Alternatieve beroepsuitoefening: een gezondheidsrechtelijke plaatsbepaling

Opinie
H.D.C. Roscam Abbing
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:286-9
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 284, 289, 294, 296, 300, 307, 310 en 315.

Alternatieve behandelwijzen (dat wil zeggen behandeling anders dan door middel van door de medische professie in het algemeen aanvaarde methoden en normen) hebben op sommige patiënten aantrekkingskracht. Dit ondanks het feit dat vergoeding van alternatieve behandelwijzen (als niet gebruikelijk in de kring der medische beroepsgenoten) veelal niet plaatsvindt ten laste van de wettelijke ziektekostenverzekering. Men moet zelf de rekening betalen of zich particulier ‘alternatief’ verzekeren. De lasten voor de patiënt zijn evenwel niet altijd alleen financieel van aard. Ook schade aan de gezondheid kan een gevolg zijn van het zoeken van hulp bij alternatief georiënteerde hulpverleners, soms zelfs met de dood als gevolg.

Als er iets misgaat in de gezondheidszorg, wordt veelal de rechter ingeschakeld. Ook wordt de blik dan nogal eens gericht op de overheid: maakt zij wel voldoende gebruik van de ter beschikking staande juridische instrumenten om onbevoegd, onzorgvuldig, ondeskundig en onbekwaam handelen tegen te gaan? De nota Alternatieve behandelwijzen van de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) van mei 1993 geeft inzicht in de huidige taakopvatting van de overheid met betrekking tot (kwaliteit van) alternatieve behandelwijzen.1

Tuchtrechtelijke uitspraken

Uit tuchtrechtelijke uitspraken komt naar voren dat gekwalificeerde beroepsbeoefenaars die alternatieve behandelwijzen toepassen nogal eens de grenzen van de mogelijkheden daarvan uit het oog verliezen, waardoor ernstige, gezondheidsbedreigende situaties ontstaan. (Deze beschouwing is voor wat betreft ‘gekwalificeerde beroepsbeoefenaar’ eenvoudigheidshalve geconcentreerd op de arts; voor andere gekwalificeerde beroepsbeoefenaars geldt mutatis mutandis hetzelfde.) Voorbeelden van situaties waarin tuchtrechtelijke veroordeling plaatsvond (periode 1992-medio 1993) zijn de volgende:

– bij een patiënt bij wie zonder voldoende diagnostisch onderzoek de diagnose ‘reumatoïde artritis’ was gesteld, werd een niet-reguliere, wetenschappelijk niet-verantwoorde injectie-therapie ingezet. Daarbij was geen informatie verstrekt over de aard daarvan noch over mogelijke bijwerkingen; de behandelende sector was niet ingelicht. Dit leverde een berisping op;

– een maand schorsing van een basisarts was het gevolg van het afzien van het onmiddellijk in een ziekenhuis laten opnemen van een ernstig zieke patiënt. Omdat de basisarts die door een homeopaat-niet-arts te hulp was geroepen voor een ‘second opinion’, door was gegaan met homeopathische medicatie, was opname op een intensive care-afdeling noodzakelijk. Hoewel patiënte zelf overtuigd homeopathie-aanhangster was, had de arts volgens de rechter toch de grens overschreden van het gebied waarop homeopathische behandeling geen zin meer heeft en allopathische behandeling de voorkeur heeft;

– de rechter oordeelde het verrichten door een radioloog van elektro-acupunctuuronderzoek volgens Voll en het onderzoek aan extremiteiten, ogen en oren bij een niet naar hem verwezen patiënte, die ook niet over medische bescheiden beschikte, onvoldoende om een juiste diagnose te stellen. Omdat hierdoor de noodzakelijke therapie niet tijdig in gang was gezet, leverde dit een berisping op;

– een jaar ontzegging van de bevoegdheid werd opgelegd aan een arts die dusdanig (structureel en recidiverend) nalatig handelde, dat er sprake was van ernstige bedreiging van de gezondheid. Deze bedreiging trad op, doordat de homeopathisch arts reguliere middelen voorschreef met ernstige bijwerkingen, zonder voldoende te controleren, zonder een goede diagnose te stellen, zonder contact op te nemen met de huisarts van de patiënten en zonder dat de patiënten steeds duidelijk was dat ze niet-homeopathische middelen voorgeschreven kregen.

