Het post-'whiplash'-syndroom

Weert, maart 1991,

Met veel belangstelling heb ik het artikel van collega Kortbeek gelezen over het post-‘whiplash’-syndroom (1991;264-7). Enkele aanvullende opmerkingen acht ik op z'n plaats, waarbij ik mij hoofdzakelijk tot de definitie wil beperken.

De indruk wordt gewekt dat het vooral om nekletsel gaat, getuige ook de term cervicaal acceleratie-ongeval. Niets is minder waar. Voorafgaand aan het post-‘whiplash’-syndroom is er sprake van een cervico-cefaal acceleratie-deceleratietrauma. Immers, ook het hoofd ondergaat een versnelling (en een vertraging) en niet de nek alleen. Zowel in het dierexperiment als bij patiënten is aangetoond dat het ontstaan van verschijnselen resp. klachten maar ten dele het gevolg is van een nekdistorsie (door overmatige beweging). Al jaren wordt in vele publikaties gewezen op de grote betekenis van cranio-mandibulaire dysfunctie en vooral van cerebrale beschadigingen.1-5

Van de hinderlijke gewaarwordingen waarover collega Kortbeek ook in zijn definitie spreekt moet met name de zeer veel voorkomende duizeligheid of meer algemeen een gestoord evenwichtsgevoel worden genoemd. Al weer geruime tijd geleden is vastgesteld dat deze klacht multicausaal bepaald is en niet alleen voortkomt uit een gestoorde cervicale propriocepsis maar ook en vooral uit een dysfunctie van het centraal zenuwstelsel, in het bijzonder de hersenstam en het cerebellum.4-6

Eindhoven, maart 1991,

Collega Fischer is het ermee eens dat een cervicaal acceleratieongeval een gebeuren is, waarbij plotselinge overmatige acceleratie optreedt van het hoofd ten opzichte van de romp. Als de betrokkenheid van het hoofd vanzelfsprekend is, behoeft de term ‘cefaal’ niet te worden toegevoegd. Korte aanduidingen verdienen de voorkeur.

Inderdaad behoren klachten over duizeligheid en gevoel van onvoldoende evenwicht vaak tot het post-‘whiplash’-syndroom. Over de pathogenese hiervan, met name over de mogelijkheid van cerebrale beschadigingen en van dysfunctie van de hersenstam en het cerebellum als oorzaak van die klachten, bestaat geen consensus. Bij sommige patiënten bestaat het gehele patroon van klachten, zoals dat bij een post-whiplash-syndroom wordt gezien, met inbegrip van duizeligheid en gevoel van onvoldoende evenwicht, echter zonder dat er een ongeval is geweest. Dit wijst er op dat traumatische veranderingen voor de pathogenese niet noodzakelijk zijn, uiteraard zonder uit te sluiten dat zij bij andere patiënten wèl een rol spelen.

Amsterdam, februari 1991,

Met veel genoegen heb ik de artikelen van de collegae Kortbeek en Van Wijngaarden gelezen, aangezien patiënten met klachten na een zweepslag-trauma in ons land van medische zijde heel weinig aandacht krijgen (1991; 264-7 en 1991; 279-83). Dit zal wel het gevolg zijn van het feit dat de klachten na zo'n ongeluk vaak lang blijven bestaan en tastbare, zichtbare en in laboratoria eventueel te vinden afwijkingen vaak ontbreken.

Tot groot voordeel van de verzekeringsmaatschappijen verklaren (te) veel ‘deskundigen’ dat de patiënt niets mankeert, omdat zij niets op hun gebied konden vaststellen. Het is waar, afwijkingen ten gevolge van een zweepslag-ongeluk kunnen door chirurgen, orthopeden, internisten, neurologen en anderen niet worden vastgesteld. Hieruit te concluderen dat er dan ook ‘niets’ is, is een grote fout en duidt op arrogantie van de onderzoeker, die meent beter te kunnen oordelen dan het slachtoffer over de dingen waaraan deze lijdt.

Helaas neemt het aantal artsen dat niet meer kan voelen, horen, ruiken en zien toe. Zij steunen veel meer op de gegevens uit laboratoria, die met de computer verwerkt worden. En die geven hier geen antwoord.

Ik wens de beide schrijvers toe dat zij veel succes zullen hebben met verder onderzoek.

Hoensbroek, februari 1991,

Kortbeek suggereert in zijn artikel dat de blijvende klachten die meerdere mensen hebben na een overrekkingstrauma van de nek, berusten op psychische pijnbeleving en secundaire ziektewinst (1991;264-7). Hij schrijft dat patiënten vergaande consequenties verbinden aan hun klachtensyndroom in de zin van arbeidsongeschiktheid, maar omdat geen neurologische en röntgenologische afwijkingen kunnen worden waargenomen, duidt hij deze gang van zaken als psychosociaal. In hetzelfde nummer van dit tijdschrift schrijft Van Wijngaarden dat meer onderzoeken mogelijk zijn, en noemt dan vestibulair onderzoek, oogheelkundig onderzoek en psychologisch onderzoek (1991;279-83). Ook daarbij wordt geen hard organisch substraat gevonden voor de klachten.

