CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute en chronische aspecifieke lage rugklachten

Klinische praktijk
B.W. Koes
R.J. Sanders
M.K. Tuut
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:310-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is een multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld voor de diagnostiek en de behandeling van aspecifieke lage rugklachten, gebaseerd op recente wetenschappelijke literatuur.

- Opsporen van lichamelijke afwijkingen gebeurt aan de hand van zogenaamde ‘rode vlaggen’. Om inzicht te krijgen in psychosociale factoren wordt gebruikgemaakt van ‘gele vlaggen’.

- Bij acute lage rugklachten (0-12 weken) helpt actief blijven beter dan bedrust. Wanneer chroniciteit dreigt, kan oefentherapie worden aangewend. Manipulatie kan als onderdeel van een stimulerend beleid worden toegepast. Paracetamol is de pijnstiller van eerste keus.

- De behandeling van chronische lage rugklachten richt zich op optimalisatie van het functioneren. Actief blijven heeft ook hierbij de voorkeur. Gevarieerde oefentherapie wordt aanbevolen. Rugscholing kan worden overwogen. Manipulatie kan in activerend beleid worden gebruikt. Als pijnstiller heeft paracetamol de voorkeur. Er is een beperkte plaats voor lumbale percutane facetdenervaties. Gedragstherapie kan worden aangewend en ook voor multidisciplinaire programma's is plaats wanneer andere behandelingen onvoldoende effectief zijn gebleken.

Zie ook het artikel op bl. 304.

Aspecifieke lage rugklachten vormen een groot probleem voor de gezondheidszorg. Een hoge prevalentie veroorzaakt, met name in de beroepsbevolking, hoge directe en indirecte kosten. Een groot aantal medische en paramedische disciplines heeft met dit klachtenbeeld te maken. Een multidisciplinaire evidence-based richtlijn over dit probleem ontbrak nog. In 1999 is daarom onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) een multidisciplinaire werkgroep van start gegaan om aanbevelingen te formuleren op basis van de recentste wetenschappelijke literatuur. Het resultaat daarvan is vastgelegd in een CBO-richtlijn die in 2002 is uitgegeven.1

De richtlijn tracht antwoord te geven op de vraag welke zorg de optimale is voor patiënten met (aanwijzingen voor) aspecifieke lage rugklachten. De werkwijze waarmee de richtlijn tot stand kwam, staat elders beschreven.2 Daarnaast wordt aandacht besteed aan de kosteneffectiviteit van verschillende behandelopties en implementatiebevorderende activiteiten.

In dit artikel presenteren wij de hoofdlijnen van de nieuwe CBO-richtlijn. Meer informatie staat in de volledige tekst van de richtlijn.1

diagnostiek bij acute lage rugklachten

Onder aspecifieke lage rugklachten wordt volgens de werkgroep verstaan: pijn of andere als ongewenst ervaren sensaties laag in de rug, al dan niet met uitstraling in één of beide benen, waarvoor geen lichamelijke afwijking is gevonden die de klachten kan verklaren. Aspecifieke lage rugklachten worden gediagnosticeerd op basis van uitsluiting van lichamelijke afwijkingen. De duur van de klachten is daarbij niet relevant voor de diagnostiek; steeds dient een lichamelijke afwijking die de klachten kan verklaren, bevestigd dan wel uitgesloten te worden. Acute aspecifieke lage rugklachten hebben over het algemeen een gunstig beloop. Na herstel kan de lage rugpijn recidiveren. Wanneer dit vaker gebeurt, krijgt de aandoening steeds meer het karakter van chronische lage rugpijn.

Rode en gele vlaggen

Van belang is dat naar verschillende factoren (op fysiek, psychisch en sociaal gebied; biopsychosociaal ziektemodel) gekeken wordt bij de patiënt.3 In eerste instantie zal de diagnostiek zijn gericht op het opsporen van lichamelijke afwijkingen. Hierbij wordt gezocht naar de zogenaamde ‘rode vlaggen’.4 Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het uitsluiten van trauma, maligniteit en hernia die de pijn zouden kunnen verklaren.

Daarnaast zal de aard van de klachten worden geexploreerd, teneinde inzicht te krijgen in het patroon van de pijn. Klachtenpatronen die kunnen wijzen op een zich ontwikkelend pijngedrag en dreigende chroniciteit spelen hierbij een rol. Deze worden gediagnosticeerd met zogenaamde ‘gele vlaggen’.5 6 Voorbeelden hiervan zijn: het in toenemende mate ervaren van functionele beperkingen, allerlei lichamelijke klachten, afnemend psychisch en emotioneel welbevinden, verminderd zelfbeeld en pijnmedicatie zonder effect op de klacht.

De derde ‘as’ van het diagnostisch model betreft de emotionele reactie op de pijn. Met name angst en bezorgdheid zijn hierbij van belang. Deze vallen ook onder de gele vlaggen.

Het vierde aspect in de diagnostiek betreft de cognitie en de attributie van de patiënt wat betreft de pijn. Gele vlaggen plaatst men in dit verband bij fixatie van de patiënt op mogelijke ernstige afwijkingen en fatalistische, catastroferende gedachten over de pijn (‘ik kan niks’ staat daarbij voor aangeleerde hulpeloosheid).

