Pijn op de borst door een angststoornis: het belang van een multidisciplinaire benadering

Dames en Heren,

Pijn op de borst van onbekende oorsprong is een belangrijk medisch probleem: patiënten bezoeken vaak huisartsen, specialisten en de Spoedeisende Hulp. In de dagelijkse praktijk heeft meer dan de helft van de patiënten die de polikliniek Cardiologie bezoeken klachten van pijn op de borst waarvoor na analyse geen cardiale oorzaak kan worden gevonden. In een aanzienlijk deel van dergelijke gevallen berusten de klachten op een paniekstoornis.1 Volgens de DSM-IV is een paniekaanval een abrupt optredende korte periode van intense angst of onbehagen, waarbij zich tenminste 4 symptomen voordoen die acuut ontstaan en binnen 10 min hun piek bereiken. De symptomen zijn voornamelijk vegetatief van aard, zoals vermeld in tabel 1. Een paniekstoornis komt voor bij 1,5-2,3 van de volwassen populatie en gaat gepaard met belangrijke functionele beperkingen.2

Een paniekstoornis wordt in een niet-psychiatrische setting slechts in een erg gering aantal gevallen herkend als specifieke psychiatrische aandoening.1 In een pilotonderzoek uitgevoerd op de Eerste Harthulp van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM) werd 13 als zodanig herkend.3 Aan de hand van 2 typische ziektegeschiedenissen willen wij het belang aantonen van een multidisciplinaire diagnostische aanpak. Door een integrale visie op de klacht kan zowel somatisch als psychiatrisch een juiste diagnose worden gesteld en een geschikte behandeling worden gerealiseerd, waardoor mogelijk ook overbodige medische consumptie kan worden beperkt.

Patiënt A, een 50-jarige man, werd verwezen door de cardioloog voor een tweede mening over pijn-op-de-borstklachten opgenomen op de medisch-psychiatrische unit (MedPsychUnit). Dit is een gecombineerde somatische en psychiatrische opnameafdeling voor patiënten met complexe symptomen waarbij somatische en psychiatrische klachten elkaar overlappen.4

Sedert één jaar had patiënt last van dagelijkse, aanvalsgewijze pijnklachten op de borst, hoofdzakelijk optredend in rust. Deze gingen gepaard met kortademigheid, tintelingen in de armen, hartkloppingen, transpiratie en bleekheid. Inname van isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal deed de klachten binnen enkele minuten afnemen. Tevens gebruikte hij 3 maal daags isosorbidedinitraat 40 mg oraal.

Patiënt was bang aan een ernstige hartaandoening te lijden. Hij vermeed drukke plaatsen en kwam alleen buitenshuis als hij benzodiazepinen binnen handbereik had. Deze nam hij al 20 jaar. Hij relateerde de intensiteit van zijn klachten aan fysieke inspanning, met als gevolg een daling van zijn activiteitenniveau. Door de klachten was patiënt niet in staat te werken als chauffeur. Veelvuldige specialistische evaluaties brachten geen afwijkingen aan het licht en ook bij hartkatheterisatie werden geen afwijkingen gevonden.

Patiënt had een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. De familieanamnese was positief voor hart- en vaatziekten.

Lichamelijk onderzoek en uitgebreid bloedonderzoek toonden bij opname geen afwijkingen. Bij een inspanningstest toonde het ecg geen tekenen van ischemie. Bij gastroscopie werden geen afwijkingen aan de slokdarm of aan de maag waargenomen.

Aanvullend psychiatrisch onderzoek gaf op de 17-itemversie van de ‘Hamilton rating scale for depression’ (HRSD) een score van 8 (8-13: licht; 14-18: matig; ? 19: ernstig); op de ‘Hospital anxiety and depression scale’ (HADS) voor angst een score van 13 en voor depressie een score van 5 (? 8 op elke subschaal is afwijkend; tabel 2). Volgens het ‘Mini international neuropsychiatric interview’ (MINI) voldeed de patiënt aan de DSM-IV-criteria voor een paniekstoornis en een afhankelijkheid van benzodiazepine.

Een provocatietest met 35 CO₂ werd uitgevoerd. Deze test heeft een goede sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van een paniekstoornis.5 Na eenmalige inademing van het gasmengsel, bestaande uit 35 CO₂ en 65 O₂, had patiënt last van een beklemmend gevoel op de borst, een ‘knoop’ in de maag, tintelingen, misselijkheid, duizeligheid, bleekheid, zweten en neiging tot flauwvallen. Er was een stijging in het angstniveau.

De geïnduceerde klachten werden door de patiënt herkend en kwamen volledig overeen met de spontane aanvallen. Na afronding van de paniekstoornisdiagnostiek werd een behandeling gestart met een selectieve serotonineheropnameremmer, namelijk citalopram 20 mg 1 dd. De behandeling met isosorbidedinitraat werd gestopt en het gebruik van de oxazepam werd geleidelijk afgebouwd, waarbij het vermijdingsgedrag verder tot uiting kwam. Patiënt was gemotiveerd voor een gedragstherapeutische dagbehandeling, die vervolgens gestart is. Na enkele weken waren de klachten duidelijk afgenomen.

