Het post-'whiplash'-syndroom

Zie ook het artikel op bl. 279.

‘Ik heb “whiplash”, dokter!’ Na deze mededeling, eventueel in woorden van gelijke strekking, vertelt de patiënt dat hij nu al ruim een jaar veel last heeft van bewegingsbeperking en pijn in de nek sinds hij in een stilstaande auto van achteren werd aangereden. Welke hulpverlening is hier de juiste? Daaraan gaat de vraag vooraf: Hoe komt het dat deze patiënt nu nog deze klachten heeft? Tevens is het van belang of een dergelijke ontwikkeling kan worden voorkómen.

Het woord whiplash wordt in dit artikel gebruikt omdat het een algemeen gangbare term is. Bedoeld wordt een gebeuren waarbij plotselinge overmatige acceleratie optreedt van het hoofd ten opzichte van de romp. De mechanische bijzonderheden, letsels, klachten, diagnostiek en therapie zijn in dit tijdschrift en in andere literatuur besproken.1-12 De term ‘post-whiplash-syndroom’ is gekozen naar analogie van de term ‘postcommotioneel syndroom’. Ook daarbij gaat het om een reeks van min of meer regelmatig gecombineerd vóórkomende klachten en verschijnselen na een ongeval, zonder evenredigheid van de aard en de ernst van de klachten met de aard en de ernst van het ongeval.

Het post-whiplash-syndroom

Het post-whiplash-syndroom kan worden gedefinieerd als een geheel van hinderlijke gewaarwordingen, in het bijzonder pijn, meestal gepaard gaande met gestoorde bewegingen die samenhangen met de nek, geruime tijd na een cervicaal acceleratie-ongeval, zonder dat een organisch bepaalde verandering van structuur of functie bij onderzoek wordt gevonden.

Direct na het ongeval is de patiënt meestal niet bewusteloos geweest, hoogstens even confuus, is hij zelf uit de auto gestapt en heeft hij ter plekke rondgelopen en regelingen getroffen, aanvankelijk met weinig of geen klachten. Na enige uren en vaak de volgende ochtend zijn er wel duidelijke klachten. Vaak wordt de dokter niet dezelfde dag geraadpleegd. De klachten betreffen pijn en gestoorde bewegingen vooral van de nek en vaak ook van het hoofd, de bovenste extremiteiten en de rug. Er kan een polymorf geheel van bijkomende klachten zijn, zoals tintelingen, duizeligheid en andere ongewone gewaarwordingen, vasovegetatieve klachten, moeheid, veranderingen in gedrag, stemming, psychisch functioneren, slaap, en in algehele vitaliteit. In de voorgeschiedenis is er bij een belangrijk deel van de patiënten sprake van emotioneel belastende ervaringen en psychische problemen. Herhaaldelijk zijn er veel medische onderzoekingen en soms ingrepen geweest. Na het ongeval worden vaak vele medische en paramedische hulpverleners geconsulteerd. Vaak verbinden de patiënten vergaande consequenties aan de klachten, achten hun beroepsmatige werkzaamheden te zwaar en functioneren ook in hun particuliere bestaan in zeer beperkte mate.

Het lichamelijk onderzoek levert meestal niet meer op dan het bestaan van drukpijn op verschillende spieren en vooral op de aanhechtingen daarvan, beperkte uitvoering van actieve bewegingen, pijn met soms actief spierverzet bij passieve bewegingen en in rust overmatig gespannen spieren. Er kan een dwangmatige houding zijn van het hoofd. Er is geen neurologische uitval. Radiologisch onderzoek van de halswervelkolom met functie-opnamen is nodig om na te gaan of er een ligamentair letsel is, dat bij de routinematige opnamen gemist kan worden.13 De interpretatie is moeilijk en soms wordt te lichtvaardig de diagnose bandverscheuring gesteld. Er is geen indicatie voor computertomografisch onderzoek of kernspinresonantietomografie indien de reeds genoemde onderzoekingen geen letsel aantonen.14 Sommigen verrichten evenwichtsonderzoek of elektrofysiologisch onderzoek.15 Het staat echter niet vast dat de bij deze onderzoekingen gevonden afwijkingen duiden op een verandering van structuur of functie als gevolg van het ongeval. Er is geen onderzoek gepubliceerd over een eventuele samenhang tussen afwijkende onderzoekbevindingen en pathologisch-anatomisch vastgestelde traumatische afwijkingen van het zenuwstelsel. Ook voor deze onderzoekmethoden is er als regel geen indicatie.