Tot slot kunnen er gedragsveranderingen zijn als gevolg van de pijnklachten. Vermijdingsgedrag en aanpassing dienen achterhaald te worden, net als inadequaat pijngedrag. Overmatig medicijngebruik, medisch shopgedrag en langdurig ziekteverzuim zijn gele vlaggen die hierbij op kunnen vallen.

Bij afwezigheid van rode vlaggen is er geen reden tot het uitvoeren van beeldvormend onderzoek. Sterker nog, verdere diagnostiek wordt afgeraden. Artsen zullen aan betreffende patiënten moeten uitleggen waarom het maken van een röntgenfoto onnodig en zelfs ongewenst is.

behandeling van acute lage rugklachten (0-12 weken)

De behandeling van acute lage rugklachten is gericht op preventie van chroniciteit, geruststelling, begeleiding van de patiënt naar zijn of haar normale functieniveau en op adequate pijnbestrijding. De behandeling dient ‘tijdcontingent’ van aard te zijn, dat wil zeggen volgens een van tevoren vastgesteld tijdschema; in tegenstelling tot de ‘pijncontingente’ benadering, waarbij de behandeling op geleide van de ervaren pijn wordt aangepast.

Uit de bestudeerde literatuur blijkt dat actief blijven, in tegenstelling tot bedrust, resulteert in een snellere terugkeer naar het werk, minder chronische beperkingen en minder recidivering.7 8 Voorlichting over actief blijven lijkt het werkverzuim eveneens te verminderen.9 Beweging ondanks de pijn dient gestimuleerd te worden en de patiënt wordt geadviseerd zijn of haar activiteiten tijdcontingent uit te breiden. Bedrust langer dan 1 à 2 dagen wordt afgeraden.10 In de acute fase blijkt oefentherapie niet effectiever te zijn dan andere behandelingen.11 Echter, wanneer een patiënt na 4-6 weken nog niet beter gaat functioneren, kan oefentherapie met als doel functieherstel overwogen worden.12 ‘Rugscholing’ (het aanleren van praktische vaardigheden om de rug te ontzien en op de juiste wijze te gebruiken in uiteenlopende arbeidssituaties) wordt in de acute fase van lage rugklachten niet aanbevolen, vanwege de gebrekkige evidence dat deze effectief is.13

Manipulatie van de wervelkolom is in verschillende systematische reviews effectief gebleken, hoewel er twijfels bestaan over de vraag welke (sub)groepen patiënten het meest gebaat zouden zijn bij manipulatie.14-16 Manipulatie moet niet als monotherapie worden gegeven, maar moet worden ingepast in een beleid gericht op stimuleren van de terugkeer naar dagelijkse taken en voorkómen van chroniciteit. In verschillende studies is gevonden dat tractie niet effectief is.17-19

De werkgroep acht het belangrijk dat gestreefd wordt naar behandelvormen waarbij de patiënt een actieve rol heeft. Derhalve worden passieve behandelvormen zoals acupunctuur, EMG-biofeedback, fysische methoden (zoals kortegolfdiathermie, ultrageluidsbehandeling, toepassing van ijs of warmte), transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) en massage niet aanbevolen, ook omdat er niet voldoende bewijs bestaat dat een van deze behandelingen effectief zou zijn.19

Indien pijnbestrijding nodig wordt geacht, kunnen diverse medicijnen worden voorgeschreven in een vast schema, geleidelijk afnemend in dosering (tijdcontingente benadering). Er is sterk bewijs dat NSAID's effectief zijn in de eerste 2 weken, maar de frequente (ernstige) bijwerkingen vormen een probleem.20 21 Eenvoudige pijnstillers zoals paracetamol lijken ook goed werkzaam bij acute lage rugklachten en de bijwerkingen zijn minder ernstig dan van NSAID's.16 22 Anxiolytica zijn in de literatuur eveneens effectief bevonden, maar de dreigende afhankelijkheid en de andere bijwerkingen vormen een risico.19 Van toepassing van colchicine en van lokale injectietherapieën is geen bewijs gevonden dat ze effectief zouden kunnen zijn bij de behandeling van acute lage rugklachten.

De voorkeur op basis van bewijs uit de literatuur en bijwerkingen gaat daarom uit naar paracetamol, ook ter ondersteuning van een activerend beleid. Bij onvoldoende effect kan worden overgegaan op een NSAID. Anxiolytica of zwakke opiaten zijn een laatste keus.

