Chronische lage rugpijn: oefentherapie, multidisciplinaire programma's, NSAID's, rugscholing en gedragstherapie effectief en tractie niet effectief; resultaten van systematische reviews

Onderzoek
M.W. van Tulder
B.W. Koes
W.J.J. Assendelft
L.M. Bouter
L.D.J. Maljers
A.P.P.M. Driessen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1489-94
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Overzicht krijgen van de effectiviteit van conservatieve behandelingen van chronische lage rugpijn.

Opzet

Systematische reviews.

Methode

De relevante literatuur in de periode januari 1966-september 1999 werd opgespoord in Medline, Embase, PsychLit en de Cochrane Library en via literatuurlijsten in de gevonden artikelen. De methodologische kwaliteit van de onderzoeken werd beoordeeld aan de hand van criteria voor interne validiteit. Aan de hand van het aantal onderzoeken, de kwaliteit ervan en de consistentheid van de bevindingen werden de conclusies ingedeeld in 4 niveaus van sterkte van wetenschappelijk bewijs.

Resultaten

Er was sterk bewijs dat oefentherapie en multidisciplinaire programma's effectief waren en matig bewijs dat niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), rugscholing en gedragstherapie effectief waren bij chronische lage rugpijn. Er was tevens sterk bewijs dat tractie bij chronische lage rugpijn niet effectief is. Voor veel overige behandelingen was het bewijs betreffende effectiviteit onduidelijk.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1484.

Lage rugpijn is niet alleen een groot gezondheidsprobleem in westerse geïndustrialiseerde landen, maar ook een enorm sociaal-economisch probleem.1 De directe medische kosten van rugklachten in Nederland bedroegen in 1991 ongeveer 700 miljoen gulden, terwijl de indirecte kosten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid ten gevolge van rugklachten in dat jaar ruim 8,6 miljard gulden bedroegen.2 Bij ongeveer 5 van de rugpijnpatiënten persisteren de klachten en deze chronische lage rugpijn, gedefinieerd als rugpijn die langer dan 12 weken aanhoudt, draagt voor ongeveer 75 bij aan de kosten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid vanwege rugklachten.3 4

Conservatieve (niet-operatieve) behandeling van chronische lage rugpijn heeft doorgaans als doel het verbeteren van het dagelijks functioneren (inclusief terugkeer naar het werk), het leren omgaan met de pijn en het voorkomen of verminderen van disfunctioneren, zowel in fysieke als psychische zin.3 5

In dit artikel geven wij een overzicht van de huidige stand van zaken met betrekking tot de effectiviteit van conservatieve behandelingen van chronische lage rugpijn. De samenvatting van het wetenschappelijk bewijs volgt uit een serie systematische literatuuronderzoeken die zijn uitgevoerd binnen het kader van de Cochrane Collaboration, onder auspiciën van de Cochrane Back Review Group.6 Het doel van dit onderzoek was te komen tot een meer uniforme benadering van de behandeling van rugklachten in de eerstelijnsgezondheidszorg. Er zijn Cochrane-literatuuronderzoeken naar acupunctuur en rugscholing gepubliceerd;7-11 die naar niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), oefentherapie en gedragstherapie zijn geaccepteerd voor publicatie (verschijnen in de Cochrane Library, issue 2, 2000), en er zijn nog ongepubliceerde artikelen naar de effectiviteit van tilgordels. Literatuuronderzoek naar manipulatie, epidurale corticosteroïdinjecties, spierverslappers en antidepressiva zal vermoedelijk in de loop van het jaar 2000 in de Cochrane Library worden gepubliceerd. Het bewijs voor de effectiviteit van andere behandelingen, zoals facetgewrichtinjecties, ‘trigger point’-injecties en ligamenteuze injecties, bedrust en actief blijven, multidisciplinaire behandelprogramma's, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), tractie en fysische behandelvormen komt uit andere systematische reviews.3 6 12-17 De huidige stand van zaken met betrekking tot de effectiviteit van conservatieve behandelingen van acute lage rugpijn beschrijven wij in een ander artikel.18

