Acute lage rugpijn: actief blijven, NSAID's en spierverslappers effectief, bedrust en specifieke oefeningen niet effectief; resultaten van systematische reviews

Onderzoek
M.W. van Tulder
B.W. Koes
W.J.J. Assendelft
L.M. Bouter
J. Daams
J.R. van der Laan
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1484-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Overzicht krijgen van de effectiviteit van conservatieve behandelingen van acute lage rugpijn.

Opzet

Systematische reviews.

Methode

De relevante literatuur in de periode januari 1966-september 1999 werd opgespoord via Medline, Embase, PsychLit en de Cochrane Library en via literatuurlijsten in de gevonden artikelen. De methodologische kwaliteit van de onderzoeken werd beoordeeld aan de hand van criteria voor interne validiteit. Aan de hand van het aantal onderzoeken, de kwaliteit ervan en de consistentheid van de bevindingen werden de conclusies ingedeeld in 4 niveaus van sterkte van wetenschappelijk bewijs.

Resultaten

Ongeveer tweederde van de gerandomiseerde onderzoeken op het gebied van rugklachten was van matige of slechte methodologische kwaliteit. Er was sterk bewijs dat een advies om actief te blijven, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) te gebruiken of spierverslappers toe te passen effectief was bij acute lage rugpijn. Er was tevens sterk bewijs dat bedrust en specifieke oefeningen bij acute lage rugpijn niet effectief zijn. Voor veel overige behandelingen was het bewijs betreffende effectiviteit onduidelijk.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1489.

Lage rugpijn komt bijzonder vaak voor in westerse, geïndustrialiseerde landen. Het natuurlijk beloop van lage rugpijn is echter gunstig en in de meeste gevallen gaat de pijn binnen enkele weken spontaan over.1 Lage rugpijn wordt gekenmerkt door pijn, spierspanning of stijfheid, en is gelokaliseerd tussen de schouderbladen en de bilplooien, met of zonder uitstraling naar de benen (sciatica).2 Acute lage rugpijn wordt gedefinieerd als een klachtenepisode van 6 weken of korter, subacute lage rugpijn als een klachtenepisode tussen 6 en 12 weken, en chronische lage rugpijn als een klachtenepisode die langer aanhoudt dan 12 weken.3 Acute lage rugpijn gaat doorgaans vanzelf over, ongeacht de behandeling; herstelpercentages van 60 tot 90 in 6 weken worden gerapporteerd, maar bij 2 tot 7 van de mensen houden de klachten aan.4

Bij ongeveer 85 van de mensen met lage rugpijn wordt geen specifieke somatische afwijking gevonden. Niet-specifieke lage rugpijn wordt gedefinieerd als lage rugpijn die niet kan worden toegeschreven aan een specifieke afwijking (bijvoorbeeld een infectie, een tumor, osteoporose, reumatoïde artritis, een fractuur of een ontsteking).2 Er lijkt geen samenhang te bestaan tussen zichtbare afwijkingen op röntgenfoto's en lage rugpijn.5

Conservatieve (niet-operatieve) behandelingen van acute lage rugpijn hebben doorgaans als doel het reduceren van de pijn, het verbeteren van het dagelijks functioneren (inclusief terugkeer naar het werk), en het leren omgaan met de pijn.3 6 In dit artikel geven wij een overzicht van de huidige stand van zaken met betrekking tot de effectiviteit van conservatieve behandelingen van acute lage rugpijn. Over hetzelfde onderwerp met betrekking tot chronische lage rugpijn gaat een ander artikel.7

methoden

Een uitgebreide versie van de gebruikte methode van systematisch literatuuronderzoek is onlangs beschreven in een serie artikelen over de praktijk van systematische reviews.8-11

Literatuurselectie

De relevante literatuur in de periode januari 1966-september 1999 werd opgespoord in verschillende elektronische databestanden, zoals Medline, Embase, PsychLit en de Cochrane Library, met behulp van een specifieke zoekstrategie zoals aanbevolen door de Cochrane Back Review Group.2 Titels, abstracts en trefwoorden van de in deze databestanden opgespoorde publicaties werden bekeken om te zien of het een relevant, insluitbaar onderwerp betrof. Verder werden referenties in relevante publicaties (geïdentificeerde gerandomiseerde klinische trials (RCT's) en systematische literatuuronderzoeken) nagetrokken.8 Wanneer het niet duidelijk was of een publicatie insluitbaar was in de review, werd het volledige artikel opgevraagd en gelezen. Samenvattingen en ongepubliceerde onderzoeken werden uitgesloten.

Inclusiecriteria waren: (a) RCT; (b) conservatieve (niet-operatieve) behandeling; (c) resultaten exclusief of afzonderlijk gerapporteerd voor patiënten met acute lage rugpijn.

Methodologische kwaliteit

De methodologische kwaliteit van de onderzoeken werd beoordeeld aan de hand van een aantal criteria voor interne validiteit (tabel 1), zoals aanbevolen door de Cochrane Back Review Group.2 Verondersteld wordt dat de resultaten van onderzoeken met een hogere methodologische kwaliteit de werkelijkheid beter zullen benaderen.10 Onderzoeken waren van goede kwaliteit, indien zij voldeden aan 50 of meer van de criteria voor interne validiteit.