De laatste jaren zijn gedragstherapie en multidisciplinaire programma's in opkomst voor patiënten met lage rugpijn. De exacte invulling daarvan is zeer divers en een eenduidige definitie is dan ook niet te geven, wat systematisch onderzoek lastig maakt.23 24 Vanwege de onduidelijkheid over de samenstelling en de hoge kosten die beide behandelingen met zich meebrengen, worden deze bij acute lage rugklachten niet aanbevolen.

behandeling van chronische lage rugklachten (> 12 weken)

Ook de behandeling van chronische lage rugklachten is tijdcontingent van aard. Deze richt zich op het beperken van het disfunctioneren of wel het optimaliseren van het functioneren. Voor chronische lage rugpijn zijn er geen systematische reviews gevonden over actief blijven versus bedrust. Net als in de acute fase wordt echter een activerende benadering aangeraden, bedrust zoveel mogelijk afgeraden en bewegen ondanks de pijn aangeraden. Oefentherapie bij chronische lage rugklachten is in de onderzoeken effectiever dan ‘gebruikelijke zorg’ door de huisarts en even effectief als verschillende combinaties van fysiotherapeutische interventies.25-27 Echter, het is niet duidelijk welke specifieke vorm van oefentherapie het effectiefst is.

De werkgroep adviseert daarom bij chronische lage rugklachten een gevarieerd tijdcontingent functiegericht oefenprogramma onder supervisie aan de patiënt aan te bieden, dat bij diens behoeften aansluit. Waar rugscholing bij acute lage rugklachten geen plaats heeft, ligt dat bij chronische lage rugklachten anders. Er is namelijk beperkt bewijs dat rugscholing bij deze groep patiënten effectiever is dan geen behandeling. Rugscholing in een bedrijfssituatie geeft minder ziekteverzuim,13 19 daarom kan men deze overwegen.

Voor manipulatie geldt hetzelfde advies als bij acute lage rugklachten. Als onderdeel van een activerend beleid kan deze behandeling worden geadviseerd bij patiënten die niet terugkeren naar hun normale functieniveau.15 16 28 Wat betreft tractie, TENS, EMG-biofeedback, fysische methoden en massage is er geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit bij chronische lage rugklachten.8 17 29 Daarom en vanwege het passieve karakter worden deze behandelingsvormen niet aanbevolen. Er zijn aanwijzingen gevonden dat een lumbale orthese de pijn kan verminderen.30 Echter, het is aannemelijk dat andere vormen van pijnbestrijding tenminste even effectief zijn.31 Omtrent de functieverbetering bij patiënten die een lumbale orthese dragen, bestaat tegenstrijdig bewijs, net als omtrent werkhervatting en functionele status.32 33 Vanwege het beperkte bewijs, de aanwezige alternatieven en de nadelige effecten wordt het voorschrijven van lumbale orthese bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten niet aanbevolen.

Bij patiënten met chronische lage rugklachten kunnen, voor een korte periode, pijnstillers worden voorgeschreven, rekening houdend met mogelijke (ernstige) bijwerkingen, inclusief afhankelijkheid. Ook in de multidisciplinaire benadering is plaats voor kortdurend gebruik van pijnstillers in een duidelijk vast schema, afnemend in dosering. Het voorschrijven van pijnstillers voor langdurig gebruik (langer dan 4 weken) is niet geïndiceerd. Middel van eerste keus is paracetamol. Bij onvoldoende effect kan worden overgegaan op tramadol of NSAID's en in laatste instantie op opiaten. Epidurale of intra-articulaire injectietherapie met corticosteroïden wordt vanwege gebrek aan positief bewijs bij patiënten met chronische lage rugklachten niet aanbevolen.34 35 Ligamentaire injecties kunnen een mogelijkheid van behandeling zijn, maar terughoudendheid is op zijn plaats vanwege het invasieve en pijncontingente karakter van de behandeling, waardoor er een risico van overbehandeling is.36 37 Scleroserende of zogenaamde ‘triggerpoint’-injecties (dat zijn injecties op punten waar patiënten maximale pijn aangeven) worden niet aanbevolen.38

Lumbale percutane facetdenervaties van de wervels kunnen met terughoudendheid toegepast worden bij een beperkte patiëntengroep met chronische lage rugpijn die met minimaal 50 pijnvermindering heeft gereageerd na een proefbehandeling met lokale anaesthetica.39 40

Gedragsmatige behandelingen worden bij chronische lage rugklachten veel toegepast. De vooronderstelling hierbij is dat de pijn en de beperkingen niet alleen het gevolg zijn van somatische pathologische afwijkingen, maar ook afhangen van bijvoorbeeld stress, ziektegedrag, cognities en sociale factoren. Wat betreft het effect op vooral de pijnintensiteit zijn gedragsmatige interventies zinvol gebleken en deze kunnen bij patiënten met chronische lage rugpijn worden aanbevolen.23 41 Ook multidisciplinaire behandelprogramma's richten zich niet alleen op de somatische kant van de rugpijn. Wanneer ze gericht zijn op functioneel herstel, zijn multidisciplinaire behandelprogramma's effectief gebleken.41 42 Deze vorm van behandeling kan worden aanbevolen wanneer er een groot verlies van functioneren is en eerdere behandelingen onvoldoende resultaat hebben gehad.

conclusie

Het is belangrijk dat er een richtlijn over de diagnostiek en behandeling van lage rugpijn is verschenen die gestoeld is op bewijs uit de literatuur. Het is tevens belangrijk dat van een groot aantal behandelingen voor acute en chronische aspecifieke lage rugklachten het nut is aangegeven. Van groot belang is ons inziens dat zoveel verschillende beroepsgroepen het in grote lijnen eens zijn geworden over de diagnostiek en de behandeling die deze grote groep patiënten zou moeten krijgen.

