Samenvatting
- De richtlijn ‘Liesbreuk’ werd in een periode van 2 jaar opgesteld door 9 chirurgen uit alle regio's van Nederland (onder wie een epidemioloog), met aantoonbare expertise en na het volgen van de cursus ‘Evidence-based richtlijnontwikkeling’.
- De richtlijn was in concept 3 maanden voor interactief commentaar toegankelijk voor leden van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde op de website van de vereniging.
- De richtlijn omvat hoofdstukken over risicofactoren, diagnostiek, indicaties voor behandeling, behandeling, dagverpleging, antibioticaprofylaxe, tromboseprofylaxe, opleiding, anesthesie, pijnbestrijding, complicaties, nabehandeling en specifieke behandelingen bij kinderen.
- Bij de behandeling van volwassen personen wordt een operatietechniek met het toepassen van een kunststofmatje (‘mesh’) aanbevolen. De techniek volgens Lichtenstein is de behandeling van keuze. De endoscopische technieken komen als behandeling in aanmerking, mits ze worden toegepast door ervaren teams en bij specifieke indicaties. Andere technieken zijn onvoldoende, vergeleken met bestaande behandelwijzen. Het wordt aanbevolen de operatie in dagbehandeling te verrichten, waarbij lokale anesthesie vaker dient te worden overwogen.
- De diagnostiek van een liesbreuk bij een kind berust op het lichamelijk onderzoek. Aanbevolen wordt dat de chirurg de liesbreuk zelf heeft gezien en niet afgaat op alleen de anamnese. De behandeling van een kind met een liesbreuk is altijd operatief. In het algemeen geldt dat hoe jonger het kind is, des te sneller de operatie moet gebeuren omdat het risico op inklemming verhoogd is bij zuigelingen, vooral als zij te vroeg geboren zijn. Er is geen indicatie voor routinematige exploratie van de contralaterale lies. Als een beklemde liesbreuk niet te reponeren is, moet met spoed geopereerd worden en dient verwijzing naar een kinderchirurgisch centrum overwogen te worden.
- Implementatie en effect van de richtlijn worden gemeten door inventarisatie van alle liesbreukoperaties in Nederland vóór en na bekendmaking van de richtlijn.
artikel
In dit artikel beschrijven wij de richtlijn ‘Liesbreuk’, de eerste richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH; www.heelkunde.nl), die werd gemaakt met een subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Orde van Medisch Specialisten.1 In het kader van de Meerjarenafspraken Curatieve Somatische Zorg werd in 1999 deze subsidie toegekend voor ontwikkeling en implementatie van richtlijnen. Aan Heelkunde werden vijf projecten toegekend, waaronder als eerste de richtlijn ‘Liesbreuk bij kinderen en volwassenen’.
Keuze van het onderwerp
Het bestuur van de NVvH koos om meerdere redenen voor een richtlijn over liesbreukbehandeling.
- De liesbreukoperatie is de ingreep die chirurgen het meest uitvoeren (28.000-30.000 per jaar; bron: www.prismant.nl).1 Het percentage operaties voor een recidiefliesbreuk is, volgens nog niet gepubliceerde gegevens van een inventarisatie in 2001, rond de 14 en dus voor verbetering vatbaar.
- Met de opkomst van de endoscopische chirurgie en het toenemende gebruik van kunststofmatjes ontstond onzekerheid bij chirurgen over de vraag welke operatietechniek de beste was. In Nederland wordt bij driekwart van de patiënten met een primaire liesbreuk een matje gebruikt (‘mesh’-techniek). Er is een grote variatie aan dergelijke technieken. Het matje kan via een open benadering worden ingebracht, bijvoorbeeld met de Lichtenstein-techniek (plat matje op de achterwand van het lieskanaal), met ‘plug and patch’ (een stukje mat in het defect van de achterwand met hieroverheen een plat matje) en met de Ugahary-techniek (het matje wordt via een wisselsnede boven de lies in de preperitoneale ruimte ingebracht). Ook kan het matje endoscopisch worden ingebracht, onder andere met de geheel extraperitoneale techniek en de transabdominale preperitoneale techniek. De bekendste conventionele technieken (‘non-meshtechnieken’) zijn die van Bassini en van Shouldice. Hierbij wordt op verschillende wijzen de achterwand van het lieskanaal verstevigd zonder gebruikmaking van een matje. Bij laterale breuken wordt eerst de breukzak verwijderd of teruggeplaatst in de preperitoneale ruimte.
