Paniekstoornis bij patiënten met pijn op de borst en palpitaties: een onvoldoende onderkend verband

Klinische praktijk
P.M.J.C. Kuijpers
A. Honig
E.J.L. Griez
S.H.J.G. Braat
H.J.J. Wellens
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:732-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Paniekstoornissen komen in de literatuur voor bij 0-59 van de patiënten die zich met pijn op de borst of palpitaties melden bij de cardioloog.

- Miskenning van paniekstoornissen of depressie door de cardioloog bij patiënten die zich met pijn op de borst of hartkloppingen presenteren, is groot. Patiënten met een paniekstoornis doen een voortdurend en groot beroep op de gezondheidszorg.

- Vooralsnog lijkt behandeling met een selectieve serotonineheropnameremmer en/of cognitieve therapie de voorkeursbehandeling te zijn voor een paniekstoornis bij patiënten die zich melden met pijn op de borst of palpitaties.

- Bij patiënten met een paniekstoornis kunnen met een CO2-provocatietest de symptomen met hoge sensitiviteit en specificiteit worden opgeroepen, maar deze test is niet onderzocht bij patiënten die zich melden met pijn op de borst of palpitaties en die nog niet bekend zijn wegens een paniekstoornis.

Zie ook het artikel op bl. 745.

Patiënten met pijn op de borst of hartkloppingen vormen een groot deel van de patiënten die zich bij de cardioloog melden. Bij velen blijkt er geen cardiale genese te zijn. Zij hebben snel het gevoel ‘aanstellers’ te zijn, het zich te verbeelden of ‘het tussen de oren’ te hebben.

In de dagelijkse praktijk heeft meer dan de helft van de cardiologische polikliniekpopulatie en ongeveer eenderde deel van patiënten op de Eerste Harthulp klachten van pijn op de borst of hartkloppingen waarvoor na analyse geen cardiale oorzaak kan worden vastgesteld. In een aanzienlijk deel van dergelijke gevallen berusten de klachten op een paniekstoornis.1-4

Reeds in 1871 beschreef Da Costa het ‘irritable heart syndrome’, hetgeen later het ‘syndroom van Da Costa’ werd genoemd. Dit syndroom kwam ten tijde van de Eerste Wereldoorlog veel voor bij soldaten en werd ‘soldatenhart’ genoemd.5 6 Termen die in de loop van de tijd gebruikt zijn voor klachten van pijn op de borst waarbij geen cardiale afwijking kon worden gevonden, zijn onder andere ‘folie cardiaque’, ‘angstneurose’, ‘neurocirculatoire asthenie’ en ‘hyperventilatie’.67

In dit artikel bespreken wij diagnostiek, prevalentie, beloop, etiologie, provocatietests, behandelingsmogelijkheden alsmede kostenaspecten inzake pijn op de borst of palpitaties die berusten op een paniekstoornis.

diagnostiek van paniekstoornissen

Paniekstoornissen komen bij 1,5-2,3 van de volwassen populatie voor en gaan gepaard met belangrijke functionele beperkingen.8

Volgens de DSM-IV9 is een paniekstoornis een abrupt optredende korte periode van intense angst of onwelbehagen, waarbij zich tenminste 4 of meer symptomen voordoen die acuut ontstaan en binnen 10 min hun piek bereiken. De symptomen zijn voornamelijk vegetatief van aard, zoals vermeld in de tabel. Tevens moeten er tenminste 2 aanvallen zijn geweest en heeft de patiënt zich gedurende tenminste één maand zorgen gemaakt over het al dan niet opnieuw optreden van een aanval, hetgeen leidt tot vermijdingsgedrag en isolatie.

Risicofactoren beschreven voor paniekstoornis zijn: jong volwassen leeftijd en vrouwelijk geslacht; vrouwen hebben 2 maal vaker een paniekstoornis dan mannen.8 Bij vrouwen gaat de paniekstoornis vaker gepaard met agorafobie met na remissie een grotere kans op recidieven dan mannen.10 Er zijn inmiddels aanwijzingen dat paniekstoornis mede erfelijk bepaald is.811 De prevalentie van paniekstoornis bij eerstegraadsfamilieleden (ouders, broers, zussen) ligt tussen de 15 en 20; ongeveer 10 keer zo hoog als verwacht.12