Nu deze CBO-richtlijn door een landelijke werkgroep met een groot aantal verschillende disciplines is vastgesteld, moet het mogelijk zijn ook lokale verschillen van inzicht tussen zorgverleners te overbruggen. Om het biopsychosociale model te kunnen gebruiken, is het belangrijk dat hulpverleners zich deze zienswijze eigen maken en dat lokaal wordt afgesproken wanneer bijvoorbeeld de inzet van een multidisciplinair behandelteam wenselijk is en hoe dit team gaat functioneren. Alleen dan kan de richtlijn daadwerkelijk worden geïmplementeerd en kan de patiënt van de voordelen profiteren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

De leden van de werkgroep ‘Aspecifieke lage rugklachten’ waren: hr.prof.dr.B.W.Koes, Vereniging voor Epidemiologie (voorzitter), hr.dr.R.J.Sanders, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (voorzitter), mw.M.K.Tuut, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris, vanaf december 2001), hr.H.J.H.in den Bosch, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (secretaris, tot december 2001), hr. dr.P.F.van Akkerveeken, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, hr.dr.W.J.J.Assendelft, Nederlands Huisartsen Genootschap, mw.G.E.Bekkering, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, hr.dr.J.J.van Busschbach, institute for Medical Technology Assessment, hr.dr.A.W.Chavannes, Nederlands Huisartsen Genootschap, hr.dr.G.Collée, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, hr.J.W.R.Dijkstra, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, hr. prof.dr.L.N.H.Göeken, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Revalidatie en Physische Geneeskunde, hr.dr.N.H.Groenman, Nederlands Instituut van Psychologen, hr.dr.J.M.M.van den Hoogen, Nederlands Huisartsen Genootschap, mw.M. Mellink, Vereniging Bewegingsleer Cesar, hr.R.W.J.G.Ostelo, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, hr.W.C. Peul, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, hr.C.E. Pfeifle, Nederlandse Chiropractoren Associatie, mw.L.Riemens, Stichting Patiëntenbelangen Orthopaedie, mw.N.van de Roer, institute for Medical Technology Assessment, hr.dr. ir.N.Stenvers, Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘de Wervelkolom’, mw.P.S.Suyl, Nederlandse Vereniging van Oefentherapeuten Mensendieck, hr.R.A.H.M.Swinkels, Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie, hr.mr.H.A.den Toom, Stichting Patiëntenbelangen Orthopaedie, hr.dr.M.W. van Tulder, Vereniging voor Epidemiologie, hr.dr.J.H.A.M. Verbeek, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, hr.dr.M.J.P.Wensing, Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, mw.K.Westra, Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, hr.H.H.van Woerden, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, hr.A.P.Wolff, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, hr.E.J.Wouda, Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

De volledige tekst van de CBO-richtlijn ‘Aspecifieke lage rugklachten’ is te bestellen bij Van Zuiden Communications, Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn, en staat op de website van het CBO: www.cbo.nl.

Literatuur
  1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO).Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten. Utrecht: CBO; 2002.

  2. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO).Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor de GezondheidszorgCBO. Utrecht: CBO; 2000.

  3. Waddell G. A new clinical model for the treatment oflow-back pain. Spine 1987;12:632-44.

  4. Tulder MW van, Tuut MK, Pennick V, Bombardier C,Assendelft WJJ. Quality of primary care guidelines for acute low back pain.Spine 2004 ter perse.

  5. Waddell G, Main CJ. Illness behavior. In: Waddell G,editor. The back pain revolution. Ch 10. Edinburgh: Churchill Livingstone;1998.

  6. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Non-organicphysical signs in low back pain. Spine 1980;5:117-25.

  7. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bedrest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract 1997;47:647-52.

  8. Tulder MW van, Koes BW, Assendelft WJJ, Bouter LM. Theeffectiveness of conservative treatment of acute and chronic low back pain.EMGO Instituut. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1999.

  9. Hagen EM, Eriksen HR, Ursin H. Does early interventionwith a light mobilization program reduce long-term sick leave for low backpain? Spine 2000;25:1973-6.

  10. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest foracute low back pain and sciatica Cochrane review. The CochraneLibrary. Issue 4. Oxford: Update Software; 2000.

  11. Tulder MW van, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercisetherapy for non-specific low back pain Cochrane review. TheCochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software; 2000.

  12. Waddell G. The clinical course of low back pain. In:Waddell G, editor. The back pain revolution. Ch 7. Edinburgh: ChurchillLivingstone; 1998.

  13. Tulder MW van, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Backschools for non-specific low back pain Cochrane review. TheCochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software; 2000.

  14. Assendelft WJJ, Koes BW, Knipschild PG, Bouter LM. Therelation between methodological quality and conclusions in reviews of spinalmanipulation. JAMA 1995;274:1942-8.

