HPV-gerelateerde kanker de wereld uit

In deze tijd zijn onze ogen vooral gericht op SARS-CoV-2. En de les die de pandemie ons leert is dat vaccinatie de enige manier is om definitief met het virus af te rekenen. Het is te hopen dat de pandemie als bijwerking heeft dat mensen eerder bereid zijn zich te laten vaccineren. De vaccinatiecampagne tegen het humaan papillomavirus (HPV) wordt geplaagd door twijfel over de veiligheid en effectiviteit van het vaccin, waardoor de vaccinatiegraad – en daarmee de immuniteit – van de doelgroep vermindert. Voor medewerkers in de publieke gezondheidszorg en voor zorgverleners is het een uitdaging om deze twijfels weg te nemen. Eensgezindheid onder zorgverleners is een essentieel ingrediënt voor een effectieve vaccinatie.

De WHO onderkent de potentie van het HPV-vaccin om het risico op baarmoederhalskanker en andere door HPV veroorzaakte vormen van kanker drastisch te verlagen. Op 17 november 2020 begon de WHO met een campagne om baarmoederhalskanker vóór 2080 mondiaal te elimineren, dat wil zeggen de incidentie onder de 4 per 100.000 te brengen.1 Wat kunnen artsen betekenen in deze campagne? In dit artikel beschrijven wij de ziektelast van HPV-gerelateerde vormen van kanker, de twijfel over de veiligheid en effectiviteit van het vaccin – die ook onder sommige zorgverleners leeft – en het nut en de noodzaak van vaccinatie tegen HPV.

Ziektelast

Circa 5% van alle vormen van kanker wordt door het HPV veroorzaakt. Wereldwijd overlijden er jaarlijks 275.000 vrouwen aan door HPV geïnduceerde baarmoederhalskanker.1 Baarmoederhalskanker wordt bij 99,5% van de patiënten veroorzaakt door HPV. Ook veroorzaakt het HPV een substantieel deel van de gevallen van kanker van de vagina, vulva, penis, anus en keel- of mondholte (tabel). In de westerse wereld stijgt vooral de incidentie van de laatstgenoemde vormen van kanker.2

Tabel

Incidentie van en sterfte aan HPV-gerelateerde vormen van kanker in Nederland in 20177

Overzicht van de absolute aantallen en het door HPV veroorzaakte aandeel

De behandeling van door HPV geïnduceerde vormen van kanker brengt aanzienlijke morbiditeit en vermindering van de kwaliteit van leven met zich mee. Ook de schade die samenhangt met het screenen op en behandelen van premaligniteiten, moet niet worden onderschat.

Vaccinatie

Er is sinds 2009 in Nederland een vaccin beschikbaar tegen de oncogene HPV-typen 16 en 18. De bereidheid van de doelgroep om zich te laten vaccineren is laag; circa 46% van de meisjes heeft zich de laatste jaren laten vaccineren. In 2019 steeg de HPV-vaccinatiegraad weer iets tot 58,5%,3 maar vergeleken met de vaccinatiegraad in Schotland (85,4%) en Vlaanderen (91%) is dat nog steeds ontstellend laag.

In 2019 heeft de Gezondheidsraad daarom het advies uitgebracht om zowel jongens als meisjes al te laten vaccineren op 9-jarige leeftijd en een cohort van jongens en meisjes ≤ 26 jaar die nog geen vaccinatie hadden gekregen alsnog te laten vaccineren.4 Men is bezig om het advies van de Gezondheidsraad te implementeren, maar de grote uitdaging was en is om de vaccinatiescepsis te overwinnen. Een van de voorwaarden voor een succesvolle vaccinatiecampagne is dat zorgprofessionals eensgezind het belang van vaccinatie uitdragen.

Netwerk

In 2019 richtten wij het netwerk ‘Nederland HPV-kankervrij’ op. Dit netwerk bestaat uit een groep professionals uit alle geledingen van de gezondheidszorg die, samen met patiënten, de kennis onder de algemene bevolking wil bevorderen over de effectiviteit van het HPV-vaccin en screening op premaligniteiten. Daarbij is het uiteindelijke doel om baarmoederhalskanker in Nederland te elimineren, maar dan wel veel eerder dan in het jaar 2080 dat de WHO zich als doel stelt. Tegelijkertijd verlagen we daarmee de incidentie van een aantal andere HPV-gerelateerde vormen van kanker. De WHO stelt dat een HPV-vaccinatiegraad ≥ 90% en een screeningspercentage ≥ 70% is vereist om baarmoederhalskanker te elimineren. Nederland voldoet momenteel niet aan deze criteria.

Baarmoederhalskanker

De piekincidentie van baarmoederhalskanker ligt tussen de 31 en 44 jaar. De behandeling bestaat uit chirurgische resectie, bestraling en chemotherapie of een combinatie van deze behandelingen.

Het duurt meestal 10-15 jaar voordat een infectie met HPV leidt tot baarmoederhalskanker. In de tussentijd kunnen de premaligne afwijkingen in het bevolkingsonderzoek opgespoord worden. Deze premaligne afwijkingen worden veelal met een lisexcisie behandeld. In Nederland worden per jaar 5500 vrouwen met een lisexcisie behandeld. Vrouwen die een lisexcisie hebben ondergaan, hebben bij een zwangerschap een verhoogd risico op een vroeggeboorte.

Primaire preventie van baarmoederhalskanker door vaccinatie tegen HPV heeft daarom de voorkeur. Het is nog onzeker of met de huidige vaccins alle vormen van kanker voorkomen worden. Screenen blijft dus nodig, zij het met verminderde intensiteit.

Andere vormen van kanker

Anuskanker ontstaat in de transitiezone tussen anale en rectale mucosa en wordt meestal door HPV-16 of -18 veroorzaakt. Vulva- en peniskanker worden bij minder dan de helft van de patiënten door HPV veroorzaakt. Vaginakanker is de zeldzaamste vorm van kanker en wordt ook vaak door HPV geïnduceerd. Kanker in keel- en mondholte wordt steeds vaker veroorzaakt door HPV. In de kno-praktijk is een omwenteling gaande, waarbij steeds vaker patiënten van 30-55 jaar worden gezien met maligniteiten van de tongbasis, tonsillen en larynx. Het aantal patiënten met dit type kanker is groter dan het aantal patiënten met baarmoederhalskanker.2

Alle HPV-gerelateerde vormen van kanker hebben een grote negatieve impact op kwaliteit van leven van patiënten.

Patiëntenorganisatie

De patiëntenorganisatie voor vrouwen met gynaecologische kanker, stichting Olijf, volgt de ontwikkelingen rond HPV-gerelateerde vormen van kanker al jaren op de voet. Zij maakte zich bij de Gezondheidsraad hard voor de uitbreiding van het vaccinatieprogramma, vanwege het risico dat HPV geeft op verschillende vormen van kanker en de ervaringen met de vaccinatieprogramma's in het buitenland. Daarbij pleitte de patiëntenorganisatie ook voor vaccinatie van jongens; zij kunnen HPV overdragen en lopen ook risico op de andere HPV-gerelateerde vormen van kankers.

Effectiviteit en veiligheid van vaccinatie

Een Cochrane-review liet sterke aanwijzingen zien dat de HPV-vaccins bij vrouwen van 15-26 jaar bescherming beiden tegen voorstadia van baarmoederhalskanker.5 Na de vaccinatie treden vaak lokale of kortdurende bijwerkingen op, zoals roodheid, pijn en griepachtige verschijnselen. Een systematische review van 26 studies onder 74.000 meisjes liet zien dat het risico op systemische en ernstige aandoeningen niet verhoogd is. Thans zijn er wereldwijd al 200 miljoen meisjes gevaccineerd tegen HPV.

Een recent Zweeds onderzoek heeft aangetoond dat door vaccinatie tegen HPV de incidentie van baarmoederhalskanker daalde; bij vaccinatie van meisjes < 17 jaar en vrouwen van 17-30 jaar was het relatieve risico (‘incidence rate ratio’) respectievelijk 0,12 en 0,47 (95%-BI: resp. 0,00-0,34 en 0,27-0,75).6 Dit ondersteunt het advies van de Gezondheidsraad om jongeren te vaccineren op een leeftijd waarop zij nog niet seksueel actief zijn en laat zien dat de inhaalcampagne bij jongeren tot 26 jaar zinvol is. Er moet wel een kanttekening worden geplaatst bij het Zweedse onderzoek; daarin werd niet gecorrigeerd voor lagere sociaal-economische status, voeding en rookgedrag. Deze factoren spelen een rol bij het ontstaan van baarmoederhalskanker.7 Zo is het risico op baarmoederhalskanker bij vrouwen die roken tweemaal hoger dan bij niet-rokers. Ook spelen antioxidanten in groente en fruit een rol bij het voorkómen van een HPV-infectie.7

De rol van artsen

Momenteel is de incidentie van baarmoederhalskanker in Nederland 10 per 100.000. Om baarmoederhalskanker te elimineren moet: (a) 90% van de meisjes ≥15 jaar volledig zijn gevaccineerd; (b) 70% van de vrouwen minimaal tweemaal in het leven worden gescreend; en (c) 90% van de vrouwen met baarmoederhalskanker of een voorstadium daarvan worden behandeld. Deze 90-70-90-strategie is in Australië al effectief gebleken. Daar daalt de incidentie van baarmoederhalskanker naar verwachting tot < 4 per 100.000 in 2028.

Om baarmoederhalskanker te kunnen elimineren moeten de vaccinatiegraad en de opkomst bij screening in Nederland worden verhoogd. Het is daarom belangrijk dat alle zorgverleners in Nederland de WHO-campagne ondersteunen en de achtergronden van de vaccinatie tegen HPV aan kinderen en ouders kunnen overbrengen. De boodschap die zorgprofessionals gezamenlijk moeten uitdragen is: HPV-vaccinatie is veilig en kan baarmoederhalskanker en andere door HPV geïnduceerde vormen van kanker effectief voorkomen.

Zonder te vergeten dat promotie van een gezonde levensstijl belangrijk is bij de preventie van HPV-gerelateerde kanker, geeft vaccinatie tegen HPV bij alle – gezond en ongezond levende – mensen een reductie in de incidentie van HPV-geïnduceerde maligniteiten en de voorstadia daarvan.