'Hyperventilatiesyndroom': veelal goed behandelbare paniekstoornis

Klinische praktijk
I.M. van Vliet
A.J.L.M. van Balkom
K.R.J. Schruers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1369-72
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Acuut optredende aanvallen van een beklemd gevoel op de borst, een gevoel te zullen stikken, krampen in de borstspier, hartkloppingen, duizeligheid, wazig zien, trillen of transpireren kunnen de klachten zijn waarmee patiënten zich presenteren op een Centrum Eerste Hulp, bij de huisarts, de neuroloog, de cardioloog en mogelijk andere medisch specialisten. Wanneer na lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek geen afwijkingen worden geconstateerd, wordt regelmatig de diagnose ‘hyperventilatie’ gesteld. De patiënt wordt geadviseerd rustig af te wachten of ademhalingsoefeningen te leren. De volgende ziektegeschiedenissen illustreren dat bij deze klachten beter gesproken kan worden van een paniekstoornis. Dit is een angststoornis die effectief behandeld kan worden.

Patiënt A, een 35-jarige man, kreeg plotseling last van pijn op de borst, transpireren en duizeligheid. De verschijnselen waren zo heftig dat hij bang was dood te gaan. Hij bezocht de EHBO-afdeling van een lokaal ziekenhuis. Bij lichamelijk onderzoek, ECG en laboratoriumonderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

Daarna bleven de aanvallen komen, in de onverwachtste situaties. Consultatie van een neuroloog, internist en kno-arts gaf geen verklaring voor de klachten, anders dan de diagnose ‘hyperventilatie’ die steeds gesteld werd.

Omdat gedacht werd aan een relatie met zijn verleden (patiënt is van joodse origine, zijn ouders zijn overlevenden van de Tweede Wereldoorlog en patiënt noemt zich een tweedegeneratieoorlogskind), werd hij langdurig met inzichtgevende psychotherapie behandeld. Dit gaf hem weliswaar meer inzicht in zichzelf, maar de aanvallen verminderden niet duidelijk. Met pimozide verbeterden de klachten niet, evenmin met diverse benzodiazepinen, biofeedback, ademhalingsoefeningen, ontspanningsoefeningen en fysiotherapie. Behandeling met achtereenvolgens een apparaat voor transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), dantroleen en acupunctuur gaf evenmin verbetering. Opmerkelijk is dat patiënt ondanks al zijn klachten jarenlang met veel doorzettingsvermogen zijn werk als leidinggevende wist vol te houden.

Na ruim 8 jaar en vele behandelingen kwam patiënt op de polikliniek Psychiatrie voor behandeling van deze hyperventilatieklachten. Op basis van de anamnese en het psychiatrisch onderzoek, dat geen bijzonderheden opleverde, en de familieanamnese, die angstaanvallen bij de moeder, depressie bij een zus en paniekaanvallen bij een van de zonen van patiënt vermeldde, werd de diagnose ‘paniekstoornis zonder agorafobie’ gesteld. Patiënt werd behandeld met het serotonerge antidepressivum citalopram 20 mg 1 dd. Na aanvankelijke bijwerkingen, zoals misselijkheid, moeheid en een toename van de paniekaanvallen, verdwenen de klachten en na 3 maanden traden er geen aanvallen meer op.

Na 5 jaar is patiënt nog steeds klachtenvrij. Hij wil de medicatie niet afbouwen vanwege het risico de oude klachten weer terug te krijgen.

Patiënt B, een 26-jarige man, was een student die in de periode dat hij zijn doctoraalscriptie aan het afronden was, plotseling aanvallen kreeg met hartkloppingen, een licht gevoel in het hoofd, het gevoel te zullen collaberen, derealisatie- en depersonalisatiegevoelens, transpiratie, droge mond, tintelingen in handen en lippen, trillen en een vreemd gevoel in de maagstreek. De klachten werden kortdurend door de huisarts behandeld met propranolol, zonder resultaat. De aanvallen bleven terugkomen met wisselende symptomen en daarnaast ook een globaal angstig gevoel en angst om nieuwe aanvallen te krijgen.