  15. Koes BW, Assendelft WJJ, Heijden GJMG van der, Bouter LM.Spinal manipulation and mobilization for low-back pain: an updated systematicreview of randomized clinical trials. Spine 1996;21:2860-71.

  16. Tulder MW van, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatmentof acute and chronic nonspecific low-back pain. A systematic review ofrandomized controlled trials of the most common interventions. Spine1997;22:2128-56.

  17. Heijden GJMG van der, Beurskens AJHM, Assendelft WJJ, VetHCW de, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck pain: asystematic, blinded review of randomized clinical trial methods. Phys Ther1995;75:93-104.

  18. Tulder MW van, Koes BW, Bouter LM, editors. Low back painin primary care: effectiveness of diagnostic and therapeutic interventions.EMGO Instituut. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1996.

  19. Tulder MW van, Koes BW, Assendelft WJJ, Bouter LM,editors. The effectiveness of conservative treatment of acute and chronic lowback pain. EMGO Instituut. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1999.

  20. Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy ofnon-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic reviewof randomized clinical trials. Ann Rheum Dis 1997;56:214-23.

  21. Tulder MW van, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA.Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID's) for non-specific lowback pain Cochrane review. The Cochrane Library. Issue 4. Oxford:Update Software; 2000.

  22. Craen AJM de, di Giulio G, Lampe-Schoenmaeckers AJEM,Kessels AGH, Kleijnen J. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeinecombinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ1996;313:321-5.

  23. Turner JA. Educational and behavioral interventions forback pain in primary care. Spine 1996;21:2851-9.

  24. Karjalainen, Malmivaara A, Tulder MW van, Roine R,Jauhiainen M, Hurri H, et al. Multidisciplinary biopsychosocialrehabilitation for subacute low back pain among working age adultsCochrane review. The Cochrane Library. Issue 4. Oxford: UpdateSoftware; 2000.

  25. Tulder MW van, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercisetherapy for low back pain. EMGO Instituut. Amsterdam: Vrije Universiteit;1999.

  26. Hilde G, Bo K. Effect of exercise in treatment of chroniclow back pain: a systematic review, emphasising type and dose of exercise.Phys Ther Rev 1998;3:107-17.

  27. Maher C, Latimer J, Refshauge K. Prescription of activityfor low back pain: what works? Aust J Physiother 1999;45:121-32.

  28. Brønfort G. Spinal manipulation: current state ofresearch and its indications. Neurol Clin 1999;17:91-111.

  29. Ernst E. Massage therapy for low back pain: a systematicreview. J Pain Symptom Manage 1999;17:65-9.

  30. Penrose KW, Chook K, Stump JL. Acute and chronic effectsof pneumatic lumbar support on muscular strength, flexibility and functionalimpairment index. Sports Train Med Rehab 1991;2:121-9.

  31. Hsieh CY, Phillips RB, Adams AH, Pope MH. Functionaloutcomes of low back pain: comparison of four treatment groups in arandomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther1992;15:4-9.

  32. Coxhead CE, Inskip H, Meade TW, North WRS, Troup JDG.Multicentre trial of physiotherapy in the management of sciatic symptoms.Lancet 1981;1(8229):1065-8.

  33. Valle-Jones JC, Walsh H, O’Hara J, O'Hara H,Davey NB, Hopkin-Richards H. Controlled trial of a back support in patientswith non-specific low back pain. Curr Med Res Opin 1992;12:604-13.

  34. Carette S, Marcoux S, Truchon R, Grondin C, Cagnon D,Allard Y, et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facetjoints for chronic low back pain. N Engl J Med 1991;325:1002-7.

  35. Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, Bouter LM. Efficacy ofepidural injections for low back pain and sciata: a systematic review ofrandomized clinical trials. Pain 1995;3:279-88.

  36. Collée G, Dijkmans BAC, Vandenbroucke JP, Cats A.Iliac crest pain syndrome in low back pain. A double blind, randomized studyof local injection therapy. J Rheumatol 1991;18:1060-3.

  37. Sonne M, Christensen K, Hansen SE, Jensen EM. Injectionof steroids and local anaesthetics as therapy for low-back pain. Scand JRheumatol 1985;14:343-5.

  38. Dechow E, Davies RK, Carr AJ, Thompson PW. A randomized,double-blind, placebo-controlled trial of sclerosing injections in patientswith chronic low back pain. Rheumatology 1999;38:1255-9.

  39. Kleef M van, Barendse GA, Kessels A, Voets HM, Weber WE,Lange S de. A prospective trial of radiofrequency lumbar facet denervationfor chronic low back pain. Spine 1999;24:1937-42.

  40. Gallagher J, Petriccione DVPL, Wedley JR, Hamann W, RyanP, Chikanza I, et al. Radiofrequency facet joint denervation in the treatmentof low back pain. A prospective controlled double-blind study to access itsefficacy. Pain Clinic 1994;7:193-8.

  41. Tulder MW van, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ,Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioral treatment for chronic low back pain. Asystematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group.Spine 2001;26:270-81.

