Gebruik van alternatieve geneeswijzen: tussen hoop en vrees

Opinie
A.J. Dunning
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:284-6
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 286, 289, 294, 296, 300, 307, 310 en 315.

In het zicht van ernstig lijden en dood zijn mensen geneigd afstel, verlichting of zelfs genezing te zoeken, tot iedere prijs. In dit tijdschriftnummer zijn 4 bijdragen te vinden die het gebruik van niet-reguliere geneeswijzen beschrijven bij patiënten met kanker, met HIV-besmetting of AIDS, met multipele sclerose of met myasthenia gravis.1-4 De bij enquête vastgestelde percentages gebruikers van deze geneeswijzen in de genoemde patiëntengroepen liggen aanzienlijk hoger dan in de algemene bevolking; vaak is het percentage hoger naarmate de ziekte ernstiger is.

Van de alternatieve geneeswijzen worden in de regel geen wonderen verwacht en dikwijls worden ze afgedankt als ze geen effect hebben. Vaak wordt gehoopt op tijdelijke verbetering, verhoging van de weerstand of vermindering van klachten. De gekozen alternatieve geneeswijzen verschillen per aandoening. Bij de beschreven kankerpatiënten zijn het vaak dieet en psychologische technieken als mediteren en yoga. Bij AIDS-patiënten gaat het om hoge doses vitaminen, psychologische technieken en homeopathie, bij patiënten met multipele sclerose om dieet en homeopathie maar ook om acupunctuur. De alternatieve geneeswijze wordt soms zonder maar ook veelvuldig met medeweten van de huisarts gezocht.

Een gemeenschappelijk kenmerk van deze patiënten is dat zij hun ziekte niet passief willen ondergaan, maar er zelf actief iets tegen willen ondernemen. Voor diagnostiek en behandeling zijn zij vaak aangewezen op grote ziekenhuizen, medische technologie en verschillende behandelaars. Het ziekteproces heeft vaak een grillig beloop dat maar zeer ten dele door reguliere behandeling kan worden beïnvloed, een onzekerheid die dwingt tot leven tussen hoop en vrees. Waar de rationaliteit van onze moderne geneeskunde dwingt tot de erkenning dat het ergste gevreesd moet worden en waar de geneeskunde dat tegenwoordig de patiënt ook meedeelt, blijft alleen de hoop op een andere weg over.

Die weg is gemakkelijk te vinden. De kwantitatieve betekenis van alternatieve geneeswijzen is in 1987 door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid waar mogelijk in kaart gebracht.5 Geschat wordt dat jaarlijks 1 miljoen patiënten een alternatieve behandelaar raadplegen, terwijl er 50 miljoen contacten met de huisarts zijn.

Er zijn ruim 4000 alternatieve behandelaars, georganiseerd in drie dozijn beroepsorganisaties; van hen heeft bijna twee derde een reguliere opleiding tot arts, fysiotherapeut of verpleegkundige gehad. Er zijn enkele honderden alternatieve geneeswijzen, van potsierlijk tot kosmisch. Er blijken echter 6 hoofdstromingen te zijn: acupunctuur, antroposofische geneeskunde, homeopathie, manuele geneeswijzen, natuurgeneeswijzen en paranormale geneeswijzen, die soms in combinatie met of naast de reguliere praktijk worden toegepast.

De niet onaanzienlijke kosten worden in de regel niet vergoed door verzekeraars en patiënten brengen daar ongeveer 600 miljoen gulden per jaar voor op, een bedrag gelijk aan de begroting van onze 8 medische faculteiten.

Er zijn vele verklaringen gezocht voor de vlucht in de alternatieve geneeskunde. De kille, onpersoonlijke medische technologie zou de patiënt reduceren tot een object, terwijl de alternatieve behandelaar tijd, aandacht en zorg besteedt aan de gehele patiënt. Anderen wijzen op de behoefte zelf over leven en lot te beschikken en tot zelfontplooiing en inzicht te komen bij ernstig lijden. Het zijn echter niet alleen ernstig zieke patiënten die alternatieve geneeswijzen naast de reguliere verkiezen, maar ook mensen die lijden aan het kleine ongemak, de hinderlijke kwaal of het chronisch onbehagen en daarvoor een uitkomst zoeken. Bij dit alles rapporteren de beoefenaars van alternatieve geneeswijzen zelf ongewoon goede resultaten van hun behandeling, terwijl in toenemende mate de rechter moet oordelen als er ernstige schade is ontstaan.