Ruim een jaar na het begin van de klachten werd onderzoek door de neuroloog verricht. Een EEG liet geen afwijkingen zien. Bij een hyperventilatieprovocatietest, waarbij patiënt geforceerd sneller ademhaalde, ontstond een aantal klachten die patiënt herkende als ook voorkomend bij de aanvallen. Onder de diagnose ‘hyperventilatiesyndroom’ werden ontspanningsoefeningen geadviseerd. Dit gaf enige controle over de klachten, echter, de aanvallen bleven herhaaldelijk opnieuw optreden. Vanwege de klachten onderbrak patiënt zijn studie, verminderde hij zijn sportactiviteiten, waardoor ook zijn sociale contacten afnamen, en durfde hij niet meer met het openbaar vervoer te reizen. Toen zijn zus gediagnosticeerd werd met een paniekstoornis met agorafobie en hiervoor met gedragstherapie en medicatie met goed resultaat behandeld werd, meldde ook patiënt zich aan op de polikliniek Psychiatrie.

Behalve eerdergenoemde gegevens leverden de anamnese en het psychiatrisch en lichamelijk onderzoek, evenals laboratoriumonderzoek naar schildklierstoornissen, geen nieuwe bevindingen op. Na het instellen van een behandeling met paroxetine 20 mg 1 dd was er aanvankelijk een toename van de aanvallen, maar geleidelijk aan verminderde de anticipatieangst. Omdat het agorafobisch vermijdingsgedrag slechts gedeeltelijk afnam, werd gestart met gedragstherapie in de vorm van ‘exposure’.

Een jaar na de start van de behandeling was patiënt geheel klachtenvrij, had hij zijn studie weer opgepakt en vervolgens afgerond en was er geen vermijdingsgedrag meer. In de loop van enkele maanden werd de medicatie afgebouwd. Na een halfjaar ontstond een recidief van de paniekstoornis, die met paroxetine 20 mg 1 dd weer verdween. Vier jaar na het recidief was patiënt nog klachtenvrij, met onderhoudsmedicatie.

Patiënt C, een 41-jarige vrouw, meldde zich op de Eerste Hart Hulp met de klacht van herhaalde hevige pijn op de borst, die voor het eerst was ontstaan tijdens een winkelbezoek. De pijn duurde enkele minuten en straalde uit van de borst naar de rug. Bij verder doorvragen bleek er ook sprake te zijn van hartkloppingen, zweten, trillen en de angst om te sterven. Gedurende het daaropvolgende jaar had patiënte regelmatig dergelijke aanvallen. Deze kwamen meestal volledig onverwacht, maar waren soms ook gekoppeld aan bepaalde situaties. Het betrof dan vooral allerlei vormen van drukte, zoals markten of volle bussen of treinen. Er was inmiddels uitgebreid vermijdingsgedrag ontstaan voor dergelijke situaties. De frequentie van de aanvallen liep op tot 1 à 2 per dag. De doodsangst kwam daarbij steeds minder op de voorgrond te staan, de vrees voor het hebben van een hartaandoening persisteerde echter.

Cardiologisch onderzoek met inbegrip van bloedonderzoek, ECG en later ook inspannings-ECG leverde geen afwijkingen op.

Er werd een psychiater in consult gevraagd. De psychiatrische status praesens leverde geen verdere bijzonderheden op. De diagnose ‘paniekstoornis met agorafobie’ werd gesteld en de psychiater stelde een behandeling voor met gedragstherapie. Patiënte had echter grote moeite om deze diagnose te accepteren. Zij bleef vasthouden aan de mening dat haar klachten een cardiale oorzaak moesten hebben. Er werd voorgesteld om ter onderbouwing van de diagnose ‘paniekstoornis’ een 35-CO2-inhalatietest te doen. Patiënte stemde hiermee in. De inhalatietest was duidelijk positief, dat wil zeggen, reproduceerde de klachten die patiënte tijdens de aanvallen ervoer. Hierdoor stemde patiënte uiteindelijk toch in met de voorgestelde behandeling. Deze bestond uit een intensief exposureprogramma, aangevuld met cognitieve therapie.

Een drietal maanden later was het vermijdingsgedrag doorbroken en was er nog nauwelijks anticipatieangst aanwezig. Patiënte had ongeveer één keer per week nog last van korte perioden van hartkloppingen en een gevoel van benauwdheid. Het kwam echter niet meer tot echte paniekaanvallen.

Plotseling optredende aanvallen van angst of een gevoel van dreigend gevaar, die gepaard gaan met een scala aan lichamelijke klachten, zowel van cardiale, pulmonale, gastro-intestinale, vasovegetatieve als neurologische aard, zijn niet zeldzaam. Meer dan de helft van de volwassen bevolking maakt ooit in haar leven wel eens zo'n aanval door. Soms kan een aanval ontstaan aansluitend op een stresserende gebeurtenis, soms ook spontaan. Een deel van de mensen die een eerste aanval doormaken, zoekt hulp bij een Centrum Eerste Hulp of (dienstdoende) huisarts. Patiënten zijn namelijk vaak overtuigd een hartinfarct doorgemaakt te hebben, dood te gaan of gek te worden en de controle over zichzelf te verliezen.

Wanneer na lichamelijk en aanvullend onderzoek geen duidelijke verklaring gevonden wordt, wordt nogal eens de diagnose ‘hyperventilatie’ gesteld en wordt de patiënt zo goed mogelijk gerustgesteld. Als de aanvallen blijven optreden, kan een lange weg langs diverse somatische specialisten volgen, zoals cardioloog, internist, endocrinoloog, longarts, gynaecoloog, neuroloog en kno-arts. Ook hier wordt ondanks aanvullend onderzoek geen verklaring voor de klachten gevonden. Wanneer bij een test, waarbij de patiënt gestimuleerd wordt om te ‘overademen’, de klachten optreden die patiënt herkent als voorkomend bij een aanval, wordt nogal eens de conclusie getrokken dat er sprake is van het hyperventilatiesyndroom, omdat de hyperventilatieprovocatietest positief was. Vaak gaat men hierbij uit van stresserende levensgebeurtenissen die deze ‘hyperventilatie’ veroorzaakt zouden hebben. Door te overademen wordt hypocapnie geïnduceerd, die verantwoordelijk zou zijn voor de gemelde klachten. Een hiermee verband houdende ‘causale’ behandeling bestaat uit ademhalingsoefeningen, waarmee de ademhaling verbeterd wordt, en ademen in een plastic zakje bij een paniekaanval, om zo de hypocapnie te corrigeren.

Hyperventilatiesyndroom

‘Hyperventilatiesyndroom’ is een oude term voor aanvallen met velerlei lichamelijke klachten. Hierbij is de veronderstelling dat de verkeerde ademhaling een verstoring van het koolzuur-zuurstofevenwicht in het bloed teweegbrengt, en daarmee rechtstreeks verantwoordelijk is voor alle klachten op zowel somatisch als psychisch gebied. Wanneer de symptomen van het hyperventilatiesyndroom volgens de criteria van de Nijmeegse hyperventilatiesyndroomlijst uit 1986 gelegd worden naast die van de paniekstoornis volgens de DSM-IV, vertonen deze grote gelijkenis met elkaar.1-4 Wanneer wij echter naar de frequentie van ambulant gemeten panieksymptomen kijken, komen de respiratoire symptomen minder vaak voor dan vaak wordt aangenomen: ‘het gevoel te stikken’ bij bijna 40 en ‘dyspnoe’ zelfs bij maar 30 van de paniekaanvallen. Dit laatste was daarmee het minst frequente symptoom. Hartkloppingen en duizeligheid komen het vaakst voor, telkens ongeveer bij 70 van de aanvallen.5

Hyperventilatie kan ontstaan op basis van een metabool verstoord zuur-basenevenwicht in het lichaam of op basis van pulmonale afwijkingen. Uit onderzoek is evenwel gebleken dat hyperventilatie, overademen en een daarmee gepaard gaande verlaging van de CO2-spanning in het bloed niet de klachten verklaren die voorkomen bij patiënten met een paniekstoornis.6-8 In dit onderzoek werd bij patiënten met hyperventilatiesyndroom of paniekstoornis door middel van continue CO2-meting van het bloed aangetoond dat de paniekaanvallen in het algemeen niet gepaard gaan met veranderingen van de partiële CO2-spanning. Met het verdwijnen van het wetenschappelijk bewijs voor de onderliggende pathogenese van het hyperventilatiesyndroom is de diagnose ‘paniekstoornis’ meer naar de voorgrond gekomen. Reeds eerder werd hierover in dit tijdschrift gepubliceerd.9 10

Het gegeven dat de symptomen van de paniekstoornis voor een belangrijk deel overeenkomen met die van het hyperventilatiesyndroom, verklaart waarom een zogenaamde hyperventilatieprovocatietest positief kan uitvallen, waarbij de patiënt de klachten herkent als die welke ook optreden tijdens een paniekaanval. Er is evenwel geen causaal verband.

Er bestaan andere provocatietests, die een hogere voorspellende waarde hebben. De best gevalideerde hiervan is de zogenaamde 35-CO2-provocatietest. Mensen met een paniekstoornis reageren gevoelig op deze test, patiënten met andere angststoornissen (veel) minder en gezonden vrijwel niet.11 Vooral in de context van het algemeen ziekenhuis kan deze test nuttig zijn ter bevestiging van de diagnose. Het is immers zo dat ruim 20 van de mensen die zich aanmelden op de Eerste Hart Hulp met klachten van pijn op de borst of hartkloppingen geen afwijking hebben aan het hart, maar wel een paniekstoornis (P.M.Kuijpers, schriftelijke mededeling, 2000). Voor deze mensen met de vrees voor een hartaandoening is het herkennen van hun klachten bij de provocatie belangrijk voor het aanvaarden van een psychiatrische diagnose en behandeling.

Paniekstoornis

Een paniekstoornis is een goed te behandelen psychiatrische aandoening. Daarom zijn herkenning, zo nodig verwijzing voor diagnostiek en correcte behandeling belangrijk. De criteria van de DSM-IV voor een paniekaanval zijn weergegeven in de tabel.4 Er wordt gesproken van een paniekstoornis wanneer er recidiverende onverwachte paniekaanvallen zijn en na tenminste één van deze aanvallen er een maand of langer voortdurende ongerustheid bestaat over het krijgen van een volgende aanval. Geleidelijk aan kan er in het beloop van een paniekstoornis ook vermijdingsgedrag ontstaan: er is dan angst om op een plaats of in een situatie te zijn waarin men een paniekaanval verwacht en waaruit ontsnappen moeilijk of gênant is, of waarin er geen directe hulp beschikbaar is. Het vermijden van deze situaties wordt ‘agorafobie’ genoemd. Typische situaties zijn: alleen buitenshuis zijn, zich in een massa bevinden, wachten in een rij, grote ruimten zoals een warenhuis, reizen met openbaar vervoer, alleen thuis zijn.

Patiënten met een paniekstoornis hebben een slechtere kwaliteit van leven vergeleken met normale personen. Zij disfunctioneren vaker in hun beroep, zijn beperkt door de lichamelijke klachten die samenhangen met de stoornis, voelen zich minder gezond en maken meer gebruik van de gezondheidszorg. Uit onderzoek blijkt dat 27 van de patiënten met een paniekstoornis niet in staat was om te werken door deze aandoening.12 13 De kosten voor de samenleving door deze aandoening zijn dan ook aanzienlijk. Met een relatief eenvoudig programma dat gebruikmaakt van psycho-educatie en een consulterend psychiater in de eerste lijn kunnen deze kosten sterk verminderd worden.14

Differentiaaldiagnostisch dient bij een paniekstoornis uitgesloten te worden dat er een somatische aandoening is die verantwoordelijk is voor de angstklachten, zoals: myocardinfarct, hartritmestoornissen, hyperthyreoïdie, hyperparathyreoïdie, hypoglykemie bij diabetes mellitus, adrenalineproducerende tumoren (feochromocytoom), longembolie, chronische longziekten, vestibulaire stoornissen.15 Ook het gebruik van psychoactieve stoffen, zoals cannabis, cocaïne, amfetaminen, alcohol en cafeïne, kan vergelijkbare symptomen veroorzaken. Het gebruik van 4 of meer eenheden cafeïne per dag (denk hierbij ook aan cola en thee) kan paniekaanvallen uitlokken. Onttrekking van alcohol en benzodiazepinen kan eveneens angstaanvallen induceren.

Bij de behandeling van paniekstoornis zijn ademhalingsoefeningen en in een zakje ademen niet effectiever dan een placebobehandeling.16 Volgens de recente multidisciplinaire CBO-richtlijn ‘Angststoornissen’ geschiedt de behandeling van een paniekstoornis met cognitieve gedragstherapie of een serotonerg antidepressivum (www.ggzrichtlijnen.nl).17 Bij een paniekstoornis zonder agorafobie verschillen deze behandelingen op korte en lange termijn niet in effectiviteit van elkaar. De behandelaar kan in overleg met de patiënt een keuze maken op basis van de voorkeur van de patiënt en de mogelijkheden ter plaatse. Wanneer er echter een paniekstoornis met matig ernstige of ernstige agorafobie is, is er een voorkeur voor een combinatiebehandeling van een serotonerg antidepressivum en zogenaamde ‘exposure in vivo’. Deze combinatie is namelijk zowel op korte als op langere termijn effectiever dan de behandelingen afzonderlijk.18 19

Volgens de CBO-behandelrichtlijn is wat betreft farmacotherapie de eerste keuze een behandeling met één van de 5 in Nederland geregistreerde selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), namelijk citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline.17 In de eerste weken van een behandeling met een SSRI kunnen als bijwerking angstklachten en paniekaanvallen toenemen. Deze angsttoename is tijdelijk en neemt in het algemeen na enkele dagen tot weken af, waarna het gunstige effect van de medicatie merkbaar wordt. Zo nodig kan tijdens de periode van angsttoename kortdurend een benzodiazepine bijgegeven worden.

Cognitieve gedragstherapie heeft tot doel de patiënt te leren omgaan met paniekaanvallen en het agorafobische vermijdingsgedrag te doorbreken. Deze behandeling, die meestal gegeven wordt door een gedragstherapeut, kan bestaan uit een combinatie van technieken, zoals cognitieve therapie, relaxatieoefeningen ter bestrijding van de paniekaanvallen en exposure in vivo, dat wil zeggen blootstelling aan de angstopwekkende situaties om het vermijdingsgedrag te doorbreken. In de cognitieve therapie, gericht op de catastrofale cognities omtrent panieksensaties, worden deze angstwekkende cognities ter discussie gesteld en geleidelijk aan vervangen door minder angstwekkende gedachten (‘Als mijn hart snel gaat kloppen, krijg ik geen hartinfarct, maar een paniekaanval. Dit gaat gepaard met een vervelend gevoel, dat niet gevaarlijk is en vanzelf weer overgaat.’). Tevens worden ‘gedragsexperimenten’ uitgevoerd, waardoor de patiënt leert de panieksensaties anders en reëler te interpreteren. Een voorbeeld hiervan is hyperventilatieprovocatie, waarbij de patiënt zelf zijn of haar angstwekkende lichamelijke sensaties induceert en leert dat ‘griezelige’ lichamelijke sensaties opgeroepen kunnen worden door iets onschuldigs, zoals verkeerd ademen. Bij relaxatieoefeningen leert de patiënt vroege signalen van paniek te herkennen en deze vervolgens met ontspanningstechnieken te beheersen. In geval van agorafobisch vermijdingsgedrag wordt exposure in vivo gebruikt. De patiënt oefent in steeds angstwekkender situaties, waarbij habituatie optreedt en het vermijdingsgedrag vermindert.

Dames en Heren, op basis van systematisch onderzoek in de psychiatrie is het hyperventilatiesyndroom als verklaring voor paniekklachten achterhaald.2 5-7 11 Bij patiënten die plotseling optredende aanvallen hebben die gepaard gaan met een groot scala aan lichamelijke symptomen, kan regelmatig de diagnose ‘paniekstoornis’ gesteld worden. Snelle en adequate herkenning door huisartsen, poortartsen op eerstehulpafdelingen, internisten, cardiologen, longartsen, neurologen, kno-artsen en bedrijfsartsen voorkomt onnodig lijden van de patiënt en diens gezin, onnodig ziekteverzuim, onnodige consultaties en aanvullende onderzoeken, en kan zorgen voor een snelle verwijzing naar de psychiater of een gespecialiseerd centrum voor adequate behandeling.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Bass C. Hyperventilation syndrome: a chimera? J PsychosomRes 1997;42:421-6.