- Verder veroorzaakt een liesbreukoperatie door postoperatieve pijn en ongemak veel arbeidsverzuim; tot 30 van de patiënten heeft na 1 jaar nog pijn.2-4
- Het vinden van de effectiefste en efficiëntste techniek, met een zo laag mogelijk recidiefpercentage en zo min mogelijk postoperatieve pijn, heeft grote medische en economische voordelen.
- Bovendien diende de richtlijn ‘evidence-based’ te zijn. Voor het onderwerp ‘liesbreuk’ was dit mogelijk, omdat er in de literatuur voldoende gegevens over aanwezig zijn.
Zo werd aan alle criteria om voor een evidence-based richtlijnproject in aanmerking te komen voldaan, te weten: draagvlak binnen de wetenschappelijke vereniging, innovatieve methode, maatschappelijke discussie, betekenis voor de gezondheidszorg en de samenleving, grootte van de patiëntencategorie en macro-economische impact.
werkwijze
Gedurende 2 jaar (12 bijeenkomsten) werd aan de richtlijn gewerkt door 9 chirurgen met klinische en wetenschappelijke expertise op het gebied van de liesbreukchirurgie; daarbij bestond een evenredige landelijke vertegenwoordiging van academische en algemene ziekenhuizen met beoefenaars van verschillende technieken met epidemiologische expertise. Zij volgden de driedaagse cursus ‘Evidence-based richtlijnontwikkeling’, die wordt georganiseerd door de Orde van Medisch Specialisten, in samenwerking met het Dutch Cochrane Centre en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Nieuw was het betrekken van de leden van de NVvH bij de ontwikkeling van de richtlijn. Een concept van de richtlijn werd op de website van de NVvH geplaatst. Door middel van een speciaal programma brachten de leden zelf hun commentaar aan in de conceptrichtlijn. Dit commentaar was vervolgens zichtbaar voor alle anderen, die op hun beurt weer commentaar konden toevoegen (figuur 1). Zo werden 70 commentaren van 30 chirurgen ontvangen, die als waardevol werden beschouwd en naar aanleiding waarvan aanpassingen werden gedaan. In de eindfase werd de richtlijn goedgekeurd door de commissie Richtlijnen van de NVvH om tenslotte op 5 augustus 2002 door het bestuur van de NVvH te worden vastgesteld.
De richtlijn werd tijdens het internationale congres van de European Hernia Society in juni 2002 in Amsterdam gepresenteerd. De reacties waren zo enthousiast dat een internationale commissie overweegt of de richtlijn internationaal gemaakt kan worden. Daartoe is de richtlijn inmiddels in het Engels vertaald en werd een eerste internationale consensusbijeenkomst op 12 december 2002 gehouden.
Na het opstellen van een richtlijn is het belangrijk om te weten wat daarmee gebeurt. Daarom heeft de commissie besloten om ook de implementatie van de richtlijn te faciliteren en te onderzoeken. De Nederlandse chirurgen hebben via internet kennis kunnen nemen van de richtlijn en per post een samenvatting ontvangen. Tevens wordt een boek aan alle Nederlandse chirurgen gezonden en wordt scholing aangeboden.
Teneinde te meten of de richtlijn werkelijk leidt tot verandering van beleid en verbetering van de resultaten worden twee metingen verricht van de liesbreukchirurgie in Nederland. In alle ziekenhuizen wordt nu een nulmeting uitgevoerd van alle liesbreukoperaties die verricht zijn in de maanden januari-maart 2001. Data worden geanonimiseerd opgeslagen. Dezelfde meting zal herhaald worden voor de periode januari-maart 2005.
liesbreuk bij volwassenen
Diagnostiek
De diagnose ‘liesbreuk’ kan in meer dan 95 van de gevallen bij lichamelijk onderzoek gesteld worden. Het onderscheid tussen een directe of mediale en een indirecte of laterale liesbreuk is niet goed te maken.5 6 Bij twijfel over de diagnose is aanvullende diagnostiek geïndiceerd. Herniografie (röntgenopname met intraperitoneaal contrastmiddel ter afbeelding van abnormale uitstulpingen van het peritoneum die duiden op een hernia) heeft een sensitiviteit van 81-100 en een specificiteit van 92-98 bij patiënten zonder palpabele zwelling in de lies.7 8 MRI heeft in één goede studie een sensitiviteit van 94,5 en een specificiteit van 96,3.9 10 MRI kan ook andere afwijkingen aan het licht brengen (ontsteking, tumor). De uitkomst van echografie is erg afhankelijk van de onderzoeker. Laparoscopie is de gouden standaard, mits, door dissectie van het liesgebied, een preperitoneaal lipoom is uitgesloten.