De voornaamste verwijten van de tuchtrechter aan gekwalificeerde artsen die werken volgens alternatieve behandelwijzen, zijn: onvoldoende diagnostisch onderzoek; het niet benutten van alle mogelijkheden die de huidige stand der wetenschap geeft, alvorens alternatieve behandelwijzen toe te passen; toepassing van therapieën waarvan de waarde (nog) niet bewezen is; onvoldoende controle bij medicatie; niet inlichten van de huisarts over ingestelde medicatie; zonder overleg interveniëren in door de behandelende arts in gang gezette therapie, en te late overdracht aan het reguliere behandelcircuit.

De risico's voor de patiënt zijn nogal eens dusdanig, dat de maatregel van (tijdelijke) ontzegging van de bevoegdheid de geneeskunst uit te oefenen wordt opgelegd. Dit moet ook gezien worden tegen de achtergrond van het feit dat het bevoegd uitoefenen van de geneeskunst vertrouwen opwekt bij de patiënt, dat ook uitstraalt naar de alternatief handelende arts. Het zich niet houden aan de eigen verantwoordelijkheid als arts wordt hem dan extra zwaar aangerekend. De arts kan zich dan niet verschuilen achter een zogenaamde alternatieve standaard.

Niet alleen de toepassing van alternatieve behandelwijzen door gekwalificeerde artsen, maar ook verwijzing naar een alternatieve behandelaar door een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar moet de toets der kritiek kunnen doorstaan. De verwijzende arts heeft een eigen verantwoordelijkheid (culpa in eligendo) en riskeert bij overschrijding van het aanvaardbare tuchtrechtelijke vervolging.2 Verwijzing naar een niet-bonafide, alternatieve behandelaar (een kwakzalver) zal tuchtrechtelijke veroordeling opleveren. Acht de behandelende arts verwijzing onverantwoord, bijvoorbeeld omdat deze een in gang gezette behandeling negatief zal beïnvloeden, dan moet hij zich daarvan onthouden.

Diagnostisch onderzoek

Vooral onvoldoende diagnostisch onderzoek kan ernstige schade aan de gezondheid tot gevolg hebben. De nota Alternatieve Behandelwijzen merkt hierover op, dat ‘waar het gaat om de mate van risico verbonden aan de beroepsuitoefening, het zinvol is om binnen de behandeling een onderscheid te maken tussen de diagnose en de eigenlijke behandeling. Zo er sprake is van een risicovol element in de alternatieve zorg, is dit wellicht eerder gelegen rond het moment van diagnose. In die fase adviseert de therapeut tot een bepaalde behandeling en daarmee al of niet expliciet tot het nalaten van andere behandelingen. Het is niet ondenkbaar dat bij dit beslismoment aan een therapie met een bewezen hoge effectiviteit wordt voorbijgegaan of dat een bepaald ziektebeeld niet wordt onderkend’.