  42. Tulder MW van, Koes BW, Assendelft WJJ, Bouter LM,Maljers LDJ, Driessen APPM. Chronische lage rugpijn: oefentherapie,multidisciplinaire programma's, NSAID's, rugscholing engedragstherapie effectief en tractie niet effectief; resultaten vansystematische reviews. Ned TijdschrGeneeskd 2000;144:1489-94.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, afd. Huisartsgeneeskunde, Rotterdam.

Hr.prof.dr.B.W.Koes, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, voorzitter.

Den Haag.

Hr.dr.R.J.Sanders, orthopedisch chirurg, voorzitter.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht.

Mw.M.K.Tuut, epidemioloog, secretaris.

Contact mw.M.K.Tuut (mariska.tuut@wanadoo.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

G.
van der Bijl

Amsterdam, februari 2004,

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) tracht met de onlangs beschreven richtlijn een antwoord te geven op de vraag welke zorg optimaal is voor patiënten met aspecifieke rugklachten (2004:310-4). Het nut van vele behandelvormen wordt aangegeven. Deze, voornamelijk lichamelijke, interventies blijken dan met meer of minder resultaat te worden toegepast bij patiënten met aspecifieke klachten, dat wil zeggen bij wie met medisch onderzoek lichamelijke afwijkingen werden uitgesloten. Kortom, een lichamelijke behandeling heeft kennelijk een resultaat bij een klachtenbeeld zonder lichamelijke afwijking. Ergens klopt er dan iets niet. Zou er soms wat mis zijn met de definiëring van ‘aspecifieke’ klachten? Zijn ze wel altijd zo aspecifiek? Heeft een persoon met een verkoudheid een aspecifieke snotneus als het slijmvlies nog niet gezwollen is? En is niets (specifieks) met de fiets aan de hand tot het moment dat de aanlopende band kapot is gegaan? En komt bij een patiënt met aspecifieke rugklachten een specifieke hernia zomaar uit de lucht vallen?

Bij dit soort vragen zou het aanbeveling verdienen om het klinisch onderzoek naar de functie van het gewrichtensysteem toe te passen zoals dit al een aantal jaren in de manuele therapie wordt uitgevoerd.1 Met dit onderzoek is men in staat om een betrouwbaar oordeel te geven over de functionele conditie van het bewegingsapparaat. En dat oordeel is gebaseerd op een bewerking van objectieve meetgegevens en niet op het gebruikelijke nattevingerwerk (‘buig eens voorover’) of op de subjectieve pijn.

Het CBO presenteert een multidisciplinaire evidence-based richtlijn. Een diversiteit van mogelijke behandelvormen komt inderdaad aan de orde, zelfs de manipulatie (het agressieve en risicovolle ‘bottenkraken’) wordt zonder terughoudendheid een plaatsje gegund. Verbazingwekkend is het daarom dat met geen woord gerept wordt over manuele therapie, een in Nederland welbekende behandelmethode. Sinds 1964 worden artsen en fysiotherapeuten aan de Stichting School voor Manuele Therapie te Utrecht opgeleid. Sedert 1969 bestaat een meer dan 400 leden tellende beroepsvereniging, de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie. Al jaren varen andere verenigingen, andere opleidingen en honderden niet-opgeleide behandelaars onder de misleidende titel ‘manuele therapie’, in het kielzog mee. Diverse onderzoeken naar bedrijfsresultaten werden gepubliceerd, waarbij de manuele therapie als effectieve en risicoloze behandelmethode naar voren kwam. Als het CBO daadwerkelijk het patiëntenbelang voorop zou stellen, had de manuele therapie niet in de richtlijn mogen ontbreken en zou men de kwaliteit van het medisch onderzoek bij acute en chronische rugklachten wel eens ter discussie mogen stellen.

G. van der Bijl
Literatuur
  1. Bijl G van der. Het klinisch asymmetrieonderzoek. Tijdschrift voor de Manuele Therapeut 2002;2:16.

W.F.
Lems

Amsterdam, februari 2004,

Met interesse lazen wij de artikelen van Koes et al. over de CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute en chronische aspecifieke lage rugklachten (2004:310-4), en het commentaar hierop van huisarts Mazel (2004:303-5). De artikelen behandelen aspecifieke lage rugklachten. Opgemerkt wordt dat deze meestal een gunstig beloop hebben. Wij maken ons zorgen over de passages over de diagnostiek, omdat wij menen dat het onderwerp ‘osteoporose’ (ten onrechte) niet genoemd wordt. Koes et al. schrijven dat bij afwezigheid van ‘rode vlaggen’ er geen reden is tot nader beeldvormend onderzoek (röntgendiagnostiek). Als voorbeelden noemen zij trauma, maligniteit en hernia. Ook Mazel benadrukt dat behoudens in genoemde situaties, geen röntgenfoto's gewenst zijn.

