Introductie van vaccinatie tegen baarmoederhalskanker

Klinische praktijk
Hester E. de Melker
Marina A.E. Conyn-van Spaendonck
Hein J. Boot
Roel A. Coutinho
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A67
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Vaccinatie tegen Humaan papillomavirus (HPV) zal in 2009 in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) worden opgenomen.

  • De HPV-vaccinatiesessies in het RVP voor 12-jarige meisjes starten elk jaar direct na de zomervakantie.

  • In 2009 wordt een inhaalcampagne georganiseerd voor 13- tot en met 16-jarige meisjes, geboren in 1993-1996.

  • Invoering van vaccinatie zal vergezeld gaan van een voorlichtingscampagne; ook zullen surveillance en begeleidend onderzoek plaatsvinden naar de acceptatie van vaccinatie, de veiligheid van vaccinatie bij grootschalige toepassing, de ziektelast en effectiviteit van vaccinatie tegen HPV-infectie, voorloperlaesies, baarmoederhalskanker en andere HPV-gerelateerde ziekte.

  • De viruspopulatie zal worden gemonitord om eventuele verschuivingen te signaleren.

  • Het HPV-vaccin van het RVP (Cervarix) is geregistreerd voor vrouwen van 9-25 jaar.

  • Vrouwen tussen 17-25 jaar en mannen vallen buiten het RVP en de inhaalcampagne.

  • HPV-vaccinatie is zinvol voor 17-25-jarige vrouwen die nog niet seksueel actief zijn.

  • Vaccinatie is niet zinvol voor een aanzienlijk deel van de 17-25-jarige vrouwen die al seksueel actief zijn.

artikel

De Gezondheidsraad bracht in april 2008 advies uit over opname van vaccinatie tegen Humaan papillomavirus (HPV) in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) ter preventie van baarmoederhalskanker.1 De minister heeft overeenkomstig dit advies besloten om in 2009 de vaccinatie in het RVP op te nemen voor 12-jarige meisjes en een inhaalcampagne uit te voeren voor meisjes die dit jaar 13 tot en met 16 jaar worden.

Wij beschrijven hier hoe de HPV-vaccinatie in Nederland wordt geïntroduceerd en welke overwegingen daarbij hebben meegespeeld. Ook geven wij weer hoe het Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) vorm zal geven aan de surveillance, de veiligheidsbewaking en het begeleidend onderzoek naar de vaccinatie. Verder gaan wij in op de overwegingen om bepaalde groepen, zoals meisjes boven 16 jaar en jongens, buiten het RVP of de inhaalcampagne te laten vallen.

Praktische uitvoering hpv-vaccinatie

De doelgroep

Meisjes die nog niet seksueel actief zijn en die daarom naar verwachting nog geen HPV-infectie hebben opgelopen vormen de primaire doelgroep. Daarom zullen 12-jarige meisjes jaarlijks deze vaccinatie in het RVP ontvangen. In 2009 is dat het geboortecohort van 1-1-1997 tot en met 31-8-1997; in 2010 geboortecohort 1-9-1997 tot en met 31-8-1998; enzovoorts. Omdat er onder de meisjes van 13-16 jaar (geboortecohorten 1993-1996) veel zijn die nog niet seksueel actief zijn, wordt voor hen een inhaalcampagne georganiseerd. Voor hen ligt de start van seksuele activiteit dichterbij dan voor 12-jarigen; vandaar dat de inhaalcampagne als eerste zal plaatsvinden.

Praktische uitvoering

Er is voor gekozen om de HPV-vaccinaties via massavaccinatiesessies uit te laten voeren door de afdeling Jeugdgezondheidszorg van de GGD's. Het Centrum Infectieziektebestrijding voert hierover de regie met steun van GGD Nederland. De inhaalcampagne wordt uitgevoerd in de periode maart-november 2009. De jaarlijks HPV-vaccinatiesessies in het RVP zullen voortaan altijd direct na de zomervakantie beginnen.

