keratitis, iridocyclitis of panoftalmie. Deze complicaties zijn vaak ernstig. Als het ganglion geniculi is aangetast, kan herpes zoster oticus ontstaan met o.a. het gevaar van facialisparalyse, gehoorverlies of vertigo. 14 Zoster oticus doet zich vaak voor met een minimum aan blaasjes in de gehoorgang en op het zachte verhemelte, die slechts bij nauwkeurige inspectie zijn te vinden.

Een meningo-encefalitis en (of) een motorische parese zijn complicaties indien het centrale zenuwstelsel bij de aandoening is betrokken. Gevaar voor virusdisseminatie en aantasting van interne organen bestaat vooral bij patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit.

Een gevreesde complicatie van herpes zoster is de postherpetische neuralgie: zeer ernstige pijn en hyperesthesie die blijven bestaan nadat de huidafwijkingen zijn verdwenen.15 Deze neuralgie is niet afhankelijk van de ernst en de duur van de voorafgaande herpes zoster,13 en wordt bij kinderen zelden of nooit waargenomen.7 Volgens Weller zal 9 van de patiënten postherpetische neuralgie krijgen (bij 45 korter dan 8 weken, bij 20 langer dan 1 jaar).1 Opmerkelijk is dat de frequentie ervan toeneemt met de leeftijd van de patiënt en dat herpes zoster in het trigeminusgebied een verhoogde kans op postherpetische neuralgie geeft.9

Therapie

Aciclovir is geïndiceerd bij lokalisaties in het gelaat ter preventie van keratitis bij zoster ophthalmicus, en bij herpes zoster met ernstige pijn die niet reageert op adequate therapie met pijnstillers. Ook bij dreigende disseminatie moet aciclovir worden voorgeschreven.16-20 Aciclovir (20-30 mgkgdag i.v., 5 dagen of 5 dd 800 mg oraal, 5 dagen) geeft vermindering van de pijn en de huidverschijnselen, mits het in een vroeg stadium van de ziekte kan worden toegediend. Het middel heeft evenwel géén effect op de duur van de postherpetische pijn.

Het effect van aciclovir op de efflorescenties is niet erg groot. De behandeling met aciclovir is bij ongecompliceerde ‘doorsnee-zoster’ niet geïndiceerd. Ten onrechte wordt nog wel eens aciclovir lokaal gegeven.

Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit dienen met intraveneuze toediening van aciclovir te worden behandeld, ongeacht de lokalisatie van de herpes zoster, vooral ter preventie van de levenbedreigende virusdisseminatie.172021 intraveneuze toediening van aciclovir zijn als bijwerkingen onder andere bekend: vermindering van de nierfunctie, gastro-intestinale stoornissen, flebitis en dysfunctie van het centrale zenuwstelsel. Voorts kan het virus resistent worden.21

In de acute fase van herpes zoster kan men naast pijnstillende middelen eventueel lokale infiltratie met bijvoorbeeld lidocaïne toepassen ter vermindering van de pijn.9

Voor de preventie en behandeling van postherpetische neuralgie zijn zeer vele middelen toegepast, o.a. aciclovir, corticosteroïden, carbamazepine, fenytoïne, cimetidine, antidepressiva en neuroleptica, zonder dat een gunstig effect ervan bewezen kon worden.918 Ook de door anesthesisten gepropageerde vroege zenuwblokkade ter voorkoming van postherpetische neuralgie wordt niet door goed onderzoek ondersteund.

Behoudens het voorschrijven van analgetica, bijvoorbeeld acetylsalicylzuur, en het geven van informatie dat postherpetische neuralgie bijna nooit langer dan twee jaar duurt,9 heeft de arts de patiënt met dit restverschijnsel weinig te bieden.

Literatuur
  1. Weller TH. Varicella and herpes zoster. Changing conceptsof the natural history, control, and importance of a not-so-benign virus. NEngl J Med 1983; 309: 1362-8, 1434-40.

  2. Bosch WJHM van den. Herpesvirusinfecties in dehuisartsenpraktijk. Patient Care 1986; nr 5: 15-22.

  3. Lamberts H. Morbidity in general practice. Diagnosisrelated information from the monitoring project. Utrecht: Huisartsenpers,1984.

