Comorbiditeit bij acuut opgenomen oudere patiënten als risicofactor voor sterfte in het ziekenhuis of binnen 3 maanden na ontslag

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1973.

Door de toenemende en dubbele vergrijzing van de bevolking zal een toenemend beroep worden gedaan op zorginstellingen zoals het ziekenhuis. In 2004 werd 12 van de 65-plussers en 6 van de personen jonger dan 65 jaar opgenomen in het ziekenhuis; de gemiddelde ligduur voor patiënten van 65 jaar en ouder was 12,6 dagen en die voor degenen jonger dan 65 jaar 6,4 dagen. Thans is ruim 40 van de opgenomen ziekenhuispatiënten 65 jaar en ouder (www.cbs.nl).

Het aandeel acute, niet-geplande opnamen binnen de ziekenhuisopnamen betreft veelal oudere patiënten. In tegenstelling tot wat vaak gesuggereerd wordt, is binnen deze bevolkingsgroep de hoge leeftijd niet meer van belang voor de uitkomsten van ziekenhuisbehandeling. Binnen de groep oudere patiënten zijn er talrijke verschillen, maar die liggen vooral op andere terreinen dan leeftijd alleen, zoals de mate van reeds voor opname aanwezig zijnde comorbiditeit, zich veelal uitend in geestelijke en lichamelijke beperkingen. Juist de combinatie van deze beperkingen maakt een oudere patiënt tot een oudere en geriatrische patiënt met complexe noden en behoeften. Het lijdt geen twijfel dat een ziekenhuisopname bij alle oudere patiënten gepaard gaat met een hoger risico op (verder) functieverlies, hetgeen vaak resulteert in ongewenste uitkomsten, zoals verder of blijvend verlies van onafhankelijkheid, opname in een verpleeghuis of uiteindelijk zelfs sterfte.1-3

Tenminste 6 van alle acuut opgenomen ouderen zou tijdens het verblijf in het ziekenhuis één of meer complicaties ervaren.4 Het kan daarbij gaan om decubitus, immobiliteit ten gevolge van inactiviteit en spieratrofie bij bedlegerigheid, acute verwardheid (delirium, of verergering van verwardheid aanwezig bij opname), letsel ten gevolge van vallen, ziekenhuisinfecties, incontinentie van urine, ondervoeding, uitdroging, medicatiefouten5 of iatrogene complicaties na diagnostisch onderzoek. De meeste complicaties die in het ziekenhuis kunnen optreden, zijn (in theorie) vaak te voorkomen.6 Patiëntkenmerken die een rol spelen bij het optreden van deze complicaties zijn, behalve de gestelde diagnose, ook de mate van comorbiditeit zich uitend in het reeds bestaan van geestelijke en lichamelijke beperkingen en het bij opname aanwezig zijn van een atypische ziektepresentatie zoals peracuut geheugenverlies, delirium of een val.6-9

Een belangrijke overeenkomst tussen zowel de comorbiditeit en de atypische ziektepresentatie is dat deze vaak niet of slechts ten dele wordt herkend als een belangrijk onderdeel van de complexe (medische) problematiek waarmee een oudere patiënt zich presenteert. Bovendien ontbreekt van zowel de genoemde complicaties als comorbiditeit een officiële registratie zoals wordt bijgehouden in de Landelijke Medische Registratie (LMR). Mede hierdoor blijft de prevalentie onzichtbaar en daarmee blijven eventuele afdelings- en ziekenhuisoverstijgende mogelijkheden voor het voorkómen van (verder) functieverlies of zelfs sterfte onbenut.