Risicofactoren en preventie
Roken, een gestoorde collageensynthese, een abdominaal aneurysma van de aorta, een appendectomie in de voorgeschiedenis, zeer langdurige zware arbeid en chronische obstructieve longziekte (COPD) verhogen zeer waarschijnlijk de kans op liesbreuk.11-14 Van tillen, obstipatie en prostatisme is dit onzeker.
Behandelindicaties
Het risico op beklemming van de breuk wordt overschat. In de weinige studies waarin het natuurlijke beloop van een niet-behandelde liesbreuk is beschreven, lijkt de strangulatiekans niet hoger dan 1-2 per jaar.15 16 Een belangrijk percentage patiënten houdt pijnklachten na een liesbreukoperatie. Ongeveer 1-3 houdt langdurig ernstige pijnklachten en tot 30 houdt lichte klachten, die vaak verergeren bij inspanning.2-4 Dit is een teleurstellende uitkomst bij patiënten die wegens een asymptomatische liesbreuk geopereerd worden. Dit overwegende doet de commissie de volgende aanbevelingen: beklemde liesbreuken, met verschijnselen van strangulatie of ileus, dienen vanzelfsprekend met spoed geopereerd te worden; symptomatische liesbreuken dienen electief operatief behandeld te worden en bij asymptomatische liesbreuken die gemakkelijk reponibel zijn, dient men (vooral bij oudere patiënten) conservatieve behandeling te overwegen.
Behandeling
Bij de beoordeling van de mogelijke operatietechnieken (met of zonder matje, open benadering of endoscopisch) werden de volgende factoren meegewogen: recidiefkans, kans op complicaties, postoperatief herstel/kwaliteit van leven, moeilijkheidsgraad/reproduceerbaarheid, en kosten (ziekenhuis en samenleving).
De conclusies uit de literatuurstudie naar liesbreukbehandeling staan, gerangschikt naar niveau van bewijs, in tabel 1.16-21 De meeste conclusies betreffende therapie kwamen tot stand na meta-analyse met pooling van individuele patiëntendata.
Op grond van de beschikbare wetenschappelijke gegevens adviseert de commissie behandeling van de primaire liesbreuk bij volwassenen met een matje. De Lichtenstein-techniek21 22 en de endoscopische technieken23 zijn het best geëvalueerd en worden aanbevolen (de laatste alleen voor bilaterale breuken en bepaalde recidiefliesbreuken; figuur 2).
De voordelen van een iets sneller herstel en een iets kleinere kans op langdurige pijnklachten na een endoscopische techniek wegen niet op tegen de veel lagere moeilijkheidsgraad en lagere kosten van de Lichtenstein-techniek. De genoemde bezwaren van de endoscopische techniek kunnen, indien die wordt uitgevoerd door ervaren teams, meevallen.23 Ook de Lichtenstein-techniek kent waarschijnlijk een leercurve met betrekking tot het voorkómen van langdurige pijnklachten, maar deze leercurve lijkt gunstiger dan die van de endoscopische technieken. De commissie heeft dan ook besloten om in deze richtlijn, die met name bedoeld is voor de algemene praktijk, de Lichtenstein-techniek21 als eerste keus te adviseren boven de endoscopische technieken. Bij de Lichtenstein-techniek wordt de achterwand van het lieskanaal verstevigd met een polypropyleenmatje (figuur 3). Bij recidiefliesbreuken dient altijd een matje te worden ingebracht. De techniek waarmee dat gebeurt, wordt bepaald door de voorgaande operatietechniek.