De alternatieve geneeswijzen hebben zich, parallel aan een indrukwekkende ontwikkeling van de reguliere geneeskunde, een plaats verworven in onze samenleving, als een schaduw. Er is een aanzienlijke vervlechting met de reguliere geneeskunde, vooral bij huisartsen, waardoor de alternatieve behandelwijzen delen in een zekere maatschappelijke erkenning en waardering. Het heeft ertoe geleid dat velen die niet-reguliere geneeswijzen uit de schaduw willen halen, door toetsing, meting van effect, erkenning en registratie en een opleiding. Zodoende hoopt men kaf van koren te (onder)scheiden.

De Gezondheidsraad heeft via de commissie Alternatieve Behandelwijzen recentelijk een bijna 800 pagina's dik rapport geproduceerd als resultaat van 10 jaar overleg.6 Die berg heeft één muisje gebaard: een aanbeveling tot onderzoek van het praktisch effect en een fundamentele analyse van begrippen als ziekte, gezondheid en genezing, met als eerste wens een onderzoek naar het placebo-effect.

Voor dat onderzoek kan simpelweg naar de geschiedenis van de geneeskunde worden verwezen. In het verleden waren de meeste behandelwijzen – van aderlaten tot koppen zetten, van de kwikkuur tot de kruidenmengsels – irrationeel en niet ongevaarlijk, maar wetenschappelijk aanvaard. Artsen waren over het algemeen geacht en patiënten waren tevreden, want er was niets anders of beters, ook al vreesde men klisteerspuit of bloedzuiger.

Wie naar effectmeting van niet-reguliere behandelwijzen van vandaag zoekt, kan in veel tijdschriften terecht, waaronder het onze. Opgezadeld met een omgekeerde bewijslast hebben veel reguliere artsen met reguliere onderzoekmethoden de effecten van acupunctuur, homeopathie, natuurgeneeswijze of manuele therapie bij verschillende aandoeningen bestudeerd, naast de beschrijving van resultaten door niet-reguliere behandelaars.

De vakgroep Epidemiologie van de Rijksuniversiteit Limburg heeft onlangs een literatuurstudie over de effectiviteit van alternatieve geneeswijzen gepubliceerd,7 waarin geconstateerd wordt dat de methoden waarmee alternatieve geneeswijzen zijn onderzocht vaak ontoereikend zijn. Waar die methodologie wel verantwoord is, wordt bij de meest toegepaste behandelwijzen met produkten van medicinale planten, acupunctuur, diëten en vitaminen geen enkel effect aangetoond. Enig ‘voordeel van de twijfel’ wordt gegeven aan ginseng en sommige homeopathische middelen, maar ook dan wordt gewezen op de theoretische onwaarschijnlijkheid en het praktisch probleem van onvoldoende goed opgezette onderzoeken. Het geheel is een treurige catalogus van hoop en vrees, van acupunctuur bij astma, knoflook bij hart- en vaatziekten en maretak of amandelpit bij kanker. Bij dat alles lijkt ook publikatiebias een rol te spelen omdat negatieve uitkomsten vaak niet ter publikatie worden aangeboden.

Dat onderzoek zou, naar de aanbeveling van de Gezondheidsraad, opnieuw en beter kunnen worden gedaan, maar de vraag blijft of dat een verstandige raad is. Reguliere en niet-reguliere onderzoekers hebben elkaar nooit kunnen vinden wat betreft een opzet voor een onderzoek naar het Moerman-dieet en de voorstanders volstonden na 50 jaar in 1991 met een historische beschrijving van de methode en 35 casuïstische mededelingen.8 Negatieve uitkomsten van alternatieve geneeswijzen zouden ook consequenties moeten hebben, zoals het beëindigen van dergelijke therapieën, maar het is niet te verwachten dat aan een dergelijke onderzoeksvoorwaarde zal worden voldaan. Het lijkt mij dan ook een fundamentele misvatting te menen dat regulier en alternatief elkaar voor de rechtbank van de rede zullen ontmoeten en elkaar zullen erkennen. Daarvoor zijn hun werelden van denken en doen te verschillend.