Wij onderzochten onder oudere patiënten die acuut werden opgenomen op een afdeling voor inwendige geneeskunde de prevalentie van comorbiditeit en delirium als de frequentst voorkomende atypische ziektepresentatie. Ook onderzochten wij welke aspecten van comorbiditeit onafhankelijk samenhingen met overlijden binnen 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis als ernstigste complicatie van een acute ziekte die leidde tot een ziekenhuisopname.

methode

Patiënten

De studie liep van 1 december 2002 tot en met 30 juni 2005 in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Alle patiënten die 65 jaar en ouder waren en acuut, via de Spoedeisende Hulp, werden opgenomen op de afdeling Inwendige Geneeskunde kwamen in aanmerking voor de studie. Patiënten werden geëxcludeerd van deelname als zij geen Nederlands of Engels spraken of verstonden, als zij of hun familieleden geen toestemming gaven voor deelname, dan wel als zij van een andere afdeling kwamen of binnen 2 dagen werden verplaatst naar een andere afdeling dan de afdeling Inwendige Geneeskunde.

Na uitleg over de studie werd toestemming aan de patiënt of zijn of haar contactpersoon gevraagd. De studie was goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van ons ziekenhuis en vormde een onderdeel van de DEFENCE I-studie. Dit acroniem staat voor ‘Development of strategies enabling frail elderly new complications to evade’. Het doel van de DEFENCE I-studie was het in het ziekenhuis zichtbaar maken van kwetsbare ouderen en van de kenmerken die met deze kwetsbaarheid samenhangen, zoals het bestaan van delirium, geheugenklachten, depressie, lichamelijke beperkingen, ondervoeding en polyfarmacie. (Vervolgens werd de DEFENCE II-studie uitgebreid naar 2 andere ziekenhuizen, namelijk de afdeling Inwendige Geneeskunde van het Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp en van het Universitair Medisch Centrum Utrecht.)

Gegevensverzameling

Binnen 48 uur na opname werd een multidisciplinaire evaluatie verricht door het consultatieteam Ouderengeneeskunde. Het team was samengesteld uit twee medisch specialisten (internist ouderengeneeskunde en klinisch geriater), een assistent-geneeskundige in opleiding tot internist ouderengeneeskunde, een verpleegkundig specialist en twee onderzoeksverpleegkundigen, getraind in geriatrische problemen. Zowel patiënten als familie werden geïnterviewd met speciale aandacht voor de aanwezigheid van kenmerken die samenhangen met ziekenhuiscomplicaties. Sociale en demografische gegevens betreffende onder andere woon- en zorgsituatie, burgerlijke staat en opleidingsniveau werden tevens verzameld. Drie maanden na ontslag werd telefonisch contact opgenomen met patiënt en diens familie.

Meetinstrumenten

De functionele conditie van de patiënt twee weken voor ziekenhuisopname werd beoordeeld aan de hand van de score op de ‘katz-activiteiten van het dagelijks leven(ADL)-schaal’ (inclusief instrumentele activiteiten van het dagelijks leven; IADL)10 en de functionele conditie van de patiënt in het ziekenhuis aan de hand van een ‘barthel-index’, verkregen van de eerst verantwoordelijk verpleegkundige van de patiënt. De ‘katz-ADL-schaal’ bestaat uit een versie voor de patiënt en een voor de contactpersoon.11 De definitieve ‘katz-ADL-score’ werd gebaseerd op de score van de patiënt, tenzij patiënten ernstige cognitieve beperkingen hadden.

Onderzoek naar het bij ziekenhuisopname reeds bestaan van geheugenstoornissen in het kader van een delirium of dementie werd verricht met de ‘Mini mental state examination’ (MMSE). De studiearts stelde bij opname de aanwezigheid van een delirium vast. De aanwezigheid van een delirium werd geconstateerd door middel van de ‘Confusion assessment method’ (CAM),12 een meetinstrument gebaseerd op de criteria voor delirium afkomstig uit de DSM-IV. Tevens werd bij ontslag een ‘charlson-comorbiditeitsindex’ vastgesteld en een ontslagcode bepaald volgens de ICD-9-classificatie.13