Tuchtrecht geldt voor gekwalificeerde beroepsbeoefenaars

De gepubliceerde tuchtrechtspraak biedt overigens geen volledig inzicht in eventuele nadelige effecten voor de gezondheid door handelen van alternatieve behandelaars. Zij is beperkt tot handelen door gekwalificeerde beroepsbeoefenaars waarvoor tuchtrecht is ingevoerd. Verder wordt niet van alle zaken publikatie bevolen en niet alle daarvoor in aanmerking komende klachten bereiken de tuchtrechter. De niet-gekwalificeerde alternatieve behandelaar betreedt weliswaar nog steeds in strijd met de wet het terrein van de geneeskunst, maar is juist omdat hij niet gekwalificeerd is tuchtrechtelijk niet aan te spreken, zodat strafrechtelijk vaak niet wordt opgetreden. De in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht vanaf 1979 gepubliceerde strafzaken rond alternatieve behandelwijzen hadden eenmaal betrekking op een arts (strafbaarheid van een apotheekhoudend huisarts die niet-geregistreerde geneesmiddelen in het kader van de Moerman-therapie ter aflevering in voorraad had) en driemaal op een niet-arts: iriscopie door een niet-arts is onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst, acupunctuur door een niet-arts is strafbaar en het door een acupuncturist-niet-arts gegeven advies met insuline te stoppen, met als gevolg biochemische ontregeling, leverde zwaar lichamelijk letsel op in de zin van artikel 308 Wetboek van Strafrecht.

Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg

In het kader van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) komt de strafbaarheid bij onbevoegde uitoefening van de geneeskunst te vervallen. In navolging van het advies van de commissie-De Vreeze van 1967 wordt ruimte gecreëerd voor geneeskundige handelingen door niet-gekwalificeerden, behoudens voorbehouden handelingen (dit zijn handelingen die met het oog op de risico's die ze voor de gezondheid van de patiënt kunnen meebrengen, slechts door deskundigen verricht mogen worden). Niet-bevoegdenondeskundigen zijn in beginsel (behalve als een opdracht door een bevoegde is gegeven) strafbaar bij het verrichten van voorbehouden handelingen. Diagnosestelling valt daar overigens buiten.

Ook al wordt in het kader van de Wet BIG formeel het verbod tot uitoefening van de geneeskunst opgeheven, omdat overtreding daarvan in de praktijk alleen tot strafvervolging leidde bij aanmerkelijke schade of nadeel, zal materieel de Wet BIG weinig verandering brengen met betrekking tot het toepassen van alternatieve behandelwijzen. Voor niet-gekwalificeerden (dat wil zeggen degenen die niet de bevoegdheid hebben een van de in de Wet BIG opgenomen titels te voeren) blijft er repressief toezicht. Het bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg buiten noodzaak veroorzaken van schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander, is in de Wet BIG strafbaar gesteld. Voor diegenen die wèl gekwalificeerd zijn, voor wie deze strafbaarstelling bij het kennelijk buiten de deskundigheidsgrenzen treden eveneens geldt, is ook nog tuchtrecht van toepassing.

Ordening van alternatieve behandelwijzen niet door de overheid

Ordening van alternatieve behandelwijzen wordt ten principale overgelaten aan de eigen groepering. Een aparte erkenning van alternatieve beroepsgroepen heeft de overheid nooit voorgestaan. Directe overheidsbemoeienis is niet op zijn plaats, als de criteria voor wettelijke regeling van een beroep in het kader van de Wet BIG niet van toepassing zijn. Die criteria zijn voor titelbescherming via registratie: behoefte aan publiekrechtelijk tuchtrecht of aan het verlenen van zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen. Voor opleidingstitel-bescherming zijn de criteria: de behoefte aan een publiekrechtelijke opleidingsregeling, aan publieksvoorlichting en aan toepassing van de regeling voor het zogenaamde functioneel zelfstandig handelen (dat wil zeggen handelen zonder toezicht of tussenkomst van de opdrachtgever). Daarbij ontbreken dus overwegingen uit hoofde van het belang van de volksgezondheid.

De patiënt heeft uiteraard belang bij kenbare waarborgen voor kwaliteit van alternatief handelen, juist indien het betreft een uit hoofde van de Wet BIG gekwalificeerde (alternatieve) beroepsbeoefenaar. Erkenning door de overheid van alternatieve behandelwijzen buiten het kader van de Wet BIG zou echter weinig andere betekenis hebben dan het door haar verlenen van een soort ‘KEMA-keur’ aan opleidingen en registratiesystemen. Daartoe hoeft niet te worden teruggevallen op die overheid, ook al is zij eindverantwoordelijke voor de kwaliteit van de geboden zorg.