Vaccin

Er zijn twee vaccins ter preventie van baarmoederhalskanker in Europa geregistreerd: een bivalent vaccin (Cervarix) met HPV-typen 16 en 18 en een quadrivalent vaccin (Gardasil), dat naast HPV-typen 16 en 18 ook de typen 6 en 11 bevat ter preventie van genitale wratten. Na een Europese aanbesteding door het Nederlands Vaccininstituut (NVI), waarin de (kosten)effectiviteit van de preventie van baarmoederhalskanker het uitgangspunt was, heeft de minister op basis van de offertes besloten om Cervarix aan te kopen voor het programma.

Voor adequate bescherming zijn 3 doses nodig met een toedieningsschema van 0, 1 en 6 maanden. In het RVP en in de inhaalcampagne wordt geen vaccinatie gegeven aan meisjes die eerder een vaccinatie met Gardasil hebben gehad. Dat is niet verantwoord, omdat er geen gegevens zijn op grond waarvan wij kunnen zeggen dat veiligheid en effectiviteit zijn gewaarborgd als deze twee nieuwe producten door óf na elkaar worden gebruikt. De uitvoerders van het RVP hebben de medische verantwoordelijkheid zich ervan te vergewissen dat iemand die zich meldt voor vaccinatie nog geen eerdere vaccinatie met Gardasil heeft ontvangen. Als daar wel sprake van is, moet zij terugverwezen worden naar de huisarts bij wie de vaccinatieserie is begonnen.

Voorlichting en acceptatie van vaccinatie

Wil men het vertrouwen in het RVP groot houden en daarmee de vaccinatiegraad zo hoog mogelijk, dan is het van belang dat wijzigingen in het vaccinatieprogramma goed worden begeleid en daarbij informatie wordt gegeven aan de doelgroep (leerlingen voortgezet onderwijs en hun ouders), het algemeen publiek en professionals.

Ondanks de media-aandacht rond de discussie over de wenselijkheid van HPV-vaccinatie, moet men ervan uitgaan dat het publiek relatief weinig kennis hierover heeft. Bovendien zijn er allerlei nieuwe aspecten aan deze vaccinatie. Vroeger ging het in het RVP hoofdzakelijk om vaccinatie tegen kinderziekten, maar nu gaat het om een algemeen voorkomende, seksueel overdraagbare infectie die later tot kanker kan leiden. En het gaat alleen om meisjes. Verder is het van belang om bij de voorlichting te benadrukken dat het vaccinatieprogramma komt náást, dus niet in plaats van 'het uitstrijkje' (bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker). Dat uitstrijkje is overigens voor de eerste gevaccineerden pas over 14 tot 18 jaar aan de orde.

Bij de voorlichting aan de doelgroep is de slogan: 'Prik en bescherm - voorkom baarmoederhalskanker'. De kernboodschap is dat HPV-vaccinatie beschermt tegen een ernstige ziekte, namelijk baarmoederhalskanker. De doelgroep krijgt een persoonlijke uitnodiging met een bijgesloten folder. Informatie voor professionals is te vinden op www.rivm.nl/hpv en voor het publiek op www.prikenbescherm.nl. De voorlichtingscampagne wordt verder ondersteund met een nieuwsbrief, posters, een themanummer van het blad Vaste prik, voordrachten en artikelen in (vak)bladen; de NHG geeft bovendien informatie op zijn eigen site.

Wie komen niet voor vaccinatie in aanmerking?

Mannen

De ziektelast door HPV-infecties is het hoogst onder vrouwen. HPV-infecties veroorzaken echter ook ziektes bij mannen. Onder hen waren in Nederland in 2003 naar schatting 40, 54, 14 en 25 nieuwe gevallen van kanker toe te schrijven aan HPV, respectievelijk van anus, penis, mond en keel (A. van Lier, schriftelijke mededeling, 2008).2-4 Voor HPV-gerelateerde anuskanker zou 92% door HPV-typen 16 en/of 18 worden veroorzaakt, terwijl deze percentages voor penis-, mond- en keelkanker respectievelijk 63, 95 en 89 bedragen.5 Jaarlijks bezoeken naar schatting 64 per 100.000 personen de huisarts in verband met genitale wratten.6 Onder bezoekers van poliklinieken voor seksueel overdraagbare aandoeningen werd in 2007 op 78.062 nieuwe consulten 2061 keer de diagnose 'genitale wratten' gesteld (60% man, 40% vrouw).7 Uit een Scandinavisch onderzoek onder 18-45-jarigen in de algemene bevolking bleek dat 1,3% een episode van genitale wratten had doorgemaakt in de voorgaande 12 maanden.8

De immunogeniteit en veiligheid van het quadrivalente vaccin zijn getest onder 9- tot 15-jarige jongens. In Europa is dit vaccin voor 9- tot en met 15-jarige jongens geregistreerd, in tegenstelling tot in de VS. Het bivalente vaccin is niet geregistreerd voor gebruik bij mannen of jongens.