Depressie en paniekstoornis worden vaak als comorbiditeit bij elkaar gezien. Patiënten die zich presenteren met een depressie hebben in 30 van de gevallen een paniekstoornis.13 Ten tijde van presentatie hebben patiënten met een paniekstoornis in ongeveer 30 van de gevallen ook een depressie. Bij paniekstoornis is de totale prevalentie gedurende het gehele leven van een comorbide depressie maar liefst 68.13 Het blijft daarom de vraag of paniekstoornis en depressieve stoornis twee relatief onafhankelijke stoornissen zijn dan wel verschillende uitingsvormen van een en hetzelfde syndroom, met één onderliggende oorzaak.

diagnostiek van paniekstoornis op de eerste hulp of bij een cardiologische populatie

Patiënten met paniekstoornis melden zich vaak bij een polikliniek Cardiologie of een Eerste (Hart) Hulp. Zij presenteren zich met pijn op de borst of palpitaties. Indien er geen cardiale genese is, maar wel de diagnose ‘paniekstoornis’ wordt gesteld, lijken deze patiënten een ander symptomencomplex te hebben dan andere paniekpatiënten, bij wie niet zozeer cardiale klachten als wel angstklachten op de voorgrond staan. Bij het cardiale symptoomcomplex staan niet zozeer angstklachten centraal, maar het tweede kernsymptoom: onwelbehagen; men spreekt dan wel van ‘paniekstoornis zonder angst’ (‘non fearful panic disorder’).14-16 Met name wanneer angstklachten niet op de voorgrond staan en er niet specifiek wordt doorgevraagd naar andere symptomen van paniekstoornis, wordt herkenning ervan bemoeilijkt.

De herkenning van een paniekstoornis door cardiologen is gering: 2.3 Ook andere onderzoeken tonen aan dat slechts door een zeer beperkt deel van de artsen werkzaam op een Eerste Hulp een psychiatrisch probleem of een psychosociale oorzaak voor de klachten genoemd wordt; het percentage varieert tussen de 1 en 9.17 In een recentelijk door ons uitgevoerd pilotonderzoek (elders in dit nummer afgedrukt) was de herkenning 13.18

prevalentie en beloop van paniekstoornissen bij cardiologische presentatie

De literatuur geeft sterk wisselende schattingen over de prevalentie en incidentie van klachten van paniekstoornis. Ongeveer 30 van de nieuwe patiënten die zich bij een cardioloog melden met pijn op de borst, heeft normale kransslagaders bij angiografisch onderzoek.15 Bij patiënten met pijn op de borst en normale coronairvaten varieert het percentage paniekstoornis tussen de 22 en 59.1 457 1619 Bij patiënten met bewezen coronarialijden variëren de gevonden percentages van paniekstoornissen nog meer tussen de diverse onderzoeken: van 0 tot 53.13 51620 Deze variatie hangt mede samen met verschillende screeningsmethoden om de diagnose ‘paniekstoornis’ te stellen alsmede met bias in de selectie van patiëntengroepen.

Voor wat betreft het beloop van klachten, gezondheidszorgconsumptie en cardiologische prognose is het volgende bekend. Pijn op de borst gaat samen met frequent gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen: patiënten bezoeken vaak huisartsen, specialisten, poliklinieken en EHBO-posten. Patiënten die na onderzoek geen cardiale afwijkingen blijken te hebben, blijven in meerderheid klachten houden.3 519

Wat betreft beperkingen op het gebied van fysieke inspanning en het gebruik van medische voorzieningen, hebben patiënten met pijn op de borst en normale coronairvaten en paniekstoornis de slechtste prognose.4 5 721 Er is nauwelijks een verandering in klachtenpatroon en beperkingen gedurende uitgebreide follow-up tot 10 jaar.4 Een recent Brits onderzoek toonde aan dat dit ook geldt voor patiënten die zich met hartkloppingen presenteren;22 bij de meesten kon geen cardiologische diagnose worden gesteld. Geruststellen door het mededelen dat er geen medische afwijking was te vinden en dat de patiënt een normaal leven kon leiden, had slechts beperkt effect. Na 18 maanden voelde 33 van de patiënten zonder cardiale afwijking zich hetzelfde (met evenveel klachten); 10 voelde zich nog slechter.