Conservatieve behandeling is eigenlijk synoniem met geen behandeling. Het nut van een breukband is niet aangetoond. Mocht bij patiënten met een hoog operatierisico een breukband noodzakelijk geacht worden, dan is een liesbreukoperatie onder lokale anesthesie te verkiezen.
Dagbehandeling
Voldoende studies tonen aan dat liesbreukchirurgie in dagbehandeling even veilig en effectief is als in een klinische setting en bovendien goedkoper, ongeacht de techniek en de leeftijd van de patiënt. Ook geselecteerde oudere patiënten en patiënten in klasse III van de American Society of Anesthesiologists (ASA) komen voor dagbehandeling in aanmerking.
Antibioticaprofylaxe
In de 5 gepubliceerde gerandomiseerde studies werd onvoldoende bewijs gevonden om routinematige antibioticaprofylaxe te adviseren. Bij bepaalde risicopatiënten is antibioticaprofylaxe wel geindiceerd.24
Tromboseprofylaxe
Conform landelijke evidence-based richtlijnen voor tromboseprofylaxe bij operaties kwam de commissie tot de volgende aanbevelingen: klinische patiënten en patiënten met verhoogde stollingsneiging die een liesbreukoperatie ondergaan, dienen altijd tromboseprofylaxe te krijgen. Het wordt aanbevolen bij liesbreukchirurgie in dagbehandeling (mits er geen risicofactoren zijn) tromboseprofylaxe achterwege te laten. Patiënten die onder lokale anesthesie geopereerd worden, dient men geen tromboseprofylaxe te geven.
Opleiding
In de richtlijn wordt extra aandacht gegeven aan het belang van een goede training in de liesbreukchirurgie. Alle technieken, met name de endoscopische, hebben een leercurve die niet onderschat mag worden. Zorgwekkend hoge percentages langdurige pijnklachten na liesbreukchirurgie (na alle soorten operatietechnieken) en de hoge percentages operaties voor recidiefliesbreuk werpen de vraag op of verbetering van de operatietechniek en dus van de opleiding noodzakelijk is.
Anesthesie
Het is van vele klinieken in het buitenland bekend dat een liesbreukoperatie (niet-endoscopisch) onder lokale anesthesie goed mogelijk is. Het wordt aanbevolen om bij alle patiënten met een primaire reponibele unilaterale liesbreuk de operatie onder lokale anesthesie te overwegen. Ook voor oudere patiënten met cardiopulmonale comorbiditeit is het een veilige en geschikte techniek.
Postoperatieve pijnbestrijding
Evenals bij andere operatietechnieken verlaagt infiltratie van het operatiegebied met een langwerkend lokaal anaestheticum, ook bij patiënten onder spinale anesthesie, het analgeticagebruik en bekort dit de duur van het postoperatief herstel.25
Complicaties
In een uitgebreid hoofdstuk in de richtlijn wordt ingegaan op de mogelijke complicaties na liesbreukchirurgie, hoe deze te voorkomen en te behandelen. Veel aandacht wordt besteed aan het voorkómen van neuralgische pijnen na liesbreukoperaties. Voor de inhoud verwijzen wij naar de richtlijn.1
Nabehandeling
Het wordt aanbevolen patiënten na een liesbreukoperatie geen beperkingen op te leggen en dus vrij te laten in het hervatten van activiteiten. ‘Wat kan, mag’. Het tilverbod is obsoleet.
liesbreuk bij kinderen
Anamnese
Gevraagd wordt aan welke kant de zwelling zich bevindt, op welk moment de zwelling voor het eerst werd gezien en of er ooit beklemming is geweest. Ook is van belang of de testikels bij de geboorte waren ingedaald. Kinderen met een ventriculoperitoneale drain hebben meer kans op het openblijven van de processus vaginalis, daarom is dit gegeven relevant. In verband met het operatierisico is bij zuigelingen van belang of het kind te vroeg was geboren, en, zo ja, of er pulmonale restverschijnselen zijn.
Lichamelijk onderzoek
In de eerste plaats vindt inspectie plaats, gevolgd door palpatie, bij voorkeur eerst staand, dan liggend. Bij twijfel kan men het kind laten persen, bijvoorbeeld door het opblazen van een ballon, of het onderzoek doen als het kind huilt. Vastgesteld wordt de plaats van de zwelling ten opzichte van het ligamentum inguinale (ligament van Poupart). Ook wordt bij jongens de ligging van de testikels genoteerd.