Analyse

Een kwalitatieve analyse werd uitgevoerd, waarbij een indeling gehanteerd werd in 4 niveaus van sterkte van het wetenschappelijk bewijs.

- Sterk bewijs voor (in)effectiviteit werd geleverd door consistente bevindingen in meerdere RCT's van goede kwaliteit.

- Matig bewijs voor (in)effectiviteit werd geleverd door consistente bevindingen in meerdere RCT's van minder goede kwaliteit of in één goede en één minder goede RCT.

- Beperkt of tegenstrijdig bewijs voor (in)effectiviteit werd geleverd door slechts één RCT of door inconsistente bevindingen in meerdere RCT's.

- Geen bewijs voor (in)effectiviteit was er indien er geen RCT's werden gevonden.

De bevindingen waren consistent, indien de uitkomsten van 75 of meer van de onderzoeken hetzelfde waren. Er was sprake van effectiviteit, indien de interventie effectiever was dan placebo, geen behandeling of wachtlijstcontroles. Er was sprake van ineffectiviteit, indien de interventie even effectief was als placebo, geen behandeling of wachtlijstcontroles of minder effectief was dan de controle-interventie.

Indien de onderzoeken naar het oordeel van de onderzoekers klinisch homogeen waren met betrekking tot de onderzoekspopulaties, de behandelingen en de uitkomstmaten, werd tevens een kwantitatieve analyse uitgevoerd met behulp van statistische pooling of meta-analyse.10 Statistische homogeniteit werd in dat verband formeel getoetst en indien er sprake was van heterogeniteit, werd het ‘random effects’-model gebruikt, anders het ‘fixed effects’-model.11

resultaten (tabel 2)

Analgetica

Er werden 6 RCT's opgespoord (n = 329 patiënten), waarvan één van goede kwaliteit. Paracetamol bleek even effectief als meptazinol en diflunisal wat betreft pijnreductie, maar minder effectief dan mefeninezuur (niet in Nederland geregistreerd). Er werd geen RCT gevonden waarin analgetica werden vergeleken met placebo voor acute lage rugpijn.

De onderzoeken vermeldden bijwerkingen (obstipatie en sufheid) van analgetica bij ongeveer 50 van de patiënten. Combinaties van paracetamol en zwakke opiaten geven een iets verhoogd risico op dergelijke bijwerkingen.12

Er was tegenstrijdig bewijs voor de effectiviteit van analgetica bij acute lage rugpijn. Er is echter voldoende bewijs uit systematisch literatuuronderzoek bij andere aandoeningen dat analgetica effectieve pijnstillers zijn vergeleken met placebo.12

NSAID's

Er werden 9 RCT's gevonden (totaal n = 1135), waarvan 4 van goede kwaliteit, waarin NSAID's (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) werden vergeleken met placebo. Behandeling met NSAID's verhoogde het aantal patiënten met algehele verbetering (gepoolde oddsratio (OR) na 1 week was 2,00; 95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 1,35-3,00) en verlaagde het additionele gebruik van analgetica (gepoolde OR: 0,64; 95-BI: 0,45-0,91). NSAID's bleken uitstralende pijn niet te verminderen en resultaten in vergelijking met paracetamol waren tegenstrijdig. Er werd geen verschil gevonden in pijn en algehele verbetering tussen NSAID's en spierverslappers of opiaten, en er werden geen verschillen gevonden in pijn en mobiliteit tussen NSAID's en fysiotherapie of manipulatie. In 15 RCT's (n = 1490), waarvan 5 van goede kwaliteit, werden verschillende typen NSAID's met elkaar vergeleken en werd geen verschil gevonden in effectiviteit.

De bijwerkingen van NSAID's (in het bijzonder bij hoge doseringen en bij ouderen) kunnen ernstig zijn. Gastro-intestinale bijwerkingen komen bij ongeveer 10 van de mensen voor. Ibuprofen, diclofenac en naproxen hebben de minste gastro-intestinale complicaties (gepoolde OR voor bijwerkingen in vergelijking met placebo: 1,27; 95-BI: 0,91-1,78).

Er was sterk bewijs dat NSAID's effectief zijn bij acute lage rugpijn, maar dat ze radiculaire pijn niet kunnen verlichten. Verschillende typen NSAID's leken even effectief te zijn.

Spierverslappers/benzodiazepine

Er werden 14 RCT's gevonden (totaal n = 1160); 9 onderzoeken (n = 762), waarvan 5 van goede kwaliteit, vergeleken een spierverslapper (cyclobenzaprine, carisoprodol (beide niet in Nederland geregistreerd), dantroleen, tizanidine, baclofen, orfenadrine en diazepam) met placebo. Spierverslappers hadden een sterkere afname in pijnintensiteit tot gevolg na 1 tot 2 weken. Drie goede onderzoeken (totaal n = 236) vergeleken verschillende typen spierverslappers met elkaar; 2 vonden dat carisoprodol meer algehele verbetering tot gevolg had dan diazepam, maar niet in vergelijking met cyclobenzaprine; er waren ook geen verschillen in pijnintensiteit. Eén onderzoek vond ook geen verschillen tussen methocarbamol (niet in Nederland geregistreerd) en chloormezanon.