Uit mathematische modellering van strategieën voor HPV-vaccinatie blijkt dat een universele vaccinatiestrategie inderdaad leidt tot een grotere reductie van baarmoederhalskanker dan bij vaccinatie van alleen vrouwen, maar de 'meeropbrengst' is relatief beperkt, vooral als er al een hoge vaccinatiegraad onder meisjes is.9 De kosteneffectiviteit van vaccinatie van vrouwen én mannen is dus ongunstiger. Op termijn zullen uit een grootschalig Fins onderzoek gegevens beschikbaar komen over indirecte bescherming van vrouwen als gevolg van vaccinatie van mannen.10

Vrouwen ouder dan 16 jaar

De beide beschikbare vaccins zijn profylactische vaccins waarbij geen therapeutisch effect is vastgesteld. HPV-vaccins voorkómen kanker niet bij vrouwen die al geïnfecteerd zijn met een HPV-type waartegen het vaccin gericht is. Onder vrouwen bij wie HPV-DNA was aangetoond werd na HPV16/18-vaccinatie geen verhoogde klaring van het virus gevonden.11 Het is daarom evident dat voor een optimale bescherming vaccinatie plaats moet vinden vóór de start van seksuele activiteit.

Momenteel zijn de vaccins geregistreerd voor vrouwen van 10-25 jaar (Cervarix) of van 9-26 jaar (Gardasil). Voor vrouwen ouder dan 16 jaar is het individuele belang van vaccinatie dus afhankelijk van al dan niet eerdere expositie aan HPV-vaccintypes. Het is echter niet wenselijk te screenen op een actuele HPV-infectie die voorafgaat aan een eventuele vaccinatie van deze groep vrouwen. Het overgrote deel van de infecties wordt namelijk geklaard en leidt niet tot laesies, terwijl het aantonen van een infectie tot ongerustheid leidt. Testen op een eerder doorgemaakte infectie is niet zinvol, omdat het niet altijd mogelijk is om dat op individueel niveau vast te stellen; bij een aanzienlijk deel van de HPV-geïnfecteerden ontstaan geen meetbare antistoffen.

Als advies aan vrouwen ouder dan 16 jaar kan gelden dat vaccinatie zinvol is als zij nog geen seksueel contact hebben gehad. Voor vrouwen ouder dan 16 jaar die wel al seksueel actief zijn, is de kans dat zij een infectie met HPV-typen 16 en 18 hebben of hebben doorgemaakt groter naarmate zij meer verschillende partners hebben gehad. Voor vrouwen die al seksueel actief zijn en dus mogelijk al geïnfecteerd zijn of zijn geweest, luidt de boodschap dat vaccinatie in een aanzienlijk aantal gevallen niet meer zinvol is; de vraag voor wie vaccinatie wel en niet zinvol is, komt neer op het maken van afwegingen per individu. Voor zo'n individuele beslissing is geen algemeen geldend algoritme te geven.

De Gezondheidsraad schreef in zijn advies dat het opportuun is dat het College voor Zorgverzekeringen opname van vaccinatie tegen baarmoederhalskanker voor meisjes van 17 jaar en ouder in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem heroverweegt. Zolang daarover geen besluit is gevallen, komen de kosten van vaccinatie door de huisarts ten laste van de patiënt.

Monitoring

Invoering van universele vaccinatie in een van rijkswege aangeboden programma betekent dat monitoring nodig is, zoals geldt voor alle vaccins in het RVP. Het Centrum Infectieziektebestrijding ontwikkelt in samenwerking met andere partijen een monitoringsprogramma waarin naar de volgende aspecten onderzoek wordt verricht.