Patiënt B, een 76-jarige vrouw, werd door de gastro-enteroloog verwezen wegens slikproblemen met retrosternale pijnklachten en een gevoel van verstikking. Zij werd opgenomen op de MedPsychUnit.

Haar echtgenoot vertelde dat zijn vrouw regelmatig klaagde over misselijkheid en darmklachten en dat hij haar eigenlijk niet zonder lichamelijke klachten kende. Patiënte en haar echtgenoot hadden het dagelijks leven ingericht rond de door haar ervaren handicaps. Zo werden hobby’s sinds een jaar niet meer uitgeoefend. Patiënte had geen psychiatrische voorgeschiedenis; wel was zij bekend met hypertensie die medicamenteus behandeld werd. De moeder van patiënte was overleden aan darmkanker. Haar vader had verschillende maagoperaties ondergaan en een zus was behandeld voor een depressie.

Patiënte gebruikte op het moment van opname de volgende medicatie: bisoprolol 5 mg 1 dd, irbesartan 300 mg 1 dd, omeprazol 20 mg 1 dd en mebeverine 200 mg 2 dd.

Bij lichamelijk onderzoek bedroeg de bloeddruk 220/100 mmHg. Het bloedonderzoek toonde licht verhoogde ureum- en creatininewaarden. De slikfoto was zonder afwijkingen. De score op de 17-item-HRSD was 14, de HADS-angstscore was 9 en de depressiescore was 5. De uitslagen van het afgenomen MINI wezen op een paniekstoornis en een somatisatiestoornis. De uitslag van de 35-CO₂-provocatietest was positief voor panieksymptomen en patiënte herkende klachten zoals transpiratie, globusgevoel, drukkend gevoel retrosternaal en verstikking. Zij ondervond hierbij geen toename van angstgevoelens.

Op grond van de bloeddruk werd de dosering van de antihypertensiva verhoogd. De zich atypisch presenterende paniekstoornis bij deze patiënte met uitgebreide gastro-intestinale klachten werd behandeld met mirtazapine 45 mg 1 dd. Doordat dit middel specifiek de 5-HT₃-serotoninereceptor blokkeert, had patiënte geen gastro-intestinale bijwerkingen. De panieksymptomen namen geleidelijk af in frequentie en intensiteit tijdens een gedragstherapeutische dagbehandeling. Bij controle na 3 maanden bleek dat de neiging tot somatiseren bleef bestaan.

Beide ziektegeschiedenissen tonen het belang van een multidisciplinaire benadering die gekenmerkt wordt door een snelle, juiste diagnostiek en therapie. Deze benadering staat in schril contrast met de gebruikelijke aanpak van pijn op de borst van niet-cardiale oorsprong. Wanneer elke specialist slechts diagnostiek verricht binnen de grenzen van het eigen vakgebied, leidt dit immers tot veel, al dan niet invasieve, onderzoeken, zonder te komen tot een juiste diagnose en daarmee therapie.

Diagnostische vertraging

Doorverwijzing van het ene naar het andere specialisme neemt veel tijd in beslag. Dit versterkt de vaak reeds aanwezige somatische fixatie bij de patiënt. Een Brits onderzoek toonde aan dat 33 van deze patiënten met pijn op de borst zonder cardiale oorsprong na 18 maanden nog evenveel klachten had; 10 voelde zich na 18 maanden zelfs slechter.6 Deze bevindingen werden bevestigd door een Nederlands onderzoek, waarbij 1 jaar na presentatie bij de cardioloog wegens onverklaarde klachten van pijn op de borst bij 72 van de patiënten deze klachten nog aanwezig waren; na 2 jaar was dit nog bij 56 het geval.7 Het chronische beloop van de klachten leidt tot een verminderde kwaliteit van leven,8 een groot gebruik van gezondheidsvoorzieningen9 en dus ook oplopende kosten,10 een slechtere prognose voor het optreden van daadwerkelijke hart- en vaatziekten11 en psychiatrische comorbiditeit. Ook de 2 patiënten van wie wij de casus beschreven, werden voor opname op de MedPsychUnit reeds door diverse specialisten uitgebreid geanalyseerd met veel onderzoeken zonder diagnostisch en therapeutisch resultaat.

Hads

De diagnostiek van patiënten met pijn op de borst waaraan mogelijk een angststoornis ten grondslag ligt, begint met een uitgebreid onderzoek op de MedPsychUnit, waarbij elke differentiële diagnose wordt overwogen. Hierbij wordt tevens onderzocht of de patiënten voldoen aan de criteria van een paniekstoornis. Gelijktijdig met het somatisch onderzoek wordt op de MedPsychUnit een uitgebreid psychiatrisch onderzoek verricht. Hierbij wordt ook gebruikgemaakt van zelfrapportage zoals de HADS.

