Heftige onttrekkingsverschijnselen met koorts bij afbouw van paroxetine

F.P.M.L. Peeters
J. Zandbergen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1429-31
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 30-jarige man die wegens depressie werd behandeld met paroxetine (Seroxat) kreeg na afbouw en staken van de medicatie heftige onttrekkingsverschijnselen in de vorm van agitatie, prikkelbaarheid, duizeligheid en een licht gevoel in het hoofd, en had daarbij koorts tot 40°C. De klachten verdwenen na herintroductie van de medicatie en verschenen weer na opnieuw afbouwen. Na zeer geleidelijk uitsluipen traden ze in slechts geringe mate op. De depressie recidiveerde niet. Dergelijke onttrekkingsverschijnselen treden het meest op bij afbouw en staken van paroxetinegebruik, doch kunnen voorkomen bij alle selectieve serotonineheropnameremmers. De verschijnselen omvatten zowel lichamelijke als psychiatrische klachten en dienen onderscheiden te worden van een recidief van de psychiatrische stoornis. Goede voorlichting en graduele afbouw van het antidepressivum na langdurig gebruik zijn adequate preventieve maatregelen.

De beëindiging van een behandeling met een antidepressivum krijgt over het algemeen minder aandacht dan de start ervan; de meeste aandacht van patiënt en arts gaan uit naar het al dan niet optreden van een therapeutisch effect en naar bijwerkingen. Onttrekkingsverschijnselen na het staken van het gebruik van antidepressiva zijn een minder bekend fenomeen, dat echter, zoals de volgende casus illustreert, voor de betrokken patiënt grote consequenties kan hebben.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 30-jarige man, werd door zijn huisarts succesvol behandeld met paroxetine (Seroxat) 20 mg per dag, vanwege een depressieve stoornis. De patiënt was niet bekend wegens lichamelijke afwijkingen, gebruikte geen andere medicatie en er was geen sprake van alcohol- of drugsgebruik. Ongeveer een jaar later werd besloten de medicatie af te bouwen en werd de dagelijkse dosering verlaagd naar 10 mg. Na ongeveer een dag ontwikkelde de patiënt symptomen van agitatie, prikkelbaarheid, klachten van duizeligheid en een licht gevoel in het hoofd, en koorts tot 40°C. Nooit eerder had hij deze klachten in deze combinatie gehad. Na ongeveer 4 dagen verminderden de symptomen in intensiteit. Twee weken na de verlaging werd besloten de medicatie te stoppen. Hierop kwamen de genoemde symptomen in verhevigde mate terug. Patiënt werd zeer prikkelbaar en geagiteerd en zo duizelig dat hij op handen en voeten rond moest kruipen; hij was misselijk, had hoofdpijn en had het gevoel ‘gek te worden’. Wederom had hij koorts. Zijn huisarts vond de klachten te ernstig om ze te kunnen toeschrijven aan de afbouw van de paroxetine en hij schreef betahistine voor om de duizeligheid te bestrijden, maar het gewenste effect bleef uit. Hierop werd toch de behandeling met paroxetine hervat in een dosering van 10 mg per dag, waarna 2 dagen later de klachten geheel in remissie gingen. Na een maand werd wederom een poging gedaan de medicatie te stoppen, maar opnieuw traden dezelfde symptomen op. Hervatting van medicatie (nu weer 20 mg per dag) leidde wederom binnen 2 dagen tot remissie van de klachten. Inmiddels had de patiënt zijn werk moeten staken, was hij onzeker en twijfelachtig geworden aangaande zijn toestand en had hij angst zijn werk te hervatten. Daarnaast werd hij gehinderd door ejaculatio retardata, een bijwerking die hij steeds had gehad als gevolg van het paroxetinegebruik.

