Fatale varicella-zosterencefalitis; een zeldzame complicatie van herpes zoster

Klinische praktijk
P.J. Westenend
W.J.J.F. Hoppenbrouwers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:654-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een 82-jarige vrouw werd varicella-zosterencefalitis vastgesteld, een zeldzame complicatie van gordelroos. Opmerkelijk was het fulminante en fatale beloop bij een patiënte zonder onderliggende ziekte. Bij obductie werd histologisch het beeld van een acute hemorragische encefalitis gezien, hetgeen ook zeldzaam is.

Inleiding

Bij gordelroos ontstaan in een dermatoom kleine vesikels die pijn geven. De incidentie is niet goed bekend, maar varieert waarschijnlijk van 1,3 tot 4,8 per 1000 patiënten per jaar en neemt toe met de leeftijd.12 Behalve een hogere leeftijd is een verminderde afweer ook een risicofactor. Na de primaire infectie, bekend als waterpokken, is het varicella-zostervirus (humaan herpesvirus 3) latent aanwezig in de dorsale ganglia, in zowel neuronen als satellietcellen, vanwaaruit het gereactiveerd kan worden en gordelroos kan veroorzaken.3 De meest voorkomende complicatie van gordelroos is postherpetische neuralgie.2 Een zeldzame complicatie, varicella-zosterencefalitis, wordt geïllustreerd door de volgende ziektegeschiedenis.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 82-jarige vrouw, werd opgenomen in het ziekenhuis wegens sinds enkele dagen toenemende klachten van dysartrie en duizeligheid met verwardheid. Op de dag van opname had zij ook loopstoornissen en werd het slikken moeilijker. De laatste dagen had zij slecht gedronken. Twee weken vóór opname zou zij herpes zoster in de rechter gelaatshelft hebben gehad. De tractusanamnese leverde geen bijzonderheden op. De voorgeschiedenis vermeldde een hypothyreoïdie en een cataractoperatie. Patiënte gebruikte geen medicijnen.

Bij lichamelijk onderzoek werd een bloeddruk gemeten van 180/130 mmHg en een pols van 48 slagen/min. Er was een duidelijke dysartrie. Bij oogspiegelen werden beiderzijds scherpe papillen gezien en de gezichtsvelden waren intact. Er was een blikparese naar links, een nystagmus van het linker oog bij abductie en een asymmetrie van de gelaatsmusculatuur met facialisparese rechts. Aan rechter arm en been werd een verminderde pijnzin vastgesteld. De reflexen waren laag en symmetrisch, de voetzoolreflexen beiderzijds indifferent.

Bloedonderzoek liet een BSE van 26 mm/1e uur zien, een hemoglobineconcentratie van 7,0 mmol/l en een leukocytenaantal van 5,8 × 109/l met 90 segmentkernige cellen. De natriumwaarde was 133 mmol/l, die van kalium 3,5 mmol/l en van lactaat 3,96 mmol/l. De liquor cerebrospinalis was troebel met een concentratie van totaal eiwit van 2,63 g/l, een normaal eiwitspectrum en een glucosespiegel van 3,2 mmol/l. Bij microscopisch onderzoek werden 54/3 mm3 erytrocyten en 891/3 mm3 leukocyten gezien, vooral vergrote, atypische lymfocyten. Een Ziehl-Neelsen-kleuring voor mycobacteriën en een Mantoux-reactie hadden beide een negatieve uitslag. Virologische en bacteriologische onderzoeken werden ingezet. Een thoraxröntgenfoto liet geen afwijkingen zien. Op een CT-scan van de schedel bij opname waren geen intraparenchymateuze afwijkingen aanwezig, vooral niet in de achterste schedelgroeve. Een verkalkte, scherpbegrensde afwijking rechts temporaal en extra-axiaal werd als een toevalsbevinding geduid.

Omdat een basale meningitis, stamencefalitis, mogelijk ook varicella-zostermeningo-encefalitis werd vermoed, werd antivirale therapie ingesteld met aciclovir 750 mg 3 dd intraveneus. Ondanks deze therapie verslechterde het klinische beeld snel en overleed patiënte 4 dagen na opname.

De uitslagen van het virologisch onderzoek kwamen na het overlijden beschikbaar. Met behulp van een complementbindingsreactie werd een recente infectie met varicella-zostervirus aangetoond in het bloed, met een titer van 512 in het serum en 64 in de liquor. De polymerasekettingreactie voor varicella zoster was positief in de liquor. Het virus was niet aantoonbaar door middel van weefselkweek.