Het mag de overheid, de ziektekostenverzekeraars of de artsen dan interesseren of alternatieve geneeswijzen wetenschappelijke erkenning vinden, maar daar gaat het niet om. Het gaat om de erkenning van de patiënt die iets zoekt wat hij of zij kennelijk in de geneeskunde van alledag niet kan vinden. Hoewel weinigen naar hun vakantiebestemming willen vliegen met een paranormaal begaafde maar niet gebrevetteerde piloot of hun geld laten beleggen door een helderziende, drijven hoop en vrees vele mensen naar irrationeel gedrag en magische verwachtingen voor lijf en ziel.

Sekten, werd ons vroeger geleerd, zijn de onbetaalde rekeningen van de kerk. Alternatieve geneeswijzen weerspiegelen ook tekorten in ons medisch handelen, bij chronische ziekte en levensbedreigende aandoening. Die tekorten betreffen niet het onthouden van placebo's of wondergenezing, maar eerder de miskenning van de ziektebeleving van onze patiënten, die tijd, aandacht, maar ook eigen verantwoordelijkheid bij het omgaan met hun ziekte wensen en een context waarin deze ziektebeleving wordt begrepen. Daarbij helpt het patiënten structuur in hun bestaan te bieden, ook al is het maar door eenvoudige regels over eten en drinken, slapen en waken, bewegen en rusten. Niets is immers grauwer dan door het blinde lot aan een ziekte te zijn overgeleverd en machteloos een onbegrepen en onvolledige behandeling te moeten ondergaan. In die zin bestaat er voor patiënt èn arts de fundamentele vraag wat ziekte, gezondheid en genezing of het ontbreken ervan in ieders leven betekenen.

In die fundamentele dialoog tussen geneeskunde en patiënten speelt de huisarts een belangrijke rol. Zijn beroepsgroep heeft zich in de afgelopen jaren geprofileerd en geprofessionaliseerd door grondiger opleiding, kritische toetsing en de ontwikkeling van standaarden voor het medisch handelen, dat alles gericht op de kwaliteit van zorg. In de reguliere zorg voor de patiënt met ernstige, chronische ziekte hoort troost als er weinig hoop is en hulp als de vrees groot is. Dat is een beter alternatief dan de korte baan van het placebo uit de niet-reguliere winkel van Sinkel.

Literatuur
  1. Zouwe N van der, Dam FSAM van, Aaronson NK, Hanewald GJFP.Alternatieve geneeswijzen bij kanker: omvang en achtergronden van hetgebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138: 300-6.

  2. Wolffers I, Morée S de. Gebruik van alternatievegeneeswijzen door HIV-positieven en AIDS-patiënten in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:307-10.

  3. Ploeg HM van der, Molenaar MJ, Tiggelen CWM van. Gebruikvan alternatieve behandelwijzen door patiënten met multipele sclerose.Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:296-9.

  4. Beekman R, Oosterhuis HJGH. Gebruik van alternatievegeneeswijzen door patiënten met myasthenia gravis.Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:294-6.

  5. Maassen van den Brink H. De kwantitatieve betekenis van dealternatieve geneeswijzen in de jaren tachtig. Zoetermeer: Nationale Raadvoor de Volksgezondheid, 1987.

  6. Gezondheidsraad: Commissie alternatieve behandelwijzen.Alternatieve behandelwijzen en wetenschappelijk onderzoek. Den Haag:Gezondheidsraad, 1993.

  7. Kleynen J, Riet G ter, Knipschild P. Effectiviteit vanalternatieve geneeswijzen: een literatuuronderzoek. Maastricht:Rijksuniversiteit Limburg, Vakgroep Epidemiologie, 1993.

  8. Wiese JA. Retrospectief onderzoek naar de effectiviteitvan de Moermantherapie bij kankerpatiënten. Den Haag: SDU,1991.

Auteursinformatie

Prof.dr.A.J.Dunning, cardioloog, hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Postbus 75971, 1070 AZ Amsterdam.