  4. Oliemans AP. Morbiditeit in de huisartsenpraktijk. Leiden,1969. Proefschrift.

  5. Versteeg J. Herpesviridea. In: Wiltendink JB, ed. Medischevirologie, 4e ed. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1987:103-5.

  6. Anonymus. Outbreaks of shingels. Lancet 1985; ii:1105-6.

  7. Guess HA, Broughton DD, Melton LJ, Kwejand LT.Epidemiology of herpes zoster in children and adolescents: A population-basedstudy. Pediatrics 1985; 76: 512-7.

  8. Kalman CM, Laskin OL. Herpes zoster and zosteriform herpessimplex virus infections in immunocompetent adults. Am J Med 1986; 81:775-8.

  9. Kremer HPH, Buruma OJS. Post-herpetische neuralgie. TGO,tijdschrift voor therapie, geneesmiddel, en onderzoek 1985; 10:650-3

  10. Everdingen JJE van. Herpes zoster en kankerrisico(Referaat). Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129: 316.

  11. Folkers E, Oranje AP. Een snelle diagnostische test(Tzanck-test) ter uitsluiting van herpesvirusinfecties bij blaasjes, blarenen pustels. Ned Tijdschr Geneeskd1985; 129: 241-3.

  12. Everdingen JJE van. Een vergelijking tussen deTzanck-test en de viruskweek bij varicella en herpes zoster (Referaat).Ned Tijdschr Geneeskd1986; 130 1288-9.

  13. Hoekstra GR. Een vijfjarig meisje met herpes zostergeneralisatus. Ned Tijdschr Geneeskd1983; 127: 1191-4.

  14. Hall SJ, Kerr AG. Acyclovir in herpes zoster oticus.Lancet 1985; ii: 1103.

  15. Fothergill WT, Ninaber V, Thich GC. A treatment of herpeszoster. Practitioner 1985; 229: 747-9.

  16. Broek PJ van den, Meer JWM van der, Mulder Dzn JD,Versteeg J, Mattie H. Een dubbelblind onderzoek met placebo naar het effectvan aciclovir bij ongecompliceerde herpes zoster (Verenigingsverslag).Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1740.

  17. Anonymus. Aciclovir. Geneesmiddelenbulletin 1985; 19: nr17.

  18. Jeffries DJ. Acyclovir update. Br Med J 1986; 293:1523.

  19. Rübsaam CJ. Behandeling van herpes zoster metaciclovir per os (Referaat).Ned Tijdschr Geneeskd1987; 131: 1011-2

  20. Meer JWM van der, Broek PJ van den. Aciclovir-therapiebij herpesinfecties (Verenigingsverslag).Ned Tijdschr Geneeskd1986; 130: 657.

  21. Balfour HH. Acyclovir therapy for herpes zoster:Advantages and adverse effects. JAMA 1986; 255: 387-8.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, Faculteit der Geneeskunde, Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Postbus 9605, 2300 RC Leiden..

G.J.Bergink; prof.dr.K.Gill, huisarts.

Contact prof.dr.K.Gill

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.J.W.
Zaal

Amsterdam, juli 1988,

In hun artikel geven collegae Bergink en Gill een overzicht van de ziektebeelden die kunnen ontstaan door reactivatie van het varicella zoster-virus (1988;1235-7). Terecht wijzen zij op enkele potentieel ernstige complicaties, die op kunnen treden indien de nervus ophthalmicus is aangedaan. De oogarts beschouwt deze aandoening dan ook niet als een kleine kwaal en zal iedere patiënt met herpes zoster-ophthalmicus met argusogen bekijken.

De aandoeningen van het hoornvlies gaan gepaard met een vermindering van de sensibiliteit en worden behandeld met aciclovir oogzalf en occlusieverband. Het is belangrijk om de patiënt te wijzen op de consequenties van een gevoeligheidsdaling van het hoornvlies. Uveitis anterior en neuritis optica worden meestal pas in een laat stadium herkend. Het voorschrijven van aciclovir door de huisarts volstaat niet indien er onzekerheid bestaat over aantasting van het oog. Een snelle verwijzing naar een oogarts is in deze situatie aangewezen. Frequente controle van de patiënt is noodzakelijk, omdat oogheelkundige afwijkingen zich in een snel tempo kunnen ontwikkelen.