Vanwege onduidelijkheid over diagnostiek en behandeling werd patiënt door zijn huisarts naar onze instelling verwezen. Bij psychiatrisch onderzoek stelden wij geen psychopathologische veranderingen vast en concludeerden wij dat er bij patiënt sprake was geweest van heftige onttrekkingsverschijnselen bij afbouw en staken van paroxetine. Na goede uitleg werd met hem een plan gemaakt om de medicatie geleidelijker af te bouwen. In eerste instantie werd de dagelijkse dosis verlaagd van 20 mg per dag naar een alternerend schema van 20 mg en 10 mg. Na deze verlaging traden wederom klachten op: agitatie, duizeligheid, hoofdpijn en koorts tot 40°C. Dit waren dezelfde klachten als bij eerdere afbouw, maar in verminderde mate. Bovendien waren de klachten voor de patiënt nu bekend en begrijpelijk, hetgeen ze voor hem acceptabeler maakten. De koorts werd symptomatisch bestreden met paracetamol. Na ongeveer 4 dagen verdwenen de klachten volledig. Een week nadien werd besloten de medicatie te verlagen tot 10 mg per dag, ditmaal zonder klachten. Twee weken later werd overgegaan op capsules met 5 mg paroxetine. Dit gaf aanleiding tot lichte duizeligheidsklachten. Na tweeënhalve week werd de medicatie geheel gestaakt, wat wederom lichte duizeligheidsklachten tot gevolg had, die nog 2 weken voortduurden. Hierna was patiënt geheel klachtenvrij. De depressieve stoornis recidiveerde niet.

beschouwing

In deze casus traden bijna elke keer dat de dosering van paroxetine werd verminderd dezelfde symptomen op. Hierdoor werd patiënt in zijn psychisch en sociaal functioneren ernstig belemmerd, zonder dat er sprake was van een terugval in depressieve klachten. Omdat het hier een patiënt betrof die geen andere medicatie gebruikte en hij niet bekend was wegens een somatische aandoening, en omdat het voornoemde klachtenpatroon steeds optrad na verlaging van de dosering paroxetine, concludeerden wij dat het ging om onttrekkingsverschijnselen. Deze conclusie wordt verder ondersteund, doordat de symptomen steeds verdwenen na verhoging van de dosering.

Onttrekkingsverschijnselen dienen overigens goed onderscheiden te worden van afhankelijkheidsverschijnselen. Voor de diagnose ‘afhankelijkheid van een middel’ zijn een aantal additionele symptomen noodzakelijk, zoals het optreden van tolerantie, het langer of meer gebruiken van het middel dan voorgenomen, het spenderen van tijd en energie om aan het middel te komen en continuering van het gebruik ondanks kennis van negatieve consequenties.1

Onttrekkingsverschijnselen

De nieuwere antidepressiva, zoals selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), worden over het algemeen beschouwd als veilige geneesmiddelen met, zeker in vergelijking met oudere (bijvoorbeeld tricyclische) antidepressiva, relatief weinig bijwerkingen tijdens het gebruik. Onttrekkingsverschijnselen bij het staken van klassieke antidepressiva zijn al lange tijd bekend.2 De laatste jaren wordt in toenemende mate duidelijk dat ook bij het staken van SSRI-gebruik onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden. Aanvankelijk betrof het casuïstische mededelingen in de literatuur,3-8 meer recentelijk zijn er enkele onderzoeken verschenen waarin men zich specifiek heeft gericht op incidentie en aard van dergelijke onttrekkingsverschijnselen.9-11 De meest voorkomende zijn opgesomd in de tabel.

In de literatuur vonden wij slechts één andere melding van het optreden van koorts na het staken van een SSRI.6 Hoewel er een duidelijke overlap is met onttrekkingsverschijnselen die kunnen optreden na het gebruik van klassieke antidepressiva, lijken met name de bewegingsstoornissen en sensorische stoornissen en de gevoelens van duizeligheid en licht gevoel in het hoofd kenmerkender voor de SSRI's. Duidelijke verschillen in aard van de symptomen tussen de SSRI's zijn er niet.912 Over het algemeen zijn de onttrekkingsverschijnselen mild. Ze treden meestal op binnen 1 tot 4 dagen na staken van het antidepressivumgebruik. De duur van de symptomen kan variëren van 1 dag tot 3 weken.910 Risicofactoren zijn een hogere dosering en een gebruiksduur van meer dan 8 weken.12

Er zijn aanmerkelijke verschillen in incidentie van onttrekkingsverschijnselen tussen de verschillende SSRI's gerapporteerd. Ze treden het meest op na gebruik van paroxetine, in veel mindere mate bij sertraline, fluvoxamine en citalopram; de minste onttrekkingsverschijnselen worden gezien bij staken van het fluoxetinegebruik.9-11