Dit werd ook aangetoond door een recent Nederlands onderzoek van Van Peski-Oosterbaan et al.,23 die vonden dat 1 jaar na presentatie bij de cardioloog van onverklaarde klachten van pijn op de borst in 72 van de gevallen deze klachten nog aanwezig waren; na 2 jaar was dit percentage nog steeds 56. Echter, de vraag is of al deze klachten toe te schrijven zijn aan paniekstoornis, omdat in dit onderzoek geen paniekstoornisdiagnostiek werd verricht.

Wat betreft de cardiologische prognose zijn er in de literatuur conflicterende data. Alhoewel langetermijnonderzoeken hebben aangetoond dat deze patiëntengroep een uitstekende prognose heeft wat betreft cardiale morbiditeit en mortaliteit,424 zijn er andere onderzoeken die hebben aangetoond dat angst een risicofactor is voor het ontstaan van cardiale aandoeningen.25 Sommigen vonden dat fobische angst een sterke voorspellende variabele is van plotse hartdood met een drievoudig verhoogd risico.26 Ook hebben patiënten met paniekstoornis een licht verhoogde bloeddruk en een hogere submaximale hartslag bij inspanningstests, vergeleken met controlepersonen,27 en een verhoogde serumcholesterolconcentratie vergeleken met depressieve patiënten en normale controlepersonen.28

Paniekpatiënten hebben meerdere leefgewoonten die kunnen predisponeren tot hart- en vaatziekten, zoals roken of overmatig alcoholgebruik, en vermijden vaker lichamelijke inspanningen, omdat dit een verhoogde hartslag en een paniekaanval tot gevolg kan hebben.29

Er blijkt een grote samenhang te zijn tussen paniekstoornis en somatisatiestoornis:3031 89 van de paniekpatiënten presenteerde zich aanvankelijk met een of twee somatische klachten,30 een van de oorzaken waardoor het missen van de paniekstoornis soms jaren kan standhouden. Cardiale symptomen behoren, samen met gastro-intestinale en neurologische klachten, tot de gebruikelijkste presentatievorm.

etiologie van paniekstoornis

Een exacte oorzaak of keten van oorzakelijke factoren van paniekstoornis is onbekend. Tijdens een paniekaanval treedt acute hyperventilatie op. Experimenteel onderzoek toont aan dat hyperventilatie op zich geen afdoende oorzaak of voorwaarde voor paniekaanvallen is. Een van de belangrijke respiratoire theorieën is de theorie inzake ‘vals verstikkingsalarm’ van Klein.32 Deze beweert dat een paniekaanval veroorzaakt wordt door een vals alarm van een hypothetische verstikkingsmonitor in het centrale zenuwstelsel. Deze monitor zou overgevoelig zijn voor lactaat en kooldioxide.

Ook het lactaatsysteem wordt in verband gebracht met paniekstoornis. Het exacte mechanisme hiervan is nog steeds onduidelijk. Hyperventilatie en het parasympathische zenuwsysteem lijken betrokken te zijn bij lactaatprovocatie. Centrale serotoninedisregulatie is zowel bij paniekstoornis als bij depressieve stoornissen aangetoond. Antidepressiva met overwegend effect van serotonineheropnameremming zijn geregistreerde medicamenten bij de paniekstoornis. Dit betreft zowel tricyclische antidepressiva, te weten clomipramine en in mindere mate imipramine, alsook de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, citalopram en sertraline.

paniekprovocatietests

Op basis van de diverse theorieën zijn er ook verschillende provocatietests ontwikkeld.33 Diverse stoffen blijken angst en zelfs paniekachtige aanvallen op te kunnen wekken. Zo is bij toediening van de serotonineagonisten metachloorfenylpiperazine en fenfluramine en van de serotoninevoorlopers tryptofaan en 5-hydroxytryptofaan een angstreactie beschreven.

Natriumlactaat en CO2 provoceren eveneens paniekaanvallen. Het paniekprovocerende effect van deze twee laatste stoffen is echter aantoonbaar specifiek. Alleen paniekpatiënten en gepredisponeerde individuen zijn gevoelig voor een lactaatinfuus of CO2-inhalatie.34

Een enkelvoudige inhalatie van een mengsel van 35 CO2 en 65 O2 wekt bij voor paniekstoornis gevoelige personen een vluchtig gevoel van angst op, met duidelijke neurovegetatieve symptomen, gelijk te stellen aan het ontstaan van een paniekaanval.35 Deze reactie blijft achterwege bij zowel gezonden als individuen met andere angststoornissen. De sensitiviteit van deze test is 91, de specificiteit 50, de voorspellende waarde van een positieve uitslag 84, die van een negatieve 64.36

Binnen de experimentele psychiatrie zijn er reeds lang CO2-provocatietests gedaan, echter, vooral bij patiënten met een paniekstoornis en niet bij patiënten die zich primair melden met pijn op de borst en vervolgens een paniekstoornis blijken te hebben.