De contactpersoon van de patiënt werd ook geïnterviewd om zowel de geestelijke als de lichamelijke status van de patiënt 2 weken voor ziekenhuisopname te bepalen. Onderzoek naar het geestelijk functioneren voor ziekenhuisopname werd bij de contactpersoon verricht met behulp van de in Nederland gevalideerde versie van de ‘Informant questionnaire on cognitive decline’ (IQCODE).14-16 Met de IQCODE kan men de aanwezigheid van een dementie vaststellen op basis van de antwoorden op gestandaardiseerde vragen van een contactpersoon die de patiënt minimaal 10 jaar moet kennen. De score is een gemiddelde score van de score op 16 items, elk tussen 1 (zeer verbeterd) tot 5 (erg verslechterd). Bij patiënten bij wie reeds eerder de diagnose ‘dementie’ gesteld is of die een gemiddelde IQCODE van 3,9 of meer hadden werden pre-existente geestelijke beperkingen gediagnosticeerd.

Statistische analyse

Verdeling van frequenties werden gebruikt om de patiëntkarakteristieken te beschrijven, gemiddelde en standaarddeviatie voor continue variabelen. Verschillen in patiëntkarakteristieken werden getest met de ?²-toets of met de U-toets van Mann en Whitney, waarbij p

De resultaten van de oddsratio’s (OR’s) uitgedrukt in relatieve risico’s werden in een nomogram weergegeven in absolute risico’s.

resultaten

In totaal kwamen 783 patiënten in aanmerking voor de studie; van hen gaven 173 patiënten (22) geen toestemming of trokken hun toestemming in, 26 patiënten (3) waren te ziek, 28 patiënten (4) spraken of begrepen geen Nederlands of Engels en 95 patiënten (12) konden niet binnen 48 uur geïncludeerd worden. Uiteindelijk werden 461 patiënten in deze studie geïncludeerd. In totaal overleden 122 patiënten; 48 (10) overleden in het ziekenhuis en 74 (16) binnen 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. De ziekenhuissterfte in een academisch ziekenhuis bedroeg in 2004 3,0.

Patiëntkarakteristieken zijn beschreven in tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 78,2 jaar, 42,3 was man.

Prevalentie van comorbiditeit

In totaal woonde 65,1 van de patiënten voor opname zelfstandig thuis, 28,6 had pre-existent cognitief functieverlies en 29,1 had een delirium bij opname (zie tabel 1). In totaal hadden 237 (51) patiënten een MMSE-score van minder dan 24, al dan niet in het kader van cognitieve stoornissen bij een delirium. De gemiddelde ligduur van patiënten met een delirium bij opname (n = 134) was 15,0 dagen (SD: 1,23). Dit was hoger dan de ligduur van patiënten die geen delirium hadden bij opname (n = 327), namelijk gemiddeld 10,7 dagen (SD: 0,52; p = 0,001).

Tabel 2 toont de verschillende beperkingen in ADL en IADL. Acuut opgenomen patiënten met en zonder cognitieve stoornissen verschilden in de prevalentie van reeds vóór opname bestaande lichamelijke beperkingen. Patiënten met cognitieve beperkingen hadden meer lichamelijke beperkingen (p

Risicofactoren voor sterfte

Delirium bij opname was ook na correctie de enige onafhankelijk met ziekenhuissterfte samenhangende factor (tabel 3). Delirium bleek ook na correctie een onafhankelijk met sterfte binnen 3 maanden na ontslag samenhangende factor, naast 3 andere factoren, te weten: bestaand functieverlies voor opname, de comorbiditeitsscore bij ontslag en de ontslagdiagnose ‘maligniteit’ (zie tabel 3).