Een voor de hand liggende verklaring voor deze bevindingen zijn de verschillen in farmacokinetiek tussen de antidepressiva. Allereerst zijn er aanzienlijke verschillen in halfwaardetijd. Ten tweede is het van belang of het betreffende middel, op grond van auto-inhibitie (remming van de eigen omzetting), een lineair of niet-lineair metabolisme heeft; zowel paroxetine als fluoxetine vertoont auto-inhibitie, fluvoxamine nauwelijks, sertraline en citalopram helemaal niet. Paroxetine remt bij hogere doseringen in sterke mate het eigen metabolisme door inhibitie van het leverenzym P450(CYP)2D6; vermindering van deze inhibitie na abrupt staken, leidt tot een versnelling van de metabolisering van paroxetine waardoor de plasmaspiegel snel daalt, resulterend in een hoge incidentie van onttrekkingsverschijnselen. 1314 Dit mechanisme is voor fluoxetine en de actieve metaboliet echter klinisch minder relevant vanwege de lange halfwaardetijd.

Klinisch belang, preventie en behandeling

Aandacht voor het eventueel optreden van onttrekkingsverschijnselen is om een aantal redenen van belang:15

- Hoewel de verschijnselen meestal mild van aard zijn, kunnen ze dramatische vormen aannemen met aanzienlijke consequenties voor de patiënt, zoals in de beschreven casus.

- Niet herkennen kan onjuiste diagnostiek en behandeling tot gevolg hebben. Allereerst bestaat er het risico op niet-geïndiceerde somatische diagnostiek en behandeling. Daarnaast kunnen onttrekkingsverschijnselen ten onrechte worden aangezien voor een terugval op psychiatrisch gebied, met als gevolg een niet-geïndiceerde continuering van het antidepressivumgebruik. Naast het feit dat een dergelijke foutieve conclusie leidt tot onnodige kosten, heeft dit tevens tot gevolg dat er een verkeerde inschatting wordt gemaakt van de prognose van de psychiatrische stoornis, met verstrekkende consequenties voor de betrokken patiënt. Indien de verschijnselen optreden na niet door de patiënt gerapporteerd (tijdelijk) staken van het middel, kan dat tot de onjuiste conclusie leiden dat een hogere dosering of een ander middel geïndiceerd is. Onttrekkingsverschijnselen kunnen overigens gemakkelijk worden onderscheiden van een terugval op grond van het specifieke symptomenbeeld en het feit dat terugval na het staken van het gebruik van een antidepressivum over het algemeen niet peracuut in de eerste week, maar veel gradueler en later optreedt. Wel kunnen op onttrekkingsverschijnselen gelijkende psychische klachten veroorzaakt worden door onzekerheid en angst voor terugval bij het staken van de behandeling.

- Miskenning van de verschijnselen kan in de toekomst leiden tot therapieontrouw, zeker bij patiënten die zelf wel de terechte relatie leggen met het staken van het antidepressivumgebruik.

Het verdient aanbeveling bij iedere patiënt die het gebruik van een SSRI gaat staken aandacht te besteden aan het optreden van onttrekkingsverschijnselen. Allereerst dient de patiënt voorgelicht te worden over mogelijkheid, aard en waarschijnlijke duur van deze verschijnselen. Naar onze ervaring is een dergelijke uitleg voor veel patiënten uitermate geruststellend. Ter voorkoming van de verschijnselen verdient het aanbeveling om bij patiënten die langer dan 2 maanden een SSRI hebben gebruikt, de dosering langzaam af te bouwen over een periode van 4 weken. Indien er dan alsnog heftige verschijnselen optreden, kan de dosering weer verhoogd worden; de verschijnselen verdwijnen dan meestal binnen een dag.16 Verdere afbouw kan daarna gecontinueerd worden in graduelere en kleinere stappen; door een apotheek vervaardigde capsules met een geringere hoeveelheid van het betreffende antidepressivum dan gebruikelijk kunnen hierbij zinvol zijn. Symptomatische behandeling van angst, agitatie en slaapproblemen met benzodiazepinen is, behoudens in zeer ernstige gevallen, niet geïndiceerd.

Literatuur
  1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: APA;1994.

  2. Dilsaver SC, Greden JF. Antidepressant withdrawalphenomena. Biol Psychiatry 1984;19:237-56.

  3. Koopowitz L, Berk M. Paroxetine induced withdrawaleffects. Human Psychopharmacology 1995;10:147-8.

  4. Kasantikul D. Reversible delirium after discontinuation offluoxetine. J Med Assoc Thai 1995;78:53-4.

  5. Fava G, Grandi S. Withdrawal syndromes after paroxetineand sertraline discontinuation. J Clin Psychopharmacol1995;15:374-5.