Er lijkt in deze specifieke populatie behoefte te zijn aan een provocatietest om de volgende redenen: simpele gerichte vragen kunnen een indicatie geven over de eventuele aanwezigheid van een psychiatrische diagnose, maar vaak overtuigt dat de patiënt niet. De CO2-provocatietest veroorzaakt bij patiënten de initiële aanmeldingsklacht (indien deze door paniekstoornis werd veroorzaakt) en dat legt ook voor hen de relatie tussen paniekstoornis en pijn op de borst of hartkloppingen. Dit kan verwijzing naar de psychiater acceptabel maken.

financiële consequenties

Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat gezondheidszorgkosten voor paniekpatiënten hoog zijn en dat behandeling van deze aandoening zou kunnen leiden tot een daling van de kosten alsmede een afname van bezoeken aan gezondheidszorgwerkers en ziekenhuisopnamen.37 38

In de VS schatte men bij 391 patiënten met een paniekstoornis de uitgaven aan poliklinische zorg op 3 miljoen dollar;37 de gemiddelde geschatte uitgaven per paniekaanval waren 3339 dollar. Anderen berekenden de medische kosten een jaar vóór en een jaar ná effectieve behandeling voor een paniekstoornis bij 61 patiënten.38 Door de behandeling daalde het aantal bezoeken aan huisartsen en specialisten van 313 naar 15 en het aantal bezoeken aan een Eerste Hulp van 75 naar 7. De ziekenhuisopnamen daalden van 3 met 22 verblijfsnachten naar nul. De totale kosten waren daardoor meer dan 34.000 dollar lager per patiënt.

behandeling van paniekstoornissen

De behandeling van de paniekstoornis bestaat enerzijds uit de behandeling van de paniekaanval en anderzijds uit die van het vermijdingsgedrag en de sociale isolatie. Zowel farmacotherapie als cognitieve gedragstherapie is effectief gebleken. Beide behandelingen worden voorafgegaan door uitleg over de paniekstoornis en de niet-cardiale genese alsook over het voorkómen van vermijdingsgedrag. Soms is deze uitleg al voldoende om de frequentie van de paniekaanvallen en met name het herhaald zoeken van cardiologische hulp te verminderen.

Selectieve serotonineheropnameremmers

SSRI's en de overwegend serotonerg werkende tricyclische antidepressiva zijn effectief bij de behandeling van paniekstoornissen.39-44 Van deze serotonerg werkende medicamenten zijn de SSRI's te prefereren, omdat deze in tegenstelling tot tricyclische antidepressiva geen klinisch relevante cardiale bijwerkingen hebben.45 De laatste jaren zijn er diverse gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken gedaan, waarbij de effectiviteit van een aantal SSRI's bestudeerd is bij psychiatrische patiënten met paniekstoornis.4142 46-49

De effectiviteit van clomipramine, fluvoxamine, paroxetine, fluoxetine, citalopram en sertraline voor de behandeling van paniekstoornissen is aangetoond. Farmacologische behandeling met SSRI's en serotonerg werkende tricyclische antidepressiva kan aanvankelijk een toename van de paniekaanvallen geven, waarna er na 2-3 weken een afname optreedt. Tijdens de aanvankelijke toename van klachten kan gedurende 1 tot 2 weken een benzodiazepine worden voorgeschreven. Het maximale effect treedt op na 2-3 maanden behandeling. Benzodiazepinen zijn op zich niet effectief, behoudens alprazolam en clonazepam. Beide medicamenten geven verlichting op korte termijn, maar geven aanzienlijke sedatie en een potentieel gevaar voor afhankelijkheid in tegenstelling tot de serotonerg werkende medicamenten.

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie is gericht op enerzijds de verkeerde interpretatie van de optredende vasovegetatieve klachten door de patiënt en anderzijds op het oefenen van blootstelling aan de angstwekkende situatie die de patiënt tracht te vermijden (bijvoorbeeld het alleen de straat opgaan). Geleidelijk treedt gewenning op en nemen de klachten af.

