Medische handelingen door niet-artsen

Perspectief
J.M. Buiting
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:718-21
Download PDF

Het is in Nederland al vele jaren een gegeven dat medische handelingen op grote schaal en in toenemende mate worden uitgevoerd door niet-artsen zoals verpleegkundigen, radiologisch laboranten, analisten etc. Deze praktijk roept echter steeds vaker en steeds meer vragen op.

In dit artikel zal worden beschreven hoe men in rechtspraak en wetgeving kijkt naar deze gang van zaken. In de conclusie zal worden aangegeven dat er hoe dan ook voor beroepsbeoefenaren en instellingen een belangrijke rol is weggelegd in de regeling van deze problematiek.

Begripsbepaling

Hiervoor werd bewust gesproken van medische handelingen. Medisch is een niet scherp afgebakend begrip, dat in verband wordt gebracht met woorden als geneeskundig, therapie, diagnostiek en in engere zin met arts of medicus. In juridische termen wordt gesproken van geneeskundige handelingen en van voorbehouden handelingen. De term geneeskundige handeling is terug te voeren op de Wet Uitoefening Geneeskunst (WUG, 1865), die nog steeds van kracht is. Onder uitoefening van de geneeskunst verstaat de wet het verlenen van geneeskundige, heelkundige of verloskundige raad of bijstand als bedrijf.

Dat de Hoge Raad heel ver gaat in zijn interpretatie van deze omschrijving geven de volgende uitspraken aan:

– ‘Onder uitoefening van de geneeskunst is in de zin der wet te verstaan elke bijstand, ook door het aanwenden van hetzij bestaande, hetzij gewaande krachten, indien dit geschiedt met de werkelijke of voorgewende strekking om daarmee de genezende werking op een gezond lichaamsdeel uit te oefenen’. (HR 24 mei 1886, W 5304.)

– ‘Nergens stelt de wet de eis dat degene aan wie die raad wordt verschaft ook werkelijk ziek is’. (HR 19 oktober 1931, NJ 1932, 1290.)

Ja, zelfs:

– ‘Wanneer de behandeling van een magnetiseur mede bestaat uit bidden dan wordt aan deze behandeling de aard van geneeskundige bijstand niet ontnomen’. (HR 3 april 1951, NJ 1951, 463.)

Het voorstel van Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) spreekt van voorbehouden handelingen. Voorbehouden handelingen worden in de Memorie van Toelichting bij het wetsontwerp omschreven als handelingen die, indien zij worden verricht door anderen dan daartoe deugdelijk opgeleide personen, onverantwoorde risico's voor leven of gezondheid van de patiënt zouden opleveren.

De opsomming van verschillende voorbehouden handelingen is te vinden in artikel 53: heelkundige handelingen (lid 1), verloskundige handelingen (lid 2), catheterisaties en endoscopieën (lid 3), injecties (lid 4), puncties (lid 5), het brengen onder narcose (lid 6) en handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden (lid 7).

Huidig wettelijk kader en ‘de verlengde arm’-constructie

Als belangrijke bronnen voor rechtsvinding gelden wetstekst en wetshistorie, jurisprudentie en gezaghebbende juridische literatuur. Bij de onderhavige problematiek speelt elk van deze bronnen een rol.

Onder het wettelijk regime van de WUG spreken we van een stelsel van beroepsbescherming. De WUG bepaalt dat tot de uitoefening der geneeskunst alleen degenen bevoegd zijn aan wie die bevoegdheid volgens de wet is toegekend. Hieraan refereert de sanctie genoemd in artikel 436 van het Wetboek van Strafrecht, waarin wordt bepaald dat degene die, niet toegelaten tot een bepaald beroep, buiten noodzaak dat beroep uitoefent, kan worden gestraft met een geldboete en bij recidive met een hechtenis van hoogstens 2 maanden.

Hiervoor is opgemerkt dat de werkzaamheden van verpleegkundigen, radiologische laboranten en analisten het verrichten van medische handelingen buiten noodzaak met zich meebrengen. Het verrichten van deze handelingen leidt op zichzelf echter nog niet tot aansprakelijkheid ex artikel 1 WUG. Voor een dergelijke aansprakelijkheid moet namelijk tevens aan twee andere voorwaarden zijn voldaan: de medische handelingen moeten zelfstandig zijn verricht en zij moeten zijn verricht als bedrijf. Laatstgenoemd element staat uitdrukkelijk in de wet; eerstgenoemd element kan worden afgeleid uit een uitspraak van de Hoge Raad van 1952 (NJ 1953, 149).