  6. Leiter FL, Nierenberg AA, Sanders KM, Stern TA.Discontinuation reactions following sertraline. Biol Psychiatry1995;38:694-5.

  7. Frost L, Lal S. Shock-like sensations afterdiscontinuation of selective serotonin reuptake inhibitorsletter. Am J Psychiatry 1995;152:810.

  8. Dahl ML, Olhager E, Ahlner J. Paroxetine withdrawalsyndrome in a neonate letter. Br J Psychiatry1997;171:391-2.

  9. Price JS, Waller PC, Wood SM, Mackay AV. A comparison ofthe post-marketing safety of four selective serotonin re-uptake inhibitorsincluding the investigation of symptoms occurring on withdrawal. Br J ClinPharmacol 1996;42:757-63.

  10. Coupland NJ, Bell CJ, Potokar JP. Serotonin reuptakeinhibitor withdrawal. J Clin Psychopharmacol 1996;16:356-62.

  11. Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, Ascroft RC, Krebs WB.Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomizedclinical trial. Biol Psychiatry 1998;44:77-87.

  12. Haddad P. Newer antidepressants and the discontinuationsyndrome. J Clin Psychiatry 1997;58 Suppl 7:17-21.

  13. Preskorn SH. Pharmacokinetics of antidepressants: why andhow they are relevant to treatment. J Clin Psychiatry 1993;54 Suppl9:14-34.

  14. Nemeroff CB, DeVane CL, Pollock BG. Newer antidepressantsand the cytochrome P450 system. Am J Psychiatry 1996;153:311-20.

  15. Haddad P, Lejoyeux M, Young A. Antidepressantdiscontinuation reactions. BMJ 1998;316:1105-6.

  16. Lejoyeux M, Adès J, Mourad I, Solomon J, DilsaverS. Antidepressant withdrawal syndrome; recognition, prevention andmanagement. CNS Drugs 1996;5:278-92.

Auteursinformatie

Universiteit Maastricht, vakgroep Psychiatrie en Neuropsychologie, Postbus 616, 6200 MD Maastricht.

RIAGG, Maastricht.

Dr.J.Zandbergen, assistent-geneeskundige.

Contact F.P.M.L.Peeters, psychiater

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.C.M.
Vergouwen

Ermelo, juli 1999,

Het artikel van Peeters en Zandbergen hebben wij met interesse gelezen (1999:1429-31). Het belang van de aandacht voor de beëindiging van een behandeling met een antidepressivum wordt terecht aan de orde gesteld aan de hand van een illustratieve ziektegeschiedenis. Toch zouden wij enige kanttekeningen willen plaatsen.

Nadat was geconcludeerd dat er bij patiënt sprake was geweest van heftige onttrekkingsverschijnselen, werd paroxetine geleidelijk afgebouwd. In eerste instantie gebeurde dit via een alternerend schema van 20 en 10 mg per dag. Er traden na deze verlaging opnieuw klachten op. Dit is echter niet verwonderlijk, omdat patiënt reeds een dag na de oorspronkelijke afbouw van 20 mg naar 10 mg paroxetine per dag heftige onttrekkingsverschijnselen kreeg. Bovendien is de ratio achter het alternerend schema onzes inziens ook op theoretische gronden niet correct. Paroxetine heeft een plasmahalfwaardetijd van 0,5-4 dagen. De kans op relevante schommelingen van de bloedspiegel bij een alternerend schema is dus aanwezig. Hierdoor kunnen symptomen die optreden bij het ophogen van de dosis paroxetine afgewisseld worden door en/of samengaan met de symptomen die kunnen optreden bij een dosisverlaging. Ons voorstel zou dan ook zijn om af te bouwen via 15 mg per dag. Wanneer er bij de patiënt een korte halfwaardetijd wordt vermoed, valt te overwegen de dagdosis te spreiden over meerdere giften. Het verschil tussen de maximale en de minimale plasmaconcentratie is dan kleiner.

Een andere opmerking betreft de voorgestelde afbouwperiode van 4 weken. Wij vragen ons af of deze termijn ook voorgesteld wordt wanneer de selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) wordt afgebouwd en gestopt in verband met onwerkzaamheid of bijwerkingen en door een ander antidepressivum zal worden vervangen.