Vaccinatiegraad

Zoals geldt voor alle vaccinaties in het RVP, zal de vaccinatiegraad worden vastgesteld op basis van de registratie in het registratiesysteem Praeventis. Binnen enkele weken na afloop van elke vaccinatieronde kan het opkomstpercentage worden gegeven. Naar risicofactoren voor eventuele niet-deelname zal nader onderzoek worden gedaan. Zo is het van belang te weten of de vrouwen die in de toekomst niet deelnemen aan screening, met vaccinatie wél bereikt worden en of bepaalde groepen jongeren niet goed bereikt worden, zodat de oproep en de voorlichting mogelijk bijgestuurd moeten worden.

Ziektelast en effectiviteit van vaccinatie

In onderzoek zal de prevalentie van persisterende HPV-infecties, laesies van de baarmoederhals, (voorstadia van) baarmoederhalskanker en andere vormen van HPV-gerelateerde kanker worden gerelateerd aan de vaccinatiestatus. Hiermee verkrijgt men inzicht in zowel de mate waarin vaccinatie op relatief korte termijn (binnen 5 à 10 jaar) leidt tot het voorkómen van HPV-infectie als op lange termijn (circa 15 jaar) tot het voorkómen van baarmoederhalskanker en zo mogelijk andere HPV-gerelateerde tumoren. Er wordt gezocht naar mogelijkheden om bij de registratie van de vaccinatiestatus, die plaatsvindt op het moment dat de vaccins gegeven worden, een koppeling te maken naar ziekteregistratiesystemen. Hierbij moet men rekening houden met de lange duur tussen het geven van de vaccins en het uiteindelijk optreden van baarmoederhalskanker en andere HPV-gerelateerde kankers.

Viruspopulatie

Na invoering van vaccinatie is het niet uit te sluiten dat zich verschuivingen in de prevalentie van HPV-typen zullen voordoen.12 Door afname van HPV-typen 16 en 18 zou een 'niche' kunnen ontstaan voor een ander HPV-type. Ook zouden andere types aan het licht kunnen komen die tot nu toe vooral samen met HPV-16 of HPV-18 optraden (co-infectie). De populatiestructuur van HPV zal worden gesurveilleerd in gericht onderzoek, zodat men in een vroeg stadium eventuele verschuivingen onder invloed van breed toegepaste vaccinatie kan opmerken.

Veiligheid van vaccinatie

Zoals geldt voor alle bijwerkingen die gezien worden na een vaccinatie op grond van het RVP, is het van belang dat artsen eventuele bijwerkingen die optreden na een HPV-vaccinatie melden via het bestaande passieve systeem (telefonisch (030-2742424), schriftelijk of elektronisch via het RIVM - Centrum Infectieziektebestrijding). Zo kunnen eventuele zeldzame bijwerkingen naar voren komen die niet aan het licht kwamen in de trials. Aanvullend onderzoek naar acute incidenten zoals eventuele gevallen van anafylaxie zal worden verricht op priklocaties.13 Ook wordt onderzoek verricht naar de achtergrondincidentie van immunologische aandoeningen die optreden rondom de puberleeftijd; dit gebeurt onder andere via de huisartsregistratiesystemen.14 Als deze aandoeningen gelijktijdig met of kort na de vaccinatie optreden, zouden ze ten onrechte in verband kunnen worden gebracht met het vaccin.

Persistentie van immuniteit

Met behulp van HPV-typespecifieke antistofmetingen (met name tegen HPV-16 en -18) zal het beloop van de immuniteit na vaccinatie worden bestudeerd. Dit gebeurt om te onderzoeken of men de verwachtingen op basis van de vaccintrials kan bevestigen wanneer de vaccinatie wordt toegepast binnen het reguliere programma, bij meisjes op 12-jarige leeftijd. Zo nodig zal men in de toekomst een latere revaccinatie moeten toevoegen.

Conclusie

In 2009 zal de HPV-vaccinatie aan de doelgroep van 12-jarige meisjes kunnen worden aangeboden en met de inhaalcampagne ook 13- tot 16-jarigen bereiken. Zo zal men op termijn gezondheidswinst kunnen boeken, namelijk het voorkómen van voorstadia van baarmoederhalskanker en naar alle waarschijnlijkheid van baarmoederhalskanker zelf. Om deze effecten en de veiligheid bij grootschalige toepassing ook daadwerkelijk vast te stellen zijn intensieve monitoring en onderzoek van belang.

