Bevoegd onder voorbehoud; de nieuwe vorm van beroepsbescherming

Opinie
H.D.C. Roscam Abbing
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1742-5
Download PDF

Inleiding

Bepaalde handelingen in de gezondheidszorg brengen voor de patiënt onverantwoorde risico's met zich, indien ze ondeskundig worden verricht. Vooral deze overweging ligt ten grondslag aan de huidige beroepsbescherming van onder meer artsen. In het kader van de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), sinds juni 1992 ter behandeling in de Eerste Kamer, komt aan deze beroepsbescherming een eind.1 Een uiteenzetting over de nieuwe wetgeving is in 1987 in dit tijdschrift verschenen.2

De wettelijke monopoliepositie ten aanzien van de uitoefening van de geneeskunst heeft meer dan honderd jaar standgehouden, ook al is in dat opzicht de praktijk sterker dan de leer. Omdat in de tijd die is verstreken tussen de eerste wet Uitoefening Geneeskunst van 1865 en het in 1986 ingediende voorstel van wet BIG de risico's van ondeskundig handelen er in de gezondheidszorg eerder groter dan kleiner op zijn geworden, heeft de wetgever wel de nodige waarborgen moeten creëren met het oog op bescherming van de patiënt. Hiertoe is het begrip ‘voorbehouden handeling’ geïntroduceerd. Het gaat daarbij om handelingen die vanwege hun aard alleen mogen worden verricht door beroepsbeoefenaars die daarvoor een deugdelijke opleiding hebben genoten. De wetgever heeft daarmee het integrale verbod de geneeskunst uit te oefenen tenzij men bevoegd is, omgezet in een beperkte beroepsbescherming. Bedoelde handelingen worden voorbehouden aan nader bij of krachtens de wet aangegeven beroepsgroepen, waarbij de beroepsbeoefenaar in concreto bekwaam moet zijn de handeling te verrichten. Voor het overige mag een ieder het terrein van de geneeskunst betreden, maar men mag niet zo maar een titel voeren die wettelijk beschermd is.

Het systeem van voorbehouden handelingen en de titelbescherming vormen de kernpunten van de wet BIG wat betreft de preventieve waarborgen gericht op deugdelijke hulpverlening. De titelbescherming omvat beroepstitelbescherming en opleidingstitelbescherming. Registratie is voorwaarde voor het kunnen voeren van de beroepstitel. De wet bevat de voorwaarden voor inschrijving in het desbetreffende register en geeft per beroepsgroep het gebied van deskundigheid aan. Criterium om in aanmerking te komen voor beroepstitelbescherming annex publiekrechtelijke registratie is de behoefte aan het verlenen van een zelfstandige bevoegdheid om voorbehouden handelingen te verrichten of de behoefte aan een publiekrechtelijke tuchtrechtregeling.

Voor de bij Algemene Maatregel van Bestuur geregelde of aangewezen opleiding geldt dat alleen het met goed gevolg doorlopen hebben van die opleiding recht geeft op het voeren van de titel.

Waarborgen met het oog op het op peil houden van de concrete hulpverlening zijn vooral te vinden in het wettelijk tuchtrecht, dat ook wordt herzien in het kader van de wet BIG,3 en in de toekomstige Kwaliteitswet Zorginstellingen.4

Voorbehouden, bevoegd en bekwaam

Tot het zelfstandig verrichten van bepaalde in de wet genoemde handelingen zijn uitsluitend artsen, verloskundigen en tandartsen bevoegd (de ‘zelfstandig bevoegden’). Deze categorieën behoren tot de beroepen waarop straks de beroepstitelbescherming van toepassing is. De wet BIG noemt daarnaast nog apothekers, klinisch psychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen als beroepsgroepen waarop het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming van toepassing zal zijn. De wetgever kent hun echter geen zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen toe.

Om in opdracht van een zelfstandig bevoegde zelfstandig een voorbehouden handeling te mogen verrichten moet men behoren tot een van de bij Algemene Maatregel van Bestuur aangewezen categorieën. Dit kan van toepassing zijn op beroepstitel- of op opleidingstitelbeschermden (de ‘functioneel zelfstandig bevoegden’). Daarbuiten mag de voorbehouden handeling alleen worden verricht in opdracht van de zelfstandig bevoegde terwijl die voor zover nodig aanwijzingen geeft, toezicht houdt en indien nodig zelf ingrijpt.