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.
Mattie

Leiden, februari 1994,

Naar aanleiding van het commentaar van professor Dunning (1994;284-6) wil ik wijzen op het dilemma van de kritische arts bij het instellen van een placebobehandeling.1 Wij streven in de medische opleiding naar een kritisch onderscheidingsvermogen bij de aanstaande arts, dat hem in staat zal stellen zich gedurende zijn professionele loopbaan zelfstandig een oordeel te vormen over nieuwe ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek en behandeling. In dit licht kan het toepassen van buitenissige geneeswijzen door artsen gezien worden als een onbetaalde rekening van het gebrekkige wetenschappelijke karakter van het medisch onderwijs; hoe sterker het geloof van de arts in zijn behandelingsmethode, hoe sterker het placebo-effect. Aan de andere kant verdraagt het opzettelijk voorschrijven van een placebobehandeling zich naar moderne opvattingen niet meer met de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Er zit dus voor de kritische arts niets anders op dan het placebo-effect van de behandeling van welker juistheid hij overtuigd is ten volle uit te buiten.

H. Mattie
Literatuur
  1. Mattie H. Het placebo-effect. In: Mattie H, Menges LJ, Spierdijk J, red. Pijninformatorium. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992.

A.J.
Dunning

Amsterdam, maart 1994,

Placebo-effecten zijn niet te versmaden en niet te vermijden. Het optreden van de arts, het vertrouwen dat hij wekt, de relatie die hij of zij met de patiënt onderhoudt, dragen alle op nietspecifieke wijze bij tot het effect van de behandeling.

Iets anders is het om alternatieve behandelingen luid aan te prijzen voor een specifieke werking die nooit is aangetoond en hoogstens op een placebo-effect kan berusten. Naar de definitie van Van Dale is dat kwakzalverij. Een academische scholing biedt daartegen enige bescherming, maar de vervlechting tussen regulier en alternatief handelen in de huisartspraktijk laat zien dat die bescherming niet bepaald afdoende is en mijn commentaar was bedoeld als een oproep om rationele geneeskunde te bedrijven en ook om begrip voor de patiënt met een ernstige ziekte op te brengen, zonder hem met magie, placebo of kwakzalverij tegemoet te treden.

A.J. Dunning
H.R.
Koene

Amsterdam, februari 1994,

Het redactionele commentaar over alternatieve behandelwijzen (1994;284-6) zouden wij op een drietal punten nog iets willen aanscherpen. Terecht stelt Dunning dat reguliere en alternatieve behandelaars elkaars methoden nooit zullen erkennen. Dat maakt het zinloos om met wetenschappelijke methoden de waarde van alternatieve behandelwijzen te onderzoeken. Toch wint in de reguliere geneeskunde het onderzoek naar alternatieve behandelwijzen aan populariteit. Deze tendens wordt gedeeltelijk verklaard door de haast onbedwingbare behoefte van weldenkende mensen om de onjuistheid van absurde beweringen aan te tonen. Ook heeft dit onderzoek een zekere aantrekkingskracht, doordat zowel een negatieve als positieve uitkomst een publiceerbaar resultaat oplevert. De reguliere geneeskunde zou zich duidelijker moeten teweerstellen tegen deze ontwikkeling en de groepen die zich met dit soort onderzoek bezighouden kritischer moeten benaderen. Het geld besteed aan onderzoek naar absurde behandelwijzen is weggegooid; het draagt niet bij aan het uitroeien ervan en zou beter gebruikt kunnen worden.

Dunning meent dat de miskenning van de ziektebeleving door de reguliere arts, veroorzaakt door gebrek aan tijd en aandacht, een belangrijk motief is voor de patiënt om op een alternatieve behandeling over te stappen. De alternatieve behandelaars maken gretig gebruik van dit argument om hun methoden bij de mensen aan te prijzen. In de artikelen van Van der Zouwe et al. (1994;300-6) en Wolffers et al. (1994;307-10) speelde ontevredenheid met de eigen arts slechts bij een minderheid van de geïnterviewde patiënten een rol (respectievelijk < 19&percnt; en 12&percnt;). Overwegingen die sterker speelden waren het geloof in de werking van de methode en de adviezen van vrienden en (of) familieleden. De opvatting dat ontevredenheid over kunde en zorg van de reguliere geneesheren bijdraagt aan de groei van de alternatieve behandelwijzen dreigt de reguliere arts op te zadelen met een schuldgevoel dat niet terecht is. Natuurlijk dient de reguliere arts tijd en aandacht te besteden aan de ziektebeleving van de patiënt, maar een wapen tegen alternatieve behandelwijzen is hiermee niet gegeven.