Het ‘alternatieve’ veld, primair aanspreekbaar op het leveren van verantwoorde zorg, kan zelf voorzien in erkenning en toetsing. Een voordeel hiervan is dat het vrijheid biedt het onderwijs in te richten naar de eigen aard van de behandelwijze en deze te stoelen op eigen filosofie. Omdat voor de patiënt vrijheid van keuze van behandelaar voorop staat, moet de patiënt wel in staat worden gesteld het kaf van het koren te scheiden. Dit is vooral van belang in geval van alternatief werkende, gekwalificeerde medische beroepsbeoefenaars, omdat de kwalificatie juist geen betrekking heeft op de alternatieve behandelwijze. Het is de taak en verantwoordelijkheid van het alternatieve veld een eigen openbaar periodiek registratiesysteem te ontwikkelen, op basis van extern toetsbare opleidingseisen, met onafhankelijke, deskundige certificering. Regels voor praktijkuitoefening (waaronder eisen met betrekking tot samenwerking met de reguliere gezondheidszorg) moeten via zogenaamd intern (verenigings)tuchtrecht aan de hand van toegespitste beroepscodes getoetst kunnen worden. Het is verbazingwekkend dat van deze eigen interne ordening 12 jaar na verschijnen van het rapport van de commissie Alternatieve Geneeswijzen (zogenaamde rapport Muntendam) in 1981 op enkele uitzonderingen na nog geen sprake is.3 Het is mede daarom van belang dat het Staatstoezicht bijdraagt aan verhoging van de kenbaarheid voor het publiek, bijvoorbeeld door regelmatig te publiceren over de ‘staat der alternatieve behandelwijzen’ en dat, voorzover van alternatieve behandelwijzen in instellingsverband sprake is, de Kwaliteitswet Zorginstellingen van toepassing wordt verklaard.

Soms blijkt ten aanzien van alternatieve behandelaars, die niet als arts gekwalificeerd zijn, het strafrecht onvoldoende te werken als (repressief) correctiemechanisme. Dit kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door bewijsproblemen. Een optreden door de geneeskundig inspecteur door een civiele procedure (kort geding) te starten biedt dan evenmin een oplossing. Bestuursrechtelijk zou dit trouwens een novum zijn. De gebruikelijke (wettelijke) gang is via de strafrechter. De patiënt kan de alternatieve behandelaar in beginsel civielrechtelijk aanspreken op diens plicht te handelen als goed hulpverlener (Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). In geval de grenzen van de mogelijkheden van alternatieve behandelwijzen stelselmatig worden overschreden en indien repressief toezicht onvoldoende functioneert, dan is het de wettelijke plicht van de overheid het publiek directer te beschermen. Er zullen dan toch nadere voorschriften moeten worden uitgevaardigd, bijvoorbeeld in het kader van artikel 40 Wet BIG (voor gekwalificeerde beroepsbeoefenaars die alternatieve behandelwijzen toepassen), via de toekomstige Kwaliteitswet Zorginstellingen of door het treffen van andere maatregelen. Dit laatste zelfs indien het afbreuk zou doen aan het in de ‘Wet BIG neergelegde beginsel van gedeeltelijke opheffing van het verbod van onbevoegde uitoefening van de geneeskunst. Het alternatieve veld kan dergelijke overheidsbemoeienis voorkomen door zelf orde op zaken te stellen.

Literatuur
  1. Tweede Kamer. Alternatieve behandelwijzen. Vergaderjaar1992-1993, 23 158, nrs. 1-2. 's-Gravenhage: SDU, 1993.