methoden

Een beschrijving van de methoden zoals gebruikt in de systematische literatuuronderzoeken die hier zijn samengevat, is gegeven in het artikel over de huidige stand van zaken met betrekking tot de effectiviteit van conservatieve behandelingen van acute lage rugpijn.18 Kort samengevat werd relevante literatuur uit de periode januari 1966-september 1999 opgespoord in Medline, Embase, PsychLit en de Cochrane Library en via literatuurlijsten in de gevonden artikelen. De methodologische kwaliteit van de onderzoeken werd beoordeeld aan de hand van criteria voor interne validiteit. Aan de hand van het aantal onderzoeken, de kwaliteit ervan en de consistentheid van de bevindingen werden de conclusies ingedeeld in 4 niveaus van sterkte van wetenschappelijk bewijs. Verdere informatie over methoden van systematisch literatuuronderzoek is te vinden in een serie artikelen over de praktijk van systematische reviews.6 19-22

resultaten

Antidepressiva

Er werden 9 gerandomiseerde klinische trials (RCT's) gevonden naar de effectiviteit van tricyclische antidepressiva; 7 RCT's (n = 328), waarvan 5 van goede kwaliteit, vergeleken een antidepressivum (imipramine, trazodon, nortriptyline, doxepine en clomipramine) met placebo. Vijf placebogecontroleerde onderzoeken hadden pijnintensiteit als uitkomstmaat, waarvan er 3 geen verschillen vonden, en 2 rapporteerden dat antidepressiva effectiever waren; 6 placebogecontroleerde onderzoeken hadden depressie als uitkomstmaat, waarvan er 5 geen verschillen vonden. Eén minder goede RCT (n = 36) vergeleek 2 verschillende antidepressiva (doxepine en desipramine) en vond geen verschillen in pijnintensiteit en depressie. Eén goede RCT (n = 39) bij patiënten met geringe depressie en chronische lage rugpijn vond een grotere afname in pijnintensiteit en depressie met antidepressiva dan met paracetamol.

De bijwerkingen van tricyclische antidepressiva zijn onder andere een droge mond, sufheid, obstipatie en orthostatische hypotensie.3 Eén onderzoek vond dat de prevalentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel tussen de 60 en 80 was met tricyclische antidepressiva, maar dit percentage was iets lager in de placebogroep.

Er waren tegenstrijdige gegevens of tricyclische antidepressiva effectiever zijn dan placebo wat betreft pijnreductie bij chronische lage rugpijn. Antidepressiva hadden geen effect op depressieve symptomen bij patiënten met chronische lage rugpijn. Zogeheten selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) zijn bij lage rugpijn nog niet in RCT's geëvalueerd.

Epidurale corticosteroïdinjecties

Er werden 7 kleine RCT's (n = 216) gevonden, waarvan 4 van goede kwaliteit. In 3 RCT's werden epidurale corticosteroïdinjecties vergeleken met epiduraal fysiologisch zout, en in 4 RCT's met respectievelijk epidurale bupivacaïne, procaïne, midazolam of lidocaïne en morfine. De onderzoekspopulaties varieerden van 22 tot 73 patiënten en betroffen patiënten met verschillende indicaties, zoals lumbaal radiculair syndroom en postlaminectomiesyndroom. De onderzoeken vonden tegenstrijdige resultaten wat betreft pijnreductie.

Bijwerkingen die werden gerapporteerd zijn onder andere hoofdpijn, koorts en, niet vaak voorkomend, epidurale abcessen en ademdepressie.3

De gegevens bij chronische lage rugpijn dat epidurale corticosteroïdinjecties meer pijnverlichting geven dan placebo of lokale anaesthetica bij patiënten met lumbaal radiculair syndroom waren tegenstrijdig.

Facetgewrichtinjecties

Er werden 2 minder goede RCT's (n = 206 patiënten) gevonden waarin intra-articulaire corticosteroïdinjecties vergeleken werden met intra-articulair fysiologisch zout. Beide RCT's vonden geen verschillen in pijn, functionele status en flexibiliteit na 1, 3 en 6 maanden. Eén RCT (n = 86) vergeleek facetgewrichtinjecties met facetzenuwblokkaden en vond geen verschil in pijnreductie na 2 weken, 1 maand en 3 maanden.