Met nadruk moet erop gewezen worden dat het nieuwe geneesmiddel aciclovir slechts in beperkte mate in staat is oogheelkundige complicaties te voorkomen.1 Factoren die het resultaat van orale behandeling met aciclovir negatief kunnen beïnvloeden, zijn o.a. onderzoek van een patiënt in een laat stadium van het ziektebeeld, de moeilijke, onzekere opname van aciclovir uit het maag-darmkanaal en de betrekkelijk geringe gevoeligheid van het varicella zoster-virus voor dit middel. Bij een ernstige bedreiging van de functie van het oog moet intraveneuze behandeling met aciclovir overwogen worden.

M.J.W. Zaal
Literatuur
  1. Cobo ML, Foulks GN, Liesegang T, et al. Oral acyclovir in the treatment of acute herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 1986; 93: 763-70.

W.R.
Jansen

Rotterdam, juli 1988,

In hun artikel geven Bergink en Gill een overzicht van de therapeutische mogelijkheden bij herpes zoster (1988;1235-7). Enige opmerkingen en aanvullingen zijn hier op hun plaats.

Het lokaal infiltreren met bijvoorbeeld lidocaïne in de acute fase van de herpes zoster heeft nauwelijks zin, omdat het grootste deel van de pijn wordt veroorzaakt door zwelling van het dorsale ganglion, dus meer centraal. Voor de preventie en behandeling van postherpetische neuralgie zijn zeer vele middelen toegepast, zonder dat een gunstig effect ervan bewezen kon worden. In de reeks van medicamenten die in deze zinsnede worden genoemd, komen onder andere antidepressiva en neuroleptica voor. Inderdaad is het effect van deze middelen, indien afzonderlijk toegepast, zeer gering. De combinatie echter van bepaalde antidepressiva en neuroleptica heeft in vele gevallen een goed effect en wordt al jaren met succes voorgeschreven.

Wat betreft de door de anesthesist gepropageerde vroege zenuwblokkade ter voorkoming van postherpetische neuralgie, moet worden gesteld dat het hier geen zenuwblokkade betreft doch een peridurale injectie met een corticosteroïd-depotpreparaat waardoor de zwelling in het dorsale ganglion kan afnemen. Onder andere uit eigen ervaring bij ruim 700 patiënten die sinds 1982 in verband met herpes zoster zijn behandeld, is gebleken dat in vrijwel alle gevallen een dergelijke injectie postherpetische neuralgie kan voorkomen. Een voorwaarde is echter dat deze injectie binnen ca. 3 weken na het ontstaan van de erupties wordt gegeven. Bij herpes zoster in het gebied van de N. trigeminus is een postherpetische neuralgie bijna altijd te voorkomen door een injectie van het ganglion van Gasseri tot zelfs 3 maanden na het ontstaan van de klachten. Indien een postherpetische neuralgie al aanwezig is, wordt door ons toch nog periduraal of in het ganglion van Gasseri een corticosteroïd geïnjecteerd, doch het effect ervan is minder naarmate de klachten langer bestaan.

Indien postherpetische neuralgie niet gunstig reageert op de hiergenoemde behandelingsmethode wordt vaak een zeer goed effect bereikt door middel van transcutane zenuwstimulatie (TENS). Het resultaat van deze therapie is echter sterk afhankelijk van de juiste plaatsing van de elektroden en een optimale instelling van de zenuwstimulator. Tenslotte moet worden opgemerkt dat informatie aan de patiënt dat de klachten bijna nooit langer dan 2 jaar duren door deze nauwelijks in dank zal worden afgenomen, daar iedere dag dat de postherpetische pijn aanwezig is een (onnodige) lijdensweg kan zijn.

W.R. Jansen
G.J.
Bergink

Leiden, augustus 1988,

De aantasting van de N. ophthalmicus door herpes zoster is door ons als een ernstige complicatie beschreven. Omdat iedere huisarts zich bewust zal zijn dat deze complicatie het gezichtsvermogen van de patiënt ernstig kan verminderen, en derhalve een verwijzing naar een oogarts dringend noodzakelijk maakt, is dit aspect niet expliciet aan de orde gesteld. Wij zijn collega Zaal erkentelijk voor zijn zinvolle aanvulling.