De HADS is een algemeen geaccepteerde lijst om in een ziekenhuispopulatie angststoornissen en depressieve stoornissen te detecteren.12 Het is een snelle en gemakkelijk uitvoerbare zelfrapportage met hoge sensitiviteit. Bij een score op de HADS ? 8 op een van de subschalen kan men de patiënt het beste doorverwijzen naar de psychiatrie. Bij een lage score (HADS

Indien er naast pijn op de borst nog 3 andere neurovegetatieve symptomen van een paniekaanval aanwezig zijn, indien depressieve symptomen of vermijdingsgedrag vermeld worden en indien er in de voorgeschiedenis of in de familieanamnese sprake is van psychiatrische ziekten, is verder psychiatrisch onderzoek aangewezen. Geruststelling dat er ‘met het hart niets aan de hand is’ blijkt niet te helpen. Patiënten willen graag weten wat er dan wél aan de hand is als verklaring voor hun klachten.

CO₂-provocatietest.

Vervolgens wordt in het AZM een paniekprovocatietest met 35 CO₂ verricht. Buiten het AZM is deze test nog niet algemeen geaccepteerd en gebruikt. Inhalatie van 35 CO₂ is echter een goed onderbouwde procedure voor paniekprovocatie. De validiteit van deze test werd aangetoond in een populatie van psychiatrische patiënten.13 Een enkelvoudige inhalatie van een mengsel van 35 CO₂ en 65 O₂ wekt bij voor een paniekstoornis gevoelige personen een vluchtig gevoel van angst op, met duidelijke neurovegetatieve symptomen, gelijk te stellen aan een paniekaanval.14 Binnen de experimentele psychiatrie is veel ervaring met CO₂-provocatietests opgedaan, maar nog niet bij patiënten die zich primair melden met pijn op de borst en vervolgens een paniekstoornis blijken te hebben.

De 2 door ons beschreven patiënten reageerden op deze provocatietest met herkenbare fysieke paniekklachten: beiden kregen pijn op de borst. Patiënt A ervoer hierbij een toename van de angst. Patiënten die zich wenden tot somatische artsen lijken dan ook vaak een ander symptomencomplex te hebben dan de ‘gewone’ patiënten met paniekklachten. Deze ‘non-fearful’-paniekaanvallen worden gekarakteriseerd door het plotseling optreden van somatische symptomen, zoals pijn op de borst of hartkloppingen, waarbij niet zozeer angstklachten op de voorgrond staan, maar eerder een gevoel van onbehagen overheerst.

‘Non fearfull panic disorder’

Om deze groep patiënten bij wie angstklachten niet op de voorgrond staan te scheiden van de normale patiënten met paniekstoornis en angst wordt de genoemde term ‘non-fearful panic disorder’ (NFPD) gebruikt.15 Dit is overigens geen aparte diagnostische entiteit. In de literatuur bestaat er enige controverse rond dit concept.16-19

NFPD kan beschouwd worden als een variant of een subtype van een paniekstoornis. Herkenning van aan NFPD gerelateerde pijn op de borst is alleen mogelijk wanneer men doorvraagt naar andere symptomen van een paniekstoornis. Het is soms moeilijk om patiënten met deze aandoening te overtuigen van de psychische origine van hun pijn op de borst. De CO₂-provocatietest maakt het mogelijk een relatie te leggen tussen de paniekstoornis en pijn op de borst. Dit kan verwijzing naar de psychiater acceptabel maken. Een validatie van de test in deze specifieke populatie is recent verricht.20

Dames en Heren, ook al is de herkenning soms moeilijk, multidisciplinair denken houdt in dat men de mogelijkheid van een paniekstoornis eerder in de differentiaaldiagnose opneemt. Een probleem zoals pijn op de borst berust immers vaak op een combinatie van somatische en psychiatrische oorzaken. Ook patiënten met bewezen coronarialijden kunnen een paniekstoornis hebben.1 21 Deze wordt nog vaker niet onderkend omdat alle symptomen ook aan somatisch lijden kunnen worden toegeschreven.22 De paniekstoornis is goed te behandelen en een multidisciplinaire benadering kan de zorg voor deze patiënten verbeteren.

Diensten voor consultatieve psychiatrie en liaisonpsychiatrie dienen geïntegreerd te worden in bestaande organisatiestructuren van algemene ziekenhuizen om hun positie duidelijker te maken in het geheel van de gezondheidsvoorzieningen. Een integratie zowel in vorm als in inhoud zoals in ons centrum gebeurt op de MedPsychUnit is noodzakelijk. Vanuit deze multidisciplinaire diagnostiek kan men vervolgens een advies formuleren over verdere behandeling binnen multidisciplinaire teams. Op deze wijze kan men de preoccupatie met een cardiale genese bij patiënten met pijn op de borst doorbreken. De ziektegeschiedenissen die wij beschreven, laten zien dat ook patiënten met met pijn op de borst gerelateerde NFPD te motiveren zijn voor effectieve behandeling van de paniekstoornis.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.