Bijwerkingen zijn onder andere sufheid en duizeligheid bij ongeveer 70 van de patiënten. Risico op afhankelijkheid is er al na 1 week behandeling.3 12 De onderzoeken rapporteerden meer bijwerkingen met spierverslappers dan met placebo; 68 van de patiënten die baclofen kregen, rapporteerde één of meerdere bijwerkingen in vergelijking met ongeveer 30 met placebo. Eén onderzoek vond meer bijwerkingen (onder andere dyspepsie en sufheid) met chloormezanon (14 van de 52 patiënten) dan met methocarbamol (6 van de 55 patiënten).

Er was sterk bewijs dat spierverslappers effectief zijn voor pijnreductie bij acute lage rugpijn, en de verschillende medicamenten leken even effectief.

Epidurale corticosteroïdinjecties

Er werden 2 kleine, goede RCT's gevonden. Eén onderzoek (n = 57) vergeleek epidurale corticosteroïdinjecties met subcutane lidocaïne-injecties bij patiënten met lumbaal radiculair syndroom, en vond geen verschillen na 1 maand, maar meer pijnvrije patiënten in de corticosteroïdgroep na 3 maanden. Het andere onderzoek (n = 63) vergeleek epidurale corticosteroïdinjecties met epiduraal fysiologisch zout, epidurale bupivacaïne en puncties zonder iets in te spuiten (‘dry needling’), en vond geen verschil in aantal verbeterde of herstelde patiënten.

Bijwerkingen die werden gerapporteerd waren onder andere hoofdpijn, koorts en, niet vaak voorkomend, epidurale abcessen en ademdepressie.3

Er was matig bewijs dat epidurale corticosteroïdinjecties niet effectief waren bij de behandeling van acute lage rugpijn.

Advies actief te blijven

Er werden 8 RCT's gevonden, waarvan 6 van goede kwaliteit. Het advies om actief te blijven werd vergeleken als enige behandeling of in combinatie met andere interventies, zoals rugscholing, een gradueel oplopend inspanningsprogramma en gedragstherapie. Twee RCT's (n = 228) vergeleken het advies actief te blijven met bedrust, en vonden sneller herstel, minder pijn en een betere functionele status in de groep die het advies gekregen had actief te blijven. Vijf RCT's (n = 1500) vonden dat het advies actief te blijven minder ziekteverzuim en minder chronisch disfunctioneren tot gevolg had in vergelijking met traditionele behandelingen, zoals analgetica en advies te rusten.

Er was sterk bewijs dat actief blijven een zinvol advies is bij de behandeling van acute lage rugpijn.

Bedrust

Er werden 5 RCT's (totaal n = 921) gevonden, waarvan 2 van goede kwaliteit, waarin bedrust werd vergeleken met andere behandelingen, zoals oefentherapie, fysiotherapie, manipulatie en NSAID's. Er werd óf geen verschil gevonden óf bedrust resulteerde in slechtere uitkomsten wat betreft pijn, functionele status, herstel en ziekteverzuim. Er werden 5 RCT's (n = 663) gevonden, waarvan 3 van goede kwaliteit, waarin bedrust niet effectiever of minder effectief bleek dan geen behandeling of een soort ‘placebobehandeling’ (namelijk namaaktractie of -manipulatie). Zeven dagen bedrust bleek niet beter dan 2-4 dagen bedrust.

Bijwerkingen van bedrust zijn gewrichtsstijfheid, verlies van spierkracht, afname van botdichtheid, decubitus en veneuze trombo-embolie. Langdurige bedrust kan leiden tot chronisch disfunctioneren en het herstel bemoeilijken en vertragen.13

Er was sterk bewijs dat bedrust een ineffectieve behandeling is voor acute lage rugpijn en zelfs schadelijk kan zijn.

Manipulatie van de wervelkolom

Er werden 16 RCT's gevonden. Vijf onderzoeken (n = 383), waarvan één van goede kwaliteit, vergeleken manipulatie met placebotherapie en vonden tegenstrijdige resultaten wat betreft pijnreductie; 1 onderzoek vond iets sneller herstel met manipulatie dan met placebobehandeling; 12 RCT's (n = 899), waarvan 3 van goede kwaliteit, vergeleken manipulatie met andere conservatieve behandelingen (bijvoorbeeld oefentherapie, rugscholing, medicatie, ultrakortegolfbehandeling, massage). De resultaten van deze onderzoeken betreffende pijn, functionele status en algehele verbetering waren tegenstrijdig.

Het risico van ernstige complicaties is laag, mits manipulatie door een ervaren therapeut wordt toegepast (geschat risico van cauda-equinasyndroom minder dan 1 op 1.000.000).14 Ernstige of progressieve neurologische uitval wordt gezien als contra-indicatie voor manipulatie van de wervelkolom.3 15

Het bewijs voor effectiviteit van manipulatie bij de behandeling van acute lage rugpijn is tegenstrijdig.