In aansluiting op deze uitspraak is in de literatuur de theorie van de verlengde arm ontwikkeld. Deze theorie behelst dat, mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, de arts de uitvoering van geneeskundige handelingen aan anderen kan overlaten. Bedoelde voorwaarden zijn de volgende:1

– de arts dient zelf de beslissing te nemen omtrent diagnose, therapie en indicatiestelling;

– de arts behoort toezicht te houden op de wijze van uitvoering, althans zich ervan te verzekeren dat de uitvoering zorgvuldig zal plaatsvinden; tevens dient de arts beschikbaar te zijn voor eventueel overleg en daadwerkelijke bijstand indien complicaties optreden;

– de arts wijst de verpleegkundige etc. op eventuele bijverschijnselen en complicaties en geeft aan hoe dan te handelen;

– de arts draagt slechts die handelingen op, c.q. vertrouwt slechts die handelingen toe welke de verpleegkundige etc. krachtens opleiding en ervaring beheerst; laatstgenoemde moet een opdracht weigeren indien hij de bekwaamheid daartoe mist. De opdrachten dienen schriftelijk vastgelegd te worden;

– arts en verpleegkundige etc. stellen en houden elkaar op zodanige wijze op de hoogte, dat elk van beiden zijn respectievelijke verantwoordelijkheden kan waarmaken.

Volgens Leenen moet de rechtsgrond voor deze voorwaarden gevonden worden in de omstandigheid dat de patiënt, zich wendend tot de arts, erop moet kunnen vertrouwen onder diens verantwoordelijkheid geholpen te worden.2

Bekwaamheidsverklaringen en aansprakelijkheid

Samenvattend zegt het huidige stelsel over de bevoegdheid tot het verrichten van medische handelingen door niet-artsen – en daarmee over de strafrechtelijke aansprakelijkheid – het volgende: verpleegkundigen etc. zijn in de wet niet uitdrukkelijk bevoegd verklaard dergelijke handelingen te verrichten, maar als zij onder bepaalde voorwaarden dergelijke handelingen verrichten, maken zij zich niet schuldig aan onbevoegde uitoefening van de geneeskunst.

Bovengenoemde voorwaarden hebben in principe betrekking op één-op-één-situaties. Arts X verzoekt verpleegkundige Y een bepaalde handeling A te verrichten. Nu weet iedereen die de praktijk kent dat een dergelijke situatie niet erg reëel is. Vaak is de arts onvoldoende op de hoogte van de bekwaamheid van de verpleegkundige aan wie hij het verzoek richt. Sterker nog, vaak is degene aan wie het verzoek wordt gericht, bijvoorbeeld de hoofd(wijk)verpleegkundige, niet eens degene die de handeling feitelijk uitvoert. Dit hoeft in de gevallen waarin, gelet op de opleiding, bekwaamheid verondersteld mag worden weinig problemen op te leveren. Een arts mag veronderstellen dat een verpleegkundige een intramusculaire injectie kan geven.

Onduidelijker ligt de situatie rond een keur van handelingen die dagelijks vele malen door niet-artsen worden uitgevoerd,3 zoals het inbrengen van infusen, intuberen, het verwijderen van Swan-Ganz-catheters of het op eigen oordeel toedienen of bijstellen van medicatie, met name waar deze handelingen buiten (directe) noodzaak geschieden.

Dit artikel beperkt zich tot twee kernvoorwaarden uit de verlengde-armtheorie, namelijk de arts dient de indicatie te stellen en de arts vertrouwt slechts handelingen toe welke de niet-arts krachtens opleiding en ervaring beheerst (en reciprook: een niet-arts moet een opdracht weigeren indien hij de bekwaamheid tot uitvoering mist). Zelfs aan deze twee kernvoorwaarden kan de praktijk nauwelijks voldoen zonder correcte afspraken over de taakafbakening tussen artsen en niet-artsen en zonder objectivering van de specifieke bekwaamheid van niet-artsen.

In een aantal instellingen en kruisorganisaties is in het kader van de objectivering van de specifieke bekwaamheid van niet-artsen goed werk verricht in de vorm van ‘bekwaamheidsverklaringen’ al dan niet gekoppeld aan specifieke training op ‘skills-laboratoria’. Hierbij wordt vorm gegeven aan vaardigheidsonderwijs. Bij gebleken bekwaamheid wordt van de zijde van de organisatie een verklaring afgegeven dat de betreffende beroepsbeoefenaar mag worden geacht een specifieke handeling op verzoek van een arts te kunnen uitvoeren. De uiteindelijke werkzaamheid van een stelsel van bekwaamheidsverklaringen staat en valt met de consequente uitvoering ervan. Dat wil zeggen dat alleen niet-artsen mèt een bekwaamheidsverklaring voor de specifieke handeling moeten worden gevraagd een dergelijke handeling uit te voeren. Er bestaat veel onduidelijkheid of een bekwaamheidsverklaring al dan niet de civielrechtelijke aansprakelijkheid van de niet-arts voor schade die ontstaat als gevolg van de uitvoering van de medische handeling vergroot.