A.C.M. Vergouwen
T. Kuipers
A.
Bakker

Amsterdam, juli 1999,

Het interessante artikel van Peeters en Zandbergen over een patiënt met ernstige onttrekkingsverschijnselen bij de afbouw van paroxetine behandelt een belangrijk klinisch verschijnsel dat meer aandacht behoeft. Het lijkt mij belangrijk te benadrukken dat deze hinderlijke, maar goed behandelbare onttrekkingsverschijnselen bij alle SSRI's kunnen optreden en dat er weinig wetenschappelijke onderbouwing is voor de veelgehoorde bewering dat ze vooral bij paroxetine aandacht behoeven. Het recentste, prospectieve onderzoek op dit gebied liet geen verschil tussen paroxetine en sertraline zien in het optreden van onttrekkingsverschijnselen bij abrupt staken van het middel.1 Alleen patiënten die waren behandeld met fluoxetine hadden duidelijk minder onttrekkingsverschijnselen. Niettemin rapporteerde overigens nog 14% van de met fluoxetine behandelde patiënten een ‘SSRI discontinuation syndrome’. Bij mijn weten ontbreekt het tot op heden aan gecontroleerde, prospectieve data over citalopram en fluvoxamine.

De bewering dat onttrekkingsverschijnselen frequenter optreden bij paroxetine wordt meestal gedaan, ook bij Peeters en Zandbergen, onder verwijzing naar onderzoeken van Coupland et al.2 en Price et al.,3 maar er wordt daarbij veelal voorbijgegaan aan de methodologische tekortkomingen van deze onderzoeken. Met name het retrospectieve karakter vormt een belangrijke restrictie, die de auteurs zelf overigens ook aangeven. Er is naar mijn idee onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing van de bewering van Peeters en Zandbergen dat onttrekkingsverschijnselen het meest optreden na gebruik van paroxetine en in veel mindere mate bij sertraline, fluvoxamine en citalopram. De claim dat de minste onttrekkingsverschijnselen worden gezien bij staken van fluoxetinegebruik is zowel op grond van onderzoeksdata als de lange halfwaardetijd van dit middel beter te verdedigen. Ook hier treden deze verschijnselen echter bij een niet te verwaarlozen deel van de behandelingen op (1 op 6 à 7 patiënten). Het voordeel van fluoxetine op dit gebied dient daarbij overigens afgezet te worden tegen de nadelen die bij de lange halfwaardetijd kunnen voorkomen, vooral de onmogelijkheid snel te ‘stoppen’ bij ongewenste bijwerkingen en interacties. De belangrijkste boodschap van het artikel van Peeters en Zandbergen wordt daarmee naar mijn idee: pas op voor het optreden van onttrekkingsverschijnselen bij afbouw van SSRI's; dit komt meer voor dan u denkt.

A. Bakker
Literatuur
  1. Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, Ascroft RC, Krebs WB. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998;44:77-87.

  2. Coupland NJ, Bell CJ, Potokar JP. Serotonin reuptake inhibitor withdrawal. J Clin Psychopharmacol 1996;16:356-62.

  3. Price JS, Waller PC, Wood SM, MacKay AV. A comparison of the post-marketing safety of four selective serotonin re-uptake inhibitors including the investigation of symptoms occurring on withdrawal. Br J Clin Pharmacol 1996;42:757-63.

F.P.M.L.
Peeters

Maastricht, juli 1999,

Wij danken de collegae Vergouwen en Kuipers voor hun reactie op ons artikel. Hun kanttekeningen zijn zeer relevant. In de casus werd paroxetine aanvankelijk alternerend afgebouwd; gezien de korte plasmahalfwaardetijd van paroxetine brengt dit inderdaad het risico van snelle schommelingen in de bloedspiegel en daarmee samenhangende symptomen met zich mee. Achteraf waren wij zelf ook weinig gelukkig met dit beleid en wij hebben daarom de verdere afbouw gradueel laten verlopen. Omwille van beknoptheid is deze zelfkritiek in het artikel niet aangestipt, maar wij hebben wel het advies opgenomen om afbouw van antidepressiva geleidelijk te laten verlopen. Wij kunnen het voorstel van Vergouwen en Kuipers dan ook volledig onderschrijven.