Oefentherapie

Er werden 12 RCT's (totaal n = 1894) gevonden. Acht onderzoeken, waarvan 2 van goede kwaliteit, vergeleken oefentherapie met andere conservatieve behandelingen (standaardbehandeling door de huisarts, bedrust, manipulatie, NSAID's, rugscholing of ultrakortegolftherapie). Van deze onderzoeken vonden er 7 geen verschil of zelfs slechtere uitkomsten voor pijn en functionele status in de oefentherapiegroep. Vier onderzoeken (totaal n = 1234), waarvan 3 van goede kwaliteit, vergeleken oefentherapie met een ‘inactieve’ behandeling (zoals bedrust, een informatieboekje en placebo-ultrageluid) en vonden geen verschillen in pijn, algehele verbetering en functionele status.

Er was sterk bewijs dat specifieke oefeningen voor rugklachten (bijvoorbeeld flexieoefeningen, extensieoefeningen, aërobe oefeningen of spierversterkende oefeningen) niet zinvol zijn bij de behandeling van acute lage rugpijn.

Tractie

Er werden 2 minder goede RCT's (totaal n = 225) gevonden, waarin tractie werd vergeleken met een corset en infraroodtherapie. Eén onderzoek vond meer algehele verbetering na 1 en 3 weken, maar het andere onderzoek vond geen verschil in algehele verbetering na 2 weken.

Mogelijke bijwerkingen zijn verzwakking van spieren, demineralisatie van bot en tromboflebitis.3 Bijwerkingen werden niet gerapporteerd in de onderzoeken.

Er was tegenstrijdig bewijs voor de effectiviteit van tractie bij acute lage rugpijn.

Overige

Er werden geen RCT's gevonden naar acupunctuur, antidepressiva, elektromyografische biofeedback, facetgewrichtinjecties, ‘trigger point’-injecties en ligamenteuze injecties, multidisciplinaire behandelprogramma's en tilgordels bij acute lage rugpijn, en één RCT naar fysische behandelvormen, gedragstherapie en transcutane elektrische zenuwstimulatie.

beschouwing

De huidige stand van zaken met betrekking tot de effectiviteit van conservatieve behandelingen van acute lage rugpijn werd in dit artikel samengevat. De samenvatting van het wetenschappelijk bewijs volgt uit een serie systematische literatuuronderzoeken die merendeels door ons zijn uitgevoerd binnen het kader van de Cochrane Collaboration, onder auspiciën van de Cochrane Back Review Group, aangevuld met andere systematische literatuuroverzichten. In deze beschouwing richten wij ons op de gebruikte methode. Een beschouwing betreffende de effectiviteit van conservatieve behandelingen van acute en chronische lage rugpijn is gegeven in het artikel over chronische lage rugpijn.7

Ongeveer tweederde van de gerandomiseerde onderzoeken die in de verschillende reviews ingesloten waren, was van matige of slechte methodologische kwaliteit. De medicatieonderzoeken waren in het algemeen beter dan de onderzoeken naar niet-medicamenteuze behandelingen, zoals oefentherapie, manipulatie, rugscholing, gedragstherapie of acupunctuur. De meest voorkomende methodologische tekortkomingen betroffen een inadequate randomisatieprocedure, het ontbreken van blindering van patiënten, behandelaars en uitkomstmetingen, en een inadequate beschrijving van uitvallers.16 Slechts weinig onderzoeken voldeden aan het criterium dat patiënten en behandelaars geblindeerd moeten zijn. Blindering betekent dat de patiënten en de behandelaars niet weten welke patiënt welke behandeling krijgt. Het voorkomt vertekening van de resultaten. Als de patiënt bijvoorbeeld weet dat hij of zij een placebo of inactieve behandeling krijgt, zal dit de uitkomsten vermoedelijk beïnvloeden. Wanneer aan de andere kant de behandelaar een groot voorstander is van één van de interventies in het onderzoek, zal deze de patiënt (bewust of onbewust, dat maakt geen verschil) kunnen beïnvloeden. Het moge duidelijk zijn dat het moeilijk, zo niet onmogelijk is om patiënten en behandelaars te blinderen in onderzoeken naar veelgebruikte niet-medicamenteuze interventies bij lage rugpijn, zoals manipulatie, oefentherapie, rugscholing of gedragstherapie. Wij hadden daarom dit criterium benoemd als ‘positief’, indien de geloofwaardigheid van de behandelingen was geëvalueerd, en de behandelingen even geloofwaardig en acceptabel waren voor patiënten en behandelaars. Het feit dat het moeilijk is om patiënten te blinderen heeft als consequentie dat het ook moeilijk is om de uitkomstmetingen te blinderen, omdat veel van de primaire uitkomstmaten in rugpijnonderzoek (pijn, functionele status, algehele verbetering en ziekteverzuim) door de patiënt zelf gerapporteerd worden. In de niet-medicamenteuze onderzoeken die voldeden aan het criterium van geblindeerde effectmeting ging het meestal om secundaire uitkomstmaten, zoals ‘range of motion’, flexibiliteit of spierkracht. Toekomstige onderzoeken naar de effectiviteit van niet-medicamenteuze behandelingen zouden bij voorkeur controlegroepen moeten gebruiken die even geloofwaardig zijn om vertekening van de resultaten te voorkomen. De voorkeur van patiënten voor een bepaalde behandeling dient vóór aanvang van het onderzoek te worden vastgesteld en de invloed hiervan op de uitkomsten te worden geëvalueerd.