De volgende casus kan als voorbeeld dienen: Een verpleegkundige brengt op verzoek van een arts een infuus in. Dit infuus wordt onzorgvuldig ingebracht en er ontstaat een fors hematoom. Als gevolg hiervan is de patiënt twee weken niet in staat zijn bedrijf te runnen.

Voor de aansprakelijkheid is het in dit geval van belang of er sprake is van een verwijtbare fout. De rechter zal dit beoordelen aan de hand van de feiten en aan de hand van de vraag of de beroepsbeoefenaar naar gangbare professionele maatstaven heeft gehandeld.

Eerst is de eventuele aansprakelijkheid van de arts aan de orde. In de volgende situaties lijkt de arts een verwijt te kunnen worden gemaakt:

– Als hij zich onvoldoende vergewist heeft van de bekwaamheid van de verpleegkundige (een stelsel van bekwaamheidsverklaringen maakt een dergelijk vergewissen makkelijker).

– Als hij onvoldoende toezicht heeft gehouden.

– Als naar gangbare medische maatstaven het onverantwoord zou zijn een dergelijke handeling door een verpleegkundige te laten uitvoeren (bij een stelsel van bekwaamheidsverklaringen bestaat hierover geen misverstand meer).

De verpleegkundige lijkt een verwijt te kunnen worden gemaakt:

– Als hij de handeling uitgevoerd heeft terwijl hij zichzelf onvoldoende bekwaam achtte (een stelsel van bekwaamheidsverklaringen geeft hem hierin meer inzicht en maakt het psychologisch makkelijker de uitvoering te weigeren).

– Als hij de arts onvoldoende heeft geattendeerd op het eventueel slecht op zijn plaats zittende infuus.

– Als het naar gangbare verpleegkundige maatstaven onverantwoord zou zijn een dergelijke handeling als verpleegkundige uit te voeren (in een stelsel van bekwaamheidsverklaringen bestaat hierover geen misverstand meer).

Een bekwaamheidsverklaring schept duidelijkheid en is derhalve een procedure ter voorkoming van onverantwoorde ‘delegatie’, maar heeft als zodanig geen directe relatie met de mate van aansprakelijkheid van deze beroepsbeoefenaren. Deze wordt namelijk in de eerste plaats getoetst aan wat er gelet op de feitelijke bekwaamheid van de verpleegkundige verwacht had mogen worden en zo deze bekwaamheid niet in voldoende mate aanwezig was in hoeverre de arts en de verpleegkundige verwijtbaar is dat zij dat niet wisten of lieten weten.

Overigens is het interessant op te merken dat uit recente jurisprudentie is gebleken dat ook directie en (of) bestuur van een instelling aansprakelijk gesteld kunnen worden als zij onvoldoende hebben zorggedragen voor procedures die fouten kunnen voorkomen.

Een nieuw wettelijk kader: de wet big

De belangrijkste reden waarom de oude beroepenwetgeving door een nieuwe zou moeten worden vervangen is dat het huidige stelsel van beroepsbescherming (niemand mag de geneeskunde beoefenen tenzij de wetgever hem daartoe bevoegd heeft verklaard) als verouderd wordt beschouwd. Het huidige terughoudende vervolgingsbeleid ten aanzien van alternatieve genezers is daarvan een uiting.

Het voorstel van Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) stelt hiervoor een stelsel van titelbescherming in de plaats.4 Hoofdregel is dat iedereen beroepsmatig de individuele gezondheidszorg mag beoefenen; de overheid maakt kenbaar met welke beroepen zij zich in kwalitatieve zin bemoeit door het verlenen van een beschermde titel aan de betreffende beroepsbeoefenaren. Een rudiment van het oude stelsel van beroepsbescherming blijft echter gehandhaafd waar het de voorbehouden handelingen betreft (voor omschrijving zie hierboven). Alleen artsen, tandartsen en verloskundigen worden expliciet bevoegd verklaard dergelijke handelingen te verrichten. Hierbij gelden nog twee beperkingen:5

– Tandartsen en verloskundigen worden slechts voor enkele categorieën handelingen bevoegd verklaard en dan nog slechts voor zover deze handelingen worden gerekend tot hun gebied van deskundigheid.