Om een voorbehouden handeling te mogen verrichten moet men ook over de bekwaamheid beschikken die vereist is voor het behoorlijk verrichten van die handeling. Het is daarbij niet van belang of men zelfstandig bevoegd is dan wel ‘bevoegd onder voorbehoud’. Door deze bekwaamheidseis ook te stellen aan degene die zelfstandig bevoegd is tot het verrichten van een voorbehouden handeling wordt onder meer tegemoet gekomen aan het probleem dat de zogenaamde basisarts weliswaar volledig bevoegd is, doch zonder nadere opleiding (en praktijkervaring) niet bekwaam tot het zelfstandig verrichten van een voorbehouden handeling. Hij mag daartoe wel een opdracht geven aan een ander, mits deze bekwaam is. Dit kan overigens onduidelijkheid creëren, omdat de opdrachtgever, indien de opdracht gepaard moet gaan met aanwijzingen en toezicht, ook in staat moet zijn tussenbeide te komen, dat wil zeggen in te grijpen. En dat was nu juist niet de bedoeling. Het zou duidelijker zijn geweest en meer bij de dagelijkse praktijk hebben gepast om de volledige bevoegdheid tot uitoefening van de geneeskunst niet meer te verbinden aan het behalen van het artsdiploma door handhaving van het ‘artsenregister’ (basisberoep), maar alleen specialistenregisters in te stellen. De begrippen ‘bevoegd’ en ‘bekwaam’ zouden dan ook wettelijk dichter bij elkaar zijn gebracht. Hiertoe is te meer reden omdat het met succes doorlopen hebben van de huisartsenopleiding ingevolge regelingen van de Europese Gemeenschappen vanaf 1995 voorwaarde is om in het kader van een wettelijk ziektekostenverzekeringsstelsel verrichtingen als huisarts te kunnen doen. Dit heeft consequenties voor de in het kader van de toekomstige zorgverzekering voorgestane functionele omschrijving van de aanspraak op werkzaamheden die normaliter door de huisarts worden verricht. Zeker indien ook de sociaal-geneeskundige officieel als specialist zou worden erkend, heeft het ‘basisberoep’ weinig betekenis meer. Ingevolge het voorstel van wet echter zijn regelingen voor specialisatie primair in handen van de betreffende beroepsgroep. Specialistentitels kunnen overigens wel wettelijk worden erkend; periodieke registratie in het kader van de overheidsregisters (beroepstitelgerechtigden) en voor publiekrechtelijk erkende specialismen behoort daarbij tot de mogelijkheden.

Lijst van voorbehouden handelingen

Een gevolg van de introductie van het systeem van voorbehouden handelingen is dat bij wet moet worden aangegeven welke soort handeling aan welke beroepsgroep voorbehouden moet zijn.

Dat dit niet eenvoudig is, blijkt uit de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel en ook uit de diverse adviezen die hierover zijn verschenen van zowel de Gezondheidsraad als de Nationale Raad voor de Volksgezondheid.56 Er zal al snel sprake zijn van een risico indien een handeling door onbevoegden wordt verricht, ook al zal de mogelijkheid voor onbevoegden de handeling werkelijk te verrichten (naast het risico voor de patiënt een criterium op grond waarvan een handeling als voorbehouden kan worden aangewezen) beperkt kunnen zijn door de feitelijke omstandigheden (kosten van benodigde apparatuur, onvoldoende infrastructuur en dergelijke). Inhoudelijk en om reden van precisie zal er neiging zijn de lijst van voorbehouden handelingen uit te breiden.7 Daartegenover staat dat al te zeer uitbreiden van de lijst voorbehouden handelingen al snel neerkomt op het doen herleven van het oude systeem. Om uit dit dilemma te geraken heeft de Gezondheidsraad enkele suggesties gedaan: het ruim omschrijven van groepen voorbehouden handelingen, nader in te vullen door de beroepsgroep (geconditioneerde zelfregulering), een ‘verbod-tenzij’ invoeren, omdat uitzonderingen op een verbod beter te omschrijven zijn dan voorbehouden handelingen, en eventueel in dat verband een individuele bekwaamheidseis, nader in te vullen via zelfordening respectievelijk gedelegeerde regelgeving.8 Hoewel dit laatste meer en flexibeler waarborgen zou geven tegen onbevoegde uitoefening van de geneeskunst,9 meent de regering dat deze vorm van regeling onvoldoende duidelijk en niet goed te handhaven is en de patiënt te weinig bescherming biedt.10 De regering heeft een pragmatische keuze gemaakt. De oorspronkelijke lijst van voorbehouden handelingen is iets uitgebreid. Aan heelkundige en verloskundige handelingen, injecties, puncties, catheterisatie en endoscopieën, narcotiseren en handelingen met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden, zijn nog toegevoegd: electieve cardioversie, elektroconvulsieve therapie, steenvergruizing en handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo's gericht op het anders dan op natuurlijke wijze tot stand brengen van zwangerschap. Wijzigingen in deze regeling kunnen in spoedeisende gevallen worden aangebracht via Algemene Maatregel van Bestuur, die binnen 6 maanden gevolgd moet worden door een wetsvoorstel. Het valt op dat de wet alleen opsomt, geen criteria noemt waarop de opsomming berust en daardoor een rangschikking naar gelang de aan een handeling verbonden risico's voor de lichamelijke of geestelijke gezondheid van de patiënt (aard en mate van risico, zowel samenhangend met de aard van de ziekte of aandoening als met de aard van de ingreep, met inbegrip van de psychische belasting voor de patiënt) uit de weg gaat. Opstelling van criteria heeft bijvoorbeeld wel plaatsgevonden in het kader van het voorstel van wet Bevolkingsonderzoek,11 en is in de achtergrondstudie bij het eerste advies van de Gezondheidsraad over voorbehouden handelingen genoemd als een mogelijke benaderingswijze die de nodige flexibiliteit zou garanderen en detaillering zou voorkomen.12