Er was een duidelijke trend te zien dat de methodologische kwaliteit van onderzoeken die gepubliceerd waren na 1990 aanzienlijk hoger was dan van vroegere onderzoeken. In de Cochrane-review naar oefentherapie bijvoorbeeld bleek slechts 13 van de onderzoeken die vóór 1990 gepubliceerd waren van goede kwaliteit te zijn, vergeleken met 58 van de onderzoeken die gepubliceerd waren in of na 1990. De positieve ontwikkeling dat meer recente onderzoeken van hoge methodologische kwaliteit zijn, zou deels samen kunnen hangen met het feit dat er in het afgelopen decennium veel systematische literatuuronderzoeken gepubliceerd zijn op het gebied van lage rugpijn, waarin de methodologische tekortkomingen van eerdere onderzoeken uitvoerig zijn besproken.

Een probleem bij de beoordeling van de methodologische kwaliteit van onderzoeken in een systematisch literatuuronderzoek is dat de kwaliteit van een publicatie van een onderzoek niet altijd gelijk is aan de kwaliteit van het onderzoek zelf. Om dit probleem op te lossen werden in een aantal Cochrane-reviews de auteurs van de oorspronkelijke artikelen aangeschreven met de vraag of zij het eens waren met de beoordeling van de methodologische kwaliteit van hun onderzoek en of zij aanvullende informatie wilden geven indien zij het niet eens waren met een beoordeling en indien één of meerdere criteria als ‘onduidelijk’ waren beoordeeld. In de review naar oefentherapie werden 31 kwaliteitscores (19) veranderd nadat er aanvullende informatie was verstrekt door 18 van de 39 auteurs van artikelen over zowel acute als chronische lage rugpijn. Er veranderden zelfs 4 van 18 onderzoeken van lage naar hoge kwaliteit. Hoewel het niet altijd eenvoudig is, en zeker tijdrovend, om auteurs te benaderen van onderzoeken die een aantal jaren eerder gepubliceerd waren, lijkt het aanschrijven van auteurs voor aanvullende informatie een goede manier om vertekening van de resultaten van een systematisch literatuuronderzoek te reduceren.

Recentelijk zijn er ook richtlijnen ontwikkeld voor de rapportage van RCT's, die door verschillende vooraanstaande internationale medische tijdschriften (zoals de Lancet, British Medical Journal en New England Journal of Medicine) en ook door dit tijdschrift zijn overgenomen en opgenomen in de instructies voor auteurs.17 Mogelijk kan ook dit een bijdrage leveren aan het verbeteren van de methodologische kwaliteit van toekomstige RCT's.

Dr.A.P.P.M.Driessen en dr.L.D.J.Maljers, orthopedisch chirurgen, droegen bij aan dit onderzoek. Het onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van het College voor zorgverzekeringen. Het artikel is een samenvatting van de bevindingen. Het uitgebreide onderzoeksrapport met daarin alle referenties kan bij dr.M.W.van Tulder worden besteld. De referenties van de reeds gepubliceerde onderzoeken zijn tevens te vinden in de Cochrane Library.2 18-22

Literatuur
  1. Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In:Frymoyer JW, editor. The adult spine: principles and practice. 2nd ed. NewYork: Raven Press; 1997. p. 93-141.

  2. Tulder MW van, Assendelft WJJ, Koes BW, Bouter LM. Methodguidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back ReviewGroup for Spinal Disorders. Spine 1997;22:2323-30.

  3. Bigos S, Bowyer O, Braen G, Brown K, Deyo R, Haldeman S,et al. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline nr 14.AHCPR Publication nr 95-0642. Rockville, Md.: Agency for Health Care Policyand Research, Public Health Service, U.S., Department of Health and HumanServices; 1994.

  4. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med1988;318:291-300.

  5. Tulder MW van, Assendelft WJJ, Koes BW, Bouter LM. Spinalradiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review ofobservational studies. Spine 1997;22:427-34.

  6. Evans G, Richards S. Low back pain: an evaluation oftherapeutic interventions. Bristol: Health Care Evaluation Unit, Universityof Bristol; 1996.

  7. Tulder MW van, Koes BW, Assendelft WJJ, Bouter LM, MaljersLDJ, Driessen APPM. Chronische lage rugpijn: oefentherapie,multidisciplinaire programma's, NSAID's, rugscholing engedragstherapie effectief en tractie niet effectief; resultaten vansystematische reviews. Ned TijdschrGeneeskd 2000;144:1489-94.

  8. Assendelft WJJ, Tulder MW van, Scholten RJPM, Bouter LM.De praktijk van systematische reviews. II. Zoeken en selecteren vanliteratuur. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:656-61.

  9. Assendelft WJJ, Scholten RJPM, Eijk JThM van, Bouter LM.De praktijk van systematische reviews. III. Methodologische beoordeling vanonderzoeken. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:714-9.

  10. Scholten RJPM, Kostense PJ, Assendelft WJJ, Bouter LM. Depraktijk van systematische reviews. IV. Het combineren van de resultaten vanafzonderlijke onderzoeken. NedTijdschr Geneeskd 1999; 143:786-91.

  11. Scholten RJPM, Assendelft WJJ, Kostense PJ, Bouter LM. Depraktijk van systematische reviews. V. Heterogeniteit tussen onderzoeken ensubgroepanalysen. Ned TijdschrGeneeskd 1999;143:843-7.