  2. Oosterman-Meulenbeld AC, Visser GJ. Samenwerking tussenhuisartsen en alternatieve therapeuten. Med Contact 1992; 47: 57-8.

  3. Commissie-Muntendam. Alternatieve geneeswijzen.Eindrapport. Med Contact 1981; 36: 190-2.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, Molengraaff Instituut voor Privaatrecht, Nobelstraat 2a, 3512 EN Utrecht.

Mw.prof.mr.H.D.C.Roscam Abbing.

Gerelateerde artikelen

Reacties

C.N.M.
Renckens

Hoorn, februari 1994,

Naar aanleiding van het artikel van Roscam Abbing in dit tijdschrift (1994;286-9) beschrijven wij eerst de volgende rechtszaak en de nasleep daarvan.

In juli 1992 stond dr. Keith Mumby, zich afficherend als ‘klinisch ecoloog’, terecht voor het ‘professional conduct committee’ van de General Medical Council (GMC), het Britse tuchtcollege.1 Hem werden 5 verwijten ten laste gelegd, waarvan er 2 uiteindelijk gegrond werden verklaard; Mumby kreeg een berisping. De klinische ecologie gaat uit van de hypothese, dat veel ziekten het gevolg zijn van overgevoeligheid voor omgevingsfactoren en diagnostiseert deze met behulp van een niet-gevalideerde ‘provocatie-neutralisatie-test’. De berisping van de GMC was uitsluitend gebaseerd op het op ontoelaatbare wijze zoeken van publiciteit en op het schenken van onvoldoende aandacht aan patiënten. Het feit dat de GMC zich niet uitsprak over het toepassen van een volstrekt onwetenschappelijke methode en het instellen van een potentieel gevaarlijke therapie, leidde in Engeland tot heftige kritiek op de GMC. In een hoofdartikel in British Medical Journal stelde redacteur Smith, dat de GMC is opgericht om het publiek te beschermen tegen kwakzalverij en dat zij dus ook ‘unscientific treatments’ moet onderzoeken en beoordelen.2

Geïnspireerd door dit Engelse debat hebben wij recentelijk de opstelling van de Nederlandse tuchtrechtspraak met betrekking tot alternatieve geneeswijzen aan een beschouwing onderworpen.3 Op één essentieel onderdeel wijkt onze conclusie af van wat Roscam Abbing in haar gedegen artikel daarover te berde brengt. Zij somt de voornaamste verwijten op, welke door de tuchtrechter aan alternatieve artsen worden gemaakt. Volgens Roscam Abbing zou daartoe ook behoren: ‘toepassing van therapieën waarvan de waarde (nog) niet bewezen is’. Naar mijn oordeel zijn dergelijke praktijken sinds 1980, helaas, niet meer voorgekomen. In dat jaar werd een arts berispt wegens grove onkunde, omdat zij een kind met een ernstige scoliose behandeld had met ‘orthomanuele therapie’. In hoger beroep vernietigde het Centraal Medisch Tuchtcollege dit oordeel op grond van de volgende overweging: ‘Het licht niet op de weg van de tuchtrechter over de waarde van een therapie als zodanig een oordeel te geven: slechts wanneer van een behandelwijze niet kan worden gezegd, dat van een redelijke toepassing van de geneeskunde sprake is, kan die toepassing op zich, zoals in de beslissing van het regionaal college, als blijk van grove onkunde in de zin van artikel 1 van de Medische Tuchtwet worden gekwalificeerd’.4

Sindsdien heeft de tuchtrechter alternatieve artsen alleen nog maar veroordeeld vanwege verwijten, die ook elke andere dysfunctionerende arts zouden kunnen treffen, maar nimmer op grond van toepassing van ‘alternatieve geneeswijzen’ op zich, hoe absurd die soms ook mogen zijn. Nu inmiddels wel afdoende vaststaat dat alternatieve geneeswijzen op onvoldoende wetenschappelijke gegevens gebaseerd zijn,5 wordt het onzes inziens tijd, dat de tuchtrechter zijn terughoudende opstelling in dit opzicht laat varen. Anders dan Roscam Abbing zie ik daarvoor nog geen aanwijzingen.