Bijwerkingen zijn onder andere pijn op de plaats van injectie, infectie, hemorragie, neurologische schade en chemische meningitis.3

Er was matig bewijs dat facetgewrichtinjecties niet effectief waren bij de behandeling van chronische lage rugpijn.

‘Trigger point’-injecties en ligamenteuze injecties

Er werden 2 minder goede RCT's gevonden. Eén onderzoek (n = 57) vergeleek trigger-pointinjecties van methylprednisolon plus lidocaïne versus triamcinolon plus lidocaïne versus lidocaïne alleen. Van de patiënten met een combinatie van lidocaïne en corticosteroïd had 60-80 complete pijnverlichting na 3 maanden vergeleken met 20 van de lidocaïnegroep. Eén RCT (n = 81) vergeleek ligamenteuze dextrose-glycerine-fenolinjecties met fysiologisch zout. De afname in pijn en functionele status was groter met fenol dan met fysiologisch zout na 1, 3 en 6 maanden.

Bijwerkingen zijn onder andere schade aan zenuwen of ander weefsel, infectie en hemorragie.3

Er was beperkt bewijs dat combinaties van corticosteroïdinjecties en lokale anaesthetica-injecties in trigger points en fenolinjecties in lumbale ligamenten effectief waren bij chronische lage rugpijn.

Acupunctuur

Er werden 6 minder goede RCT's (n = 320) gevonden die acupunctuur vergeleken met geen behandeling, wachtlijstcontroles, TENS en placeboacupunctuur. De methodologische kwaliteit van de RCT's was laag, en acupunctuur bleek niet effectiever te zijn dan placebo of geen behandeling.

Over bijwerkingen van acupunctuur is weinig bekend. Ernstige complicaties van acupunctuur kunnen onder andere infecties (HIV-infectie, hepatitis, bacteriële endocarditis) en trauma (pneumothorax) zijn.23

Er was matig bewijs dat acupunctuur niet effectiever was dan placebo of geen behandeling bij chronische lage rugpijn.

Elektromyografische biofeedback

Er werden 5 kleine, minder goede RCT's (totaal n = 168) gevonden. Drie onderzoeken (n = 102) vonden geen verschil tussen elektromyografische biofeedback en placebo of wachtlijstcontroles wat betreft pijn en functionele status. Twee onderzoeken (n = 30) vergeleken biofeedback met progressieve relaxatietraining en vonden tegenstrijdige resultaten voor pijn en functionele status.

Er was matig bewijs dat elektromyografische biofeedback niet effectiever was dan placebo of geen behandeling bij de behandeling van chronische lage rugpijn.

Gedragstherapie

Er werden 9 RCT's (n = 308) gevonden, waarvan 2 van goede kwaliteit, waarin verschillende typen gedragstherapieën werden vergeleken (cognitieve, operante (gezond gedrag positief bekrachtigende) en respondente (fysiologische respons veranderende) behandelingen). Er werden geen verschillen gevonden tussen de gedragstherapieën wat betreft functionele status, pijn en gedragsmatige uitkomstmaten, zoals angst, depressie, pijngedrag en ‘coping’. Elf onderzoeken (n = 1223), waarvan 2 van goede kwaliteit, vergeleken gedragstherapie met geen behandeling, wachtlijstcontroles of een soort ‘placebo’. De resultaten lieten zien dat gedragstherapie een matig effect heeft op de pijnintensiteit en een klein effect op functionele status en gedragsmatige uitkomstmaten; 2 onderzoeken (n = 202), waarvan één van goede kwaliteit, waarin gedragstherapie werd vergeleken met andere behandelingen (rust, analgetica en fysiotherapie, en oefentherapie) vonden tegenstrijdige resultaten. Zes minder goede RCT's (n = 343) vonden dat het toevoegen van een gedragsmatige component aan andere behandelingen (zoals fysiotherapie, multidisciplinair behandelprogramma of oefentherapie) een klein positief effect had op functionele status, maar geen effect op andere uitkomstmaten.