In de literatuur zijn wij vele middelen voor de preventie en behandeling van postherpetische neuralgie tegengekomen. De combinatie van bepaalde antidepressiva en neuroleptica ontbrak echter in de door ons onderzochte literatuur. Gezien de persoonlijke ervaring van collega Jansen ten aanzien van peridurale injecties met een corticosteroïd-depotpreparaat beschouwen we zijn opmerkingen als waardevol. Wij danken hem daarvoor.

G.J. Bergink
K. Gill
G.J.
Bremer

Groningen, juli 1988,

In het artikel van Bergink en Gill (1988;1235-7) staat als laatste zin: ‘Behoudens het voorschrijven van analgetica, bijvoorbeeld acetylsalicylzuur, en het geven van informatie dat postherpetische neuralgie bijna nooit langer dan twee jaar duurt, heeft de arts de patiënt met dit restverschijnsel weinig te bieden’. In 1963 schreef ik in een klein artikel met als titel ‘Met hulp van de patiënt’ het volgende: ‘Mevrouw E., 65 jaar, heeft een herpes zoster gehad. Zij bleef echter weken lang pijn houden. Deze post-herpetische neuralgie reageerde, zoals gewoonlijk, nauwelijks op medicamenten. Zij sliep slecht. Ik bezocht haar tweemaal per week en probeerde van alles, niets hielp. Ik had haar al meermalen verteld dat de pijn na enige tijd vanzelf zou verminderen. Zij geloofde mij echter niet. Tenslotte bracht ik haar in contact met mevrouw F., 72 jaar, die enkele jaren geleden hetzelfde had doorgemaakt en geheel was genezen. Reeds na enkele gesprekken verminderden haar klachten’.

Bovendien wil ik de auteurs erop wijzen dat in 1968 een Nederlandse huisarts een proefschrift over dit onderwerp schreef waarin vrijwel alle conclusies uit het artikel van Bergink en Gill reeds te lezen waren. Dit ontbrak in de literatuurlijst.2

G.J. Bremer
Literatuur
  1. Bremer GJ. Met hulp van de patiënt. Huisarts Wetenschap 1963; 6: 360.

  2. Sanders HWA. Herpes zoster in de huisartspraktijk. Nijmegen, 1968. Proefschrift.

P.A.
Hoogenkamp

Zaandam, augustus 1988,

Naar aanleiding van het artikel over herpes zoster van Bergink en Gill (1988;1235-7) in de rubriek Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde moge ik het volgende opmerken: De auteurs eindigen met de volgende zin: ‘Behoudens het voorschrijven van analgetica, bijvoorbeeld acetylsalicylzuur en het geven van informatie dat postherpetische neuralgie bijna nooit langer dan twee jaar duurt, heeft de arts de patiënt met dit restverschijnsel weinig te bieden’. Deze uitspraak geldt niet voor huisartsen die homeotherapie en acupunctuur in hun therapeutisch arsenaal hebben. In de eerste plaats kunnen we de acute fase bekorten en de pijn verminderen met middelen als Ranunculus bulbosus, Mezereum en andere, al naar de lokalisatie. Voor de postherpetische neuralgie geldt dat deze niet langer dan een paar weken hoeft te duren met middelen als arsenicum album en zincum valerianum.1-6 Ook met acupunctuur, met name de auriculotherapie volgens Nogier, verdwijnen de verschijnselen na enkele behandelingen binnen korte tijd.78

P.A. Hoogenkamp
Literatuur
  1. Vrijlandt A. Aantekeningen uit eigen homoeopathische praktijk. Zaandam: VSM Geneesmiddelen 1979.

  2. Stauffer K. Symptomen – Verzeichnis. Regensburg: Sonntag, 1929.

  3. Boericke W. Pocket manual of homoeopathic materia medica. New Delhi: Jain Publishers, 1982.

  4. Rehm E. Bewährte homöopathische Rezepte. Bietigheim: Turm Verlag, 1974.

  5. Wellmer W. Homeotherapie voor de huisarts. Arnhem: De Gelderse Boekhandel/VSM Geneesmiddelen, 1984.

  6. Kent JT. Repertory of the homoeopathic materia medica. Bombay: Sett Dey, 1983.

  7. Bischko J. Einführing in die Akupunktur. Heidelberg: Haug Verlag, 1970.

  8. Molen C van der. Acupunctuur. Lochem: De Tijdstroom, 1987.