Om een interpretatie mogelijk te maken van de multivariate analyse zonder gebruik van een computer of andere rekenmethode werd een nomogram gemaakt, waarin de resultaten van het multivariate model (als relatieve risico’s) werden weergegeven als de cumulatief voorspelde absolute kans op sterfte binnen 3 maanden na ziekenhuisontslag (figuur).

beschouwing

In deze studie kwam comorbiditeit, tot uiting komend in geestelijke en lichamelijke beperkingen, frequent voor bij acuut opgenomen oudere patiënten op een afdeling voor inwendige geneeskunde. Bovendien was delirium bij systematische detectie een veelvoorkomende bevinding in deze populatie. Tevens was de aanwezigheid van delirium bij acuut opgenomen oudere patiënten voorspellend voor zowel ziekenhuissterfte als kortetermijnsterfte. Patiënten met een delirium hadden een ruim tweemaal hoger risico op sterfte. Ook vonden wij een verhoogd risico op sterfte bij patiënten met een beperkt fysiek functioneren voor ziekenhuisopname: ieder punt extra op de ‘katz-ADL-schaal’ ging samen met 10 extra risico op sterfte binnen 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis.

Deze resultaten zijn wat betreft ziekenhuissterfte in overeenstemming met voorafgaande studies,17 18 echter onze studie laat zien dat binnen 3 maanden na ziekenhuisontslag deze samenhang met sterfte onveranderd aanwezig blijft. De gemiddelde ziekenhuissterfte in een Nederlands academisch ziekenhuis bedroeg in 2004 3 (www.cbs.nl).

Sommige buitenlandse studies hebben ook laten zien dat de fysieke conditie van een patiënt voor opname in het ziekenhuis een belangrijke risicofactor is voor ziekenhuissterfte,19 20 maar slechts een enkeling heeft dit ook aangetoond voor kortetermijnsterfte.21

Daarnaast hebben wij een eenvoudig prognostisch model ontwikkeld, gebaseerd op de resultaten van de multivariate analyse (zie de figuur). Dit model kan bij ontslagplanning ingezet worden om een schatting te maken van de kans op kortetermijnsterfte bij patiënten na het afronden van ziekenhuisbehandeling. Wij hebben variabelen en gevalideerde meetinstrumenten gebruikt die ook in andere (internationale) studies zijn toegepast. Het grote onderscheidende vermogen van dit model wordt gecreëerd door de indeling in laag- en hoogrisicogroepen betreffende kortetermijnsterfte. Dit is mogelijk door combinaties te vormen van de onafhankelijke risicofactoren diagnose ‘maligne aandoening’, comorbiditeit, dagelijks functioneren en het al dan niet aanwezig zijn van een delirium. De inzet van een dergelijk instrument als ons model kan leiden tot een betere ontslagplanning en hopelijk ook tot een meer op de individuele behoefte toegespitst nazorgtraject.

Maar liefst 26 van alle acuut opgenomen patiënten was overleden binnen 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. De exacte reden hiervan is onbekend. Het is ook nog onbekend hoe vaak patiënten die overleven herstellen van de lichamelijke en geestelijke gevolgen van de acute ziekte die tot opname heeft geleid. Dat dit herstel eigenlijk het belangrijkste doel voor de patiënt zelf is, illustreert een studie waarin de belasting van een ziekenhuisopname (zoals de duur van opname of de blootstelling aan al dan niet invasieve diagnostische onderzoeksmethoden) wordt afgezet tegen de kans op fysieke en geestelijke beperkingen na ontslag.22 Het aantal oudere patiënten dat (intensieve) medische behandeling overwoog nam af als de kans op dergelijke slechte functionele uitkomsten toenam.

