Het afbouwen van SSRI’s en SNRI’s

Wij bedanken Groot, van Os, Kramers, van de Steeg en Vinkers voor hun commentaren1-3 op ons artikel,4 en de redactie voor de mogelijkheid van repliek. De commentaren benadrukken de noodzaak van meer onderzoek naar het afbouwen van antidepressiva, hetgeen wij onderschrijven.

Groot en van Os1 bekritiseren de duidelijkheid en onderbouwing van het document “Afbouwen SSRI’s & SNRI’s”, vinden de plek van ‘taperingstrips®’ en de vergoedingsproblematiek daarvan onderbelicht en stellen dat de OPERA-studie5 geen betekenis gaat hebben voor de huidige afbouwpraktijk. Wij spreken onze waardering uit voor hun vele inhoudelijke werk; Groot c.s. zijn de meest geciteerde auteurs in het artikel. Dit had uitgebreider gekund,6-8 wij hebben echter ook andere experts willen vernoemen. Groot c.s. leverden uitgebreid commentaar op de conceptversie van het document. Zij hebben -evenals ~100 anderen- een uitgebreid antwoord gekregen dat en hoe hun commentaar is verwerkt. Wij noemen ‘taperingstrips®’ als vorm van afbouwmedicatie. Helaas is hieraan vergoedingsproblematiek gekoppeld. In Nederland besluiten de zorgverzekeraars over vergoeding. Inmiddels is hierover een loopgravenoorlog ontstaan met een debat dat is gepolemiseerd, gejuridiseerd en inmiddels gepolitiseerd. Wij willen hier in het belang van een oplossing voor patiënten buiten blijven en propageren genuanceerde discussie. Helaas benadrukken Groot en van Os de onduidelijkheden in plaats van de consensus (geleidelijke afbouw bij een groep mensen die een verhoogd risico op ontrekkingsverschijnselen hebben). Eén verschil tussen de ‘taperingstrips’ en het afbouwschema in Tabel 34 is dat respectievelijk een lineaire versus hyperbole afbouw wordt voorgesteld. In de informatie (www.taperingstrip.nl) wordt abusievelijk verwezen naar het afbouwschema van het multidisciplinaire document, het lineaire schema betreft echter een eigen uitwerking. Wij besloten vooralsnog tot hyperbole afbouw, gesteund door andere experts.9 Meer lineaire tussenstappen zou een uitwerking kunnen zijn als hyperbole afbouw ontoereikend blijkt. Of lineair versus hyperbool afbouwen nog daadwerkelijk verschil uitmaakt, ondanks tragere eliminatie van antidepressiva uit de hersenen dan het bloed,3,10-12 kan alleen placebogecontroleerd onderzoek uitwijzen.3 Hierbij zal ‘gewoon’ afbouwen met beschikbare doseereenheden (Tabel 4)4 de referentie moeten zijn. De series gevalsbeschrijvingen13,14 geven een indicatie dat taperingstrips® een werkbare manier van afbouwen kan bieden. Inherent aan de gehanteerde methodologie zijn selectiebias (patiënten met problemen bij ‘gewone’ afbouw zijn oververtegenwoordigd) en nocebo-effecten (weten hoe je afbouwt predisponeert tot klachten). Hierdoor ontstaan resultaten ten faveure van de afbouwstrategie. Hoe in een placebogecontroleerd design de aanpassing van tempo of tussenstappen mogelijk wordt, is een volgende uitdaging.15

Kramers en van de Steeg2 wijzen op de angst voor afbouwen bij patiënten en behandelaars. In de PANDA-trial16 werden patiënten actief gemotiveerd antidepressiva af te bouwen. Ons document is bestemd voor patiënten en behandelaars die samen de wens tot afbouwen hebben, maar mogelijk geconfronteerd worden met onttrekkingsverschijnselen; een wezenlijk verschil. Desondanks zullen mensen met eerdere ervaringen van onttrekking of recidivering angst voor afbouwen hebben. Dit moet een terugkerend gespreksonderwerp zijn,17 ook tijdens het afbouwen, met gezamenlijke besluitvorming over of en hoe de afbouwpoging voort te zetten.18

Kramers en van der Steeg benoemen de omslachtige en niet-kostendekkende magistrale bereiding bij individuele apotheken en suggereren vloeibare toedieningsvormen als alternatief. Zoals beschreven zijn wij geen voorstander van vloeibare toedieningsvormen vanwege kans op doseringsfouten en is onze hoop gevestigd op afbouwmedicatie die landelijk beschikbaar komt als doorgeleverde bereiding. Wij zouden het toejuichen als de taperingstrips® in een in het document beschreven schema beschikbaar komen. Qua doseringseenheden, zoals nu al in taperingstrips gebruikt, zou dit mogelijk zijn.

Vinkers3 benoemt drie vragen: wie?, wanneer? en hoe? afbouwen voor betere onderbouwing van aanbevelingen. Wij herkennen deze vragen, en verwachten dat de OPERA-studie5 naast de relevante wie? en wanneer? vragen tenminste de relatie tussen risicofactoren en het optreden van onttrekkingsverschijnselen gaat verhelderen. De uitwerking van de complexere hoe? vraag vereist extra, placebogecontroleerd, onderzoek.