Differentiaaldiagnose
Als differentiaaldiagnosen komen in aanmerking: hydrocele testis, hydrocele communicans, hernia femoralis, (abcederende) lymfadenitis; idiopathisch scrotaal oedeem.
Aanvullend onderzoek
Er is geen betere methode dan lichamelijk onderzoek om een liesbreuk aan te tonen. Indien er anamnestisch aanwijzingen zijn voor een liesbreuk, maar er bij onderzoek geen afwijking wordt gevonden, is het het beste om het lichamelijk onderzoek op een ander tijdstip te herhalen.
Behandeling
De behandeling van een kind met een liesbreuk is altijd operatief (tabel 2). Hoe jonger het kind, des te groter de kans op inklemming en des te sneller dus de operatie moet plaatsvinden. Er is geen plaats voor een expectatief beleid. De operatie bestaat uit resectie van de breukzak; een plastiek is bij kinderen niet nodig. Contralaterale exploratie wordt alleen gedaan bij kinderen met een verhoogde kans op een dubbelzijdige breuk en een verhoogd operatierisico: prematuur geboren kinderen, maar ook kinderen met een ventriculoperitoneale drain.26 27 De operatieve behandeling van de liesbreuk bij kinderen behoort tot het takenpakket van de algemeen chirurg.
Beleid bij een beklemde breuk
Als een liesbreuk beklemd is, wordt eerst geprobeerd te reponeren. Dat lukt in de meeste gevallen en dan kan de breukzakresectie worden gedaan bij de eerstvolgende electieve gelegenheid. Lukt de repositie niet, dan is een spoedoperatie nodig. Zeker als het kind ook systemische verschijnselen (zoals koorts, tachycardie, ademhalingsproblemen) vertoont, is verwijzing naar een kinderchirurgisch centrum geïndiceerd.
Liesbreuken bij meisjes
Als een meisje een niet te reponeren liesbreuk heeft, zit waarschijnlijk het ovarium met de tuba in de breukzak. Hoewel deze situatie voor het leven niet zo bedreigend is als een gestranguleerde darm, is snelle operatie nodig om het adnex te redden.
Femoraalbreuk
Omdat een femoraalbreuk tamelijk zeldzaam is bij kinderen, wordt de aandoening nogal eens gemist. Bij exploratie voor een liesbreuk wordt dan niets gevonden, of een kleine open processus vaginalis, en postoperatief blijkt dezelfde zwelling weer (nog) aanwezig te zijn. Bij goed lichamelijk onderzoek blijkt de zwelling dan caudaal van het ligament van Poupart te liggen.
Dagbehandeling
Operatie kan in dagbehandeling plaatsvinden bij aterm geboren kinderen die ouder dan 3 maanden zijn. Bij prematuren geldt hiervoor de leeftijdsgrens van 12 maanden. In alle gevallen geldt dat zij, afgezien van de lesbreuk, gezond moeten zijn (ASA-klasse I).
Pijnstilling
Postoperatieve pijnpreventie kan worden bereikt door een caudaalblok, een inguinaalblok en/of lokale infiltratie. Als pijnedicatie voldoet paracetamol, 3-4 maal per dag en niet ‘zo nodig’.
Nacontrole
Jongens die beneden de leeftijd van 1 jaar zijn geopereerd, worden na 6 maanden nog eenmaal gecontroleerd op de ligging van de testikels. Verder worden geen nacontroles gedaan.
beschouwing
De hier in hoofdlijnen samengevatte richtlijn is vastgesteld door de NVvH na een op het internet uitgevoerde consultatie van alle chirurgen van Nederland. Deze werkwijze is goed bevallen en verdient wellicht navolging. De Orde van Medisch Specialisten heeft inmiddels de NVvH verzocht verdere verspreiding van deze internettechnologie te ondersteunen. Een breed draagvlak voor een richtlijn is immers een voorwaarde voor de naleving door betrokkenen. De richtlijn is geldig tot 1 januari 2005.