– Bevoegde beroepsbeoefenaren worden geacht zich te houden aan de in het tuchtrecht geformuleerde norm, namelijk dat zij blijven binnen de grenzen die bepaald worden door hun kennen en kunnen. Hoewel bevoegd wordt bijvoorbeeld de arts zonder verdere opleiding geacht geen electieve neurochirurgische ingreep te verrichten.

Opvallend is dat beoefenaren van beroepen waarover in het voorgaande werd gesproken zoals verpleegkundigen niet expliciet bevoegd worden verklaard voorbehouden handelingen te verrichten. Over deze materie is dan ook in tal van maatschappelijke organisaties en in de politiek een heftige discussie ontstaan. Het reikt te ver op de details van deze discussie in te gaan maar het is illustratief om de voorlopige uitkristallisatie ervan, zoals deze is neergelegd in een tweede nota van wijziging van het voorstel van Wet BIG6 te vermelden. Het gaat om de artikelen 52 en 55 van het voorstel van Wet BIG. Deze zullen nu als volgt luiden:

Artikel 52

1. Het is degene die niet behoort tot de personen die hun bevoegdheid tot het verrichten van een handeling ontlenen aan het bepaalde bij of krachtens de artikelen 53 en 54 verboden buiten noodzaak beroepsmatig die handeling te verrichten, tenzij:

a. zulks geschiedt ingevolge een opdracht van een persoon die zijn bevoegdheid ontleent aan het bepaalde bij of krachtens de artikelen 53 en 54 en

b. hij redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk uitvoeren van de opdracht en

c. hij, voor zover de opdrachtgever aanwijzingen heeft gegeven, heeft gehandeld overeenkomstig die aanwijzingen.

2. Met inachtneming van het bepaalde in het eerste lid is de opdrachtgever bevoegd tot het verrichten van de in het eerste lid bedoelde handeling.

Artikel 55

Het is degene die zijn bevoegdheid tot het verrichten van een bij of krachtens de artikelen 53 en 54 omschreven handeling ontleent aan het bij of krachtens de artikelen bepaalde verboden aan een ander opdracht te geven tot het verrichten van die handeling, tenzij:

a. in gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot toezicht door de opdrachtgever op het verrichten van de handeling en tot zijn persoonlijke tussenkomst voldoende is verzekerd en

b. hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven, in aanmerking genomen het onder a. bepaalde, beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling.

Een beschouwing van dit stelsel

Na alle stof die de afgelopen jaren rond de problematiek van de medische handelingen door niet-artsen is opgewaaid, kan de huidige formulering in het wetsvoorstel BIG als weinig schokkend worden getypeerd. Winstpunten in de huidige redactie van de artikelen 52 en 55, die overigens werd bedacht door de juridische ‘éminence grise’ professor Van der Grinten, zijn wel te ontdekken:

– Niet langer wordt gesproken van ‘niet onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst’, zoals in het huidige stelsel; dubbele ontkenningen als deze leveren altijd veel verwarring op.

– Ook is afgerekend met de fictie uit het oorspronkelijke voorstel van Wet BIG ‘een handeling wordt onder voorwaarden beschouwd als een door een daartoe bevoegde verrichte handeling’.

– Op duidelijke wijze wordt gestalte gegeven aan de wederzijdse verantwoordelijkheid van de expliciet bevoegde (bijvoorbeeld de arts) en de niet expliciet bevoegde (bijvoorbeeld de verpleegkundige).

– Aan het geven van een opdracht die niet aan de voorwaarden van art. 55 voldoet, wordt een specifieke strafbepaling bekoppeld.

Op zichzelf geeft dit stelsel het werkveld alle mogelijkheid tot nadere uitwerking. De niet-arts is niet langer ‘bekwaam niet-bevoegd’ of ‘als het ware bevoegd’, maar ‘onder voorwaarde bevoegd’.