C.N.M. Renckens
Literatuur
  1. Kay AB. Alternative allergy and the General Medical Council. Br Med J 1993; 306: 122-4.

  2. Smith R. GMC in the dock again. Br Med J 1993; 306: 82.

  3. Renckens CNM. 's Konings laatste argument. Actieblad tegen de kwakzalverij 1993; 104: 3-7.

  4. Klacht over manuele therapie afgewezen. Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege. Med Contact 1982; 21: 632-4.

  5. Dunning AJ. Gebruik van alternatieve geneeswijzen: tussen hoop en vrees. [LITREF JAARGANG="1994" PAGINA="284-6"]Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 284-6.[/LITREF]

H.
Mattie

Leiden, februari 1994,

Naar aanleiding van het artikel van prof.Roscam Abbing (1994;286-9) wil ik wijzen op wat volgens mij een ongerijmdheid is, althans een onopgeloste vraag, in de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Voor zover ik heb kunnen nagaan behoort het voorschrijven of toedienen van geneesmiddelen niet tot de voorbehouden handelingen. Kennelijk wordt dit niet beschouwd als een voor de gezondheid risicovolle handeling. Daarbij doet zich meteen de volgende vraag voor, namelijk hoe het staat met de aflevering door de apotheker van door niet-gekwalificeerden voorgeschreven, al dan niet alternatieve geneesmiddelen.

H. Mattie
H.D.C.
Roscam Abbing

Rijswijk, februari 1994,

De Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) zwijgt over het voorschrijven of toedienen van geneesmiddelen. Daarmee is nog niet gezegd dat dit terrein vogelvrij is verklaard. Alleen wordt de materie in een andere wet geregeld, namelijk die inzake de geneesmiddelenvoorziening. In die wet is terzake van receptuur – in de termen van de Wet BIG – sprake van een voorbehouden handeling.

Het is uiteraard in het belang van de patiënt, met het oog op diens keuzen, niet alleen van reguliere, maar ook van alternatieve behandelwijzen de effectiviteit te meten. De Hoge Raad heeft in 1985 gesteld dat een alternatief geneeskundige een onbewezen theorie naar gangbaar medisch inzicht niet tot leidraad van medisch handelen mag nemen.1 Het Centraal Medisch Tuchtcollege oordeelde in 1982 het niet verwijzen van patiënten met mogelijke kwaadaardige aandoeningen door een arts voor biologische therapie en het in plaats daarvan voorschrijven van homeopathische middelen, waarvan hij wist dat dit niet mocht baten, als vertrouwensondermijnend,2 en het tuchtcollege Amsterdam stelde in 1987 dat een homeopathisch arts de grenzen van de homeopathie moet kennen.3 Uit deze voorbeelden uit de jurisprudentie komt duidelijk het belang naar voren in de gezondheidszorg te handelen op basis van bewezen effectiviteit. De voorbeelden liggen tevens in de lijn van het toetsen door de rechter van de vraag of, gelet op de omstandigheden van het specifieke geval, terecht wordt geklaagd over toepassen van handelswijzen waarvan de waarde (nog) niet is bewezen. Het gaat dan om de waarde in relatie tot het medische beeld van de patiënt. De rechter zal zelf uiteraard niet over de waarde als zodanig een oordeel geven. Dat was ook niet de intentie van de korte opsomming van de voornaamste verwijten van de rechter aan het adres van gekwalificeerde artsen die werken volgens alternatieve methoden.

H.D.C. Roscam Abbing
Literatuur
  1. Jurisprudentie. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1990; 41: 205-7.

  2. Jurisprudentie. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1982; 27: 211-2.

  3. Jurisprudentie. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1987; 49: 335-8.