De belangrijkste consequentie van deze richtlijn voor de dagelijkse praktijk is het advies van de commissie om liesbreuken bij volwassenen met een matje te behandelen. Uit de nulmeting na het inventariseren van meer dan 75 van de 115 ziekenhuizen blijkt dat 23,3 liesbreukoperaties volgens een conventionele techniek (dus zonder matje) is uitgevoerd. Er bleek een nog grote spreiding van verschillende technieken waarbij een matje gebruikt wordt. De voorlopige nulmeting laat de volgende technieken zien ter behandeling van primaire liesbreuk: Lichtenstein-techniek 38, totaal extraperitoneale techniek (TEP) 12,2, ‘plug and patch’ 7,3, Ugahary-techniek 4,6 en transabdominale preperitoneale techniek (TAPP) 1,6. Voor conventionele technieken waren de percentages: Shouldice-techniek 8,6, Bassini-techniek 7,1, en breukzakresectie 3,6. Met name de liesbreukoperatie volgens Bassini dient als obsoleet te worden beschouwd: de recidiefkans is daarbij meer dan 30.28 De Shouldice-techniek heeft betere resultaten dan de meeste conventionele technieken, maar is minder goed dan de technieken waarbij een matje wordt ingebracht. Discussie is er over de beste techniek voor jonge mannen en vrouwen met een indirecte liesbreuk (6-7 van alle volwassenen met een liesbreuk) en over de vraag of het wel noodzakelijk is om deze allemaal met een matje te behandelen. Bij beide groepen is er weliswaar een lager risico op recidief dan bij ouderen en dan bij directe liesbreuken, maar dit lagere risico lijkt na lange follow-up na conventionele technieken toch tegen te vallen.2 Daarom heeft de commissie besloten voor alle patiënten een matje te adviseren. Liesbreukbehandeling met een matje geeft statistisch significant minder recidiefliesbreuken. Het percentage operaties voor een recidiefliesbreuk was in de nulmeting 13,3.
Uit de nulmeting kwam verder naar voren dat slechts 37 van de patiënten in dagbehandeling geopereerd was. Er waren ziekenhuizen waar dit percentage 80 is. Liesbreukchirurgie in dagbehandeling is veilig en kosteneffectief.1
Er zijn in het buitenland vele klinieken waar alle liesbreukpatiënten onder lokale anesthesie geopereerd worden. Hoewel dit voor de chirurg misschien een grotere belasting betekent (leercurve), blijkt dat – als de techniek goed uitgevoerd wordt – het voor de patiënt veilig is, met name ook voor de oude patiënt met veel comorbiditeit, en het kan kosten besparen. In de inventarisatie bleek slechts 3 van de patiënten onder lokale anesthesie geopereerd te zijn.
Het hoge percentage patiënten met chronische postoperatieve pijnklachten is zorgelijk. Het is onduidelijk of dit te maken heeft met het in toenemende mate toepassen van een matje bij de liesbreukoperaties. Overigens kunnen na toepassing van zowel conventionele technieken als van technieken waarbij een kunststofmatje wordt ingebracht, chronische pijnklachten ontstaan.2-4 Het is niet aangetoond dat pijnklachten alleen aan techniek gerelateerd zijn. De commissie adviseert in afwachting van onderzoek op dit gebied voldoende aandacht te besteden aan de operatietechniek, scholing van chirurgen en opleiding van assistent-geneeskundigen.
De commissie Richtlijn Liesbreuk bestond uit de volgende leden: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Heelkunde, Amsterdam: dr.M.P.Simons, chirurg, voorzitter; St. Antonius Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Nieuwegein: dr.P.M.N.Y.H.Go, chirurg, secretaris; Academisch Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Maastricht: dr.G.L.Beets, chirurg; Academisch Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Groningen: H.O.ten Cate Hoedemaker, chirurg; Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, afd. Heelkunde, Zwolle: dr. D.van Geldere, chirurg; Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Kinderchirurgie, Amsterdam en VU Medisch Centrum, afd. Kinderchirurgie, Amsterdam: prof.dr.H.A.Heij, kinderchirurg; Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Heelkunde, Utrecht: dr.M.S.L.Liem, chirurg-epidemioloog, en dr.R.K.J.Simmermacher, chirurg; Ikazia Kliniek, afd. Heelkunde, Rotterdam: dr.C.J.van Steensel, chirurg.
De integrale richtlijn is te vinden op www.heelkunde.nl, voorlopig alleen voor leden van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/Orde van Medisch Specialisten.
Literatuur
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Debehandeling van de liesbreuk bij kinderen en volwassenen. Utrecht: NVvH;2002.