Hun tweede kanttekening betreft het beleid bij het ‘switchen’ naar een ander antidepressivum. Dit is een wat ingewikkelder vraagstuk, waarbij verschillende overwegingen een rol spelen. Het is nog niet duidelijk waardoor de onttrekkingsverschijnselen van SSRI's worden veroorzaakt. Enerzijds wordt verondersteld dat ze een gevolg zijn van een plotseling verminderde aanwezigheid van serotonine in de synaptische spleet, terwijl er tegelijkertijd nog sprake is van een ‘down’-regulatie van de receptoren als gevolg van het gebruik van het antidepressivum. Logischerwijs zou dan vervanging van het ene serotonerge antidepressivum door een ander onttrekkingsverschijnselen voorkomen en hoeft er geen lange afbouwfase in acht te worden genomen; opbouw van het nieuwe middel zou dan zelfs tegelijk kunnen plaatsvinden met afbouw van het oude. Ter voorkoming van onttrekkingsverschijnselen, analoog aan het beleid bij het staken van benzodiazepinen, zou zelfs een kortwerkend serotonerg antidepressivum door een langwerkend vervangen kunnen worden. In de literatuur is een dergelijke strategie één keer beschreven; paroxetine werd vervangen door fluoxetine, dat daarna zonder problemen kon worden gestopt.1

Simultane af- en opbouw is, los van eventuele interacties, echter niet zonder risico's; indien zich toch klachten voordoen (onttrekkingsverschijnselen of bijwerkingen van het nieuwe middel), is het wellicht onduidelijk waardoor ze worden veroorzaakt, hetgeen kan leiden tot onzekerheid bij de arts over het te volgen beleid en tot geringe therapietrouw van de kant van de patiënt. Overigens is ook geopperd dat dopaminerge transmittersystemen, noradrenerge transmittersystemen en gamma-aminoboterzuurtransmittersystemen bij het ontstaan van onttrekkingsverschijnselen betrokken zouden zijn. Gezien de verschillen in affiniteit van antidepressiva voor deze systemen is snelle vervanging dan minder verstandig. Vanwege de bestaande praktijk en de bestaande onzekerheden heeft het dan ook onze voorkeur om na langdurig gebruik van een SSRI het betreffende middel langzaam af te bouwen en te staken alvorens de patiënt met een ander antidepressivum te behandelen. Indien een SSRI wordt gestaakt vanwege onacceptabele bijwerkingen, is dat in een meerderheid van de gevallen al snel na aanvang van de behandeling; een afbouwperiode van 4 weken is dan onnodig.

Ook bedanken wij collega Bakker voor zijn reactie. Alle door hem gerefereerde artikelen waren voor ons artikel belangrijk; terecht wijst hij op de methodologische tekortkomingen van twee van deze onderzoeken. In het door hem genoemde prospectieve onderzoek van Rosenbaum et al. werd echter wel aangetoond dat er gemiddeld significant meer onttrekkingsverschijnselen optraden na staken van paroxetine in vergelijking met sertraline (bl. 80). Wij zijn dan ook van mening dat wij de resultaten van dit onderzoek correct hebben gerefereerd. Dit prospectieve onderzoek had echter een andere methodologische tekortkoming: de betreffende SSRI's werden slechts één week gestaakt en daarna weer gecontinueerd. Gezien de lange halfwaardetijd van fluoxetine en actieve metabolieten is het niet verwonderlijk dat er in deze korte tijdsspanne weinig onttrekkingsverschijnselen optraden. Het was zinniger geweest indien de onderzoekers een langere medicatievrije periode in acht hadden genomen; wellicht dat onttrekkingsverschijnselen in groteren getale bij fluoxetine in een later stadium zouden zijn opgetreden.

In onze eigen praktijk menen wij dat een aantal malen te zijn tegengekomen. Waarschijnlijk wordt dit vaak niet opgemerkt gezien de ‘losse’ tijdsrelatie tussen het staken van fluoxetine en het optreden van de verschijnselen. Veelal zullen ze door arts en patiënt worden geïnterpreteerd als een ‘griepje’ of ‘zich een tijdje niet lekker voelen’. Wij zijn het met de laatste zin van Bakkers reactie dan ook helemaal eens. Het ging ons niet om eventuele voor- of nadelen van de verschillende SSRI's onder de aandacht te brengen; ons doel was, aan de hand van een casus, te illustreren dat onttrekkingsverschijnselen bij alle SSRI's kunnen optreden en voor de patiënt aanzienlijke gevolgen kunnen hebben.

F.P.M.L. Peeters
J. Zandbergen
Literatuur
  1. Keuthen NJ, Cyr P, Ricciardi JA, Minichiello WE, Buttolph ML, Jenike MA. Medication withdrawal symptoms in obsessive-compulsive disorder patients treated with paroxetine [letter]. J Clin Psychopharmacol 1994;14:206-7.