Bij obductie werden een matig gegeneraliseerde atherosclerose, enige stuwing van de longen en een struma nodosa van de schildklier gevonden. Bij schedelobductie werd een hemorragisch gebied in de huid van het behaarde hoofd gezien en rechts op de overgang van de voorste en middelste schedelgroeve een meningeoom met een diameter van 3 cm. De hersenschors van de linker hemisfeer was occipitaal en pariëtaal hemorragisch (figuur 1) en ook werd een enkel klein hemorragisch haardje gevonden in de hersenstam. Er waren geen verschijnselen van verhoogde druk. Bij microscopisch onderzoek van de hersenschors werden talrijke recente bloedingen gezien met necrosehaardjes (figuur 2). Focaal werden enkele eosinofiele kerninclusies (zogenaamde Cowdry-type-A-inclusies) aangetroffen, die pasten bij een herpesvirusinfectie (zie figuur 2). In de meningen werden geen tekenen van ontsteking gezien. Ook aan de vaten werden geen afwijkingen aangetroffen, met name geen vasculitis.

beschouwing

Deze ziektegeschiedenis illustreert een zeldzame complicatie van herpes zoster, die minder frequent voorkomt dan postherpetische neuralgie, perifere motorische neuropathie, uitval van hersenzenuwen of myelitis.2 Het klinisch beeld is erg variabel, maar de typische huiderupties zijn meestal aanwezig.24-6 De herpesencefalitis begint meestal acuut, soms geleidelijk, met verschijnselen van hoofdpijn, nekstijfheid en koorts. Daarnaast komt ook vaak een bewustzijnsdaling met hallucinaties en verwardheid voor. Zowel uitval van hersenzenuwen als van extracraniële zenuwen met motorische uitval treedt vaak op in het beloop van de aandoening. Ook hemiparese en choreoathetose kunnen het beeld compliceren.

Afhankelijk van de bestudeerde patiëntengroep wordt encefalitis gezien bij 2 op de 1210 tot 5 op de 104 patiënten met gordelroos.1 Er zijn echter aanwijzingen dat er een zekere onderdiagnostiek kan bestaan, aangezien men varicella-zosterencefalitis bij het ontbreken van gordelroos niet altijd overweegt.78 Recentelijk is de diagnostiek verbeterd door de invoering van de polymerasekettingreactie.9

In de meeste gevallen van encefalitis is er een onderliggende ziekte en treedt er een gedissemineerde varicella-zosterinfectie op, gevolgd door encefalitis.1 De mediane tijdsduur tussen het optreden van gordelroos en de encefalitis is 7 dagen (uitersten: 1-53).1 Hierbij maakt het niet uit of de gordelroos zich in een craniaal of een ander dermatoom bevindt; wel treedt de encefalitis vaker op bij patiënten met gordelroos in een craniaal dermatoom.1 De aan encefalitis toe te schrijven sterfte bedroeg 7 per 39 patiënten, waarbij er slechts 1 patiënt was zonder immunosuppressie.1 Bij patiënten met aids treedt mogelijk ook vaker een fataal beloop op als gevolg van chronische encefalitis.8 Het opmerkelijke aan onze patiënte was het fulminante beloop en het ontbreken van een onderliggende ziekte. Ongebruikelijk was ook dat er bij klinisch en pathologisch onderzoek geen gedissemineerde infectie werd gevonden.

Bij histologisch onderzoek worden de afwijkingen vooral aangetroffen in de witte stof, waarbij er een voorkeur bestaat voor de cerebrale hemisferen.810 11 Daar worden meerdere haardjes met demyelinisatie en soms ook necrose aangetroffen met opmerkelijk weinig ontstekingsreactie. In astrocyten en soms ook andere cellen worden intranucleaire inclusies aangetroffen die wijzen op actieve virusreplicatie. Bij onze patiënte was een deel van de klinische verschijnselen terug te voeren op de gevonden hersenstamafwijkingen.

Varicella-zostervirus kan ook de cerebrale arteriën aantasten en zo infarcering veroorzaken. Hierbij zijn twee vormen beschreven. Bij de ene zijn de vaten niet duidelijk ontstoken en worden intimafibrose en trombose gezien, soms met ruptuur van de membrana elastica interna en versmalling van de tunica media.811 12 Bij de andere vorm wordt een vasculitis gezien met necrose en soms ook met reuscellen.8 Deze vorm is ook beschreven bij het syndroom van zoster ophthalmicus met contralaterale hemiplegie.13 Bij patiënten met aids zijn daarnaast ook ventriculitis, acute hemorragische meningomyeloradiculitis en focaal necrotiserende myelitis beschreven.8 Een acute hemorragische encefalitis zoals bij onze patiënte wordt weinig aangetroffen.4 Dat op de CT-scan geen hemorragische afwijkingen werden gezien, is zeer waarschijnlijk te wijten aan het tijdsverloop van 4 dagen tussen de scan en het overlijden. Hiervoor pleit ook het lage aantal erytrocyten in de liquor bij opname.