Er was matig bewijs dat gedragstherapie effectiever was dan geen behandeling bij chronische lage rugpijn, maar het was nog onduidelijk of het ook effectiever was (en voor welke patiënten) dan andere behandelingen.

Manipulatie van de wervelkolom

Er werden 4 onderzoeken (n = 514) gevonden, waarvan 2 van goede kwaliteit, die manipulatie vergeleken met placebotherapie. Acht onderzoeken (n = 545), waarvan één van goede kwaliteit, vergeleken manipulatie met andere conservatieve behandelingen (bijvoorbeeld standaardbehandeling door huisarts, oefentherapie, rugscholing, medicatie, ultrakortegolfbehandeling). De resultaten van deze onderzoeken betreffende pijn, functionele status en algehele verbetering waren tegenstrijdig.

Het risico van ernstige complicaties is laag, mits manipulatie door een ervaren therapeut wordt toegepast (geschat risico van cauda-equinasyndroom minder dan 1 op 1.000.000).24 Ernstige of progressieve neurologische uitval wordt gezien als contra-indicatie voor manipulatie van de wervelkolom.3 25

De gegevens voor effectiviteit van manipulatie bij de behandeling van chronische lage rugpijn waren tegenstrijdig.

Multidisciplinaire behandelprogramma's

Er werden 10 onderzoeken gevonden (n = 1691), waarvan 4 van goede kwaliteit. Multidisciplinaire behandelprogramma's gericht op functioneel herstel van patiënten met langdurige chronische lage rugpijn hadden tot één jaar na behandeling betere resultaten wat betreft pijn, functionele status en ziekteverzuim dan andere conservatieve behandelingen. De multidisciplinaire behandelingen waren doorgaans intensieve programma's gericht op functioneel herstel en bestonden uit onder andere voorlichting, actieve oefenprogramma's, gedragsmatige behandeling, ontspanningsoefeningen en werkplekbezoeken. De programma's werden meestal gedurende 3 weken gegeven aan groepen van 10 tot 12 patiënten.

Er was sterk bewijs dat multidisciplinaire behandelprogramma's zinvol waren voor langdurige chronische lage rugpijn.

Oefentherapie

Er werden 23 RCT's (n = 2240) gevonden. Er waren 9 onderzoeken (n = 1020), waarvan 7 van goede kwaliteit, die oefentherapie vergeleken met andere conservatieve behandelingen (standaardbehandeling door de huisarts, conventionele fysiotherapie, rugscholing en gedragstherapie). De 3 onderzoeken waarin oefentherapie werd vergeleken met conventionele fysiotherapie vonden geen verschillen, maar de 3 onderzoeken waarin oefentherapie werd vergeleken met ‘gebruikelijke zorg’ door de huisarts vonden betere resultaten met oefentherapie wat betreft ziekteverzuim, pijnintensiteit en functionele status. Zes onderzoeken (n = 587), waarvan 2 van goede kwaliteit, vergeleken oefentherapie met ‘inactieve’ behandeling (bijvoorbeeld warmtepakkingen en rust, placebo, wachtlijstcontroles). De resultaten waren tegenstrijdig voor pijn, functionele status en algehele verbetering. Drie kleine, minder goede onderzoeken (n = 153) vergeleken extensie met flexieoefeningen en vonden tegenstrijdige resultaten.

Er was sterk bewijs dat oefentherapie effectiever was dan behandeling door de huisarts bij chronische lage rugpijn en even effectief als standaardfysiotherapie.