In diezelfde achtergrondstudie wordt terecht gesteld dat het de beroepsbeoefenaars zelf zijn die bij uitstek kunnen aangeven of en zo ja in welke mate risico's zijn verbonden aan bepaalde handelingen, en welke deskundigheden daarvoor nodig zijn. De wetgever moet op basis daarvan bezien in hoeverre er noodzaak is tot het aanmerken van een handeling als voorbehouden. Hij zal zich hierbij weliswaar primair moeten laten leiden door betrokkenen, maar dezen hebben in dat opzicht ook zelf belangen. Mede om die reden moet tevens aandacht worden geschonken aan gegevens die uit jurisprudentie voortkomen en aan rapportage in het kader van kwaliteitsbewakende activiteiten.

Slotopmerkingen

Aan de door de tuchtrechter gehanteerde bekwaamheidseis wordt in de wet BIG een wettelijke grondslag gegeven. Men moet door opleiding en ervaring bekwaam (deskundig) zijn om een specifieke handeling rechtmatig te kunnen verrichten. Ontbreekt die bekwaamheid (deskundigheid) en gaat men toch over tot het verrichten van de desbetreffende handeling, dan is men strafbaar. Is tot de handeling een opdracht gegeven aan een niet bekwame, dan is ook de opdrachtgever strafbaar.13

Het integrale verbod de geneeskunst uit te oefenen tenzij men bevoegd is, heeft zichzelf overleefd: het wordt dagelijks overtreden zonder dat de rechter hoeft in te grijpen. Maar ook aan het nu geïntroduceerde systeem kleven bezwaren. Voor beroepstitelbeschermden zijn er correctiemogelijkheden, via het publieke tuchtrecht. Zij kunnen ook via de strafrechter gecorrigeerd worden, indien zij kennelijk treden buiten de eigen deskundigheid en daarbij zonder noodzaak schade aan de gezondheid van een ander toebrengen of aanmerkelijke kans op zulke schade veroorzaken. Voor niet-bevoegden bestaat alleen deze laatste correctiemogelijkheid (uiteraard naast de strafbaarheid van het verrichten van een voorbehouden handeling). Een ander bezwaar is de wijze waarop de regeling van voorbehouden handelingen (met de vereisten van bevoegdheid en bekwaamheid) functioneert ten aanzien van de basisarts. Die wijze van functioneren is – gelet op de praktijk, waarin specialisatie door het volgen van specifieke opleidingen voor de arts eerder regel dan uitzondering is – onnodig ingewikkeld en niet bevorderlijk voor de inzichtelijkheid. Zou niet vastgehouden zijn aan de benadering van ‘algemene bevoegdheid na het artsexamen’, maar zijn overgegaan tot registratie van specialisten alleen, dan zou één van de door de Gezondheidsraad gesuggereerde mogelijkheden, namelijk ruime omschrijving van voorbehouden gebieden in te vullen via zelfordening, wellicht gunstig zijn geweest. Een en ander zou overigens wel consequenties hebben voor de universitaire opleiding.