Wij menen dat osteoporose hier ten onrechte niet vermeld wordt. Osteoporose is een in Nederland frequent voorkomende aandoening, die zich kan uiten in radiologisch goed waarneembare wervelinzakkingen. Hierbij is het van belang dat men zich realiseert dat, in tegenstelling tot perifere fracturen, wervelinzakkingen vaak ontstaan tijdens dagelijkse bezigheden en meestal niet na een trauma. Ook van belang is dat de klachten van een wervelfractuur meestal na een aantal weken geleidelijk afnemen.

De aanwezigheid van een radiologische wervelinzakking gaat gepaard met een verhoogde kans op toekomstige fracturen: geschat wordt dat het risico op een nieuwe wervelfractuur binnen een jaar 20% is.1 Ook is het risico op toekomstige heupfracturen verhoogd bij patiënten met een prevalente wervelfractuur: in een grote Europese observationele studie met ruim 12.000 patiënten bleek het relatieve risico op een heupfractuur 4,5 × zo hoog bij de patiënten met een radiologische wervelinzakking dan bij degenen zonder.2 Bovendien is uit onderzoek gebleken dat het voorschrijven van medicamenteuze anti-osteoporosetherapie, te weten bisfosfonaten en selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM's), aan patiënten met osteoporose effectief is: reductie (globaal een halvering) van wervelfracturen.3 Bij de moderne bisfosfonaten wordt tevens een reductie van heupfracturen aangetoond. Het niet onderkennen van de kans op een radiologische wervelinzakking kan ertoe leiden dat de diagnose ‘osteoporose’ ten onrechte niet gesteld wordt, en er ten onrechte geen behandeling wordt ingesteld. Niet alleen klinische, maar ook subklinische wervelfracturen hebben een nadelig effect op de kwaliteit van leven: de levenskwaliteit blijkt bovendien veel slechter bij lumbale dan bij thoracale fracturen.4 Wij denken dat, naar aanleiding van de CBO-consensus over osteoporose, de kans op het vinden van een wervelinzakking vooral verhoogd is bij oudere vrouwen, en bij aanwezigheid van meerdere risicofactoren, zoals laag lichaamsgewicht, familiaire osteoporose, immobiliteit en prednisongebruik.

Overigens bleek bij het nalezen van de volledige CBO-richtlijn over lage rugklachten dat de commissie zich het bovenstaande kennelijk wel gerealiseerd heeft: leeftijd boven de 55 jaar wordt gezien als een alarmsymptoom (‘rode vlag’), hetgeen reden kan zijn voor nader beeldvormend onderzoek. Aangezien verreweg de meeste osteoporotische wervelinzakkingen vóórkomen op hogere leeftijd, is de kans op het missen van deze inzakkingen veel kleiner voor wie de gehele richtlijn leest en navolgt. Voor wie slechts de samenvatting leest, bestaat het gevaar om osteoporotische inzakkingen te missen, en dat kan ertoe leiden dat de patiënt ten onrechte een behandeling wordt onthouden. Hoewel wij begrijpen dat in een samenvatting en in een commentaar keuzen gemaakt moeten worden, wilden wij de lezers van het Tijdschrift deze aanvulling niet onthouden.

W.F. Lems
J.C. Netelenbos
Literatuur
  1. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285:320-3.

  2. Ismail AA, Cockerill W, Cooper C, Finn JD, Abendroth K, Parisi G, et al. Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture: results from the European Prospective Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2001;12:85-90.

  3. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). Tweede Herziene Richtlijn Osteoporose. Utrecht: CBO; 2002.

  4. Oleksik A, Lips P, Dawson A, Minshall ME, Shen W, Cooper C, et al. Health-related quality of life in postmenopausal women with low BMD with or without prevalent vertebral fractures. J Bone Miner Res 2000;15:1384-92.

B.W.
Koes

Utrecht, maart 2004,

De richtlijn over aspecifieke lage rugklachten geeft aanbevelingen over diagnostiek en behandeling bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. De aanbevelingen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op de huidige stand van de wetenschap (evidence-based). De richtlijn is met medewerking van een zeer groot aantal betrokken beroepsgroepen, inclusief de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie, voorbereid en uitgebracht en door ZonMW gefinancierd.1

Van der Bijl stelt de definitie van aspecifieke lage rugpijn aan de orde. In de richtlijn is die definitie gebruikt om de groep van patiënten aan te duiden bij wie de klachten niet veroorzaakt worden door specifieke onderliggende pathologische afwijkingen (metastase, fracturen, infecties et cetera). Het betreft derhalve een diagnose per uitsluiting. De richtlijn geeft behandelaren aan de hand van zogenaamde rode vlaggen, handvatten om patiënten met een verhoogd risico op de aanwezigheid van specifieke aandoeningen te identificeren. In de meeste gevallen (bij ongeveer 95%) worden de klachten geclassificeerd als aspecifiek.1 Een precieze oorzaak van de klachten is bij deze patiënten niet aan te geven. Hoewel er meer pogingen zijn ondernomen om zinvolle onderverdelingen te maken binnen de groep met aspecifieke lage rugpijn is het niet mogelijk gebleken om een anatomisch substraat te vinden dat de klachten op een betrouwbare en valide wijze kan verklaren.1 Dit geldt ook voor het classificatiesysteem van de manuele therapie.