Dunning wijst op het bestaan van een aanzienlijke vervlechting van de alternatieve behandelwijzen met de reguliere geneeskunde. Hij laat na erop te wijzen dat dit een zeer ongewenste ontwikkeling is. Het is niet uitgesloten dat artsen alternatieve methoden gebruiken, omdat zij er zelf in geloven. Daarbij maken zij misschien niet altijd bewust, misbruik van het gezag dat zij aan hun opleiding en status ontlenen. Meestal zal een arts, en dat geldt vooral voor de huisarts, om opportunistische redenen de alternatieve behandelingen in zijn praktijk gaan toepassen, waarbij vrees om patiënten te verliezen en financiële motieven een rol spelen. Ook de veronderstelling dat patiënten beter af zijn bij de eigen arts kan meespelen. Dit alles doet niets af aan de noodzaak van een strikte scheiding tussen reguliere geneeskunde en alternatieve behandelwijzen. Wat wij als reguliere artsen slechts kunnen doen, is de patiënt duidelijk wijzen op de ineffectiviteit en de mogelijke gevaren van alternatieve behandelingen. Het besluit van een patiënt om desondanks een alternatieve behandelaar te raadplegen behoort tot zijn eigen vrijheid en verantwoordelijkheid. De hieraan verbonden kosten moeten daarbij gezien worden als uitvloeisel van een individuele geloofsovertuiging en kunnen dan ook niet voor rekening van de gemeenschap komen.

H.R. Koene
R.A.P. Koene
A.J.
Dunning

Amsterdam, maart 1994,

De door de beide collegae Koene voorgestane strikte scheiding tussen alternatieve en reguliere behandeling is alleen theoretisch denkbaar. In alle vormen van geneeskunde hebben patiënten en artsen irrationele en magische praktijken gezocht en toegepast. Wetenschappelijke toetsing doet daar soms wat aan af, vooral wanneer effectieve behandeling mogelijk is. Waar die ontbreekt, hoopt de patiënt op wonderen, wil hij zelf bijdragen aan zijn beterschap en zijn ziekte en behandeling niet passief ondergaan.

Dat de reguliere geneeskunde een tekort aan zorg biedt, is maar een van de verwijten en inderdaad niet het belangrijkste; wel wordt zo duidelijk gemaakt dat er voor dat patiëntenstreven te weinig begrip is.

In een nog niet geheel verdwenen, paternalistische praktijkbeoefening was de patiënt onwetend en onmondig; zijn behandelende arts zocht het beste voor hem en wist bovendien wat dat was. Die situatie is gelukkig aanzienlijk veranderd, maar dat betekent nu ook dat behalve de autoriteit van de rationele geneeskunde naar alternatieve geneeswijzen wordt gezocht, die door apotheker en huisarts vaak naast het reguliere assortiment worden aangeboden. Dat aanbod bij ernstige ziekten is mijns inziens het bieden van valse hoop, door degenen die beter moesten weten.

Daarbij heb ik allang berust in het feit dat we met aardstralen en radiogolven, met astrologie en ruimtevaart, met telepathie en telefoon moeten leven. De wereld is niet redelijk en ze slaapt, zoals Montaigne zegt, zachter op het kussen van onwetendheid. De patiënt die daarop rust zoekt, verwijt ik niets; de dokters zouden moeten weten dat dit placebo weinig hoop, troost en uitkomst brengt, zoals uit de becommentarieerde artikelen blijkt.

A.J. Dunning
E.
Borst-Eilers

Den Haag, februari 1994,

Terecht is onlangs in dit als ‘regulier’ bekend staande tijdschrift aandacht besteed aan het onderwerp alternatieve behandelwijzen. Zoals Wolffers et al. stellen ‘zien de meeste artsen in Nederland het belang van een gecoördineerde aanpak, waarin verschillende behandelwijzen naast elkaar een bijdrage leveren’ (1994;307-10).