De hulpverlening kan zich geheel binnen de eerstelijnsgezondheidszorg afspelen.

Pathogenese

Een post-whiplash-syndroom komt tot stand door een samengaan of een opeenvolging van somatische en psychosociale verschijnselen. Het is een multiconditioneel bepaald chronische-pijnsyndroom dat niet kan worden begrepen met uitsluitend somatische of uitsluitend psychosociale begrippen. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen de factoren die het ontstaan en de factoren die het voortbestaan van de klachten conditioneren. Terwijl de klachten in grote trekken gelijk blijven, verandert het substraat van de klachten geleidelijk van myotendogene stoornis in psychosociaal probleem. De persoonlijke geaardheid en vicieuze cirkels conditioneren het voortbestaan van de klachten, nadat traumatische afwijkingen van lichamelijke structuren of functies zijn verminderd of verdwenen. Dit proces wordt wel fixatie van de klachten genoemd.

Het ontstaan van de klachten is het gevolg van een distorsie van de nek door overmatige beweging. Eén of meer spieren, pezen, banden of gewrichtskapsels worden overrekt, waarbij de ‘continuïteit van de structuren als geheel weliswaar intact blijft, maar een groter of kleiner deel van de afzonderlijke vezels wordt verscheurd, zodat extravasaties en ontstekingsreacties ontstaan. Soms pas na enige tijd, afhankelijk van het tempo van de hematoomvorming en de ontstekingsreacties, ontstaan pijn en bewegingsbeperking. Meestal verlopen enige weken of maanden voordat de klachten weer zijn verdwenen. Het langer voortbestaan van de klachten wordt geconditioneerd door somatische en psychosociale vicieuze cirkels zodat een post-whiplash-syndroom ontstaat.

Er bestaan verschillende chronische-pijnsyndromen zonder relevant nociceptief substraat waarvan de pathogenese overeenkomt met de onderhavige,16 bijvoorbeeld chronische lumbago en spanningshoofdpijn.

Verschijnselen

Somatische vicieuze cirkel

De door de distorsie veroorzaakte pijn wordt meestal door verschillende houdingen en bewegingen beïnvloed. Door een antalgische houding en gedrag wordt deze verergering tegengegaan. Hiervoor worden delen van het bewegingsapparaat gebruikt die niet zijn getroffen door het primaire letsel. De langdurige en vaak krampachtige activiteit van deze spieren kan zelf een bron van secundaire pijn en bewegingsbeperkingen worden. Men heeft gewezen op stoornissen van de doorbloeding en van de afvoer van metabolieten door de voortdurende spiercontracties; ook kunnen lokale pijnlijke verhardingen van de spieren en overbelasting van de peesaanhechtingen ontstaan.17

Er zijn verschillende vormen van terugkoppeling beschreven die ertoe leiden dat pijn zichzelf in stand houdt. Genoemd zijn reflexen op het niveau van het myelum waardoor spierspasmen de contractietoestand van de spieren onderhouden,17 verhoogde sympathicusactiviteit waardoor de gevoeligheid van de perifere nociceptoren wordt verhoogd,18 en perifere interactie tussen de afferente nociceptieve vezels en de efferente sympathische vezels.19

Er zijn neurologische mechanismen beschreven ter verklaring van affectieve invloeden. Centraal staan daarbij descenderende inhiberende systemen, die vanuit supraspinale centra, zoals de grijze stof rondom de aqueduct, de nociceptieve prikkelverwerking in het myelum modificeren. De affectieve effecten van gewaarwordingen zouden de betrokken supraspinale centra beïnvloeden. Afhankelijk van de activiteit van de supraspinale systemen, die de nociceptie modificeren, is de pijngewaarwording meer of minder intensief en komen terugkoppelingen, die de pijn onderhouden, meer of minder gemakkelijk tot stand.20

Psychosociale vicieuze cirkel

Het is een ervaringsfeit dat sommige personen pijn zeer intensief ervaren, beleven en uiten. Karakterologische geaardheid en leerprocessen hebben grote invloed. Eigen en andermans ervaringen, voorstellingen en verwachtingen kunnen een sterk affectief beladen betekenis aan de pijn verlenen. Bij de pijnbeleving en het pijngedrag speelt de totaliteit van de mens mee, soms remmend, soms als een krachtig klankbord.

De interactie tussen een patiënt, zijn naasten, zijn hulpverleners en de maatschappij kan ertoe bijdragen dat eenmaal bestaande klachten effecten hebben die het voortbestaan van de klachten bevorderen, zodat een vicieuze cirkel ontstaat. Een ongevalsslachtoffer krijgt de sociale status van patiënt met de daaruit voortvloeiende rechten en plichten, zoals recht op een uitkering en voorzieningen, aanspraak op medische hulp, ontheffing van allerlei persoonlijke en zakelijke verplichtingen. In de literatuur is veel aandacht besteed aan de veronderstelling dat een openstaande claim op schadevergoeding en de maatschappelijke positie (werknemer of zelfstandig ondernemer) een stimulerend effect zouden hebben op het voortbestaan van de klachten.21-24 De emotionele en relationele consequenties van de status van patiënt met de ervaren aandacht, bezorgdheid en hulpvaardigheid kunnen evenzeer een belangrijke ziektewinst betekenen en de klachten bestendigen.

De patiënt heeft een sociaal rolgedrag. Men herkent hem aan een leefwijze met veel rustperioden, medicijngebruik, een halskraag, aangepaste stoel of auto, frequente bezoeken aan hulpverleners en uitgebreide gesprekken over een en ander. Dit kan zich tot een cultuur ontwikkelen en soms identificeert de patiënt zich geheel met de rol van ongevalsslachtoffer.

Het rolgedrag van de patiënt induceert rolgedrag bij zijn naasten en zijn hulpverleners en wordt daardoor bevestigd. Soms neemt het induceren de proporties aan van manipuleren. Veel medicamenten, halskragen en reeksen fysiotherapeutische behandelingen zouden niet worden voorgeschreven zonder de aandrang van de patiënt. Het voorschrijfgedrag van de arts bevestigt de status van de patiënt en kan een operant conditionerend effect hebben.25

De patiënt is niet alleen in zijn huidige status en rol, maar ook uit zijn gewone status en functioneren. Bij het weer overgaan van de ene naar de andere status kan er belangrijke reïntegratieproblematiek ontstaan. Reïntegratie is altijd nodig als men ‘er uit’ is geweest, ook voor een gezonde persoon op maandagmorgen en na een vakantie. Reïntegratie vergt meer inspanning dan het volhouden van een steady state. Reïntegratie wordt nog moeilijker als iemand, toen hij nog ‘er in’ was, zich daar helemaal niet zo prettig bij voelde, bijvoorbeeld omdat hij zijn taak te zwaar vond, niet aan kon of omdat er andere spanningen waren. Als iemand de last van de reïntegratie als te zwaar ervaart of als zich andere emotionele spanningen voordoen, komt het gemakkelijk tot somatisatieverschijnselen en daarmee tot een medische uitweg uit het spanningsveld. Bij iemand die een cervicaal acceleratie-ongeval heeft doorgemaakt en vertrouwd is met het daarna volgend klachtenpatroon, ligt het voor de hand dat de somatisatie tot dezelfde klachten leidt. Daarmee sluit zich weer een vicieuze cirkel.

