Chirurgische behandeling van patiënten met een niet-palpabel mammacarcinoom in een universitaire versus een perifere opleidingskliniek door assistent-geneeskundigen in opleiding en door chirurgen: vergelijkbare resultaten

Rotterdam, augustus 2004,

Om een goede indruk te krijgen van de kwaliteit van de behandeling van patiënten met een niet-palpabel mammacarcinoom zijn met name twee uitkomsten van belang.

Ten eerste het percentage patiënten bij wie, met behulp van diagnostiek inclusief een (stereotactische) histologische naaldbiopsie, de diagnose reeds preoperatief is vastgesteld. Collegae Landheer et al. (2004:1724-7) doen hierover geen uitspraak, daar zij alleen patiënten hebben geïncludeerd met een maligne uitslag bij de stereotactische histologische naaldbiopsie. Deze selectie heeft mogelijkerwijs invloed op het gemiddelde aantal operaties voor definitieve behandeling van het beschreven niet-palpabele mammacarcinoom.

De tweede uitkomst is het percentage radicaliteit van de eerste, borstsparende, operatie. Dit percentage geeft vooral een indruk van de kwaliteit van zowel de lokalisatietechnieken als de chirurgische behandeling. Hiervoor moet een onderscheid gemaakt worden tussen patiënten met een mammasparende ingreep en patiënten bij wie primair voor een mastectomie wordt gekozen. Immers, het behalen van radicaliteit bij een niet-palpabele afwijking met mastectomie is geen grote verdienste, hoe bewust en weloverwogen de keuze voor mastectomie ook kan zijn. In tabel 2 bij hun artikel maken Landheer et al. dit onderscheid niet en worden de patiënten die een mastectomie ondergaan in de eerste operatie meegeteld in het radicaliteitpercentage van alle primair uitgevoerde chirurgische behandelingen.

De gegevens uit tabel 2 stellen de lezer, na wat gereken, in staat om de kwaliteit van de in opzet borstsparende behandelingen tussen beide ziekenhuizen te vergelijken. Hieruit valt op te maken dat in Arnhem 31 patiënten een mastectomie ondergingen als 1e operatie en in Utrecht 42 patiënten. Wanneer wij ervan uitgaan dat een mastectomie altijd radicaal is geweest, blijkt dat 59 (90 – 31) van de 83 (114 – 31) patiënten uit Arnhem een radicale lumpectomie als eerste operatie hebben ondergaan, vergeleken met 45 (87 – 42) van de 84 (126 – 42) patiënten uit Utrecht. Dit komt neer op een significant verschillend radicaliteitpercentage van 71 versus 54 (p = 0,02; χ2-toets).

Hadden Landheer et al. deze aanvulling opgenomen in het artikel, dan had zowel de beschouwing als de conclusie anders moeten zijn. Of het significante verschil in radicaliteit van de 1e operatie een relatie heeft met het significant hogere percentage chirurgen in opleiding als 1e operateur is niet duidelijk en dit is ook minder relevant. Relevant is dat een in opzet radicale borstsparende behandeling, met name bij niet-palpabele tumoren, een vaak onderschatte ingreep is en dat, ondanks de keuze van patiënte en behandelend arts, in een aanzienlijk percentage de irradicaliteit van de procedure resulteert in een mastectomie. Interesse in de mammachirurgie en het bewustzijn van het risico op irradicaliteit en de consequenties hiervan voor de patiënte zijn waarschijnlijk belangrijker dan het type (opleidings)kliniek of het opleidingsniveau van de chirurg.

Utrecht, september 2004,

Wij zijn het eens met collegae Vles et al. dat een preoperatieve diagnose van een maligniteit het gemiddelde aantal operaties voor definitieve behandeling van niet-palpabel mammacarcinoom reduceert. Dit heeft onze onderzoeksgroep ook reeds eerder beschreven.1 Wij pleitten om deze reden al eerder voor het zoveel mogelijk preoperatief vaststellen van een (histologische) diagnose, conform ook de richtlijnen voor de diagnostiek van het mammacarcinoom van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO/Nationaal Borstkankeroverleg Nederland (www.cbo.nl/product/richtlijnen/pdf/mammacdiagscr). Aangezien bij alle patiënten die in onze studie beschreven worden, met stereotactische histologische naaldbiopsie de diagnose van mammacarcinoom was gesteld, verwachten wij niet dat deze selectie binnen de onderzoeksgroep een rol speelt.

Ook zijn wij het met Vles et al. eens dat zowel de lokalisatieprocedure als de primaire chirurgische behandeling van invloed is op het percentage radicale resecties. Omdat er diverse afwegingen zijn om te kiezen voor een borstsparende dan wel een primair ablatieve ingreep, hebben wij dit in ons stuk beschreven. De berekeningen zoals genoemd door Vles et al. voor het aantal primair radicale borstsparende resecties kloppen; als echter alleen de chirurgen in opleiding als 1e operateur werden beschouwd, bleek het percentage van primair radicale resecties na borstsparende therapie vergelijkbaar (zie de laatste zin van de resultatensectie: 27/39 (Arnhem; 69%) tegenover 49/76 (Utrecht; 64%); p = 0,57). Wij blijven er echter voor pleiten dat ook chirurgen in opleiding adequaat, dus met de juiste supervisie, getraind worden in de borstsparende mammachirurgie teneinde het aantal radicale resecties zo hoog mogelijk te houden.