Callesen T, Bech K, Kehlet H. Prospective study of chronicpain after groin hernia repair. Br J Surg 1999;86:1528-31.
Page B, Paterson C, Young D, O'Dwyer PJ. Pain fromprimary inguinal hernia and the effect of repair on pain. Br J Surg 2002;89:1315-8.
Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ.Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groinhernia. Br J Surg 2002;89:1310-4.
Kark A, Kurzer M, Waters KJ. Accuracy of clinicaldiagnosis of direct and indirect inguinal hernia. Br J Surg1994;81:1081-2.
Simons MP, Obertop H. Lichamelijk onderzoek geeftuitsluitsel over een mediale dan wel een laterale liesbreuk. In: KaandorpCJE, Everdingen JJE van, redacteuren. Medische misvattingen. Nieuwe inzichtenin de geneeskundige praktijk. 3e herziene en uitgebreide dr. Houten: BohnStafleu Van Loghum; 2002.
Hall C, Hall PN, Wingate JP, Neoptolemos JP. Evaluation ofherniography in the diagnosis of an occult abdominal wall hernia insymptomatic adults. Br J Surg 1990;77:902-6.
Berg JC van den, Valois JC de, Go PM, Rosenbusch G.Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound, and MRIcompared with laparoscopic findings. Invest Radiol 1999;34:739-43.
Berg JC van den, Go PM, Valois J de, Rosenbusch G.Preoperative and postoperative assessment of laparoscopic inguinal herniarepair by dynamic MRI. Invest Radiol 2000;35:695-8.
Carbonell JF, Sanchez JL, Peris RT, Ivorra JC, Del BanoMJ, Sanchez CS, et al. Risk factors associated with inguinal hernias: a casecontrol study. Eur J Surg 1993;159:481-6.
Flich J, Alfonso JL, Delgado F, Prado MJ, Cortina P.Inguinal hernia and certain risk factors. Eur J Epidemiol1992;8:277-82.
Klinge U, Zheng H, Bhardwaj R, Klosterhalfen B,Schumpelick V. Altered collagen synthesis in fascia transversalis of patientswith inguinal hernia. Hernia 1999;4:181-7.
Sorensen LT, Friis E, Jorgensen T, Vennits B, AndersenBR, Rasmussen GI, et al. Smoking is a risk factor for recurrence of groinhernia. World J Surg 2002;26:397-400.
Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Risk ofstrangulation in groin hernias. Br J Surg 1991;78:1171-3.
Rai S, Chandra SS, Smile SR. A study of the risk ofstrangulation and obstruction in groin hernias. Aust N Z J Surg1998;68:650-4.
Laparoscopic compared with open methods of groin herniarepair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860-7.
Mesh compared with non-mesh methods of open groin herniarepair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg2000;87:854-9.
The EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groinhernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials.Ann Surg 2002;235:322-32.
Vale L, Ludbrook A, Grant A. Assessing the costs andconsequences of laparoscopic vs. open methods of groin hernia repair: asystematic review. Surg Endosc 2003;17:844-9.
Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. Thetension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-93.
Vrijland WW, Tol MP van den, Luijendijk RW, Hop WC,Busschbach JJ, de Lange DC, et al. Randomized clinical trial of non-meshversus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2002;89:293-7.
Liem MS, Graaf Y van der, Steensel CJ van, Boelhouwer RU,Clevers GJ, Meijer WS, et al. Comparison of conventional anterior surgery andlaparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N Engl J Med1997;336:1541-7.
Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, Turkcapar AG, Pehlivan M,Gecim IE, et al. Effect of single-dose prophylactic ampicillin and sulbactamon wound infection after tension-free inguinal hernia repair withpolypropylene mesh: the randomized, double-blind, prospective trial. Ann Surg2001;233:26-33.
Dierking GW, Ostergaard E, Ostergard HT, Dahl JB. Theeffects of wound infiltration with bupivacaine versus saline on postoperativepain and opioid requirements after herniorrhaphy. Acta Anaesthesiol Scand1994;38:289-92.
Burd RS, Heffington SH, Teague JL. The optimal approachfor management of metachronous hernias in children: a decision analysis. JPediatr Surg 2001;36:1190-5.
Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T, Kozinetz CA, BrandtML. Meta-analysis of the risk of metachronous hernia in infants and children.Am J Surg 1997;174:741-4.
Beets GL, Oosterhuis KJ, Go PM, Baeten CG, Kootstra G.Longterm followup (12-15 years) of a randomized controlled trial comparingBassini-Stetten, Shouldice, and high ligation with narrowing of the internalring for primary inguinal hernia repair. J Am Coll Surg1997;185:352-7.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 2003,
De door collega's Simons et al. besproken adviezen in de richtlijn betreffende de behandeling van kinderen met een liesbreuk (2003:2111-7) willen wij graag nuanceren waar het een te vroeg geboren meisje betreft. De auteurs stellen dat de behandeling van een kind met een liesbreuk ‘altijd operatief is’ en dat hoe jonger het kind is, des te groter de kans is op inklemming en des te sneller dus de operatie moet plaatsvinden. Volgens de auteurs is er geen plaats voor een expectatief beleid. Juist bij prematuur geboren kinderen adviseren zij ook een contralaterale exploratie.
Wij hebben een prospectieve observationele studie verricht naar liesbreuken bij te vroeg geboren meisjes nadat wij een keer geobserveerd hadden dat een duidelijk vastgestelde liesbreuk bij een te vroeg geboren meisje spontaan verdween.1 De ouders hadden een operatie geweigerd en onttrokken het kind aan de medische zorg. Onze studie betrof opeenvolgende te vroeg geboren meisjes met liesbreuken. Die werden vastgesteld door een kinderarts en chirurg, en, om er zeker van te zijn dat het niet een lymfklier of andere structuur betrof, werd ook een echografisch onderzoek verricht van de zwelling. Een totaal van 8 liesbreuken werd geobserveerd bij 7 meisjes. Het gemiddelde geboortegewicht was 1670 g (uitersten: 860-2640) en de gemiddelde zwangerschapsduur was 35 2/7 week (uitersten: 31 6/7-37 1/7). De leeftijd bij presentatie van de liesbreuk lag tussen 1 en 2 maanden na de geboorte. Echografisch onderzoek werd verricht op het moment dat een zwelling palpabel was in de lies. In 7 gevallen werden slechts darmlissen gevonden in de breukzak en in 1 geval een ovarium. Gezien de vroeggeboorte werd met operatie gewacht totdat de risico's van operatie en narcose afgenomen waren met het toenemen van de leeftijd. Er werd duidelijke uitleg aan de ouders gegeven over het belang van direct contact met het ziekenhuis indien zij problemen vermoedden ten gevolge van de liesbreuk. Tijdens de wachtperiode werden de kinderen regelmatig gecontroleerd door de kinderarts en de chirurg. Tussen de leeftijd van 2 en 6 maanden na de geboorte verdwenen spontaan alle 7 liesbreuken met alleen darmlissen als inhoud. Follow-up van deze kinderen na 2 tot 6 jaar liet zien dat er geen recidief van de liesbreuk opgetreden was. De liesbreuk met het ovarium bleef. Operatieve correctie hiervan vond plaats en de diagnose werd bevestigd.
Een liesbreukoperatie is voor de chirurg een kleine ingreep. Helaas is het niet altijd zonder complicaties voor kleine, te vroeg geboren zuigelingen.2 Uit ons onderzoek lijkt het verantwoord om een expectatief beleid te voeren bij te vroeg geboren meisjes met alleen darmlissen in de herniazak. Als deze bevindingen gevalideerd worden in grotere studies, kunnen mogelijk de adviezen in de richtlijn ‘Liesbreuk’ aangepast worden.
Oudesluys-Murphy AM, Teng HT, Boxma H. Spontaneous regression of clinical inguinal hernias in preterm female infants. J Pediatr Surg 2000;35:1220-1.
Skinner MA, Grosfeld JL. Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children. Surg Clin North Am 1993;73:439-49.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 2003,
De publicatie van de collega's Oudesluys-Murphy et al. was mij bekend. Ik kan mij geheel vinden in de laatste zin van hun brief, namelijk dat als deze bevindingen gevalideerd worden in grotere studies, de adviezen in de richtlijn ‘Liesbreuk’ mogelijk aangepast kunnen worden. Op dit moment zie ik geen aanleiding om de richtlijn te veranderen.