Onze studie kent ook enige beperkingen; een nadere toetsing van het prognostische model dient evenwel de volgende stap te zijn. Om het model in te kunnen zetten bij een goede ontslagplanning dient het allereerst gevalideerd te worden in een nieuwe populatie patiënten. Daarnaast is deze studie verricht in een academisch ziekenhuis, waar vaak ernstiger zieke patiënten worden opgenomen met ook een hogere kans op sterfte. Echter, bij vergelijkend onderzoek blijken onze sterftepercentages overeen te komen met die van andere, niet-academische ziekenhuizen.1 9 10 Een belangrijke kanttekening is het feit dat, ondanks een systematische herkenning van comorbiditeit en risicofactoren voor ziekenhuiscomplicaties, momenteel onvoldoende kan worden ingeschat of dit herkennen daadwerkelijk zal leiden tot een verbeterde organisatie van de zorg rondom en na het ontslag uit het ziekenhuis. Bovendien werd in een grote systematische overzichtsstudie betreffende een groot aantal studies gevonden dat de ziekenhuissterfte op een internistische afdeling niet positief of negatief beïnvloed wordt door een uitvoerige geriatrische beoordeling (‘comprehensive geriatric assessment’); mogelijk geldt dit ook voor functieverlies.23 Er konden geen eenduidige uitspraken gedaan worden betreffende het effect van een betere planning van ontslag en nazorg op de kortetermijnsterfte en op het al dan niet (voorspoediger) herstellen van fysieke en geestelijke functies na ontslag uit het ziekenhuis.23

Een opmerkelijke bevinding in onze studie die vooralsnog niet goed verklaarbaar is, is de constatering dat vooral een delirium en/of pre-existent functieverlies onder acuut opgenomen ouderen die een ziekenhuisverblijf overleefd hadden, samenhingen met een verhoogd risico op sterfte na ontslag. Men zou kunnen hypothetiseren dat juist de aanwezigheid van een delirium of fysieke beperkingen een reeds aanwezige dan wel voortschrijdende kwetsbaarheid blootlegt. In dit kader moet gemeld worden dat het grootste deel van de patiënten die na ontslag kwamen te overlijden geen infauste prognose had bij opname. Zo had slechts 23 van de later overleden patiënten bij opname een al dan niet incurabele maligniteit. In ieder geval lijkt een vroegtijdige en systematische identificatie van comorbiditeit, maar ook van risicofactoren voor de ontwikkeling van ziekenhuiscomplicaties zoals een delirium bij opname, en daarmee de identificatie van hoogrisicogroepen, een eerste noodzakelijke stap in het ontwikkelen van interventies gericht op een verbetering van ziekenhuisuitkomsten.

In de nabije toekomst zullen andere studies de mechanismen dienen te ontrafelen waardoor delirium en pre-existent functieverlies ook na ontslag samenhangen met sterfte en of een interventie gericht op een modificatie van deze factoren de slechte uitkomsten tijdens en na ziekenhuisopname kan verbeteren. De uitkomsten van deze studie suggereren overigens ook de noodzaak tot verder onderzoek naar verbetering van de kwaliteit van zorg (na ontslag) van acuut opgenomen ouderen en mogelijke effecten op sterfte, oftewel naar de doelmatigheid van ziekenhuisopname en behandeling uitgedrukt in zogenaamde voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (‘quality adjusted lifeyears’; QALY’s) en voor gezondheidsverlies gecorrigeerde levensjaren (‘disability adjusted lifeyears’; DALY’s). Toekomstig onderzoek moet zich ook toespitsen op de vraag of verwachtingen van patiënten overeenkomen met de uitkomsten van de ziekenhuisopname.

De belangrijkste constatering is misschien wel dat, ondanks een aanzienlijke impact op de uitkomsten van ziekenhuisopname, atypische ziektepresentaties zoals delirium en met ziekenhuiscomplicaties samenhangende patiëntkenmerken zoals geestelijke en lichamelijke beperkingen, psychosociale problemen en andere soortgelijke aandoeningen veel frequenter vóórkomen dan tot op heden bekend was, niet of te laat systematisch gediagnosticeerd worden en dat een landelijke registratie ontbreekt.24 25

M.van der Zwaan, C.van Rijn, A.Scheffer, J.Popma en A.Giesbers, verpleegkundigen, namen de interviews af. I.el-Khamsi, student medische informatiekunde, verzorgde de data-invoer.

De auteurs en de bovengenoemde verpleegkundigen vormen samen de ‘Development of strategies enabling frail elderly new complications to evade’(DEFENCE)-studiegroep.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.