Een ander punt is dat de lijst van voorbehouden handelingen weinig systematisch is. Doordat wettelijke criteria ter zake ontbreken, blijft ook het in de toekomst te voeren beleid met betrekking tot uitbreiding en beperking van de nu in de wet BIG opgenomen lijst van toegekende bevoegdheden onduidelijk. Beroepsbeoefenaars die als eersten inhoudelijke gegevens moeten aandragen ten behoeve van dit beleid hebben hierdoor een onvoldoende referentiekader. Of de procedure (Algemene Maatregel van Bestuur) die bij wijziging (in het bijzonder uitbreiding van de lijst van voorbehouden handelingen en inperking van de kring van daartoe bevoegden) gevolgd moet worden, flexibel genoeg is om adequaat te kunnen reageren op ongewenst gebleken situaties, zal de praktijk leren. Laatstbedoeld bezwaar kleeft overigens niet aan een systeem van verbod-tenzij, dat ook nog als voordeel heeft eerder te veel als voorbehouden aan te merken dan, zoals in het BIG-systeem al gauw het geval is, te weinig.

Evaluatie van de wet BIG, die binnen 5 jaar na inwerkingtreding moet plaatsvinden, moet uitwijzen of het systeem van voorbehouden handelingen bevredigend is, inclusief de daarbij te onderscheiden mogelijkheden (indien en voor zover bevoegd en bekwaam is men zelfstandig bevoegd de handeling te verrichten, dan wel daar een opdracht toe te geven; indien en voor zover bevoegd, maar niet bekwaam, mag men alleen een opdracht geven tot de handeling; indien niet bevoegd, maar wel aangewezen door de wetgever en voldoende bekwaam, is men bevoegd tot de handeling als functioneel zelfstandige in opdracht van een bevoegde; is men niet bevoegd en ook niet aangewezen door de wetgever, dan mag men de handeling alleen verrichten in opdracht, met aanwijzingen, toezicht en dergelijke, mits men bekwaam is). De respectievelijke beroepsgroepen doen er goed aan deze evaluatie tijdig ter hand te nemen. Het is van belang daarbij ook de consequenties van de totstandkoming van de interne markt van de EG te betrekken. Er moet. aandacht worden besteed aan de vraag of de daartoe in de wet BIG opgenomen regeling voor buitenlanders bevredigend werkt met het oog op de voorbehouden handelingen, vooral met betrekking tot de bekwaamheidseis in dat verband, en aan de vraag hoe een en ander uitpakt bij (tijdelijke) dienstverlening, zonder vestiging, in Nederland en voor Nederlandse beroepsbeoefenaars die in een andere EG-lidstaat via vestiging dan wel dienstverlening werkzaam zijn. Rechtsvergelijkend onderzoek en onderzoek naar ervaringen in de praktijk met de in andere EG-lidstaten van toepassing zijnde regelingen zijn hierbij aangewezen.

Literatuur
  1. Eerste Kamer. Regelen inzake beroepen in de individuelegezondheidszorg. Vergaderjaar 1991-1992, 19 522, nr 327. 's-Gravenhage:SDU, 1991.

  2. Gevers JKM. Nieuwe wetgeving inzake beroepsuitoefening inde gezondheidszorg. Ned TijdschrGeneeskd 1987; 131: 22-5.

  3. Kastelein WR. Tucht of recht? De BIG en het tuchtrecht.Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1991; 6: 350-60.

  4. Legemaate J. Het ontwerp kwaliteitswet zorginstellingen:context en inhoud. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1992; 4:192-205.

  5. Gezondheidsraad. Voorbehouden handelingen. 1988.Voorbehouden handelingen. II. 1992. Psychotherapie als voorbehoudenhandeling? 's-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1992.

  6. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Adviesvoorbehouden Handelingen in de wet BIG. 1987. Kanttekeningen voorbehoudenhandelingen. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid,1989.

  7. Gezondheidsraad. Voorbehouden handelingen.'s-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1988: 25.

  8. Gezondheidsraad. Voorbehouden handelingen. II.'s-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1992: 2-5.

  9. Kastelein WR, Legemaate J. Wie zet de BIG weer met vierpoten op de grond? Med Contact 1992; 47: 359-60.

  10. Tweede Kamer. Regelen inzake beroepen in de individuelegezondheidszorg. Vergaderjaar 1991-1992, 19 522, nr 46. 's-Gravenhage:SDU, 1992.

  11. Eerste Kamer. Regels betreffende bevolkingsonderzoek.Vergaderjaar 1991-1992, 21 264, nr 283. 's-Gravenhage: SDU,1992.

  12. Gezondheidsraad. Voorbehouden handelingen. Bijlage B.'s-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1988.

  13. Roscam Abbing HDC. Beroepenregeling in degezondheidszorg. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1992; 3:135-46.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit Limburg, vakgroep Gezondheidsrecht, Postbus 616, 6200 MD Maastricht.

Mw.prof.mr.H.D.C.Roscam Abbing.

Gerelateerde artikelen

Reacties