Rugscholing

Er werden 9 RCT's gevonden. Vijf onderzoeken (totaal n = 861), waarvan één van goede kwaliteit, vergeleken rugscholing met oefentherapie, manipulatie, NSAID's en fysiotherapie, en vonden dat rugscholing effectiever was wat betreft pijnreductie en verbetering van het functioneren tot 6 maanden, maar dat er geen verschillen waren na 1 jaar. Zes onderzoeken (totaal n = 425), waarvan één van goede kwaliteit, vergeleken rugscholing met geen behandeling, wachtlijstcontroles of placebo-ultrakortegolfbehandeling, en vonden tegenstrijdige effecten voor wat betreft pijn, functioneren en ziekteverzuim. Vijf RCT's (totaal n = 880), waarvan één van goede kwaliteit, vonden dat intensieve rugscholingsprogramma's tijdens werktijd of ziekteverzuim effectiever waren dan geen behandeling, maar niet dan andere behandelingen (zoals fysiotherapie en groepstraining).

Er was matig bewijs dat rugscholing in de bedrijfssetting effectiever was dan geen behandeling voor chronische lage rugpijn, maar er waren tegenstrijdige gegevens voor de effectiviteit van rugscholing in andere settings dan bedrijfssettings.

Tractie

Er werden 2 goede onderzoeken (totaal n = 176) gevonden waarin tractie werd vergeleken met ‘placebo’-tractie van maximaal 25 van het lichaamsgewicht. Beide onderzoeken vonden geen verschillen in algehele verbetering, pijn en functionele status na 5 en 9 weken.

Mogelijke bijwerkingen zijn verzwakking van spieren, demineralisatie van bot en tromboflebitis.3 Bijwerkingen werden niet gerapporteerd in de onderzoeken.

Er was sterk bewijs dat tractie niet zinvol is voor chronische lage rugpijn.

Transcutane elektrische stimulatie

Er werden 4 RCT's (n = 253) gevonden, waarvan 2 van goede kwaliteit, die TENS vergeleken met placebo. Eén onderzoek (n = 42) vond een grotere pijnreductie met TENS na 1 week, maar niet na 3 en 6 maanden, en 1 onderzoek met gekruiste opzet (n = 33) vond iets grotere algehele verbetering met TENS. De overige 2 onderzoeken (n = 178) vonden geen verschillen in pijn, functionele status en mobiliteit.

Er waren tegenstrijdige gegevens betreffende de effectiviteit van TENS bij de behandeling van chronische lage rugpijn.

Overige

Er werden geen RCT's gevonden naar het advies om actief te blijven en bedrust en 1 RCT naar respectievelijk analgetica, spierverslappers, fysische behandelvormen en tilgordels bij acute lage rugpijn.

Het bewijs van effectiviteit van conservatieve behandelingen voor chronische lage rugpijn is samengevat in de tabel.

beschouwing

Een methodologische beschouwing van effectiviteitsonderzoeken naar lage rugpijn is gegeven in het artikel over conservatieve behandeling van acute lage rugpijn.18 Het is verre van eenvoudig om de uitkomsten en resultaten van de enorme hoeveelheid literatuur die gepubliceerd is direct te vertalen naar de dagelijkse klinische praktijk. Niet alleen dienen aanbevelingen in richtlijnen gebaseerd te worden op wetenschappelijk bewijs omtrent effectiviteit, maar ook afwegingen betreffende bijvoorbeeld bijwerkingen of haalbaarheid in de dagelijkse praktijk dienen meegenomen te worden. Recentelijk zijn in een aantal landen richtlijnen ontwikkeld en gepubliceerd voor het beleid bij lage rugpijn in de eerstelijnsgezondheidszorg.3 25-28 Het identificeren, beoordelen en samenvatten van literatuur betreffende effectiviteit van behandelingen, en het vervolgens opstellen en publiceren van richtlijnen voor beleid is een ontwikkeling die past binnen de huidige aandacht voor ‘evidence-based medicine’.

Hoewel er enkele subtiele verschillen zijn, mogelijk als gevolg van een verschillende organisatie van gezondheidszorgsystemen, komen de richtlijnen inhoudelijk voor een groot deel overeen. Kort samengevat komt het erop neer dat in de acute fase, bij klachten korter dan 4-6 weken, het beloop gunstig is en de patiënt geadviseerd moet worden zoveel mogelijk actief te blijven, met zo nodig ondersteuning met pijnmedicatie. Bij aanhoudende klachten, langer dan 6 weken, wordt een activerende aanpak geadviseerd, bijvoorbeeld met behulp van oefentherapie. Preventie van chroniciteit en blijvend disfunctioneren is in deze fase het belangrijkste behandeldoel. Bij langdurige chronische klachten kunnen multidisciplinaire behandelprogramma's zinvol zijn.