Het is echter de vraag of paniekstoornis met voornamelijk een cardiale presentatie dezelfde genese heeft als een niet-cardiaal gerelateerde paniekstoornis. Er zijn geen effectiviteitsdata met betrekking tot farmacologische of cognitieve therapie bij deze specifieke presentatievorm bekend.

conclusie

Paniekstoornis is, ook in Nederland,50 een frequent voorkomend, maar helaas veelvuldig miskend probleem bij patiënten die zich op een Eerste Harhulp melden met klachten van pijn op de borst of hartkloppingen die niet op een cardiale genese berusten. De herkenning van paniekstoornis als specifieke psychiatrische aandoening in een niet-psychiatrische setting is erg gering.3 Indien deze klachten niet worden herkend als behorend bij paniekstoornis en niet als zodanig behandeld worden, treedt er over het algemeen een chronisch beloop op met een groot verbruik van gezondheidszorgvoorzieningen. Dit kan uitmonden in hoge gezondheidszorgkosten, een ernstige aantasting van de kwaliteit van leven en mogelijk een slechte prognose voor optreden van daadwerkelijke hart- en vaatziekten, en in psychiatrische comorbiditeit.

Vroege herkenning van een paniekstoornis, zowel door de cardioloog als door andere specialisten en door de huisarts, is dus essentieel. Uitleg over de aandoening aan de patiënt en de cardioloog alsmede een doelgerichte verwijzing naar de psychiater kunnen bijdragen tot een betere behandeling, hetgeen tot verbetering van de kwaliteit van leven en vermindering van productieverlies leidt en uiteindelijk resulteert in een kostenbesparing voor de gezondheidszorg.

Theoretisch gezien zou een CO2-provocatietest bij vermoeden van paniekstoornis een mogelijkheid zijn om de diagnose te bevestigen en ook om de patiënt zelf te overtuigen dat de klachten op te roepen zijn, echter, hierover zijn bij deze specifieke patiëntengroep met cardiale verschijnselen nog onvoldoende gegevens. Mocht de test ook bij deze populatie een hoge sensitiviteit en specificiteit hebben, dan zou hij relevant kunnen zijn, ook voor de cardiologische praktijk. Ter vergelijking: ergometrie, binnen de cardiologie een van de meest gebruikte diagnostische tests, is ook een soort provocatietest, die zijn nut ruimschoots bewezen heeft.

Gezien de hoge comorbiditeit met andere psychiatrische aandoeningen alsmede het chronische beloop is een behandeling van paniekstoornis zeer aan te bevelen. Vooralsnog lijkt behandeling met een SSRI en/of cognitieve therapie de voorkeur te hebben.

Een manier om het missen van de aandoening te voorkomen is om de mogelijkheid van paniekstoornis eerder in de differentiaaldiagnose op te nemen. Preoccupatie met een cardiale genese bij patiënten met pijn op de borst of palpitaties zou beschouwd kunnen worden als een ‘folie cardiaque’, niet alleen bij de patiënt, maar ook bij de dokter.

Literatuur
  1. Beitman BD, Basha I, Flaker G, DeRosear L, Mukerji V,Trombka L, et al. Atypical or nonanginal chest pain. Panic disorder orcoronary artery disease? Arch Intern Med 1987;147:1548-52.

  2. Ayuso Mateos JL, Bayon Perez C, Santo-Domingo Carrasco J,Olivares D. Atypical chest pain and panic disorder. Psychother Psychosom1989;52:92-5.

  3. Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, Burelle D, Arsenault A,Beitman BD. Panic disorder in emergency department chest pain patients:prevalence, comorbidity, suicidal ideation, and physician recognition. Am JMed 1996;101:371-80.

  4. Beitman BD, Kushner MG, Basha I, Lamberti J, Mukerji V,Bartels K. Follow-up status of patients with angiographically normal coronaryarteries and panic disorder. JAMA 1991;265:1545-9.

  5. Katon W, Hall ML, Russo J, Cormier L, Hollifield M,Vitaliano PP, et al. Chest pain: relationship of psychiatric illness tocoronary arteriographic results. Am J Med 1988;84:1-9.