Leerpunten

  • In 2009 begint de vaccinatie van 12-jarige meisjes tegen Humaan papillomavirus via het Rijksvaccinatieprogramma.

  • Via een inhaalcampagne worden ook 13-16-jarige meisjes, geboren in 1993-1996, gevaccineerd.

  • Naar verwachting zal deze vaccinatie aanzienlijke gezondheidswinst geven bovenop de preventie door het landelijke screeningsprogramma voor baarmoederhalskanker.

  • De effectiviteit, veiligheid en acceptatie van de landelijke HPV-vaccinatiecampagne zullen nauwlettend worden gemonitord.

Literatuur
  1. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr 2008/08.

  2. Van Lier EA, Rahamat-Langendoen JC, van Vliet JA. Staat van Infectieziekten in Nederland 2006. Bilthoven Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM, 2007; RIVM briefrapport 210211002.

  3. Van Lier EA, van Kranen HJ, van Vliet JA, Rahamat-Langendoen JC. Estimated number of new cancer cases attributable to infection in the Netherlands, 2003. Cancer Lett. 2008;272;226-31.

  4. Parkin DM. The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002. Int J Cancer. 2006;118,3030-44.

  5. Parkin DM, Bray F. Chapter 2: the burden of HPV-related cancers. Vaccine. 2006;24 Suppl 3:S3/11-25.

  6. Van Bergen JE, Kerssens JJ, Schellevis FG, Sandfort ThG, Coenen TJ, Bindels PJ. Prevalence of STI related consultations in general practice: results from the second Dutch National Survey of General Practice. Br J Gen Practice. 2006;56:104-9.

  7. Van den Broek IV, Koedijk FH, van Veen MG, op de Coul EL, van Sighem AI, van der Sande MAB. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands 2007. RIVM report number 210261004. Bilthoven, 2008.

  8. Krüger Kjaer S, Tran TM, Sparen P, Tryggvadottir L, Munk C, Dasbach E, et al. The burden of genital wrats: a study of nearly 70,000 women form the general female population in the 4 Nordic Countries. J Infect Dis. 2007;196:1447-54.

  9. Newall AT, Beutels P, Wood JG, Edmunds WJ, MacIntyre CR. Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination. Lancet Infect Dis. 2007;7:289-96.

  10. Lehtinen M, Herrero R, Mayaud P, Barnabas R, Dillner J, Paavonen J, et al. Chapter 28: studies to assess the long-term efficacy and effectiveness of HPV vaccination in developed and developing countries. Vaccine. 2006;24 Suppl 3:S3/233-41.

  11. Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriquez AC, Solomon D, Concepcion Bratti M, et al. for the Costa Rican HPV Vaccine Trial Group. Effect of Human Papillomavirus 16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection. JAMA. 2007;298:743-53.

  12. Boot HJ, Wallenburg I, de Melker HE, Mangen MJ, Gerritsen AA, van der Maas NA, et al. Assessing the introduction of universal human papillomavirus vaccination for preadolescent girls in the Netherlands. Vaccine. 2007;25:6245-56.

  13. Brotherton JM, Gold MS, Kemp AS, McIntyre PB, Burgess MA, Campbell-Lloyd SRN, on behalf of the New South Wales Health HPV adverse events panel. CMAJ. 2008;179:525-32.

  14. Siegrist CA, Lewis E, Eskola J, Evans SJ, Black S. Human Papilloma Virus Immunization in Adolescent and Young Adults: A Cohort Study to Illustrate What Events Might be Mistaken for Adverse Reactions. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:979-84.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Centrum voor Infectieziektebestrijding, Bilthoven.

Dr. H.E. de Melker, epidemioloog; dr. M.A.E. Conyn-van Spaendonck, arts-epidemioloog; prof.dr. R.A. Coutinho, arts-microbioloog (tevens: Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, divisie Interne Geneeskunde, Amsterdam); dr.ir. H.J. Boot, viroloog.

Contact dr. H.E. de Melker (hester.de.melker@rivm.nl)

Verantwoording

Dr. Hans Houweling, arts-epidemioloog, gaf waardevol commentaar op het manuscript.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 8 februari 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties