Neuralgische pijn, een niet te onderschatten complicatie van een liesbreukoperatie volgens de methode van Lichtenstein

Dames en Heren,

De evidence-based richtlijn ‘Behandeling van de liesbreuk’ adviseert een primaire enkelzijdige liesbreuk te behandelen met een lichtensteinplastiek; daarbij wordt de achterwand van het lieskanaal verstevigd met een polypropyleenmat (figuur 1).2 3 Dankzij de introductie van operatietechnieken waarbij een kunststofmat wordt gebruikt, is het optreden van een recidiefbreuk teruggedrongen van 15-20 naar minder dan 5.4-7 Door deze afname is de aandacht voor complicaties na een liesbreukoperatie verschoven van een recidiefliesbreuk naar pijn. Voorheen trad pijn na de operatie wellicht in dezelfde mate op als tegenwoordig. Dit kreeg echter weinig aandacht omdat de nadruk lag op het voorkómen van een recidiefbreuk. Tegenwoordig wordt pijn als belangrijkste complicatie beschouwd. Na 3 maanden heeft 20 van de patiënten nog pijn en 12 heeft pijnklachten die de dagelijkse activiteiten belemmeren. Na 1 jaar heeft 1-3 nog ernstig invaliderende pijn.4 8-10

Van chronische pijn spreekt men indien deze langer dan 3 maanden bestaat.11 Chronische pijn na liesbreukoperaties wordt in de literatuur ook wel onderverdeeld in neuralgische, somatische en atypische somatische pijn. De neuralgische vorm komt het meest voor en omvat pijn in het innervatiegebied van een sensibele zenuw.1 12 13 Bij de atypische somatische pijn is er geen duidelijk substraat. De oorzaak van de pijn is soms lastig te identificeren en dus moeilijk te behandelen.14-18 Daarbij blijken de incidentie en de ernst van pijn na een liesbreukoperatie te worden onderschat.13

Aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen beschrijven wij potentiële pijnklachten na een liesbreukoperatie volgens de methode van Lichtenstein. Hierbij komen ook oorzaken, diagnostiek en behandeling aan de orde.

Patiënt A, een gezonde man van 37 jaar, onderging in verband met een bilaterale liesbreuk een dubbelzijdige lichtensteinoperatie. In het operatieverslag stond dat de N. ilioinguinalis aan de rechter zijde werd doorgenomen en aan de linker zijde werd gemobiliseerd en gespaard bleef. Na de operatie hield patiënt enige maanden pijn in het operatiegebied van de linker lies die hem belemmerde bij zijn dagelijkse activiteiten. Hij voelde soms elektrische schokken; bij beweging en met name bij persen nam de pijn toe. Hij gebruikte dagelijks pijnstillers.

Bij lichamelijk onderzoek gaf hij pijn in de linker lies aan ter plaatse van het litteken en iets caudaal hiervan. De sensibiliteit in de lies was ongestoord, hoewel aanraking hem een zeer onprettig gevoel gaf (allodynie). Bij lichamelijk onderzoek was er geen recidief van de liesbreuk aantoonbaar. De diagnose luidde ‘neuralgie in het verloop van de N. ilioinguinalis’.

Patiënt werd behandeld met een proefblokkade met 10 ml bupivacaïne 0,25. Hij kreeg de injectie in het anatomische vlak tussen de aponeurose van de M. obliquus externus abdominis en de M. obliquus internus abdominis, juist mediaal van de spina iliaca anterior superior. Met deze injectie kan men neuralgische pijn, die door de zenuwblokkade tijdelijk wordt opgeheven, onderscheiden van gelokaliseerde somatische pijn. De patiënt gaf aan dat hij na de injectie enige uren totaal geen pijn had gehad en dat daarna langzaam de pijn weer terugkwam.

Bij een operatieve exploratie vonden wij een verdikte N. ilioinguinalis die was verkleefd met de kunststofmat die bij de liesbreukoperatie was ingebracht. Van de zenuw werd 2 cm verwijderd en het uiteinde werd begraven tussen de spierbuiken van de M. obliquus internus abdominis. Na de genezing van de wond was patiënt pijnvrij. Hij had een analgetisch gebied mediaal van het litteken in het gebied van de N. ilioinguinalis. Na 9 maanden was de pijn nog steeds niet teruggekeerd.

Patiënt B, een 56-jarige man, onderging een lichtensteinplastiek wegens een liesbreuk links. Zijn voorgeschiedenis vermeldde tweemaal behandeling door pijnspecialisten wegens pijn van de rug en het heupgewricht. Bij beide gelegenheden werden geen objectieve afwijkingen gevonden. De patiënt was hierna door pijnspecialisten diagnostisch onderzocht en behandeld voor een pijnstoornis.

Na de liesbreukoperatie ging het aanvankelijk goed, maar na enkele weken meldde hij zich op de polikliniek met klachten over ernstig invaliderende pijn in het operatiegebied van de linker lies. De pijn was houdingsafhankelijk; alleen met gestrekte benen was de pijn te verdragen. Hij gebruikte diverse pijnstillers. Het teken van Tinel was negatief; dit wil zeggen dat het palperen van de zenuwen in het liesgebied geen pijnscheuten of paresthesieën uitlokt. Omdat hij ook geen gevoelsstoornis in de lies had, en mede gezien zijn voorgeschiedenis, verwachtte de chirurg niet dat de pijnklachten veroorzaakt werden door een neuralgie.

De anesthesist van de pijnpoli verrichtte proefblokkades van de Nn. ilioinguinalis en iliohypogastricus, maar zonder succes. Hij beschouwde de pijn als therapieresistent. De chirurg voerde vervolgens nog eenmaal een proefblokkade uit en aangezien dit kortdurend verlichting van de pijn gaf, besprak hij met patiënt de mogelijkheid van een drievoudige neurectomie. Deze bestaat uit het doornemen van de 3 sensibele zenuwen in het liesgebied: de N. ilioinguinalis, de N. iliohypogastricus en de N. genitofemoralis.18 Hoewel de chirurg twijfelde aan het effect, koos patiënt voor deze operatie. Er werd een tripele neurectomie verricht. De resectie van 2 cm van de 3 genoemde zenuwen werd histologisch bevestigd. Het resultaat was teleurstellend. Enige maanden na de ingreep had patiënt nog steeds invaliderende pijn in de lies.

Pijn na een liesbreukoperatie is een complex probleem, dat de chirurg, huisarts of pijnspecialist voor een diagnostisch en therapeutisch dilemma stelt. Gezien het grote aantal patiënten met een liesbreuk die in Nederland jaarlijks volgens de lichtensteintechniek worden geopereerd, meer dan 12.000, is het van belang de Nederlandse chirurgen hierover zo goed mogelijk te informeren.19 Hoewel men de lichtensteinplastiek beschouwt als een simpele, veilige en reproduceerbare techniek, mag men het aantal ingrepen dat nodig is vóór een chirurg de operatie veilig en goed kan uitvoeren niet onderschatten.20 Huisartsen en pijnspecialisten dienen op de hoogte te zijn van symptomen, diagnostiek en behandeling van patiënten die na een liesbreukoperatie pijn hebben.

Oorzaken

Er zijn diverse oorzaken voor chronische pijn na het plaatsen van een kunststofmat volgens de methode van Lichtenstein (tabel 1). Het is op theoretische gronden denkbaar dat deze methode een hoger risico op zenuwbeschadiging en dientengevolge neuralgische pijn geeft. De pijn zou verklaard kunnen worden door vroege of late fibrosering van de mat met verkleving van een zenuw of door het abusievelijk vangen van een zenuw in een hechting. De 3 sensibele zenuwen in het liesgebied, de N. ilioinguinalis, de N. iliohypogastrica en de genitale tak van de N. genitofemoralis, vertonen anatomische variaties met zijtakjes die peroperatief soms moeilijk te identificeren zijn (figuur 2).12 21 De mat is zó groot dat één of meer zenuwen hiermee zeker direct in contact komen.

Somatische pijn kan optreden door tractie op het matje, een hechting door het periost van het tuberculum pubicum, een recidiefbreuk en soms door een postoperatief ontstaan seroom.22 Daarnaast moet men ook denken aan ischemische pijn veroorzaakt door devascularisatie van een testis.

Er zijn aanwijzingen dat er bij andere technieken, zoals endoscopisch uitgevoerde operaties, minder postoperatieve pijn optreedt.12 De endoscopische techniek is echter meestal niet de eerste keus, gezien de moeilijkheidsgraad, de lange leercurve en de hogere ziekenhuiskosten.12 23

Preventie

Een zorgvuldige operatietechniek en een goede anatomische kennis kunnen neuralgie voorkomen.24 25 Beschadiging van een zenuw kan een lokale ontstekingsreactie geven die bijvoorbeeld tot een verkleving van de zenuw aan de mat kan leiden. Als zenuwweefsel tijdens de ingreep beschadigd is of als ongunstig contact van de zenuw met de mat onvermijdelijk is door het anatomisch verloop van de zenuw, wordt geadviseerd deze door te nemen en het uiteinde diep te begraven tussen de spierbuiken van de M. obliquus internus abdominis of zelfs in de preperitoneale ruimte.15 26 Overtuigend bewijs voor het effect van deze methode ontbreekt echter.

Het alternatief is om tijdens de ingreep alle zenuwbanen door te nemen.27-30 In 2 gerandomiseerde studies bleek het routinematig doornemen van de N. ilioinguinalis geen belangrijke klachten te veroorzaken, maar ook geen vermindering van postoperatieve pijn te geven.29 30 In 1 gerandomiseerde studie echter werd wel een afname van postoperatieve pijn gezien.28 Het doornemen van deze sensibele zenuw geeft hypalgesie of analgesie in een klein gebied in de lies of op het scrotum; een mannelijke patiënt ervaart dit meestal niet als vervelend. Bij vrouwelijke patiënten kan het analgesie geven van de labia majora; vrouwen vinden dit wel vervelend. Bij hen dient men het doornemen van de zenuw dan ook te vermijden.

De operateur dient in het operatieverslag aan te geven wat hij of zij met de zenuwen heeft gedaan (wel of geen identificatie, vrijleggen, doornemen en de positie ten opzichte van de kunststofmat). Na het sluiten van de aponeurose van de M. obliquus abdominus externus kan men peroperatief het lieskanaal en de subcutis infiltreren met 5-8 ml bupivacaïne 0,25 ter vermindering van de postoperatieve pijn.31 In de literatuur vonden wij geen bewijs dat lokale anesthesie ook van invloed is op chronische neuralgische pijn.

Diagnostiek

Bij ernstige neuralgie direct na de operatie kan men volstaan met anamnese en lichamelijk onderzoek. Als er na lichamelijk onderzoek bij chronische pijn nog twijfel is over de oorzaak, verdient het overweging een MRI te maken terwijl de patiënt een valsalvamanoeuvre uitvoert. Daarmee kan men een recidiefbreuk of een opgerolde mat uitsluiten. Een MRI heeft bovendien het voordeel dat ook andere aandoeningen zoals ontstekingen of tumoren kunnen worden aangetoond. Met herniografie kan een recidiefbreuk worden aangetoond. Bij deze techniek blijft een uitgezakt parafuniculair lipoom echter onzichtbaar, omdat daarbij geen peritoneale breukzak aanwezig is. Echografie geeft een dynamisch beeld, maar is afhankelijker van de ervaring en de vaardigheden van de radioloog; een negatieve uitkomst sluit een afwijking niet uit. Gezien het invasieve karakter is een laparoscopie of liesexploratie de laatste optie, waar men alleen gebruik van zou moeten maken als de andere vormen van diagnostiek niet voldoende hebben opgeleverd.2

Zenuwblokkade

Na het uitsluiten van een recidiefbreuk is het aan te raden de zenuw diagnostisch te blokkeren met een bupivacaïne-injectie. Als de pijn hierna een paar uur weg is, is dit een sterk bewijs voor een beklemde of beschadigde zenuw en kan men een neurectomie overwegen.32 Daarbij moet men bedacht zijn op het placebo-effect van de injectie. Het verdient de voorkeur elke aangedane zenuw zo mogelijk te identificeren en selectief te behandelen. Eventueel kan een neurofysiologisch onderzoek van de liesregio bij de identificatie van de zenuwen nuttig zijn.

Conservatieve behandeling

Als de pijn niet verdwijnt na het gebruik van paracetamol, NSAID’s of opoïden, kan men bij neuralgie specifieke medicatie toepassen. Pijnteams gebruiken hiervoor al sinds langere tijd tricyclische antidepressiva en anti-epileptica.33

Operatieve behandeling

Als de breuk recidiveert of de kunststofmat opgerold blijkt te zijn, kan men overwegen de wond opnieuw te exploreren. Bij aanwijzingen voor een beklemde of beschadigde zenuw kan deze na identificatie worden vrijgelegd (neurolyse) of worden doorgenomen (neurectomie). Neurolyse houdt het gevaar in dat er een moeilijk te behandelen recidiefneuralgie ontstaat; daarom adviseren sommige auteurs neurectomie.26 De zenuwen dienen over een zo groot mogelijke lengte te worden vrijgelegd en zo proximaal en distaal mogelijk te worden doorgenomen. Ter preventie van neuromen kan men de uiteinden nog ligeren, hoewel wij in de literatuur geen duidelijk bewijs konden vinden voor de effectiviteit hiervan. Als men twijfelt welke zenuw de pijn veroorzaakt, wordt een drievoudige neurectomie geadviseerd; daarbij dient men de 3 eerdergenoemde sensibele zenuwen door te nemen.26

Pijnteam

Als men twijfelt of het een neuralgische pijn betreft, is overleg met een pijnspecialist nodig. Men probeert dan gedurende een bepaalde periode medicatie uit, zoals amitriptyline, opoïden, gabapentine en zenuwblokkades op het niveau van de zenuwwortels.34 Bij een groot aantal patiënten verdwijnen de pijnklachten na medicatie, zonder operatieve ingreep. Dit kan maanden en in zeldzame gevallen jaren duren. Goede voorlichting hierover kan geruststellend werken. Tabel 2 geeft een overzicht van de mogelijkheden voor de behandeling van ernstige chronische pijn na een liesbreukoperatie volgens de methode van Lichtenstein.

Dames en Heren, ernstige en chronische postoperatieve pijn blijkt een onderschat probleem na liesbreukoperaties. De veronderstellingen over de oorzaak en de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling zijn in de literatuur niet tot matig onderbouwd.14 Patiënt A had een typische neuralgie en kon met succes behandeld worden met neurectomie. Patiënt B had een moeilijk te behandelen pijn. Hij had geen typische neuralgie en hij was bovendien bekend bij pijnspecialisten wegens een eerder gediagnosticeerde pijnstoornis. Het effect van de behandeling was bij hem teleurstellend.

Waarschijnlijk is het voorkómen van een neuralgie de beste strategie. Om het beschadigen of inhechten van zenuwen te beperken of te voorkomen zijn een goede kennis van de anatomie en een zorgvuldige operatietechniek noodzakelijk. Neuralgische pijn na een liesbreukoperatie dient door alle behandelaren, van chirurg en verplegend personeel tot huisarts en pijnspecialist, tijdig herkend te worden. Een multidisciplinaire aanpak door toegewijde specialisten, zoals chirurg en anesthesist, is aan te bevelen. Voorts is het noodzakelijk pathofysiologisch en klinisch onderzoek te doen naar betere preventieve, diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.