Referenties:

1. Groot PC, van Os J. Kritische kanttekeningen bij 'Afbouwen van SSRI's en SNRI's – stand van zaken'. NTvG 2019 [In Press].
2. Kramers C, van de Steeg B. Afbouwen van SSRI's en SNRI's. Stand van zaken. NTvG 2019 [In Press].
3. Vinkers CH. Gebrekkige kennis over stoppen met antidepressiva vraagt om meer gedegen onderzoek. NTvG 2019 [In Press].
4. Ruhe HG, Horikx A, Avendonk MJ van, Groeneweg BF, Mulder H, Woutersen-Koch H. Stand van zaken: Afbouwen van SSRI’s & SNRI’s. NTvG 2019 [In Press].
5. www.opera-project.nl Laatste bezoek 15-10-2019.
6. Groot PC, van Os J. Handvatten voor het afbouwen van antidepressiva en andere medicijnen. Commentaar op het Consensus document afbouwen SSRI’s & SNRI’s. 15 maart 2018. www.taperingstrip.nl/wp-content/uploads/docs/Handvatten_afbouw_antidepressiva_mrt_2018.pdf   
7. Groot PC, van Os J. Onderbouwing afbouwschema’s antidepressiva. 30 jan 2019. www.taperingstrip.nl/wp-content/uploads/docs/GvO_afbouwschemas_antidepressiva_30-01-2019.pdf
8. Groot  PC, van Os J. Interpretatie van het Multidisciplinair document 'Afbouwen SSRI’s & SNRI’s'. 27 febr 2019.
   www.taperingstrip.nl/wp-content/uploads/docs/GvO_InterprMultidiscDoc_27-02-2019.pdf
9. Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry 2019; 6: 538–46.
10. Klein N. et al. Higher serotonin transporter occupancy after multiple dose administration of escitalopram compared to citalopram: an [123I]ADAM SPECT study. Psychopharmacology (Berl) 2007;191:333-9.
11. Tauscher J, Jones C, Remington G, Zipursky RB, Kapur S. Significant dissociation of brain and plasma kinetics with antipsychotics. Mol Psychiatry 2002; 7:317-21.
12. Takano A. et al. A dose-finding study of duloxetine based on serotonin transporter occupancy. Psychopharmacology (Berl) 2006;185:395-9.
13. Verantwoord afbouwen mogelijk maken. Rapport van de Vereniging Afbouwmedicatie, januari 2018. www.verenigingafbouwmedicatie.nl/wp-content/uploads/2018/01/VA2018_Verantwoord_afbouwen_mogelijk_maken.pdf
14. Groot PC, van Os J. Antidepressant tapering strips to help people come off medication more safely. Psychosis 2018; 10: 142-145.
15. Wichers M, Groot PC; Psychosystems, ESM Group, EWS Group. Critical Slowing Down as a Personalized Early Warning Signal for Depression. Psychother Psychosom. 2016;85(2):114-6.
16. Eveleigh R, Muskens E, Lucassen P, Verhaak P, Spijker J, van Weel C, et al. Withdrawal of unnecessary antidepressant medication: a randomised controlled trial in primary care. BJGP open. 2018;1(4):bjgpopen17X101265.
17. Bosman RC, Huijbregts KM, Verhaak PF, Ruhe HG, van Marwijk HW, van Balkom AJ, et al. Long-term antidepressant use: a qualitative study on perspectives of patients and GPs in primary care. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2016;66(651):e708-19.
18. Wentink C, Huijbers MJ, Lucassen PL, van der Gouw A, Kramers C, Spijker J, et al. Enhancing shared decision making about discontinuation of antidepressant medication: a concept-mapping study in primary and secondary mental health care. Br J Gen Pract. 2019 [E-pub Sep 23].

Niet makkelijk te begrijpen dit voor een gewone arts! Het lijkt een discussie tussen louter biochemisch denkende medici/ farmacologen. De directe verbinding tussen biochemische en biomechanische aspecten tussen ziek en gezond lijken niet meer bekend. Depressie en zeker de wereldwijd oplopende incidentie bij de jeugd zal toch ook een heel groot etiologisch moment in de (zeer toegenomen) sedentaire leefstijl hebben. Oftewel te weinig bewegen en hierdoor de aanmaak van synapsen in aantal en hun "leveringscapaciteit" van neurotransmitters beperkt te houden. Het RIVM is andere in incidentie doorstijgende aandoeningen ook aan deze biomechanisch ongezonde leefstijl aan het wijten.

Ook bij de behandeling van depressie lijkt inmiddels goed en stevig bewegen de neurotransmitterhuishouding weer in de goede modus te kunnen zetten. 

Zou voor het voorkomen van onttrekkingsverschijnselen het inzetten van je eigen transmitterproductie eenheden, de spieren, ook niet een preventieve rol kunnen spelen? Research om biochemische en biomechanische factoren te onderzoeken lijkt een onontgonnen terrein. Zeker in preventie. Veel buitenspelen zou wel weer eens een krachtig (preventie)medicijn kunnen worden. Nog goed voor je houding en je ogen ook!

Piet van Loon, orthopeed/houdingsdeskundige, Houding Netwerk Nederland

In tabel 2 wordt in de tabelkop aangegeven dat het om een voorbeeld van een afbouwschema gaat. In tabel 3 staat dat niet in de tabelkop maar ook hier wordt bedoeld dat het om een voorbeeld van een afbouwschema gaat.