  6. Fleet RP, Beitman BD. Unexplained chest pain: when is itpanic disorder? Clin Cardiol 1997;20:187-94.

  7. Beitman BD. Panic disorder in patients withangiographically normal coronary arteries. Am J Med1992;92(5A):33S-40S.

  8. Weinstein RS. Panic disorder. Am Fam Physician1995;52:2055-63.

  9. Koster van Groos GAS, redacteur. Beknopte handleiding bijde diagnostische criteria van de DSM IV. Lisse: Swets en Zeitlinger;1995.

  10. Yonkers KA, Zlotnick C, Allsworth J, Warshaw M, Shea T,Keller MB. ls the course of panic disorder the same in women and men? Am JPsychiatry 1998;155:596-602.

  11. Smoller JW, Tsuang MT. Panic and phobic anxiety: definingphenotypes for genetic studies. Am J Psychiatry 1998:155:1152-62.

  12. Kushner MG, Thomas AM, Bartels KM, Beitman BD. Panicdisorder history in the families of patients with angiographically normalcoronary arteries. Am J Psychiatry 1992;149:1563-7.

  13. Griez E, Overbeek T. Comorbidity of depression andanxiety. In: Honig A, Praag HM van, editors. Depression: neurobiological,psychopathological and therapeutic advances. Chichester: Wiley; 1997. p.41-57.

  14. Beitman BD, Thomas AM, Kushner MG. Panic disorder in thefamilies of patients with normal coronary arteries and non-fear panicdisorder. Behav Res Ther 1992;30:403-6.

  15. Beitman BD, Basha I, Flaker G, DeRosear L, Mukerji V,Lamberti J. Non-fearful panic disorder: panic attacks without fear. Behav ResTher 1987;25:487-92.

  16. Beck JG, Berisford MA, Taegtmeyer H, Bennett A. Panicsymptoms in chest pain without coronary artery disease: comparison with panicdisorder. Behavior Ther 1990;21:241-52.

  17. Wulsin LR, Yingling K. Psychiatric aspects of chest painin the emergency department. Med Clin North Am 1991;75:1175-88.

  18. Kuijpers PMJC, Honig A, Griez EJL, Braat SHJG, WellensHJJ. Paniekstoornissen, pijn op de borst en palpitaties: een pilotonderzoekop een Nederlandse Eerste Harthulp.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:745-9.

  19. Katon WJ, Von Korff M, Lin E. Panic disorder:relationship to high medical utilization. Am J Med1992;92(1A):7S-11S.

  20. Serlie AW, Erdman RAM, Passchier J, Trijsburg RW, Cate FJten. Psychological aspects of non-cardiac chest pain. Psychother Psychosom1995;64:62-73.

  21. Morris A, Baker B, Devins GM, Shapiro CM. Prevalence ofpanic disorder in cardiac outpatients. Can J Psychiatry1997;42:185-90.

  22. Mayou R, Sprigings D, Gilbert T. Patients withpalpitations referred for 24hour ECG recording. J Psychosom Research1999;46;491-6.

  23. Peski-Oosterbaan AS van, Spinhoven Ph, Koch GCL, Does AJWvan der, Padmos I, Bruschke AVG. Onverklaarde niet-cardiale pijn op de borst:prevalentie en natuurlijk beloop.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2468-72.

  24. Bass C. Chest pain and breathlessness: relationship topsychiatric illness. Am J Med 1992;92(1A):12S-7S.

  25. Lichtlen PR, Bargheer K, Wenzlaff P. Long-term prognosisof patients with anginalike chest pain and normal coronary angiographicfindings. J Am Coll Cardiol 1995;25:1013-8.

  26. Kawachi I, Colditz GA, Ascherio A, Rimm EB, GiovannucciE, Stampfer MJ, et al. Prospective study of phobic anxiety and risk ofcoronary heart disease in men. Circulation 1994;89:1992-7.

  27. Taylor CB, King R, Ehlers A, Margraf J, Clark D, HaywardC, et al. Treadmill exercise test and ambulatory measures in panic attacks.Am J Cardiol 1987;60:48J-52J.

  28. Bajwa WK, Asnis GM, Sanderson WC, Irfan A, Praag HM van.High cholesterol levels in patients with panic disorder. Am J Psychiatry1992;149:376-8.

  29. Beitman BD, Mukerji V, Lamberti JW, Schmid L, DeRosear L,Kushner M, et al. Panic disorder in patients with chest pain andangiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol1989;63:1399-403.

  30. Katon W. Panic disorder and somatization. Review of 55cases. Am J Med 1984;77:101-6.

  31. King R, Margraf J, Ehlers A, Maddock R. Panic disorder - overlap with symptoms of somatization disorder. In: Hand I, Wittchen HU,editors. Panic and phobias. Berlijn: Springer; 1988. p. 149-58.

  32. Klein DF. False suffocation alarms, spontaneous panics,and related conditions. Arch Gen Psychiatry 1993;50:306-17.

  33. Asnis GM, Praag HM van, editors. Panic disorder:clinical, biological, and treatment aspects. New York: Wiley; 1995.

  34. Griez E, Schruers K. Experimental pathophysiology ofpanic. J Psychosom Res 1998;45:493-503.

  35. Griez EJ, Lousberg H, Hout MA van den, Molen GM van der.CO2 vulnerability in panic disorder. Psychiatry Res 1987;20:87-95.

  36. Verburg K, Perna G, Bellodi L, Griez E. The 35CO2 panic provocation challenge as a diagnostic test for panic disorder. In:Bellodi L, Perna G, editors. The panic respiration connection. Milaan: MDMMedical Media; 1998. p. 51-68.

  37. Leon AC, Olfson M, Portera L. Service utilization andexpenditures for the treatment of panic disorder. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:82-8.

  38. Salvador-Carulla L, Seguí J, Fernández-CanoP, Canet J. Costs and offset effect in panic disorder. Br J Psychiatry Suppl1995;27:23-8.

  39. Gorman JM, Papp LA, Coplan JD, Martinez JM, Lennon S,Goetz RR, et al. Anxiogenic effects of CO2 and hyperventilation in patientswith panic disorder. Am J Psychiatry 1994;151:547-53.

  40. Sanderson WC, Wetzler S, Asnis GM. Alprazolam blockade ofCO2-provoked panic in patients with panic disorder. Am J Psychiatry1994;151:1220-2.

  41. Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, SeverinB, Soegaard J, et al. Paroxetine in the treatment of panic disorder. Arandomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry1995;167:374-9.

  42. Beurs E de, Balkom AJML van, Lange A, Koele P, Dyck Rvan. Treatment of panic disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine,placebo, and psychological panic management combined with exposure and ofexposure in vivo alone. Am J Psychiatry 1995;152:683-91.

  43. Ströhle A, Kellner M, Yassouridis A, Holsboer F,Wiedemann K. Effect of flumazenil in lactate-sensitive patients with panicdisorder. Am J Psychiatry 1998;155:610-2.

  44. Bell CJ, Nutt DJ. Serotonin and panic. Br J Psychiatry1998;172:465-71.

  45. Strik JJMH, Honig A, Lousberg R, Cheriex EC, Praag HMvan. Cardiac side effects of two selective serotonin reuptake inhibitors inmiddle-aged and elderly depressed patients. Int Clin Psychopharmacol1998;13:263-7.

  46. Broocks A, Bandelow B, Pekrun G, George A, Meyer T,Bartmann U, et al. Comparison of aerobic exercise, clomipramine, and placeboin the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry 1998;155:603-9.

  47. Pohl RB, Wolkow RM, Clary CM. Sertraline in the treatmentof panic disorder: a double-blind multicenter trial. Am J Psychiatry1998;155:1189-95.

  48. Michelson D, Lydiard RB, Pollack MH, Tamura RN, Hoog SL,Tepner R, et al. Outcome assessment and clinical improvement in panicdisorder: evidence from a randomized controlled trial of fluoxetine andplacebo. The Fluoxetine Panic Disorder Study Group. Am J Psychiatry1998;155:1570-7.

  49. Wade AG, Lepola U, Koponen HJ, Pedersen V, Pedersen T.The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry1997;170:549-53.

  50. Ros E, Armengol X, Grande L, Toledo-Pimentel V, Lacima G,Sanz G. Chest pain at rest in patients with coronary artery disease.Myocardial ischemia, esophageal dysfunction, or panic disorder? Dig Dis Sci1997;42:1344-53.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht.

Afd. Psychiatrie: mw.P.M.J.C.Kuijpers, cardioloog; dr.A.Honig en prof.dr.E.J.L.Griez, psychiaters.

Afd. Cardiologie: dr.S.H.J.G.Braat en prof.dr.H.J.J.Wellens, cardiologen.

Contact mw.P.M.J.C.Kuijpers

Gerelateerde artikelen

Reacties