Het moet daarom als een gemiste kans worden beschouwd dat de redactie van dit tijdschrift zich er niet toe heeft kunnen zetten een serieuze beschouwing te wijden aan het in 1993 gepubliceerde advies van de Gezondheidsraad Alternatieve behandelwijzen en wetenschappelijk onderzoek.1In plaats daarvan stelt Dunning in zijn commentaar bij de geplaatste serie artikelen dat ‘die berg (namelijk het advies van de Gezondheidsraad) één muisje heeft gebaard’ (1994;284-6). De 23 aanbevelingen van de Gezondheidsraad-commissie doen echter eerder de geboorte van een meerling vermoeden. Ze betreffen niet alleen het wetenschappelijk onderzoek en de daaraan te stellen eisen, maar ook communicatie, onderwijs, voorlichting, registratie, kwaliteitscontrole op alternatieve geneesmiddelen en coördinatie van de verschillende activiteiten. Centraal staat in deze aanbevelingen de noodzaak van communicatie tussen regulier en alternatief werkzame artsen, zowel bij de patiëntenzorg als bij het wetenschappelijk onderzoek.

De commissie die het advies heeft opgesteld, is bij haar serieuze pogingen iets te doorgronden van het hoe en waarom van de alternatieve benadering steeds meer doordrongen van de rol van de patiënt zèlf bij ziekte, gezondheid en ‘genezen’ (dat laatste wordt door de commissie dan ook omschreven als ‘de innerlijke actiebereidheid van de patiënt op geleide waarvan het geneesproces in gang wordt gezet, dan wel wordt bevorderd, zodat herstel kan optreden’), van de invloed die behandelaar en behandelsetting hierop kunnen uitoefenen en van het belang van de interactie tussen patiënt en behandelaar. Het is deze complexe interactie die teweeg kan brengen wat de commissie aanduidt als het placebofenomeen, een fenomeen dat zij zich voorstelt als opgebouwd uit placebo-actie (input), placeboreactie (fysiologische interface) en placebo-effect (de ‘total outcome’ van de behandeling). Het is naar dit fenomeen dat de commissie, inderdaad als ‘eerste wens’, onderzoek op fundamenteel niveau aanbeveelt.

Dat enigerlei onderzoek ‘opnieuw en beter zou kunnen worden gedaan’ wordt in het advies niet beweerd. Wel wordt gewezen op de feilen die kleven aan veel patiëntgebonden onderzoek met placebocontrole, waarbij wordt voorbijgegaan aan de vaak doorslaggevende rol van de behandelaar zelf in het bij de patiënt bereikte behandelresultaat en aan de invloed van de door ‘informed consent’-procedures bij deze gezaaide twijfels. De vice-voorzitter van de Gezondheidsraad wijst dan ook in de brief waarmee zij het advies aan de bewindslieden aanbiedt – en die voorin het advies is gepubliceerd – op het grote belang van het advies Alternatieve behandelwijzen en wetenschappelijk onderzoek voor àlle (regulier èn alternatief) patiëntgebonden onderzoek.

Nog één opmerking. Dunning schrijft: ‘Hoewel weinigen naar hun vakantiebestemming willen vliegen met een paranormaal begaafde maar niet gebrevetteerde piloot of hun geld laten beleggen door een helderziende, drijven hoop en vrees vele mensen naar irrationeel gedrag en magische verwachtingen voor lijf en ziel’. Wij vinden deze uitlating onjuist en misleidend: onjuist omdat hoop inderdáád (soms) doet leven en het – zoals hiervoor aangeduid – gaat om de interactie tussen behandelaar en patiënt die deze hoop – en daarmee het ‘genezen’ – kan stimuleren, misleidend omdat snelle lezers niet doorzien dat het gaat om de eigen actie van de patiënt tegenover het passief ondergaan van enigerlei vorm van transport en daarmee (bewust) ‘op het verkeerde been’ worden gezet.

E. Borst-Eilers
M.A. Goppel
Literatuur
  1. Commissie Alternatieve Behandelwijzen. Alternatieve behandelwijzen en wetenschappelijk onderzoek. Den Haag: Gezondheidsraad, 1993.