Blijkbaar is het wetenschappelijk bewijs voldoende eenduidig om in verschillende richtlijnen tot overeenkomstige aanbevelingen te komen. Dat neemt niet weg dat er slechts voor een klein aantal interventies sterk bewijs is voor effectiviteit of ineffectiviteit en dat voor een groot aantal interventies het bewijs vooralsnog onduidelijk is. Toekomstig kwalitatief hoogstaand onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van enkele frequent toegepaste behandelingen waarvan de effectiviteit onduidelijk (zie de tabel) is, lijkt gerechtvaardigd.

De resultaten laten zien dat er matig tot sterk bewijs gevonden werd voor de effectiviteit van een aantal interventies voor lage rugpijn die bij uitstek door fysiotherapeuten kunnen worden toegepast, zoals oefentherapie en rugscholing bij chronische lage rugpijn, of waarbij fysiotherapie een belangrijke rol kan spelen, zoals multidisciplinaire programma's bij chronische lage rugpijn. Bovendien heeft de fysiotherapie met het ontwikkelen van richtlijnen en het gebruik hierin van resultaten uit systematisch literatuuronderzoek duidelijk aangesloten bij de huidige vraag naar een ‘evidence-based’ gezondheidszorg. Het ‘vertalen’ van wetenschappelijk bewijs in richtlijnen voor behandelaars in de dagelijkse praktijk is een zinvolle ontwikkeling. In de toekomst zal meer aandacht besteed moeten worden aan het ontwikkelen van effectieve strategieën voor de implementatie van deze richtlijnen.

Dr.J.Daams, sociaal-geneeskundige, en J.R.van der Laan, huisarts, droegen bij aan dit onderzoek. Het onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van het College voor zorgverzekeringen. Het artikel is een samenvatting van de bevindingen. Het uitgebreide onderzoeksrapport met daarin alle referenties kan bij dr.M.W.van Tulder worden besteld. De referenties van de reeds gepubliceerde literatuuronderzoeken zijn tevens te vinden in de Cochrane Library.6-11 29

Literatuur
  1. Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In:Frymoyer JW, editor. The adult spine: principles and practice. 2nd ed. NewYork: Raven Press; 1997. p. 93-141.

  2. Tulder MW van, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness studyof back pain in the Netherlands. Pain 1995;62:233-40.

  3. Bigos S, Bowyer O, Braen G, Brown K, Deyo R, Haldeman S,et al. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline nr 14.AHCPR Publication nr 95-0642. Rockville, Md.: Agency for Health Care Policyand Research, Public Health Service, U.S., Department of Health and HumanServices; 1994.

  4. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med1988;318:291-300.

  5. Evans G, Richards S. Low back pain: an evaluation oftherapeutic interventions. Bristol: Health Care Evaluation Unit, Universityof Bristol; 1996.

  6. Tulder MW van, Assendelft WJJ, Koes BW, Bouter LM. Methodguidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back ReviewGroup for Spinal Disorders. Spine 1997;22:2323-30.

  7. Tulder MW van, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Theeffectiveness of acupuncture in the treatment of low back pain (CochraneReview). The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software;2000.

  8. Tulder MW van, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Backschools for non-specific low back pain (Cochrane Review). The CochraneLibrary. Issue 2. Oxford: Update Software; 2000.

  9. Tulder MW van, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA.Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain (Cochrane Review).The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software; 2000.

  10. Tulder MW van, Malmivaara M, Esmail R, Koes BW. Exercisetherapy for low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 2.Oxford: Update Software; 2000.

  11. Tulder MW van, Ostelo R, Vlaeyen JWS, Linton SJ, MorleySJ, Assendelft WJJ. Behavioral treatment for chronic low back pain. (CochraneReview). The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software;2000.