  2. Garssen B, Veenendaal W van, Bloemink R. Agoraphobia andthe hyperventilation syndrome. Behav Res Ther 1983;21:643-9.

  3. Hoes MJAJM, Colla P, Doorn P van, Folgering H, Swart J de.Hyperventilation and panic attacks. J Clin Psychiatry1987;48:435-7.

  4. American Psychiatric Association (APA). DSM-IV: diagnosticand statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: APA;1994.

  5. Schruers K, Overbeek T, Mortel H van de, Griez E. Symptomprofiles of natural and laboratory panic attacks. Acta Neuropsychiatrica2004;10:101.

  6. Garssen B, Buikhuisen M, Dyck R van. Hyperventilation andpanic attacks. Am J Psychiatry 1996;153:513-8.

  7. Hornsveld H, Garssen B, Fiedeldij Dop M, Spiegel P van.Symptom reporting during voluntary hyperventilation and mental load:implications for diagnosing hyperventilation syndrome. J Psychosom Res1990;34:687-97.

  8. Hornsveld H, Garssen B. Hyperventilation syndrome: anelegant but scientifically untenable concept. Neth J Med1997;50:13-20.

  9. Spinhoven Ph, Onstein EJ, Sterk PJ. Hyperventilatie: geenoorzaak van paniekaanvallen. NedTijdschr Geneeskd 1993;137:2315-8.

  10. Dyck R van. Hyperventilatie: geen oorzaak vanpaniekaanvallen. Ned TijdschrGeneeskd 1993;137:2295-6.

  11. Griez E, Schruers K. Experimental pathophysiology ofpanic. J Psychosom Res 1998;45:493-503.

  12. Mendlowicz MV, Stein MB. Quality of life in individualswith anxiety disorders. Am J Psychiatry 2000;157:669-82.

  13. Weissman MM. Panic disorder: impact on quality of life. JClin Psychiatry 1991;52 Suppl:6-8.

  14. Katon WJ, Roy-Byrne P, Russo J, Cowley D.Cost-effectiveness and cost offset of a collaborative care intervention forprimary care patients with panic disorder. Arch Gen Psychiatry2002;59:1098-104.

  15. Bakker A, Verwey JS, Dyck R van. Paniekstoornis,agorafobie en endocrinologie. NedTijdschr Geneeskd 1994;138:2329-32.

  16. Beurs E de, Balkom AJLM van, Lange A, Koele P, Dyck Rvan. Treatment of panic disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine,placebo, and psychological panic management combined with exposure and ofexposure in vivo alone. Am J Psychiatry 1995; 152:683-91.

  17. Landelijke Stuurgroep MultidisciplinaireRichtlijnontwikkeling in de GGZ. Richtlijn Angststoornissen. Utrecht:Trimbos-instituut; 2003.

  18. Balkom AJLM van, Bakker A, Spinhoven Ph, Blaauw BMJW,Smeenk S, Ruesink B. A meta-analysis of the treatment of panic disorder withor without agoraphobia: a comparison of psychopharmacological,cognitive-behavioral, and combination treatments. J Nerv Ment Dis1997;185:510-6.

  19. Bakker A, Balkom AJLM van, Spinhoven Ph, Blaauw BMJW,Dyck R van. Follow-up on the treatment of panic disorder with or withoutagoraphobia: a quantitative review. J Nerv Ment Dis1998;186:414-9.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Psychiatrie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Mw.dr.I.M.van Vliet, psychiater.

VU Medisch Centrum, afd. Psychiatrie en Angstpolikliniek van GGZ Buitenamstel, Amsterdam.

Hr.prof.dr.A.J.L.M.van Balkom, psychiater.

Universiteit Maastricht, Academisch Angstcentrum, Maastricht.

