Delirium bij afbouw van venlafaxine

M.S. van Noorden
A.C.M. Vergouwen
G.F. Koerselman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1236-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 35-jarige man die wegens klachten van angst en depressie werd behandeld met venlafaxine 300 mg per dag kreeg tijdens het afbouwen van deze medicatie heftige onttrekkingsverschijnselen in de vorm van een delirium. De klachten verdwenen nadat de dosis stabiel werd gehouden en traden niet meer op bij geleidelijker afbouw. Onttrekkingsverschijnselen bij het afbouwen van antidepressiva komen frequent voor, met name bij middelen met een korte halfwaardetijd en na langdurig gebruik. De verschijnselen bij selectieve serotonineheropnameremmers en ook venlafaxine zijn doorgaans gering en snel voorbijgaand. Het optreden van een delirium bij afbouwen van venlafaxine is niet eerder beschreven. Zelfs indien antidepressiva zorgvuldig worden afgebouwd, dient men alert te zijn op het optreden van mogelijk ernstige onttrekkingsverschijnselen.

Bij het staken of verminderen van de dosis van antidepressiva kunnen onttrekkingsverschijnselen ontstaan. Vanaf eind jaren vijftig van de vorige eeuw zijn hierover diverse publicaties verschenen, zowel gevalsbeschrijvingen als klinische onderzoeken. Daarin is melding gemaakt van duizeligheid, paresthesieën, slaapstoornissen, levendige dromen, een griepachtig ziektebeeld, angst, stemmingsdaling en prikkelbaarheid.1-4 Dit patroon van onttrekkingsverschijnselen is bij de verschillende klassen van antidepressiva globaal hetzelfde. Met name bij het staken van het gebruik van tricyclische antidepressiva (TCA's) en irreversibele remmers van het enzym monoamineoxydase (MAO-remmers) kunnen de onttrekkingsverschijnselen ernstig(er) zijn, zich manifesterend in bijvoorbeeld (hypo)manie of delirium.2 3 5

In de volgende gevalsbeschrijving maken wij melding van delirium als complicatie bij het afbouwen van venlafaxine, een modern, niet-tricyclisch antidepressivum.6 Voorzover ons bekend is een dergelijke complicatie bij dit middel niet eerder beschreven.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 35-jarige man, werd gedurende 5 maanden behandeld met venlafaxine in een dosering van 300 mg (directe afgifte) per dag vanwege langer bestaande klachten over angst en depressie. In het verleden had patiënt in verband met deze klachten zonder succes paroxetine en mirtazapine gebruikt. Het gebruik van beide middelen had hij na ongeveer 6 maanden zonder problemen kunnen staken. Naast venlafaxine gebruikte hij sinds enkele maanden ook alprazolam 0,25 mg 2 maal daags. Er was geen sprake van alcohol- of drugsgebruik. Patiënt meldde vooral in het begin van de behandeling bijwerkingen, zoals transpireren, ‘opvliegers’ en misselijkheid. Na enkele maanden waren de depressieve klachten ondanks een hoge dosering van de venlafaxine (300 mg per dag) nauwelijks afgenomen. Omdat de bijwerkingen bij die dosering ernstig waren en het effect uitbleef, besloten wij het venlafaxinegebruik langzaam af te bouwen. Dit gebeurde via 225 mg/dag (gedurende 3 weken) in stappen van 37,5 mg per 3 dagen. De alprazolam werd in ongewijzigde dosering ingenomen. Aanvankelijk verliep dit zonder problemen. Er waren geen aanwijzingen dat patiënt zich niet aan het voorgeschreven afbouwschema hield.

Bij een dosering van 112,5 mg venlafaxine per dag kreeg patiënt plotseling last van verwardheid bij een gedaald bewustzijn. De huisarts constateerde dat patiënt ‘plukkerig’ was. Hij krabde zijn armen en gelaat open, omdat hij daar beestjes zag en voelde. Deze verschijnselen traden op twee opeenvolgende avonden op en duurden telkens ongeveer een uur. Patiënt kon zich na zo'n ‘aanval’ niet herinneren wat er precies gebeurd was. Dergelijke aanvallen had hij nooit eerder gehad.