Aciclovir remt het virale DNA-polymerase en daardoor de virusreplicatie. Deze remming is sterker bij het herpes-simplexvirus dan bij het varicella-zostervirus. Toch is aciclovir ook bij infecties met varicella zoster effectief.49 1415 Bij de behandeling van een varicella-zosterencefalitis wordt eenzelfde dosering aangehouden als bij de behandeling van een herpesencefalitis, namelijk 10 mg/kg lichaamsgewicht i.v. om de 8 uur gedurende 7 tot 10 dagen. Bij patiënten met een gestoorde nierfunctie kan dosisvermindering noodzakelijk zijn. Tijdens de therapie moet men in ieder geval zorgen voor een goede hydratie en nauwkeurige controle van de nierfunctie.15 Er is nog geen plaats voor het routinematig toedienen van dexamethason, maar bij patiënten met hersenoedeem met verplaatsing van hersenparenchym, waarneembaar bij CT- of MRI-onderzoek van de schedel, moet men toediening overwegen.4

Literatuur
  1. Jemsek J, Greenberg SB, Taber L, Harvey D, Gershon A,Cough RB. Herpes zoster-associated encephalitis: clinicopathologic report of12 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore)1983;62:81-97.

  2. Elliott KJ. Other neurological complications of herpeszoster and their management. Ann Neurol 1994;35 Suppl:S57-S61.

  3. Lungu O, Annunziato PW, Gershon A, Staugaitis SM, JosefsonD, LaRussa P, et al. Reactivated and latent varicella-zoster virus in humandorsal root ganglia. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:10980-4.

  4. Kennedy PGE, Johnson RT. Infections of the nervous system.Kent, UK: Butterworth International Medical Reviews, 1987.

  5. Devinsky O, Cho ES, Petito CK, Price RW. Herpes zostermyelitis. Brain 1991;114(Pt 3):1181-96.

  6. Mahalingam R, Wellish MC, Dueland AN, Cohrs RJ, Gilden DH.Localization of herpes simplex virus and varicella zoster virus DNA in humanganglia. Ann Neurol 1992;31:444-8.

  7. Echevarría JM, Casas I, Tenorio A, De Ory F,Martínez-Martín P. Detection of varicella-zoster virus-specificDNA sequences in cerebrospinal fluid from patients with acute asepticmeningitis and no cutaneous lesions. J Med Virol 1994;43:331-5.

  8. Gray F, Bélec L, Lescs MC, Chrétien F,Ciardi A, Hassine D, et al. Varicella-zoster virus infection of the centralnervous system in the acquired immune deficiency syndrome. Brain 1994;117(Pt5):987-99.

  9. Jackson AC. Acute viral infections. Curr Opin Neurol1995;8:170-4.

  10. Horten BC, Price RW, Jimenez D. Multifocalvaricella-zoster virus leukoencephalitis temporally remote from herpeszoster. Ann Neurol 1981;9:251-66.

  11. Morgello S, Block GA, Price RW, Petito CK.Varicella-zoster virus leukoencephalitis and cerebral vasculopathy. ArchPathol Lab Med 1988;112:173-7.

  12. Eidelberg D, Sotrel A, Horoupian DS, Neumann PE,Pumarola-Sune T, Price RW. Thrombotic cerebral vasculopathy associated withherpes zoster. Ann Neurol 1986;19:7-14.

  13. Doyle PW, Gibson G, Dolman CL. Herpes zoster ophthalmicuswith contralateral hemiplegia: identification of cause. Ann Neurol 1983;14:84-5.

  14. Wood MJ. Current experience with antiviral therapy foracute herpes zoster. Ann Neurol 1994;35 Suppl:S65-8.

  15. Joost Th van. Herpes zoster en aciclovir bij normale engestoorde algemene afweer, ook die ten gevolge van AIDS.Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:1080-4.

Auteursinformatie

Pathologisch Laboratorium voor Dordrecht en Omstreken, Jkvr. van den Santheuvelweg 2a, 3317 NL Dordrecht.

Dr.P.J.Westenend, patholoog.

Beatrixziekenhuis, afd. Neurologie, Gorinchem.

W.J.J.F.Hoppenbrouwers, neuroloog.

Contact dr.P.J.Westenend

Gerelateerde artikelen

Reacties