  12. Tulder MW van, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatmentof acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review ofrandomized controlled trials of the most common interventions. Spine1997;22:2128-56.

  13. Ernst E, White AR. Acupuncture for back pain: ameta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med1998;158:2235-41.

  14. Koes BW, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy ofepidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematicreview of randomized clinical trials. Pain 1995;63:279-88.

  15. Koes BW, Assendelft WJJ, Heijden GJMG van der, Bouter LM.Spinal manipulation for low back pain. An updated systematic review ofrandomized clinical trials. Spine 1996;21:2860-71.

  16. Heijden GJMG van der, Beurskens AJHM, Koes BW, AssendelftWJJ, Vet HCW de, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck pain:a systematic, blinded review of randomized clinical trial methods. Phys Ther1995;75:93-104.

  17. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bedrest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract1997;47:647-52.

  18. Tulder MW van, Koes BW, Assendelft WJJ, Bouter LM, DaamsJ, Laan JR van der. Acute lage rugpijn: actief blijven, NSAID's enspierverslappers effectief, bedrust en specifieke oefeningen niet effectief;resultaten van systematische reviews.Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1484-9.

  19. Assendelft WJJ, Tulder MW van, Scholten RJPM, Bouter LM.De praktijk van systematische reviews. II. Zoeken en selecteren vanliteratuur. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:656-61.

  20. Assendelft WJJ, Scholten RJPM, Eijk JThM van, Bouter LM.De praktijk van systematische reviews. III. Methodologische beoordeling vanonderzoeken. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:714-9.

  21. Scholten RJPM, Kostense PJ, Assendelft WJJ, Bouter LM. Depraktijk van systematische reviews. IV. Het combineren van de resultaten vanafzonderlijke onderzoeken. NedTijdschr Geneeskd 1999; 143:786-91.

  22. Scholten RJPM, Assendelft WJJ, Kostense PJ, Bouter LM. Depraktijk van systematische reviews. V. Heterogeniteit tussen onderzoeken ensubgroepanalysen. Ned TijdschrGeneeskd 1999;143:843-7.

  23. Ernst E, White A. Life-threatening adverse reactionsafter acupuncture? A systematic review. Pain 1997;71:123-6.

  24. Assendelft WJJ, Bouter LM, Knipschild PG. Complicationsof spinal manipulation: a comprehensive review of the literature. J Fam Pract1996;42:475-80.

  25. Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A.Low back pain evidence review. Londen: Royal College of GeneralPractitioners; 1996.

  26. Accident Rehabilitation and Compensation InsuranceCorporation (ACC) and the National Health Committee (NHC). New Zealand acutelow back pain guide. Wellington, New Zealand: ACC/NHC; 1997.

  27. Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessingpsychosocial yellow flags in acute low back pain: risk factors for long-termdisability and work loss. Accident Rehabilitation and Compensation InsuranceCorporation (ACC) and the National Health Committee (NHG). Wellington, NewZealand: ACC/NHC; 1997.

  28. Faas A, Chavannes AW, Koes BW, Hoogen JMM van den, MensJMA, Smeele LJM, et al. NHG-Standaard Lage-Rugpijn. Huisarts Wet1996;39:18-31.

  29. Tulder MW van, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW.Acupuncture for low back pain. (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue2. Oxford: Update Software; 2000.

Auteursinformatie

Vrije Universiteit, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam.

Dr.M.W.van Tulder en prof.dr.L.M.Bouter, epidemiologen.

Erasmus Universiteit, afd. Huisartsgeneeskunde, Rotterdam.

Prof.dr.B.W.Koes, epidemioloog.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Dutch Cochrane Centre, Amsterdam.

Dr.W.J.J.Assendelft, huisarts-epidemioloog.

VEDUMA Medisch Adviseurs, Zaltbommel.

Dr.L.D.J.Maljers, orthopedisch chirurg.

Stichting Deventer Ziekenhuizen, Deventer.

Dr.A.P.P.M.Driessen, orthopedisch chirurg.

Contact dr.M.W.van Tulder

Gerelateerde artikelen

Reacties