Maar je zou het ook anders kunnen zeggen: dit open stelsel laat de onduidelijkheid en de conflicten op de werkvloer tussen artsen en niet-artsen in volle omvang bestaan. Er moet voor gewaakt worden dat in het kader van kwaliteit van zorg genuanceerd met regelgeving wordt omgegaan. De beste waarborg hiervoor lijkt om terughoudendheid met regelgeving niet als doel op zichzelf te beschouwen, maar om regulering en meer specifiek overheidsregulering niet verder te laten reiken dan, uit hoofde van de doelen die men door regulering tracht te bereiken, nodig is. Derhalve valt te overwegen om aan goede regelgeving inzake kwaliteit van zorg twee eisen te stellen:

1. Laat regelgeving alleen tot stand komen waar deze uit hoofde van kwaliteitsbeleid doeltreffend en doelmatig is en laat overheidsregulering goed aansluiten op zelfregulering.

2. Goede kwaliteit eist regelmatige evaluatie zeker in een snel veranderende samenleving; regelgeving mag derhalve niet statisch zijn en moet regelmatig op haar doeltreffendheid en doelmatigheid beoordeeld worden.

In het advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid is met deze eisen in hoge mate rekening gehouden.7 Voorgesteld wordt om voor bepaalde categorieën beroepsbeoefenaren in het kader van de Wet BIG aan te geven welke voorbehouden handelingen zij op voorschrift van een arts zelfstandig kunnen uitvoeren. De Nationale Raad heeft hiertoe een nieuw artikel 53A voorgesteld. Het lijkt evenwel ook mogelijk, gegeven de huidige redactie van de artikelen 52 en 55 (zie hiervoor), een dergelijke explicitering van deskundigheid neer te leggen in de deskundigheidsomschrijving van diverse beroepen die in de Wet BIG voor elk in deze wet geregeld beroep is voorgeschreven. Een dergelijke explicitering van deskundigheid van overheidswege voorkomt dat telkens opnieuw op lokaal niveau dergelijke deskundigheden moeten worden vastgesteld met alle potentiële conflicten van dien. Tevens is het voor opleidingen dan mogelijk om op de bijbehorende vaardigheden te anticiperen in het onderwijs. Het bezwaar dat dit tot een uitgebreide en ingewikkelde regelgeving zou moeten leiden is makkelijk te weerleggen. Voor grote beroepsgroepen als verpleegkundigen en laboranten is deze explicitering van deskundigheid in één of enkele woorden te vatten.

Voor verpleegkundigen zou bijvoorbeeld kunnen gelden dat zij bevoegd dan wel deskundig worden verklaard om op voorschrift van een arts zelfstandig blaascatheterisaties, venapuncties en intramusculaire, subcutane en intracutane injecties uit te voeren. Het neerleggen in algemene maatregelen van bestuur maakt een regelmatige evaluatie niet al te ingrijpend.

Conclusie

In dit artikel is gesteld dat het doen van medische handelingen door niet-artsen in de Nederlandse gezondheidszorg een dagelijks veelvuldig voorkomende zaak is. Het lijkt heel goed mogelijk en ook gewenst om in de nieuwe beroepenwetgeving (Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) vorm te geven aan een voor het werkveld en de overheid aanvaardbare regulering inzake deze problematiek. Wel blijft er ook daarna nog veel werk voor het veld over, met name waar het gaat om sterk gespecialiseerde onderdelen van de zorg. Afspraken op lokaal instellingsniveau in de vorm van bekwaamheidsverklaringen maar ook afspraken op landelijk niveau zijn hard nodig. Bijvoorbeeld tussen anesthesisten en anesthesiemedewerkers, tussen EHBO-artsen, cardiologen en ambulancemedewerkers, tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen etc. Gelukkig zijn er ook op dit niveau goede initiatieven bespeurbaar.

Literatuur
  1. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Adviesverantwoordelijkheid verpleegkundigen in de extramurale gezondheidszorg.Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid, juni 1986.

  2. Leenen HJJ. Gezondheidszorg en recht. Alphen aan den Rijn:Samsom, 1981.

  3. Dassen Th, Topman H, Theunissen F, Nijhuis F, Philipsen H.Medisch handelen: voorbehouden aan artsen? Med Contact 1988; 43:103-5.

  4. Regels inzake beroepen op het gebied van de individuelegezondheidszorg. Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986, 19 522, nrs1-3.

  5. Buiting JM, Mijn WB van der. Voorbehouden handelingen inde Wet BIG. Med Contact 1988; 43: 106-8.

  6. Regels inzake beroepen op het gebied van de individuelegezondheidszorg. Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986, 19 522, nr15.

  7. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Adviesvoorbehouden handelingen in de Wet BIG. Zoetermeer: Nationale Raad voor deVolksgezondheid, oktober 1987.

Auteursinformatie

Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, Postbus 20064, 3502 LB Utrecht.

Mr.J.M.Buiting, arts-staflid.

Gerelateerde artikelen

Reacties