  12. De Craen AJM, Di Giulio G, Lampe-Schoenmaeckers AJEM,Kessels AGH, Kleijnen J. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeinecombinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ1996;313:321-5.

  13. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bedrest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract1997;47:647-52.

  14. Assendelft WJJ, Bouter LM, Knipschild PG. Complicationsof spinal manipulation: a comprehensive review of the literature. J Fam Pract1996;42:475-80.

  15. Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A.Low back pain evidence review. Londen: Royal College of GeneralPractitioners; 1996.

  16. Tulder MW van, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatmentof acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review ofrandomized controlled trials of the most common interventions. Spine1997;22:2128-56.

  17. Verslaglegging van gerandomiseerdmedisch-wetenschappelijk onderzoek volgens een standaardmethode; de‘Consolidation of the standards of reporting trials’ (CONSORT).Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:1089-91.

  18. Tulder MW van, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW.Acupuncture for low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue2. Oxford: Update Software; 2000.

  19. Tulder MW van, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Backschools for non-specific low back pain (Cochrane Review). The CochraneLibrary. Issue 2. Oxford: Update Software; 2000.

  20. Tulder MW van, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA.Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain (Cochrane Review).The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software; 2000.

  21. Tulder MW van, Malmivaara M, Esmail R, Koes BW. Exercisetherapy for low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 2.Oxford: Update Software; 2000.

  22. Tulder MW van, Ostelo R, Vlaeyen JWS, Linton SJ, MorleySJ, Assendelft WJJ. Behavioral treatment for chronic low back pain. (CochraneReview). The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software;2000.

Auteursinformatie

Vrije Universiteit, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam.

Dr.M.W.van Tulder en prof.dr.L.M.Bouter, epidemiologen.

Erasmus Universiteit, afd. Huisartsgeneeskunde, Rotterdam.

Prof.dr.B.W.Koes, epidemioloog.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Dutch Cochrane Centre, Amsterdam.

Dr.W.J.J.Assendelft, huisarts-epidemioloog.

Dr.J.Daams, sociaal-geneeskundige, Amstenrade.

Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht.

J.R.van der Laan, huisarts.

Contact dr.M.W.van Tulder

Gerelateerde artikelen

Reacties

G.
Koel

Hengelo, augustus 2000,

Recentelijk werden in dit tijdschrift twee systematische reviews gepubliceerd over de effecten van conservatieve behandelingen bij patiënten met acute en chronische lage rugpijn (2000:1484-9, 1489-94). Na het uitvoeren van een analyse van het gezondheidsprobleem van hun patiënt komen behandelaars tot een diagnose; zij formuleren doelstelling(en) en starten eventueel met een behandeling. Uiteraard dienen die klinische beslissingen zo goed mogelijk gebaseerd te zijn op bewijs voor effectiviteit en efficiëntie. Een gerandomisseerd effectonderzoek maakt het mogelijk een specifiek effect van een middel aan te tonen. Tot zover is niets mis met het streven naar ‘evidence-based’ handelen en lijken beide artikelen zinvol. Het uiteindelijke doel van evidence-based handelen is evenwel een bijdrage te leveren aan het vaststellen van een kwalitatief goed behandelplan. Wordt de kwaliteit van de behandeling beter als de clinicus de reviews nauwkeurig leest? Helpen de gegevens uit de reviews de clinicus bij het bepalen van het optimale behandelplan voor diens patiënt op dat moment? Wat zijn de belangrijkste redenen voor het feit dat genoemde vragen, uit klinisch oogpunt, leiden tot een ontkennend antwoord?

In de effectonderzoeken wordt gehandeld alsof patiënten met een overeenkomende medische diagnose (‘lage rugpijn’ (LRP)) vergelijkbaar zouden zijn. In de westerse wereld is het onjuist te veronderstellen dat de medische diagnose volledig overeenkomt met klachten en symptomen van een patiënt.1 Aangezien in de meeste effectonderzoeken de patiënten met een specifiek biomedische reden voor LRP (zoals fractuur, ontsteking of radiculair syndroom) geëxcludeerd zijn, ontstaat een patiëntengroep met duidelijk aanwezige psychosociale componenten. Een patiëntengroep waarin zowel gestoorde functies, beperkte activiteiten en participatieproblemen als contextfactoren aanwezig zijn. Een patiëntengroep waarin de klacht multifactorieel bepaald is. Klinisch redeneren helpt de behandelaar de samenhang tussen symptomen en manifestaties te analyseren om, met de patiënt, vast te stellen welke factoren het meest bepalend zijn voor de klacht.2 Daarna wordt zo mogelijk een doelstelling geformuleerd en wordt een gerichte behandeling gekozen. In vrijwel alle effectonderzoeken wordt een LRP-patiënt beschouwd als een ‘black box’, die at random behandeld wordt met een middel. Epidemiologen geloven toch niet dat clinici totaal verschillende middelen als antidepressiva, transcutane elektrische neurostimulatie, manipulatie, rust of facetgewrichtinjecties lukraak toepassen op een groep patiënten met LRP? Doelstellingen in effectonderzoeken worden geformuleerd op het niveau van een einddoelstelling (bijvoorbeeld het verminderen van de pijn, het verbeteren van de functie voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen of werk). De wijze waarop die doelstelling gerealiseerd dient te worden, blijft echter onduidelijk. Het receptmatig appliceren van een middel is daarvoor ontoereikend. Klinisch redeneren leidt tot het formuleren van subdoelstellingen die wel aangeven langs welke weg een resultaat bereikt dient te worden. Tevens kan op die wijze gekozen worden voor een correcte effectvariabele; het is bekend dat patiënten na een behandeling soms op gestoorde functies (pijn of mobiliteit) geen, maar op beperkte activiteiten (Roland-Morris-vragenlijst) wel een significante verbetering scoren.3