In de literatuur wordt beschreven dat 10% van de patiënten kortdurend bewusteloos is na het ongeval, en dat 46% van de patiënten EEG-afwijkingen heeft.1 Als oorzaken daarvan wordt gedacht aan petechiën in het hersenweefsel, A. vertebralis-letsel of hersenstamletsel als gevolg van de krachten die op het hoofd en de nek worden uitgeoefend bij een dergelijk versnellings-letsel. Uit onderzoeken is voorts bekend dat 10% van de ‘whiplash’-patiënten blijvend cognitieve problemen heeft. In ons revalidatiecentrum melden zich de laatste jaren steeds vaker deze whiplash-patiënten, omdat zij hebben gehoord van cognitieve trainingen die door ons gegeven worden aan patiënten met hersenletsel. Bij revalidatiegeneeskundig onderzoek valt bij deze patiënten op dat de motoriek niet optimaal gecoördineerd verloopt, met name dat bewegingsautomatismen verstoord zijn en dat zowel bij neuropsychologisch onderzoek als in de dagelijkse praktijk het tempo van informatieverwerking aanzienlijk vertraagd is en de verdeelde aandacht gestoord. Het is mij niet bekend of Kortbeek en Van Wijngaarden deze aspecten hebben onderzocht, in ieder geval vermelden zij deze niet. Wel zijn dergelijke cognitieve stoornissen ook gevonden door Zwitserse auteurs.2

Wij proberen deze patiënten te behandelen door hun heel praktisch te laten ervaren waar hun grenzen liggen ten aanzien van tempo, aantal activiteiten en aard van activiteiten. Ook leren wij hun deze grenzen te respecteren en hun leefwijze aan te passen aan de mogelijkheden van dat moment. Wij zien daarbij een duidelijke vermindering van klachten bij de mensen die tot op dat moment krampachtig vasthielden aan hun leefwijze van voor het ongeval. Psychotherapie wordt door ons niet gegeven. Mijns inziens duidt het effect van onze behandeling op een eraan ten grondslag liggende organische aandoening. En dat het organisch substraat niet kan worden gevonden met de huidige onderzoekmethoden is eerder een beperking van het geneeskundige onderzoek dan van de patiënt met een ‘whiplash’-trauma.

Maastricht, februari 1991,

Regelmatig worden naar onze geheugenpolikliniek patiënten verwezen met een post-‘whiplash’-syndroom, al of niet op verzoek van een verzekeringsmaatschappij. Met veel belangstelling hebben wij dan ook de twee artikelen over het whiplash-syndroom van collegae Kortbeek en Van Wijngaarden gelezen (1991; 264-7 en 1991; 279-83).

Beide auteurs nemen ten aanzien van de pathogenese aan dat tijdens de acute fase somatische factoren op de voorgrond staan en in de fase daarna vooral psychosociale aspecten het klachtenpatroon in stand houden. Naast de door hen beschreven psychologische ontstaansmechanismen voor de lange-termijngevolgen van het whiplash-trauma bestaat naar onze mening nog een – vooralsnog ook hypothetische – mogelijkheid, namelijk dat het trauma indirect leidt tot cerebrale beschadiging, met als gevolg geringe maar met neuropsychologisch onderzoek te objectiveren cognitieve stoornissen. Het feit dat er met neurologisch en aanvullend onderzoek geen afwijkingen worden aangetoond, betekent niet dat deze er niet zijn, hooguit dat deze in omvang niet een zekere drempelwaarde overschreden hebben. Van Wijngaarden noemt dat nagenoeg geen van de onderzochten intrinsieke geheugenklachten had en dat de psychische klachten niet de kenmerken hadden van een globale of lacunaire achteruitgang, maar het wordt niet duidelijk hoe gericht er naar subtielere veranderingen is gekeken. Bij veel van onze patiënten vonden wij met neuropsychologisch onderzoek een verminderde snelheid van informatieverwerking en een afgenomen efficiëntie daarvan in complexe situaties, terwijl duidelijke amnestische problemen of typisch corticale stoornissen zoals afasie of agnosie ontbraken. Een dergelijk patroon kan voorkomen bij psychische aandoeningen als depressie, maar ook bij diffuse hersenbeschadigingen door trauma.1 De snelle mentale vermoeidheid in complexe situaties kan verband houden met het feit dat een en ander niet meer zo automatisch als vóór het ongeluk wordt verwerkt. De patiënt kan dit compenseren door gerichte aandacht, maar dit kost extra inspanning. Dat dit psychische problemen tot gevolg kan hebben, behoeft geen toelichting.

Kortbeek beschrijft het mechanisme waarmee een psychosociale vicieuze cirkel kan ontstaan. Hoewel een dergelijke gang van zaken zeker zal voorkomen, dreigt naar onze mening het gevaar dat de lange-termijnproblemen te vanzelfsprekend als psychisch gezien worden. Maar al te vaak kunnen wij bij onze patiënten, ook na een uitvoerig gesprek met de partner weinig aanwijzingen vinden dat psychosociale factoren inderdaad ook in het individuele geval bepalend zijn. Kortbeek noemt dat er niet zelden een iatrogeen moment is doordat de arts zich te veel op de somatische aspecten richt. Ook het omgekeerde is naar onze ervaring het geval: een te sterke nadruk op psychische factoren van de kant van de arts kan ertoe leiden dat de patiënt de somatische aspecten vooral naar voren brengt. Of, zoals een patiënt het verwoordde: ‘Wat moet ik dán in hemelsnaam zeggen om te voorkomen dat het niet weer allemaal psychisch wordt genoemd?’.

Wanneer de ontstaanswijze bij een individuele patiënt niet duidelijk is, geven wij, zolang er met empirisch onderzoek niet meer ondersteuning voor een somatische dan wel psychische genese van het syndroom bestaat, er de voorkeur aan uitspraken over het ontstaan van het syndroom niet in termen van de lichamelijk-versus-psychisch-dichotomie te formuleren, zeker wanneer een eventuele schadevergoeding in het geval van vermeende psychogenie gevaar dreigt te lopen. Het belang van een geïntegreerde neuropsychiatrisch-neuropsychologische benadering wordt met het post-whiplash-syndroom goed geïllustreerd.