CBO-richtlijn 'Aspecifieke lage rugklachten' sterk vergelijkbaar met de standaard 'Lage-rugpijn' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Opinie
J.A. Mazel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:304-5
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 310.

In 2002 heeft het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO de richtlijn ‘Aspecifieke lage rugklachten’ gepubliceerd.1 Elders in dit nummer staat een korte samenvatting van deze richtlijn, die de consensus is van een multidisciplinaire werkgroep.2 Het ligt voor de hand om bij een nieuwe richtlijn over aspecifieke lage rugklachten de standaard ‘Lage-rugpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) uit 1996 hierover te raadplegen en tevens gebruik te maken van 2 artikelen uit 2000 in dit tijdschrift over de resultaten van systematische reviews over acute en chronische lage rugklachten.3-5

De CBO-richtlijn verdeelt de aspecifieke rugklachten in acute (0-12 weken) en chronische (> 12 weken), de NHG-standaard plaatst tussen acuut en chronisch nog een groep ‘subacute rugpijn’. Dit hangt onder andere samen met het advies in de NHG-standaard aan de patiënt om op geleide van de klachten na bepaalde vastgestelde tijden terug te komen om het diagnostisch en therapeutisch beleid zo nodig bij te stellen. Het voordeel hiervan is dat de patiënt niet te snel in de groep van chronische rugklachtlijders terechtkomt.

diagnostiek

De CBO-richtlijn besteedt veel aandacht aan de diagnostiek van lichamelijke en niet-lichamelijke oorzaken van rugklachten. Ernstige aandoeningen moeten worden uitgesloten en er moet worden gekeken naar de plaats en de functie die deze rugklachten bij deze patiënt hebben. De richtlijn neemt duidelijk stelling over beeldvormend onderzoek: geen röntgenfoto's bij afwezigheid van trauma of van aanwijzingen voor maligniteit of hernia. De opmerking dat artsen aan patiënten moeten uitleggen waarom het maken van een röntgenfoto in de meeste gevallen onnodig en zelfs ongewenst is, kan ik weliswaar toejuichen, maar in de praktijk ontkomt men er dikwijls niet aan door druk van de kant van de patiënt of van de Arbo-arts om toch ‘voor de zekerheid’ maar een foto te laten maken.

behandeling

Ook naar de behandeling van aspecifieke rugklachten is door de werkgroep veel literatuuronderzoek gedaan. Evenals in de NHG-standaard is het beleid gericht op preventie van chronisch worden van de klachten en op bevordering van het normaal functioneren van de patiënt. Behandeling volgens een tijdschema (tijdcontingent) en niet op geleide van de pijn (pijncontingent) is hierbij het uitgangspunt. Zowel de NHG-standaard als de CBO-richtlijn adviseert oefentherapie als de klachten na (4-)6 weken niet over zijn. Terecht merkt de CBO-richtlijn op dat de patiënt hierbij een actieve rol moet spelen.

Voor rugscholing is er volgens de CBO-richtlijn in tegenstelling tot de NHG-standaard in de acute fase geen plaats, maar in de chronische wel, hoewel de auteurs hiervoor de woorden ‘beperkt bewijs’ gebruiken. Ik vraag mij af wat ik hieronder moet verstaan.

Nog vager wordt het als de CBO-richtlijn zegt dat manipulatie van de wervelkolom in verschillende systematische reviews effectief is gebleken. Als ik de volledige versie van de CBO-richtlijn erop nalees, blijkt er ‘beperkt bewijs’ voor positief effect van manipulatie te bestaan bij acute aspecifieke rugklachten en ‘matig bewijs’ bij chronische aspecifieke rugklachten, vooral op korte termijn, met daarbij de restrictie dat er twijfels bestaan over de vraag welke (sub)groepen patiënten het meest gebaat zouden zijn bij manipulatie en dat manipulatie niet als monotherapie moet worden voorgeschreven. In de inleiding van de volledige versie staat dat diagnostiek en behandeling gestoeld moeten zijn op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Vallen ‘matig bewijs’ en ‘beperkt bewijs’ daar ook onder en is ‘matig bewijs’ sterker dan ‘beperkt bewijs’? In de meeste aangehaalde literatuur staat bovendien dat nader onderzoek naar de effectiviteit van manipulatie gewenst is. Dit geldt ook voor acupunctuur, EMG-biofeedback, fysische modaliteiten, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) en massage, behandelingen die niet worden geadviseerd vanwege hun passieve karakter. Maar dit passieve karakter geldt toch ook voor manipulatie? Patiënten worden afhankelijk van een passieve therapievorm, ook al merken de samenstellers van de CBO-richtlijn hierbij op dat therapieafhankelijkheid bij manipulatie onwaarschijnlijk is doordat deze meestal slechts een beperkt aantal keren wordt toegepast.

De kracht van de NHG-standaard was nu juist dat de patiënt zelf moest leren met zijn of haar klachten om te gaan zonder hulp van buitenaf, eventueel met rugscholingsinstructies door een deskundige op dat gebied. Zolang de conclusie van systematische reviews is dat de resultaten van manipulatie betreffende pijn, functionele status en algehele verbetering nog tegenstrijdig zijn, lijkt het mij niet verstandig om manipulatie te adviseren.3-5 Een recente meta-analyse toont bovendien aan dat er geen bewijs is dat manipulatie beter is dan andere standaardbehandelingen bij patiënten met acute of chronische lage rugklachten.6 Voor andere vormen van niet-medicamenteuze therapie is er in de CBO-richtlijn, evenals in de NHG-standaard, geen plaats. Een uitzondering zijn multidisciplinaire behandelprogramma's die bij lang bestaande klachten en blijvend slecht functioneren aangewezen kunnen zijn. De medicamenteuze adviezen komen overeen met die van de NHG-standaard.

Hr.N.W.Drijber, huisarts, en hr.R.W.Poolman, orthopedisch chirurg in opleiding, gaven commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO).Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten. Utrecht: CBO; 2002.

  2. Koes BW, Sanders RJ, Tuut MK. CBO-richtlijn voordiagnostiek en behandeling van acute en chronische aspecifieke lagerugklachten. Ned Tijdschr Geneeskd2004;148:310-4.

  3. Faas A, Chavannes AW, Koes BW, Hoogen JMM van den, MensJMA, Smeele LJM, et al. NHG-standaard Lage-rugpijn. Huisarts Wet1996;39:18-31.

  4. Tulder MW van, Koes BW, Assendelft WJJ, Bouter LM, DaamsJ, Laan JR van der. Acute lage rugpijn: actief blijven, NSAID's enspierverslappers effectief, bedrust en specifieke oefeningen niet effectief;resultaten van systematische reviews.Ned Tijdschr Geneeskd2000;144:1484-9.

  5. Tulder MW van, Koes BW, Assendelft WJJ, Bouter LM, MaljersLDJ, Driessen APPM. Chronische lage rugpijn: oefentherapie,multidisciplinaire programma's, NSAID's, rugscholing engedragstherapie effectief en tractie niet effectief; resultaten vansystematische reviews. Ned TijdschrGeneeskd 2000;144:1489-94.

  6. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG.Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis ofeffectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med2003;138:871-81.

Auteursinformatie

Hr.dr.J.A.Mazel, huisarts, Prins Bernhardlaan 43, 7622 BE Borne.

Gerelateerde artikelen

Reacties