Sackett, één van de grondleggers van evidence-based handelen, beschrijft dat evidence-based handelen bestaat uit de combinatie van klinische expertise en het beste aanwezige externe bewijs (‘the practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research’).4 Die klinische expertise is niet aanwezig in effectonderzoeken. Het is dan ook jammer dat epidemiologen van de Cochrane Association evidence-based handelen reduceren tot gegevens uit gerandomiseerde effectonderzoeken. Ieder logisch nadenkend persoon kan voorspellen dat het analyseren van gegevens uit effectonderzoeken waarin ‘at random’ op een receptmatige wijze behandelingen toegepast worden op een inhomogene patiëntengroep slechts kansen biedt aan middelen met een aspecifieke en algemene werking. Dat zijn dan ook de middelen die door de auteurs geadviseerd worden (bij acute LRP: niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's) en adviezen; bij chronische LRP: oefentherapie en multidisciplinaire programma's).

Voor het vaststellen van een kwalitatief goed behandelplan is klinisch redeneren essentieel.5 Evidence-based handelen kan de clinicus van dienst zijn door gegevens te genereren met meer klinische relevantie. Ik vind het jammer en deels verkwistend dat zoveel moeite gedaan is gedateerd onderzoek te analyseren. Die moeite had beter besteed kunnen worden aan het bereiken van consensus omtrent het groeperen van patiënten aan de hand van actuele klinische symptomen en manifestaties die leiden tot een gericht behandelplan. Op dat moment wordt het uitvoeren van een gerandomiseerd onderzoek opportuun.

G. Koel
Literatuur
  1. World Health Organization (WHO). ICIDH II. Genève: WHO; 1997.

  2. Higgs J, Jones M, editors. Clinical reasoning in the health professions. 2nd ed. Oxford: Butterworth Heinemann; 2000.

  3. Beattie P, Mahler C. The role of functional status questionnaires for low back pain. Aust J Physiotherapy 1997;43:29-38.

  4. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone; 1997.

  5. Jones M. Will evidence-based practice take the reasoning out of practice? Ch 36. In: Higgs J, Jones M, editors. Clinical reasoning in the health professions. 2nd ed. Oxford: Butterworth Heinemann; 2000.

M.W.
van Tulder

Amsterdam, augustus 2000,

Ik ben het met de heer Koel eens dat de methodologische kwaliteit en klinische relevantie van een belangrijk deel van de oorspronkelijke onderzoeken die wij op een systematische wijze hebben samengevat inderdaad voor verbetering vatbaar zijn. Dat deze methodologische tekortkomingen toe te schrijven zijn aan epidemiologen is echter onterecht. Het lijkt mij dat epidemiologen juist bij uitstek een rol spelen bij het signaleren van methodologische tekortkomingen in huidig onderzoek en een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van de methodologische kwaliteit van toekomstig onderzoek.

Ik ben het ook eens met de heer Koel, die refereert aan Sackett, dat evidence-based handelen bestaat uit de combinatie van klinische expertise en het beste aanwezige wetenschappelijke bewijs. Slechts weinigen zullen inmiddels nog betwisten dat in evidence-based richtlijnen het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van interventies door systematisch literatuuronderzoek geleverd dient te worden. De Cochrane Collaboration levert een belangrijke bijdrage aan het samenvatten van wetenschappelijk bewijs naar effectiviteit van therapeutische interventies en in vele nationale en internationale richtlijnen wordt inmiddels gebruikgemaakt van de specifieke expertise van de Cochrane Collaboration op dit terrein.

Uit zijn betoog maak ik op dat de heer Koel het belang van ‘evidence-based medicine’ eigenlijk onderschrijft. Het doel van gerandomiseerde effectonderzoeken, systematisch literatuuronderzoek en richtlijnen wordt mijns inziens door hem echter verkeerd geïnterpreteerd. Auteurs van systematisch literatuuronderzoek en richtlijnen beogen niet dat alle patiënten op gelijke wijze worden behandeld. Systematisch literatuuronderzoek levert informatie over de meest (kosten)effectieve behandelingen voor bepaalde groepen patiënten. Deze informatie uit systematisch literatuuronderzoek kan vervolgens vertaald worden naar klinisch relevante en praktisch toepasbare aanbevelingen in richtlijnen. Richtlijnen zijn echter geen kookboeken of wetboeken. Beslissingen aangaande individuele patiënten in de dagelijkse praktijk vereisen klinische expertise en dienen uiteraard door de behandelend arts of therapeut (in samenspraak met de patiënt) genomen te worden,

Zoals ook al in de artikelen gesteld werd, is het verre van eenvoudig om de uitkomsten en resultaten van onderzoek direct te vertalen naar de dagelijkse klinische praktijk. Het is mijns inziens een goede ontwikkeling dat systematisch literatuuronderzoek, uitgevoerd in het kader van de Cochrane Collaboration en daarbuiten inmiddels ten grondslag ligt aan richtlijnen die ontwikkeld worden door bijvoorbeeld het Nederlands Huisartsen Genootschap, het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Implementatie van deze richtlijnen is de volgende uitdaging.