Onder het kopje ‘manipulatie’ doet de richtlijn aspecifieke lage rugklachten uitspraken over zowel manipulatie als mobilisatie van de wervelkolom. De aanbevelingen zijn steeds gebaseerd op systematische reviews en meta-analysen van gerandomiseerde therapeutische experimenten. Op basis van de beschikbare gegevens blijkt er vooralsnog geen aantoonbaar verschil in effect te zijn tussen manipulatie- en mobilisatietechnieken bij de behandeling van aspecifieke lage rugpijn.

Lems en Netelenbos vragen aandacht voor osteoporotische wervelfracturen als potentiële specifieke oorzaak van lage rugpijn. Terecht wijzen zij erop dat dit in de samenvatting (2004:310-4) niet aan de orde is gekomen. In de richtlijn wordt onder het kopje ‘beeldvormende diagnostiek bij aspecifieke lage rugpijn’ vermeld dat bij patiënten bij wie men (op grond van leeftijd, kliniek en anamnese) een osteoporotische wervelinzakking vermoedt, röntgenonderzoek op zijn plaats is. Indien er geen aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van een specifieke oorzaak van de lage rugpijn, is beeldvormend onderzoek niet geïndiceerd. De diagnostiek en de behandeling van osteoporose en de behandeling van osteoporotische wervelfracturen vallen uiteraard buiten het bestek van de richtlijn over aspecifieke lage rugpijn.

B.W. Koes
M.K. Tuut
Literatuur
  1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn aspecifieke lage rugklachten. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2003.

J.A.
Mazel

Borne, februari 2004,

De collegae Lems en Netelenbos wijzen er terecht op dat osteoporose als oorzaak van aspecifieke lage rugklachten in de samenvatting van de CBO-richtlijn te weinig aandacht krijgt. In de volledige CBO-consensus wordt hierop gelukkig wel gewezen, vooral bij personen ouder dan 55 jaar. De NHG-standaard ‘Lage rugpijn’ adviseert om de diagnose ‘aspecifieke rugklachten’ pas te stellen nadat ernstige aandoeningen, zoals osteoporose, zijn uitgesloten. Degenen die met patiënten met lage rugklachten te maken hebben, doen er goed aan om de hele CBO-consensus te lezen.

J.A. Mazel
G.J.
Houwert

Hilversum, februari 2004,

Opmerkelijk is, zeker in een tijd dat door zowel het NHG als de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) de Arbo-curatieve samenwerking wordt geprofileerd, dat noch in het CBO- noch in het NHG-artikel, de richtlijn ‘Lage-rugklachten’ van de NVAB wordt vermeld (2004:304-5 en 310-4). Het betreft de eerste geautoriseerde NVAB-richtlijn, die verscheen in oktober 1999. Te meer klemt dit, aangezien in de richtlijn van de NVAB duidelijk verwoord is dat het beleid van de huisarts die volgens de NHG-standaard werkt, ook conform het beleid van de bedrijfsarts wordt uitgevoerd. Het doel van de behandeling is overigens steeds het herstel van het normale functioneren. De bedrijfsarts dient met de behandelaar te overleggen indien hij van oordeel is dat de behandeling de terugkeer naar het werk belemmert. Tevens wordt in de richtlijn van de NVAB benadrukt dat het van belang is om dat dan ook vroegtijdig te doen om zo tot een gezamenlijk standpunt te komen (bijlage 4: Overleg met en verwijzing naar de curatieve sector).

In zijn commentaar schrijft collega Mazel dat men in de praktijk dikwijls niet ontkomt aan de druk van de kant van de patiënt of van de Arbo-arts, om toch ‘voor de zekerheid’ maar een foto te laten maken.

Echter, in de NVAB-richtlijn wordt nergens vermeld dat er de noodzaak zou zijn om de huisarts onder druk te zetten om röntgenfoto's te laten maken wanneer de diagnose ‘aspecifieke lage rugklachten’ is gesteld. Wel dient het overleg tussen bedrijfsarts en huisarts er onder andere toe om te zien welke factoren er wellicht nog zijn die belemmerend zouden kunnen werken op mogelijke werkhervatting.

Dat de Arbo-arts druk zou uitoefenen op de huisarts om röntgenfoto's te laten maken (waarvoor geen indicatie bestaat volgens de NVAB-richtlijn), is derhalve een boute uitspraak. Wel triest dat huisartsen het zover laten komen dat zij bezwijken voor een kennelijk door hen ervaren maar feitelijk niet bestaande druk en daarmee ook nog eens de eigen standaard overboord gooien. Natuurlijk kan het wel eens gebeuren dat er artsen zijn die de huisarts onder druk zetten om een niet-geïndiceerd onderzoek uit te voeren, maar dat zal sporadisch voorkomen en is dus tegen de richtlijn van de NVAB en het NHG. Verder pleit ik tegen het gebruik van de term ‘Arbo-arts’. Wettelijk bestaat die niet en deze aanduiding dient per direct vervangen te worden door ‘AGNIO arbeids- en bedrijfsgeneeskunde’.

G.J. Houwert