De hulpverlening

De behandeling van iemand met een distorsie van de nek is tevens de preventie van een post-whiplash-syndroom. De hoeksteen van de behandeling is het regisseren van de wijze waarop de patiënt zijn klachten beleeft en met zijn lichaam omgaat. Een spoedig anamnestisch, lichamelijk en radiologisch onderzoek dient gevolgd te worden door een uitvoerige explicatie van de klachten. Het moet voor de patiënt duidelijk zijn dat de arts zijn klachten accepteert, inzicht heeft in zijn toestand en met aandacht en kennis van zaken behandelt. In de acute fase gaat het er om de gekwetste structuren te ontzien en de gelegenheid tot herstel te geven zonder de patiënt te laten vervallen in een krampachtige antalgische houding en gedrag, waardoor hij pijn vermijdt, maar zichzelf op den duur ook pijn bezorgt. Zorgvuldige en herhaalde instructie inzake houding en beweging door de behandelende arts is nodig vanaf het begin. De eerste dagen kan het gebruik van analgetica en spierrelaxantia nuttig zijn, terwijl applicatie van ijs wordt aanbevolen. Een halskraag verdient geen aanbeveling, omdat gunstig effect ervan niet is aangetoond. In een prospectief onderzoek hielden patiënten met een halskraag langer klachten dan vergelijkbare patiënten zonder een halskraag.26 Als toch een halskraag wordt toegepast, dient de tijdsduur daarvan beperkt te zijn.

Na enige dagen dienen pogingen te worden aangemoedigd om het gewone patroon van houdingen en bewegingen te herkrijgen, aanvankelijk nog strikt binnen de pijngrens. Na enige weken dienen actieve bewegingen over het volle bereik te worden aangemoedigd, ook al treedt daarbij pijn op. De nadruk dient erop te liggen dat de patiënt vooral zichzelf moet behandelen in plaats van zich te laten behandelen. Krampachtigheid moet worden vermeden. De patiënt moet weten dat het grootste deel van de patiënten geheel herstelt, maar dat daarvoor vaak geruime tijd nodig is.

In ons huidige cultuurpatroon vindt bij klachten over het bewegingsapparaat vaak spoedig verwijzing plaats naar een fysiotherapeut. Daartegen bestaat na een cervicaal acceleratie-ongeval geen bezwaar, mits de therapeut zich opstelt als bewegingstherapeut en een individueel aangepast oefenprogramma met instructie inzake houding en beweging verzorgt met de reeds genoemde doelstelling. Dit kan niet worden vervangen door fysiotherapie in de strikte zin van het woord, in de vorm van toepassing van golven en stralen, waarbij de patiënt passief blijft.

Door sommige artsen worden allerlei blokkades en manipulaties toegepast, die blijk geven van veel therapeutische inventiviteit en van technisch meesterschap wat de naald of de thermische sonde betreft. Maar blokkeren leidt meestal niet tot cureren. Er is veel publiciteit gegeven aan dergelijke behandelingen, waardoor bij het publiek verwachtingen zijn gewekt en de patiënt soms grote druk op de behandelende arts uitoefent om verwezen te worden.

Niet zelden is er een iatrogeen moment bij een post-whiplash-syndroom. Herhaaldelijk ontwikkelt zich afhankelijkheid en kan de patiënt niet meer zonder de therapeut bij een exacerbatie van de klachten.

Bij de patiënt ‘met whiplash’ onttrekt het beloop zich vaak aan de medische invloed. De oorzaak daarvan ligt niet zozeer in de nek, als wel in de patiënten en de artsen.