Patiënt werd voor nadere diagnostiek opgenomen op de afdeling Psychiatrie. Bij opname vertoonde hij behoudens de genoemde amnesie voor de aanvallen geen andere symptomen dan een wat sombere stemming. Het bewustzijn was helder, de oriëntatie was ongestoord, er waren geen waarnemingsstoornissen en patiënt maakte geen angstige indruk. Bij lichamelijk en neurologisch onderzoek vonden wij behalve de krabeffecten op de armen en in het gezicht geen bijzonderheden. De uitslag van het laboratoriumonderzoek was ongestoord en ook een elektro-encefalogram liet geen afwijkingen zien.

Het venlafaxinegebruik werd voorlopig gehandhaafd in de dosering van 112,5 mg per dag. Op de afdeling maakte patiënt op de avond van opname en op de 2e en 4e avond opnieuw een aanval door zoals beschreven. Hij had hierbij de ogen open, maar maakte geen contact met de onderzoeker, ook niet na aanspreken. Na ongeveer een uur was hij weer aanspreekbaar, met amnesie voor het gebeurde.

Op basis van het plotseling ontstaan, de fluctuatie in het verloop van de dag, de bewustzijnsstoornis tijdens de aanvallen, de verwardheid, de retrograde amnesie en de visuele en tactiele hallucinaties concludeerden wij dat er sprake was van een delirium volgens de criteria van de DSM-IV.7 In overleg met de apotheker werd, nadat patiënt een week klachtenvrij was (na de 5 genoemde aanvallen in 6 dagen deden zich geen nieuwe meer voor), besloten de venlafaxinedosering verder te verlagen in stappen van 37,5 mg per week. Wij instrueerden patiënt de dagdosis van venlafaxine te spreiden in doses van 18,75 mg om de bloedspiegel zo constant mogelijk te houden. Hierbij traden geen delirante verschijnselen meer op.

beschouwing

Antidepressiva verhogen in de hersenen de beschikbaarheid van één of meer relevante neurotransmitters in de synaptische spleet. Van praktische betekenis zijn serotonine, noradrenaline en dopamine. Van nature wordt de activiteit van neurotransmitters gereguleerd door presynaptische terugresorptie, enzymatische afbraak en negatieve feedback. Antidepressiva blokkeren die mechanismen. Venlafaxine is een modern antidepressivum (vanaf eind 1994 in Nederland verkrijgbaar),8 dat de presynaptische heropname van serotonine remt. In werking en bijwerking lijkt het daardoor op de serotonineheropnameremmers (SSRI's). Bijwerkingen zoals transpireren, ‘opvliegers’ en misselijkheid zijn bekend als symptomen van serotonerge medicijnen en kunnen daarom ook voorkomen bij venlafaxine. In hogere doseringen (boven de 75 à 150 mg per dag)9 remt venlafaxine tevens de heropname van noradrenaline. Verhoogde beschikbaarheid van deze neurotransmitters kan ook worden bereikt met tricyclische antidepressiva (via heropnameremming) en met MAO-remmers (door enzymremming).

Onttrekkingsverschijnselen tijdens de afbouw of na het staken van antidepressivagebruik komen geregeld voor. Deze verschijnselen bij SSRI's en venlafaxine zijn doorgaans gering en snel voorbijgaand, hoewel ernstige bijwerkingen zijn beschreven, waaronder een delirium bij afbouw van fluoxetine (een SSRI).10-15 Ook patiënt A had een delirium. Wij concludeerden dat de afbouw van venlafaxine het delirium had veroorzaakt, omdat er een duidelijke relatie bestond in de tijd tussen het afbouwen (hoewel langzaam) en het optreden van de klachten, en omdat de symptomen verdwenen na een ‘pas op de plaats’ zonder terug te keren bij een nog langzamere afbouw. Bovendien vonden wij geen aanwijsbare andere oorzaak voor het delirium. Verhoging van de dosis om na te gaan of het delirium opnieuw zou optreden bij nieuwe afbouw hebben wij om medisch-ethische redenen niet uitgevoerd.

Onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden bij afbouwen en staken van het antidepressivagebruik. Bekende risicofactoren hierbij zijn abrupt staken, lange behandelduur, korte halfwaardetijd en hoge uitgangsdosis.2 3 Het advies luidt dan ook om alle antidepressiva geleidelijk af te bouwen. Dat advies was in deze casus gevolgd. De hoge uitgangsdosis, de lange behandelduur en de korte halfwaardetijd hebben bij deze patiënt waarschijnlijk een rol gespeeld bij het ontstaan van het delirium. Van venlafaxine is inmiddels een toedieningsvorm met vertraagde afgifte beschikbaar gekomen. Zeker bij hogere doseringen of bij voorgenomen afbouw verdient die dan ook de voorkeur, hoewel ook bij deze vorm onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden.16 Ook het niet volgen van de voorschriften van de behandelaar is een bekende oorzaak van onttrekkingsverschijnselen,17 18 maar daarvoor bestonden in dit geval geen aanwijzingen.

Deze casus illustreert het belang van het zorgvuldig afbouwen van venlafaxine. Zelfs bij een geleidelijk afbouwschema van dit antidepressivum dient men alert te zijn op het optreden van mogelijk ernstige onttrekkingsverschijnselen.

Literatuur
  1. Vergouwen ACM, Bakker A. Selectieveserotonineheropnameremmers en onttrekkingsverschijnselen. Tijdschr Psychiatr2000;42:845-9.

  2. Haddad PM. Antidepressant discontinuation syndromes.Clinical relevance, prevention and management. Drug Saf2001;24:183-97.

  3. Lejoyeux M, Adès J. Antidepressant discontinuation:a review of the literature. J Clin Psychiatry 1997;58 Suppl 7:11-6.

  4. Haddad PM. Newer antidepressants and the discontinuationsyndrome. J Clin Psychiatry 1997;58 Suppl 7:17-22.

  5. Dilsaver SC. Withdrawal phenomena associated withantidepressant and antipsychotic agents. Drug Saf 1994;10:103-14.

  6. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch kompas2002. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 2002.

  7. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: APA;1994.

  8. Birkenhäger TK, Moleman P. Twee nieuweantidepressiva: mirtazapine en venlafaxine.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:934-7.

  9. Harvey AT, Rudolph RL, Preskorn SH. Evidence of the dualmechanisms of action of venlafaxine. Arch Gen Psychiatry2000;57:503-9.

  10. Peeters FPML, Zandbergen J. Heftigeonttrekkingsverschijnselen met koorts bij afbouw van paroxetine.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:1429-31.

  11. Kasantikul D. Reversible delirium after discontinuationof fluoxetine. J Med Assoc Thai 1995;78:53-4.

  12. Parker G, Blennerhassett J. Withdrawal reactionsassociated with venlafaxine. Aust N Z J Psychiatry 1998;32:291-4.

  13. Agelink MW, Zitzelsberger A, Klieser E. Withdrawalsyndrome after discontinuation of venlafaxine. Am J Psychiatry1997;154:1473-4.

  14. Boyd IW. Venlafaxine withdrawal reactions. Med J Aust1998;169:91-2.

  15. Johnson H, Bouman WP, Lawton J. Withdrawal reactionassociated with venlafaxine. BMJ 1998;317:787.

  16. Fava M, Mulroy R, Alpert J, Nierenberg AA, Rosenbaum JF.Emergence of adverse events following discontinuation of treatment withextended-release venlafaxine. Am J Psychiatry 1997;154:1760-2.

  17. Demyttenaere K, Haddad PM, Judge R. Compliance withantidepressant therapy and antidepressant discontinuation symptoms. ActaPsychiatr Scand 2000;101 Suppl:50-6.

  18. Kaplan EM. Antidepressant noncompliance as a factor inthe discontinuation syndrome. J Clin Psychiatry 1997;58 Suppl7:31-6.

Auteursinformatie

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, afd. Psychiatrie, Postbus 9243, 1006 AE Amsterdam.

M.S.van Noorden, assistent-geneeskundige; A.C.M.Vergouwen en prof. dr.G.F.Koerselman, psychiaters.

Contact M.S.van Noorden

Gerelateerde artikelen

Reacties