M.W. van Tulder
M.L.
Bouvy

Leiden, september 2000,

Met belangstelling hebben wij beide artikelen over de behandeling van acute en chronische rugpijn gelezen (2000:1484-9, 1489-94). Aangezien dit vaak voorkomende klachten in de huisartspraktijk zijn, is onderzoek naar de effectiviteit van de diverse behandelingen van groot belang. De artikelen geven een onderbouwing voor het beleid in de dagelijkse praktijk. Op één punt hadden wij echter enige twijfel. In ons farmacotherapeutisch overleg viel op dat de analyse een plaats lijkt te geven voor het gebruik van spierverslappers bij acute lage rugpijn. Dit is in tegenspraak met wat de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hierover zegt.1 Deze geeft aan dat het gebruik van spierverslappers niet rationeel is, omdat de benodigde dosering voor een spierverslappend effect te sederend zou zijn.

Nadere bestudering van het overzicht riep bij ons verdere twijfels op. Er wordt een aantal onderzoeken naar de effectiviteit van spierverslappers besproken. Van de in het stuk beschreven spierverslappers is diazepam de enige die in Nederland regulier wordt voorgeschreven bij rugklachten. Er zijn twee onderzoeken waarbij het effect van diazepam is onderzocht. Het ene onderzoek heeft als uitkomst dat intraveneus diazepam gevolgd door tabletten niet effectiever is dan placebo.2 Het andere onderzoek vindt dat carisoprodol (niet in Nederland in de handel) effectiever was dan diazepam.3

De overige onderzoeken betreffen spierverslappers die om uiteenlopende redenen niet in aanmerking komen voor de behandeling van lage rugpijn. Carisoprodol en cyclobenzaprine zijn in Nederland niet in de handel. Chloormezanon is in 1997 uit de handel genomen in verband met ernstige bijwerkingen, te weten toxische epidermale necrolyse. Orfenadrine is een anticholinergicum dat toegepast wordt bij de ziekte van Parkinson, maar geen eerste keus is in verband met cardiotoxiciteit en een geringe therapeutische breedte. Tizanidine en baclofen zijn in Nederland geregistreerd voor spierspasmen bij neurologische aandoeningen, zoals multiple sclerose en spasticiteit. Geen van deze middelen is in Nederland geïndiceerd als regulier geneesmiddel bij acute of chronische rugklachten.

Wij concluderen dat de titel van het artikel misleidend is met betrekking tot de toepasbaarheid van spierverslappers bij acute lage rugpijn. Voor het enige middel dat in Nederland wordt toegepast voor spierverslapping is geen wetenschappelijke onderbouwing gevonden. De middelen waarvoor wel effect is gevonden zijn of niet in Nederland in de handel of niet geïndiceerd als regulier geneesmiddel bij acute of chronische rugklachten. Voor huisartsen, die een groot gedeelte van patiënten met acute en chronische rugklachten behandelen, is er geen reden af te wijken van het advies in de standaard.

M.L. Bouvy
J.A.H. Eekhof
C.J.W. Bakker
A.M. Krijger-Dijkema
H.F. Kwint
Literatuur
  1. Faas A, Chavannes AW, Koes BW, Hoogen JMM van den, Mens JMA, Smeele LJM, et al. NHG-standaard Lage-rugpijn. Huisarts Wet 1996;39:18-31.

  2. Hingorani K. Diazepam in backache. A double-blind controlled trial. Ann Phys Med 1966;8:303-6.

  3. Boyles W, Glassman J, Soyka J. Management of acute musculo-skeletal conditions: thoracolumbar strain or sprain. A double-blind evaluation comparing the efficacy and safety of carisoprodol with diazepam. Today's Therapeutic Trends 1983;1:1-16.

M.W.
van Tulder

Amsterdam, oktober 2000,

De reactie van Bouvy et al. is mijns inziens terecht en adequaat. Het aangevoerde bewijs voor de effectiviteit van spierverslappers bij acute lage rugpijn heeft om verschillende redenen in de NHG-standaard en in andere internationale richtlijnen voor het beleid bij acute lage rugpijn niet geleid tot aanbevelingen voor gebruik. Zoals wij in onze artikelen stelden, dienen aanbevelingen in richtlijnen niet alleen gebaseerd te worden op wetenschappelijk bewijs omtrent effectiviteit, maar dienen ook afwegingen omtrent onder andere beschikbaarheid, bijwerkingen en haalbaarheid in de dagelijkse praktijk meegenomen te worden. Bovendien wordt in richtlijnen ook rekening gehouden met andere mogelijkheden voor medicamenteuze behandeling van lage rugpijn, bijvoorbeeld met paracetamol en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) als het gaat om effectiviteit (en veiligheid en tolerantie). Wij zijn het eens met Bouvy et al. dat er geen reden is voor huisartsen om van de NHG-standaard af te wijken.

M.W. van Tulder