Contact Hr.dr.K.R.J.Schruers, psychiater

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.
Vonk Noordegraaf

Amsterdam, juli 2004,

Terecht wijzen collega's Van Vliet et al. (2004:1369-72) erop dat, alvorens de diagnose ‘paniekstoornis’ gesteld mag worden, somatische aandoeningen zoals het myocardinfarct, hartritmestoornissen, hyperthyreoïdie, hyperparathyreoïdie, hypoglykemie, longembolie en chronische longaandoeningen als oorzaak voor de angstklachten uitgesloten dienen te worden. Ter aanvulling op deze lijst zou ik pulmonale arteriële hypertensie willen toevoegen.1 Hoewel het een zeldzame aandoening betreft, vertonen de aspecifieke symptomen van deze fatale aandoening een grote gelijkenis met een paniekaanval. Ten gevolge van verlies van longvaatbed neemt de dode ruimte in de long toe, met als gevolg een compensatoire chronische hyperventilatie. In ongeveer 45% van de gevallen treedt een abnormale toename van de hyperventilatie op tijdens inspanning ten gevolge van het optreden van een rechts-linksshunt door een open foramen ovale bij een toegenomen druk in het rechter atrium.2 Uit angst voor het optreden van deze inspanningsgebonden klachten kan er een beeld ontstaan dat veel gelijkenis kan vertonen met agorafobie. Daar pulmonale arteriële hypertensie voornamelijk bij jonge vrouwen voorkomt, en de overige klachten als hartkloppingen, gevoel van ademnood, pijn of onaangenaam gevoel op de borst tevens als criteria voor een paniekaanval opgenomen zijn in de DSM-IV, kan verwarring met een paniekstoornis makkelijk optreden. Een substantieel deel van de patiënten met pulmonale arteriële hypertensie (ongeveer 30% van de 320 patiënten met pulmonale arteriële hypertensie onder behandeling in het VU Medisch Centrum te Amsterdam) was dan ook kortere of langere tijd onder behandeling voor een paniekstoornis voordat de diagnose ‘pulmonale hypertensie’ gesteld kon worden. Om deze reden wil ik ervoor pleiten pulmonale arteriële hypertensie in de differentiële diagnose van een paniekstoornis op te nemen. Een anamnese gericht op risicofactoren voor pulmonale hypertensie, zoals het familiair vóórkomen van de klachten, het gebruik van eetlustremmers, recidiverende longembolieën et cetera, en het lichamelijk onderzoek, waarbij gelet dient te worden op aanwijzingen voor een verhoogde druk in de A. pulmonalis en rechter hartfalen, zoals een toegenomen centraalveneuze druk, luide tweede harttoon en enkeloedeem, kunnen nuttig zijn bij het stellen van de diagnose ‘pulmonale hypertensie’.3 Bij onbegrepen hyperventilatieklachten verdient het mijns inziens aanbeveling eenmalig echocardiografie, met als vraagstelling pulmonale hypertensie, te verrichten.

A. Vonk Noordegraaf
Literatuur
  1. Sietsema KE, Simon JI, Wasserman K. Pulmonary hypertension presenting as a panic disorder. Chest 1987;91:910-2

  2. Sun XG, Hansen JE, Oudiz RJ, Wasserman K. Gas exchange detection of exercise-induced right-to-left shunt in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2002;105:54-60.

  3. Roeleveld RJ, Boonstra AB, Voskuyl AE, Bronzwaer JGF, Marques KM, Vonk Noordegraaf A. Diagnostiek van pulmonale hypertensie: ervaringen bij 187 patiënten verwezen naar het VU Medisch Centrum. [LITREF JAARGANG="2004" PAGINA="82-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:82-8.[/LITREF]

I.M.
van Vliet

Leiden, juli 2004,

Gezien de ervaring in het VU Medisch Centrum te Amsterdam, zoals beschreven door collega Vonk Noordegraaf, en die ook door anderen is opgedaan, is het inderdaad nuttig pulmonale hypertensie in de differentiaaldiagnose op te nemen bij aanvallen van een beklemd gevoel op de borst, hartkloppingen, duizeligheid, trillen, transpireren et cetera.

I.M. van Vliet
A.J.L.M. van Balkom
K.R.J. Schruers